Revista Española de Enfermedades Digestivas

Endoscopic biliary sphincterotomy dilation

Missed opportunities in early diagnosis of symptomatic colorectal cancer

Objective: delays in diagnosis of symptomatic colorectal cancer are a reality in our context. This study aims at identifying missed diagnostic opportunities, describing events, clinical clues and most common mistakes, and quantifying delays. Material and methods: an observational descriptive study was performed in order to review all case histories. Two experts reviewed the case histories of all the patients from the 4th Catchment Area of Asturias diagnosed with colorectal cancer in 2009. All data were analysed using bivariate and multivariate logistic regression. Results: full information on 119 patients out of 143 patients was collected. 34.45% had a clinical missed opportunity -confidence interval (CI) 95%: 30.92-39.68-. Outcomes show an average of 2.41 missed opportunities and 2.61 diagnostic clinical clues per patient. The number of patients with missed opportunities was significantly higher. The total amount of co-morbidities was higher in patients with missed opportunities (2.7). This was the main determinant. The main diagnostic key was iron-deficiency anaemia (46.3%). It produced the longest delay (300 days). Not having requested diagnostic tests was the most common mistake (43.3%). Having at least one missed opportunity entailed an average delay of 235.8 days between the first visit to the office and the referral to a consultant. Conclusions: in clinical practice, missed opportunities to start a diagnostic assessment in patients with presumptive diagnosis of colorectal cancer are common. The most significant clinical clue and the one generating the longest delay is iron-deficiency anaemia. The diagnostic delay is important and is caused mainly by not identifying symptoms.

Objetivo: los retrasos en el diagnóstico de cáncer colorrectal sintomático son una realidad en nuestro medio. Nos proponemos identificar los casos en los que hubo oportunidad perdida para el diagnóstico, describir las características de los episodios, las claves clínicas, los errores más comunes y cuantificar el retraso generado. Material y métodos: mediante un estudio observacional descriptivo, se procedió a la revisión de las historias clínicas por dos revisores de la totalidad de los pacientes diagnosticados de cáncer colorrectal en el 2009 del Área Sanitaria IV de Asturias. Se analizaron los datos a nivel bivariante y multivariante por regresión logística. Resultados: de 143 se obtuvo información completa de 119 pacientes. Un 34,45% presentó una oportunidad perdida clínica (IC 95%: 30,92-39,68). Hubo una media de 2,41 oportunidades perdidas y 2,61 claves diagnósticas por paciente. Los pacientes con oportunidades perdidas eran significativamente mayores; el número total de comorbilidades resultó ser mayor en los pacientes con oportunidad perdida (2,7) siendo este el factor determinante. La clave diagnóstica principal fue la anemia ferropénica (46,3%) y la que más retraso generó (300 días). El error más común fue la falta de petición de pruebas diagnósticas (43,3%). Tener al menos una oportunidad perdida supuso un retraso promedio de 235,8 días entre el primer encuentro médico-paciente y la derivación a un especialista. Conclusiones: las oportunidades perdidas para iniciar una evaluación diagnóstica en pacientes con sospecha de cáncer colorrectal son frecuentes en la práctica clínica. La clave clínica más relevante y que genera mayor retraso es la anemia ferropénica. El retraso diagnóstico es importante y es debido principalmente al no reconocimiento, o inacción, ante síntomas.

Protective ileostomy: complications and mortality associated with its closure

Introduction: diverting loop ileostomies are widely used in colorectal surgery to protect low rectal anastomoses. However, they may have various complications, among which are those associated with the subsequent stoma closure. The present study analyses our experience in a series of patients undergoing closure of loop ileostomies. Method: retrospective study of all the patients undergoing ileostomy closure at our hospital between 2006-2010. There were 89 patients: 56 males (63%) and 33 females (37%) with a mean age of 55 (38-71) years. The most common indication for ileostomy was protection of a low rectal anastomosis, 81 patients (91%). The waiting time until stoma closure, type and frequency of the complications, length of hospital stay and mortality rate are analysed. Results: waiting time before surgery was 8 (1-25) months. Forty-one patients (45,9%) developed some type of complication, three were reoperated (3.37%) and one patient died (1.12%). The most important complications were intestinal obstruction (32.6%), diarrhoea (6%), surgical wound infection (6%), enterocutaneous fistula (4.5%), rectorrhagia (3.4%) and anastomotic leak (1.12%). The mean length of patient stay was 7.54 (2-23) days. Conclusions: protective ostomies in low rectal anastomoses have proved to be the only preventive measure for reducing the morbidity and mortality rates for anastomotic leakage. However, creation means subsequent closure, which must not be considered a minor procedure but an operation with possibly significant complications, including death, as has been shown in publications on the subject and in our own series.

Introducción: las ileostomías derivativas son ampliamente utilizadas para proteger anastomosis rectales bajas. Sin embargo no están desprovistas de inconvenientes, como la posibilidad de presentar distintas complicaciones, entre las cuales figuran las asociadas al cierre ulterior del estoma. Analizamos nuestra experiencia en una serie de pacientes sometidos a cierre de ileostomías derivativas. Método: estudio retrospectivo de los pacientes sometidos a cierre de ileostomías en nuestro hospital, en un periodo comprendido entre 2006-2010. En total son 89 pacientes; 56 hombres (63%) y 33 mujeres (37%), con una edad media de 55 (38-71) años. La indicación más frecuente para llevar a cabo la ileostomía fue la protección de una anastomosis rectal baja, en un total de 81 pacientes (91%). Se analiza el tiempo de espera hasta el cierre del estoma, el tipo y frecuencia de las complicaciones, la estancia hospitalaria y la mortalidad. Resultados: el tiempo medio de espera entre la elaboración de la ileostomía y su cierre fue de 8 (1-25) meses. Cuarenta y un pacientes (45,9%) desarrollaron algún tipo de complicación, 3 de los cuales (3,37%) fueron reintervenidos y uno fue éxitus (1,12%). Las complicaciones más importantes fueron: obstrucción intestinal (32,6%), diarrea (6%), infección de la herida quirúrgica (6%), fístula enterocutánea (4,5%), rectorragia (3,4%), y dehiscencia anastomótica (1,12%). La estancia media de los pacientes fue de 7,54 (2-23) días. Conclusiones: la realización de ostomías de protección en las anastomosis rectales bajas ha demostrado ser la única medida preventiva eficaz para disminuir la morbi-mortalidad de las dehiscencias de las mismas. Sin embargo su cierre no debe considerarse un procedimiento menor, sino una intervención con posibles e importantes complicaciones.

Safety and efficacy of large balloon sphincteroplasty in a third care hospital

Background and aims: large balloon sphincteroplasty (LBS) associated with sphincterotomy (ES) has gained acceptance as a useful tool in extracting difficult bile duct stones. Our purpose was to evaluate the efficacy and safety of LBS with balloons ≥ 10 mm in clinical practice setting. Patients and methods: unicentre prospective study in a tertiary care hospital. All patients who underwent LBS associated with ES between July 2007 and March 2011 were included prospectively in a database recording clinical aspects, procedure data, outcome and complications. Success is the main outcome defined as complete stone removal documented by absence of any filling defect during a final occlusion cholangiogram and absence of clinical or radiological findings after the ERCP consistent with remaining stones. Complications as pancreatitis, cholangitis, post-ERCP bleeding, perforation and others were also measured. Results: one hundred twenty procedures were made in 109 patients with balloons ranging from 10 to 20 mm. Success rate was 91% in the first attempt and 96.7% after two procedures. Mechanical lithotripsy was only needed in one case (0.8%). Complication rate was 4.2% due to five cases of post-ERCP bleeding in high risk patients. Conclusion: large balloon sphincteroplasty associated to sphincterotomy in clinical practice is a very effective and safe technique.

Introducción y objetivos: la dilatación con balón de gran tamaño asociada a esfinterotomía es un recurso cada vez más utilizado en la extracción de coledocolitiasis de gran tamaño. El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia y seguridad de la dilatación con balones mayores de 10 mm en un entorno de práctica clínica habitual. Pacientes y métodos: estudio prospectivo en un hospital terciario. Todos los pacientes en los que se realizó dilatación con balón mayor de 10 mm asociado a esfinterotomía entre julio de 2007 y marzo de 2011 se incluyeron prospectivamente en una base de datos incluyendo aspectos clínicos, del procedimiento, resultados y complicaciones. El éxito del procedimiento se definió como la extracción de todos los cálculos presentes documentada como ausencia de defectos de repleción en la colangiografía final y la ausencia de signos clínicos y/o radiológicos tras la CPRE sugestivos de persistencia de litiasis. La presencia de pancreatitis, colangitis, perforación y hemorragia post-CPRE también se documentó. Resultados: se realizaron 120 procedimientos en 109 pacientes diferentes, con balones entre 10 y 20 mm de diámetro. La tasa de éxito fue del 91% en el primer intento y del 96,7% tras dos procedimientos. La litotricia mecánica solo se necesitó en un caso (0,8%). La tasa de complicaciones fue del 4,2% debido a cinco casos de hemorragia post-CPRE en pacientes de alto riesgo de sangrado. Conclusión: la dilatación con balón asociada a esfinterotomía en condiciones de práctica clínica habitual muestra una tasa de éxito excelente con un índice de complicaciones reducido.

Patterns of extension of gastrointestinal stromal tumors (GIST) treated with imatinib (Gleevec^®) by ¹⁸F-FDG PET/CT

Background and aim: currently it is recognized the usefulness of 18F-FDG PET in assessing response to therapy with imatinib (Gleevec®) in the gastrointestinal tract sarcomas (GIST). To facilitate the follow-up of these studies is important to know the patterns of metastatic spread. The aim of this paper is to describe patterns observed in the 18F-FDG PET/CT. Method: retrospective study included 29 patients who underwent 18F-FDG PET/CT after being diagnosed with unresectable or metastatic GIST. In total, 87 PET/CT studies were performed (1-6 controls per patient) with a mean time of follow-up 6-36 months. We analyzed the location of the lesions evidenced in PET, CT and fusion. Images were evaluated visually and semiquantitatively (SUV). In cases in which has been considered necessary, additional images have been undertaken: PET delayed imaging, intravenous contrast CT and inspiratory chest CT. Results: the most common primary site was the stomach (41%), small bowel (35%), and rectum (24%). Significant changes in the location of metastatic disease between pre-treatment and the monitoring were observed, with the appearance of more extra-abdominal disease. Conclusions: individualization of protocol studies and interpretation of PET, CT and fused images were required for evaluation of treatment response to imatinib. Hybrid 18F-FDG PET/CT provides an accurate determination of the extent of GIST. While the most common metastatic site is the liver and peritoneum, in the following cases are common extra-abdominal disease.

Introducción y objetivo: actualmente está reconocida la utilidad de la 18F-FDG-PET en la evaluación de la respuesta a la terapia con imatinib (Gleevec®) en los sarcomas del tracto gastrointestinal (GIST). Para facilitar la valoración comparativa de estos estudios es importante conocer sus patrones de diseminación metastásica. El objetivo de este trabajo es describir estos patrones evidenciados en la 18F-FDG-PET/TC. Método: estudio retrospectivo de 29 pacientes a los que se les realizó una 18F-FDG-PET/TC, tras haber sido diagnosticados de un GIST irresecable o metastásico. En total se realizaron 87 estudios PET/TC (1-6 controles por paciente) con tiempo medio posterior de seguimiento entre 6-36 meses. Se analizó la localización de las lesiones evidenciadas en las imágenes PET, TC y de fusión, y se valoraron las imágenes de forma visual y semicuantitativa (SUV). En aquellos casos en los que para la valoración de las imágenes se ha considerado necesario se han realizado exploraciones adicionales: imágenes tardías PET, TC con contraste endovenoso y TC inspiratorio torácico. Resultados: la localización primaria más frecuente fue la gástrica (41%), el intestino delgado (35%) y el recto (24%). Son muy significativos los cambios en la localización de la enfermedad metastásica entre el estudio pre-tratamiento y los controles de seguimiento, observándose evolutivamente la aparición de mayor enfermedad extra-abdominal. Conclusiones: para la evaluación de la respuesta a la terapia es necesaria la valoración de las imágenes integradas y la individualización del protocolo de la exploración. La exploración híbrida PET/TC proporciona una precisa determinación de la extensión del GIST. Si bien la localización metastásica más habitual es el hígado y el peritoneo, en el seguimiento son frecuentes los casos con enfermedad extra-abdominal.

Proton pump inhibitors in gastroesophageal reflux disease: a custom-tailored therapeutic regimen

The Montreal Definition and Classification divides Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) into esophageal symptomatic syndromes (and with mucosal damage) and extraesophageal syndromes (with acid established association and proposed association). In typical GERD symptoms, an 8-week treatment with PPIs is satisfactory in most cases (> 90%). Response rates to PPIs in GERD are highly variable, as they also rely on an appropriate clinical diagnosis of the disease; endoscopy differentiates the macroscopic GERD phenotype. The non-erosive variety (50-70% prevalence) has a different symptomatic response rate, as gastric acid is not the sole etiology of symptoms. The possible explanations of treatment failure include treatment adherence, PPI metabolism alterations and characteristics, and inadequate diagnosis. Refractory symptoms are related to gastric content neutralization by the chronic use of PPIs. Extraesophageal manifestations are associated with other pathophysiological mechanisms where an autonomic nervous system disturbance gives rise to symptoms. In these clinical entities, the relationship between symptoms and acid needs to be established in order to determine the use of PPIs, or consider other drugs. In other words, so as to "custom-tailor the best-fitting therapy" we need to answer the questions for whom, for what, how and for how long. Finally, PPI safety and tolerability are factors to be considered in elderly patients requiring chronic PPI use, who usually have chronic concomitant illnesses.

La Clasificación de Montreal divide la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) en síndromes esofágicos sintomáticos y con daño a la mucosa y en síndromes extraesofágicos con asociación establecida al ácido y asociación propuesta. En síntomas ERGE típicos el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) es satisfactorio (> 90%) a 8 semanas en la mayoría de los casos. Las tasas de respuesta a los IBP en la ERGE son muy variables; ya que también dependen de un adecuado diagnóstico clínico de la enfermedad; la endoscopia diferencia el fenotipo macroscópico de la ERGE. La variedad no erosiva (prevalencia 50-70%) tiene una tasa de respuesta sintomática diferente ya que el ácido no es causa suficiente para explicar los síntomas. Las posibles explicaciones a la falla al tratamiento son el apego al tratamiento, alteraciones en el metabolismo y características de IBP y diagnóstico inadecuado. Los síntomas refractarios se relacionan con neutralización del contenido por el uso crónico de IBP. Las manifestaciones extraesofágicas se asocian con otros mecanismos fisiopatológicos como la disfunción del sistema nervioso autónomo. En estas entidades es necesario establecer la relación o no con el ácido para determinar el uso con IBP o considerar otros fármacos. Es decir, necesitamos responder a las preguntas en quien, para qué, cómo y por cuánto tiempo, para diseñar un "traje a la medida". Por último, la seguridad y la tolerabilidad a IBP son factores a considerar en pacientes de edad avanzada que requieren su uso crónico y que generalmente tienen enfermedades crónicas concomitantes.

Unusual image of lanthanum carbonate in the abdominal radiograph

Telangiectasia affected Vater's papilla in Osler Rendu syndrome

Gallbladder leiomyoma in absence of immune system disorders: an unusual diagnosis

Mesenchymal neoplasms of the gallbladder are rare and in particular leiomyomas of the gallbladder have been rarely reported, all of them in patients with immune system disorders. This is the first report in Spanish of a 23-year-old female patient with a gallbladder leiomyoma without associated immunodeficiency. The patient lacks a previous history of uterine leiomyoma or any other form of neoplasm. She refers several episodes of epygastralgia. A hydatic cyst led to an initial diagnosis and the gallbladder was removed by means of simple cholecystectomy. The abnormal macroscopic aspect of the sample prompted intraoperative biopsy which revealed a benign gallbladder angiomyoma. Subsequent immunohistochemical analysis of the resected sample yielded the diagnosis of intramural endocavitary leiomyoma negative for EBV and C-kit / CD-117. The patient has good general condition and remains asymptomatic 15 months after surgery.

Las neoplasias mesenquimales de vesícula biliar son una patología muy poco frecuente, concretamente, son muy pocos los casos descritos de leiomioma de vesícula biliar y todos ellos diagnosticados en pacientes con enfermedades del sistema inmunitario. Se describe por primera vez en la literatura en lengua española el caso de un leiomioma vesicular en una mujer de 23 años sin compromiso inmunitario alguno. La paciente carece de historia de leiomioma uterino o cualquier otra neoplasia. Presenta una historia de epigastralgias de evolución. Se formuló un primer diagnóstico guiado por imagen de quiste hidatídico. La vesícula fue extirpada mediante colecistectomía simple. El aspecto macroscópico anormal motivó una biopsia intraoperatoria que fue informada como angiomioma vesicular benigno. El posterior estudio inmunohistoquímico de la pieza arrojó el diagnóstico de leiomioma intramural y endocavitario negativo para VEB y C-Kit / CD-117. La paciente presenta buen estado general y permanece asintomática 15 meses después de la cirugía.

Pancreatic cancer

Megaesophagus and emetic syndrome as first clinical manifestations of scleroderma

Iliac-appendiceal fistula: An unusual cause of gastrointestinal bleeding

**Biliary parasite (Ascaris) as a cause of acute pancreatitis: Ultrasound diagnosis**

First severe complication described after Longo hemorrhoidopexy

Laparoscopic surgery of an enterovesical fistula of tuberculous origin (terminal ileum and sigmoid colon)

**Acute appendicitis by Enterobius vermicularis, an unusual etiology in children**