Neurocirugía

Microsurgical treatment of internal carotid bifurcation aneurysms

Se presentan los hallazgos clínicos y de imagen de una serie de 14 aneurismas de bifurcación de la arteria carótida interna tratados microquirúrgicamente. Un total de 10 lesiones no se habían roto y las 4 restantes se presentaron con hemorragia subaracnoidea y hematoma frontobasal. El diagnóstico se realizó con técnicas de neuroimagen (TAC, angio-TAC-3D; angio-RNM, angiografía), aunque los pacientes con aneurismas rotos fueron intervenidos con los hallazgos proporcionados por el angio-TAC-3D. El tamaño medio del saco era de 8.4mm (3-13.3) y el del cuello 6.8mm (3-9.6), con una relación saco/cuello de 1.32 (0.46-2.05). Las lesiones se trataron por vía pterional sin incidencias y con ayuda de clipaje temporal en todos los casos. Se utilizaron técnicas peroperatorias de neuroprotección, neuromonitorización y determinación de flujo vascular con micro-doppler. Los resultados clínicos han sido excelentes, con 13 pacientes con GOS 5 y uno con GOS 4 a partir de los tres meses del alta y exclusión del aneurisma en los controles angiográficos postquirúrgicos realizados en los pacientes con aneurisma roto.

Clinical and imaging findings of a series of 14 internal carotid artery bifurcation aneurysms microsurgically treated are presented. A total of 10 lesions were diagnosed before rupture and 4 patients presented with subarachnoidal hemorraghe and frontobasal intracerebral bleeding. Diagnosis was done using neuroimaging (CT scan, angio-CT-3D, angio-MRI, angiography) but patients with ruptured aneurysms were treated with the sole information provided by the angio-CT-3D. The average fundus size was 8.4mm (3-13.3) and the average neck size was 6.8mm (3-9.6), being the fundus-to-neck ratio 1.32 (0.46-2.05). All lesions were microsurgically treated through a pterional approach with the help of temporary clipping of the aferent vessesl in all cases. We used peroperative neuroprotective, neuromonitorization and micro-doppler cerebral flow measurement. Clinical results were excellent with 13 patients GOS grade 5 and one grade 4 three month afterwards of hospital discharge and complete exclusion of the lesion in angiographic controls done solely in patients with ruptured lesions.

Analysis of early tracheostomy and its impact on development of pneumonia, use of resources and mortality in neurocritically ill patients

Objetivos. Analizar el momento más adecuado para la realización de la traqueotomía en enfermos neurocríticos, comparando en una población seleccionada de pacientes las diferencias de morbimortalidad y consumo de recursos entre el grupo en que se realizó la traqueotomía precozmente (<9 días) y aquéllos en los que fue más tardía (>9 días). Material y métodos. Estudio prospectivo y observacional en una población de pacientes con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico (TCE) o accidente cerebrovascular (ACVA) que precisaron traqueotomía durante su ingreso en UCI. Se compararon los datos en dos grupos de pacientes: a) traqueotomía precoz (TP) en los primeros 9 días; b) traqueotomía tardía (TT) a partir del 10º día. Variables estudiadas: datos demográficos, gravedad al ingreso, procedencia, diagnóstico, duración de la intubación orotraqueal (IOT) y de la ventilación mecánica (VM), necesidades de sedación y de antibioterapia, frecuencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV), duración de la estancia y mortalidad. Se calculó el riesgo relativo de padecer neumonía y un modelo de regresión logística multivariante para determinar los factores asociados al desarrollo de neumonía. Significación estadística para una p<0.05. Resultados. Se estudiaron 118 pacientes, 60% con TCE. La media de IOT previa a la traqueotomía (TRQ) fue de 12 días y la duración de la VM de 20 días. Se diagnosticaron 94 episodios de NAV en 81 pacientes (68.6%). El grupo de TP muestra menor duración de la VM, de la sedación, de la antibioterapia y de la estancia en UCI, con menor incidencia de neumonía (p<0.001). La precocidad de la TRQ no influyó en la duración de la estancia hospitalaria (p=0.844), ni en la mortalidad en UCI (p=0.924), ni en la hospitalaria (p=0.754). La media de edad fue menor en el grupo con TCE (p<0.001), además la TRQ se realiza más tarde (p=0.026) y requieren más días de sedación (p=0.001) y de tratamiento antibiótico (p=0.002). Los factores independientemente asociados con el desarrollo de neumonía fueron los días de IOT (p=0.034, OR 1.177) y los días de estancia en UCI (p=0.003, OR 1.100). El riesgo relativo de padecer neumonía si la TRQ se realiza después de 9 días es 1.55 mayor (IC 95%: 1.10-2.16). Número necesario de pacientes a tratar (NNT) para que la TRQ precoz evite un episodio de neumonía: 3.13. La presencia de NAV no se asocia con una mayor mortalidad en UCI (p=0.558) ni hospitalaria (p=0.370). Conclusiones. La traqueotomía precoz (<9 días) en los enfermos neurocríticos aporta ventajas apreciables, acortando los días de ventilación mecánica y de estancia en UCI, con menores requerimientos de sedación y de antibioterapia. Aunque la TRQ más tardía no se relaciona directamente con la mortalidad, se eleva considerablemente el riesgo de padecer neumonía, de manera especial en pacientes con TCE. Estas circunstancias clínicas deben valorarse individualmente en cada caso a fin de establecer el momento más adecuado para practicar la TRQ en los pacientes neurocríticos.

Objective. We analyze the most suitable time to perform tracheostomy in neurocritically ill patients. We compare morbimortality and use of resources between those patients in which tracheostomy was done early (< 9 days) and those in which it was perform later (>9 days), in a selected group of patients. Material and methods. We made an observational prospective study involving a group of patients diagnosed as traumatic brain injury (TBI) or stroke, whose tracheostomy was performed during their stay at the Intensive Care Unit. We compared two groups: a) early tracheostomy (during first 9 days of ICU stay); b) late tracheostomy (made on 10th day or later). As variables, we studied: demographic data, severity of illness at admission, admittance department, diagnosis, length of intubation, length of mechanical ventilation (LMV), sedation and antibiotic treatment needs, ventilatorassociated pneumonia (VAP) events, ICU length of stay and mortality. We calculated relative risk of suffering from pneumonia and made a multivariate logistic regression to establish which factors were associated with an increased risk of developing pneumonia. Statistical signification p < 0.05. Results. We analyzed 118 patients, 60% with TBI. Mean length of intubation before tracheostomy was 12 days and mean LMV was 20 days. 94 VAP events were diagnosed in 81 patients (68.6%). Early tracheostomy group showed lower length of mechanical ventilation and ICU stay, lower length of sedation and antibiotic treatment, and less pneumonia events (p<0,001). The precocity of tracheostomy didn't have any influence either on hospital length of stay (p=0.844), ICU mortality (p=0.924) or in-hospital mortality (p=0.754). At the TBI group mean age was lower (p<0.001), tracheostomy was made later (p=0.026), and patients needed a longer sedation (p=0.001) and a longer antibiotic treatment (p=0.002). Length of intubation (p=0.034, OR 1.177) and ICU length of stay (p=0.003, OR 1.100) were factors independently associated with development of pneumonia. Relative risk of suffering from pneumonia when tracheostomy was made after 9 days of ICU stay was 1.55 (IC 95%: 1.10-2.16). The number needed to treat (NNT) for early tracheostomy avoiding one pneumonia event was 3.13. VAP was not associated with a higher ICU (p=0.558) or in-hospital mortality (p=0.370). Conclusions. Early tracheostomy (<9 days) provides significant advantages in neurocritically ill patients: it shortens length of mechanical ventilation and ICU stay and decreases antibiotic and sedatives requirements. Although later tracheostomy is not directly related with mortality, it increases considerably the risk of suffering from pneumonia, particularly in patients with TBI. These clinical circumstances should be evaluated individually in each patient, so the best time to perform tracheostomy in neurocritically ill patients could be established.

Chronic subdural hematoma associated with arachnoid cyst: Report of 12 cases

Objetivos. Analizar las características clínicas, neurológicas y resultado neurorradiológico de una serie de pacientes con quiste aracnoideo asociado a un hematoma subdural crónico. Pacientes y método. Revisamos retrospectivamente 12 casos de pacientes con quiste aracnoideo que presentaron como complicación un hematoma subdural crónico. Resultados. Entre enero de 1984 y abril de 2008, 12 pacientes (0.9%) de 1.253 casos con hematoma subdural crónico presentaban un quiste aracnoideo intracraneal. La localización de los quistes fue en 10 casos en la fosa temporal y los otros dos en la convexidad. Los síntomas de presentación fueron cefalea en 6 pacientes (50%), seguidos por convulsiones (3 casos). En once pacientes se realizó agujero de trépano y drenaje del HSC, la paciente de más edad fue tratada de forma conservadora. Únicamente se trataron 3 quistes aracnoideos mediante craneotomía y fenestración, con resolución completa del quiste. Conclusiones. Los pacientes con quiste aracnoideo, sobre todo si esta localizado en la fosa temporal, tienen un mayor riesgo de sufrir un hematoma subdural crónico. La primera opción terapéutica es el drenaje del hematoma subdural y si persiste la sintomatología deberá tratarse el quiste aracnoideo.

Introduction. We designed this study to investigate the clinical, neurological, and radiological outcome of patients with chronic subdural hematoma related to an intracranial arachnoid cysts. Patients and methods. Medical records of 12 cases of patients with arachnoids cyst complicated with chronic subdural hematoma were retrospectively reviewed. Results. Between January 1984 and April 2008, 12 patients (0.9%) of 1.253 cases of chronic subdural hematoma surgically treated in our hospital had associated arachnoid cyst. Arachnoid cysts were located in the middle fossa (10 cases) and convexity (2 cases). The most frequent symptom was headache (6 cases), followed by seizures (3 cases). Eleven patients underwent burr hole and drainage; the oldest patient was treated conservatively. Conclusions. Patients with AC, especially when these are located in temporal fossa, appear to harbour a life-long risk of contracting subdural hematoma. Hematoma evacuation is adequate at first operation and if arachnoid cyst is symptomatic or preoperative symptoms persist, additional arachnoid cyst surgery should be considered.

Diagnosis of central nervous system infection by CSF sampling of the myelomeningocele sac as an alternative to ventricular tap

Background. Infection significantly affects mortality and morbidity in myelomeningocele cases. Ventricular tap is the most common method performed to diagnose central nervous system (CNS) infection in myelomeningocele patients. However, the ventricular tap can cause serious trauma to the baby and to the family. Here we discuss the technique of taking a cerebrospinal fluid (CSF) sample from the sac in myelomeningocele cases. Methods. The study comprised 24 myelomeningocele patients undergoing sac repair; 7 patients in the early period and 17 in the late period (after the first 24 hours). CSF samples were taken from the sac and via ventricular tap. In all patients' samples, cell count and cultures were compared. Results. In patients who underwent early meningomyelocele repair there was no significant difference between sac and ventricular CSF. There were also no positive cultures in samples taken from both areas. In comparison, in the group submitted to late repair, the number of cells in the sac and ventricle CSF samples was over 10 in 4 of the 17 patients. The cultures from CSF samples taken from both areas were positive for E. coli. In 13 of 17 patients who were admitted to our clinic for late repair, there was no significant difference between the number of cells in the sac and in ventricular samples. Cultures taken from these patients were negative. Conclusion. Puncture of the sac represents a quicker and more convenient way to obtain CSF in myelomeningocele cases. In addition, there was no increase in pain to a level that would cause stress for the baby. A CSF sample can be taken from the sac for diagnosis of CNS infection in myelomeningocele patients. This method, therefore, represents a safer and more comfortable option for both the patient and doctor.

Fundamentos. La infección de LCR afecta significativamente la mortalidad y morbilidad en pacientes con mielomeningocele. La punción ventricular es la técnica más frecuentemente utilizada para detectar infección del SNC en los casos de mielomeningocele. Sin embargo, la punción ventricular puede causar un grave estrés tanto para el niño como para la familia. En nuestro estudio, presentamos la técnica y resultados del examen de LCR obtenido a partir del saco del mielomeningocele. Pacientes y métodos. El estudio comprende 24 pacientes con mielomeningocele sometidos a cierre quirúrgico de la malformación, 7 pacientes con reparación precoz y 17 con cirugía tardía (después de las primeras 24 horas). Las muestras de LCR fueron obtenidas del saco de la malformación y de los ventrículos mediante punción ventricular. Se compararon los resultados del recuento de células y los cultivos realizados a todos los pacientes. Resultados. En los pacientes operados precozmente, no se encontraron diferencias significativas entre el LCR lumbar y ventricular. Tampoco se obtuvieron cultivos positivos en las muestras tomadas de ambas áreas. En los operados después de las primeras 24 horas, el recuento de células del LCR del saco y del ventrículo fue alrededor de 10 en 4 de los 17 pacientes. Se obtuvieron cultivos positivos (E. coli) de las muestras de LCR tomadas de ambas áreas. En 13 de 17 pacientes que fueron admitidos a nuestra clínica para reparación tardía, no hubo una diferencia significativa entre el número de células del saco y del LCR ventricular. Los cultivos de LCR obtenidos en estos pacientes fueron negativos. Conclusión. Las muestras obtenidas a partir del saco del mielomeningocele representan un método más rápido y conveniente para obtener LCR en casos de mielomeningocele. Además, la punción no ocasiona aumento de dolor a un nivel que pueda causar estrés para el niño. Las muestras de LCR pueden ser obtenidas del saco de la malformación para el diagnóstico de infección del SNC en casos de mielomeningocele. Este método por consiguiente representa una opción segura y confortable para el paciente y el médico.

Intramedullary schwannomas: Report of two cases

Los schwannomas intramedulares son tumores benignos derivados de células de Schwann localizadas en el parénquima medular. Son muy infrecuentes, constituyendo entre el 0,3 y el 1,5% de los schwannomas espinales. Existen varias teorías que intentan explicar la presencia de células de Schwann intramedulares a partir de las que derivarían estas neoplasias. La sintomatología no es específica, siendo el dolor el síntoma más frecuente, pudiéndose añadir, además, cualquier signo de afectación medular según el nivel de localización. En las pruebas de neuroimagen, la sospecha de otras lesiones intramedulares de origen glial más frecuentes hace que el diagnóstico de schwannoma intramedular sea postquirúrgico la mayoría de las veces. El tratamiento es quirúrgico, pudiendo llevarse a cabo, habitualmente, una resección completa. En este artículo presentamos dos casos de pacientes intervenidas quirúrgicamente de sendas lesiones intramedulares, que resultaron ser neurinomas. Hacemos una revisión de otros casos publicados en la literatura, exponiendo las teorías existentes acerca del origen de estos tumores poco frecuentes.

Intramedullary schwannomas are benign tumors that arise from clusters of Schwann cells embedded in the medullary parenchyma. They are very rare and account for 0.3 to 1.5 % of all spinal schwannomas. It is not known for certain why this happens, and several theories have been put forward. They do not exhibit any characteristic clinical picture, being pain the most frequent symptom. Imaging is also not specific and the correct diagnosis is attained most of the times after pathological examination. The goal of treatment must be complete removal, which is curative. We are presenting two patients in whom an intramedullary tumor was removed. The true nature of the lesions was suspected during the operation, but only after pathological examination was confirmed. A review of the literature has been undertaken, with special attention to the theories about the origin of these uncommon tumors.

Spine cord descompresion and instrumentation in a case of solid aneurysmal bone cyst in the lumbar spine

Se discute el caso de un paciente varón de ocho años de edad que refería dolor y limitación funcional en extremidad inferior izquierda. Tras estudios complementarios mediante radiografías, tomografía axial computarizada, resonancia magnética y gammagrafía se evidenció la presencia de una lesión osteolítica en cuerpo y arco posterior de la tercera vértebra lumbar. La tumoración fue resecada a través de doble abordaje (anterior retroperitoneal y posterior) e instrumentación pedicular posterior con aporte estructural de hueso tricortical liofilizado en un solo tiempo. El diagnóstico histológico reveló la presencia de variante sólida de un quiste óseo aneurismático. Cinco años tras la cirugía el paciente no presentó dolor lumbar ni recurrencia de la enfermedad. La resección completa del tumor junto con instrumentación pedicular previno recidivas y desarrollo de inestabilidad.

We report a 8-year-old boy with two month history of pain and stiffness in his left lower extremity. On x-ray, MRI and scintigraphy examinations a lytic lesion affecting the body and posterior arc of his third lumbar vertebral become evident. The tumour was excised through a double, anterior and posterior approach; spinal fusion with posterior transpedicular instrumentation was also performed in the same procedure; in order to achieve solid fusion tricortical liofilized graft was also inserted. Histological studies evidenced finding compatible with aneurismal bone cyst solid variant. Five years after surgery the patient is pain free and no recurrence is evident under diagnostic images tools. For the treatment of aneurismal bone cyst of the spine we recommend complete excision of the tumour in a combined anterior and posterior one staged procedure, together with hardware instrumentation and bone graft, no recurrence or instability is seen after five years followup.

Spontaneous malignant transformation of a supratentorial pilocytic astrocytoma

Pilocytic astrocytoma (PA) is a circumscribed neoplasia considered as a grade I astrocytoma by the World Health Organization. Its most common location is the cerebellum and it develops during the first two decades of the life. Prognosis is mostly excellent if gross-total resection can be achieved, with 10-year survival rates of up to 80%. Anaplastic or malignant transformation (MT) can rarely occur and is usually related to previous radiation. Spontaneous MT has exceptionally been reported. Histological criteria for diagnosis of MT are unclear, so no consensus exists. We present an atypical case of MT of a frontal PA without previous radiotherapy in a 28 years old patient. Also, we review the literature about prognostic factors of PA and discuss histological features that are considered as anaplastic or malignant in the PA.

El astrocitoma pilocítico es un tumor bien delimitado, que según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, se cataloga dentro del grupo de los astrocitomas de grado I. La localización más frecuente de esta neoplasia es el cerebelo y se manifiesta fundamentalmente en las dos primeras décadas. Siempre y cuando se consiga una resección total, el pronóstico es muy bueno, alcanzando una tasa de supervivencia del 80% a los diez años. De manera excepcional, puede haber casos de transformación anaplásica o maligna, normalmente asociados a radioterapia previa; se han descrito muy pocas situaciones de transformación espontánea. Existe mucha discusión a la hora de considerar los criterios de malignidad desde un punto de vista anatomopatológico. Presentamos un caso excepcional de transformación anaplásica de un astrocitoma pilocítico en un paciente de 28 años, al igual que revisamos los criterios pronósticos de esta neoplasia y discutimos los datos anatomopatológicos que se consideran de anaplasia o malignidad.

Applied anatomy of the fontanelles

Objetivo. Describir la anatomía de las fontanelas y actualizar las aplicaciones del conocimiento de las mismas. Métodos. Se utilizaron 7 preparados cadavéricos de cabezas fetales, 2 cráneos secos y 2 huesos frontales, se analizaron 48 fontanelas anteriores de pacientes pediátricos con y sin patología asociada, así como también casos quirúrgicos y neuroecografías. Dichas estructuras fueron sometidas a mediciones y posterior análisis. Resultado. Se evidenció las medidas, estructura y límites de las fontanelas en las cabezas y cráneos fetales, así como la evaluación de pacientes pediátricos y las medidas de las fontanelas en diferentes patologías. Conclusión. Debido a sus características anatómicas, las fontanelas son una verdadera ventana al endocráneo, lo que determina sus múltiples aplicaciones clínico-quirúrgicas.

Objective. To make a description of the anatomy of fontanelles and to update what is currently known about their applications. Method. 7 cadaveric heads, 2 dry skulls and 2 frontal bones of foetus were used, and 48 anterior fontanelles from paediatric patients with or without associated pathology were examined. Surgical cases and neurosonography were also used. All the structures were measured and subsequently analysed. Results. The size, structure and limits of the fontanelles were evidenced in the cadaveric head and skulls, as well as the evaluation of paediatric patients and the size of their fontanelles in different pathologies. Conclusion. Owing to their anatomical characteristics, fontanelles are a true window to the inside of the skull, which determines their multiple clinical and surgical applications.