Revista de la Sociedad Española del Dolor

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Revisiones MBE una nueva sección de la revista

Survey of therapeutic attitudes for the treatment of chronic pain in Spanish Pain Units: The STEP study

En el año 1986, la Organización Mundial de la Salud puso en marcha un proyecto encaminado a ordenar el tratamiento del dolor crónico de origen oncológico de una forma eficaz, simple y con un costo económico bajo. De esta forma nació la Escalera Analgésica. Posteriormente, y de una forma gradual, se ha ido aplicando la Escalera en el tratamiento de otros tipos de dolor, entre ellos el de origen no oncológico. Hoy, pasados 20 años de la puesta en marcha de la Escalera Analgésica nos encontramos con que, desde una serie de medios autorizados, se está cuestionando su efectividad. Por ello, desde la Sociedad Española del Dolor se tomó la iniciativa, a través del Estudio STEP, de actualizar cuál es el grado de cumplimiento de las recomendaciones de la Escalera Analgésica de la O.M.S. en los pacientes con dolor crónico no oncológico tratados en las Unidades del Dolor españolas.

In 1986, the World Health Organization (WHO) started up a project aimed to improve the treatment of chronic cancer pain in a simple, effective and low-cost manner. The Analgesic Ladder was so born. The Analgesic Ladder has progressively been used for the treatment of other types of pain, including non-cancer cases. Nowadays, after 20 years of its introduction, a number of authorized opinions question its effectiveness. Therefore, the Spanish Pain Society promoted the STEP study to survey the degree of compliance with the WHO Analgesic Ladder recommendations for the treatment of chronic non-cancer pain in patients attending Spanish Pain Units.

Analgesic efficacy of transmucosal fentanyl for hysteroscopies

Objetivo: El objetivo de este estudio fue valorar la eficacia del fentanilo transmucosa oral como analgésico, sedante y ansiolítico en pacientes sometidas a histeroscopia diagnóstica y terapéutica. Métodos: Se estudiaron 40 pacientes programadas para histeroscopia diagnóstica y/o terapéutica. Los criterios de inclusión fueron: pacientes ASA I y II, con 8 h. de ayuno. Los criterios de exclusión fueron: embarazo y ASA ≥3. Ninguna de las pacientes estaba en tratamiento con antidepresivos y/o ansiolíticos. Se dividieron en 2 grupos: Grupo A (n=20), pacientes programas para histeroscopia diagnóstica, que recibieron 200 μg de CFOT 20 min. antes del procedimiento. A aquellas pacientes en las que el procedimiento diagnóstico se convertía en terapéutico, o la dosis era insuficiente, se les administraba otra dosis de 200 μg. Grupo B (n=20), pacientes programadas para histeroscopia terapéutica, que recibieron 400 μg. A aquellas pacientes en las que se consideraba que la dosis inicial era insuficiente, se les administraba otra dosis de 200 μg. Se estudiaron: 1. Presiσn arterial (PA), Frecuencia Cardiaca (FC) y Saturaciσn de O2 (Sat O2), cada 10 min. 2. Nivel de analgesia, sedaciσn y grado de ansiedad, durante todo el proceso. Tiempo transcurrido desde la premedicaciσn hasta el alta. Efectos indeseables. Satisfacción del paciente. Para la valoración del dolor se utilizó una escala de 1 a 5. Para el nivel de sedación, se utilizó la escala de Ramsay de 1 a 6. Para el grado de ansiedad se utilizó Spielberger State-Trait Anxiety Inventory Short Form. Resultados: La PA, FC y Sat O2, se mantuvo estable en todas las pacientes desde la premedicación hasta el alta. El nivel medio de analgesia, el grado de sedación y de ansiedad fue satisfactorio durante todo el estudio. La dosis de CFOT consumido A: 210 μg y B 434.78 μg y los tiempos premedicaciσn - alta fueron: A 1.8 ± 0.7 h. y B 2.6 ± 1 1 h. La satisfacciσn fue buena/excelente en el 99.3% de los casos. Conclusiones: este estudio demostrσ que el CFOT es un buen analgésico, ansiolítico y sedante en histeroscopias.

Background: The aim of this study was to evaluate the effectiveness of the OTFC as analgesic, sedative and anxiolytic in patients who undergo diagnostic and therapeutic hysteroscopy. Methods: We carried out a prospective study in 40 patients who were programmed for diagnostic and therapeutic hysteroscopy. The inclusions criteria were: Patients with ASA I y II and who were nil by mouth for 8 hours. The exclusions criteria were: pregnancy and ASA > 3. None of the patients consumed antidepressants and/or anxiolytics. The patients were divided en 2 groups. Group A (n =20), patients planned for undergo diagnostic hysteroscopy received OTFC 20 minutes before surgery. The doses administrated were 200 μg. In those patients in which the diagnostic procedure was converted to the therapeutic, and the doses were insufficient an other dose of 200 μg was given 30 minutes after the first one. Group B (n = 20), patients planned for therapeutic hysteroscopy received 400 μg, 20 minutes before the procedure. In those patients in which we consider that the initial dose was insufficient, we given them a second dose of 200 μg 30 minutes after the first one. It was studied: 1. Blood pressure, heart rate and oxygen saturation, every 10 minutes from the premedication up to the discharge. 2. Level of analgesia, sedation and anxiety from the premedication up to the discharge. 3. Times between premedication up to the discharge. 4. Side effects. 5. Satisfaction of the patients: bad, regular, good and excellent. To evaluate the pain, we used a scale from 1 to 5. To evaluate the level of sedation, we used the scale of Ramsay from 1 to 6. To evaluate the grade of anxiety we used the Spilberger State-Trait Inventory sort form. Results: The blood pressure, heart rate and pulse oxymetry were constant in both groups from from the premedication up to the discharge. The level of analgesia, the grade of sedation and anxiety in both groups were satisfactory. The average of OTFC used was 210 μg and 434.78 μg in the group A and B respectively. Times between the premedication up to the discharge were: A 1.8 ± 0.7 h. y B 2.6 ± 1 1 h. 99.3% of the patients found OTFC excellent. Conclusions: This study demonstrates that the OTFC is an effective anxiolytic in patients who undergo diagnostic and therapeutic hysteroscopy.

Brachial plexus schwannoma

Los schwannomas son tumores derivados de las células de Schwann, infrecuentes y generalmente de comportamiento benigno. El dolor y la radiculopatía son los síntomas iniciales más frecuentes. El diagnóstico se realiza mediante resonancia magnética y la resección quirúrgica es el tratamiento de elección. Presentamos el caso de una paciente de 50 años con omalgia atraumática izquierda de 5 años de evolución, durante los cuáles fue valorada por diferentes especialistas que incluían traumatólogos, reumatólogos, neurólogos y rehabilitadores. Inicialmente la paciente fue tratada con diversos AINES, rehabilitación (fisioterapia, onda corta, magnetoterapia) sin mejoría. Como pruebas complementarias se realizaron un estudio neurofisiológico del miembro superior izquierdo (informado como normal), una resonancia magnética (RM) cervical y una RM de hombro donde se informa de una rotura parcial del tendón supraespinoso y bursitis subacromial, por lo que se decide llevar a cabo una descompresión subacromial artroscópica. A pesar del tratamiento quirúrgico la paciente no mejora y se mantiene un dolor severo (EVA > 6). Posteriormente fue tratada con AINEs asociados a parches de fentanilo, pregabalina, infiltraciones de corticoides y nuevas sesiones de rehabilitación sin mejoría. Se decidió ampliar las pruebas de imagen y realizar una tomografia axial computerizada (TAC) torácica, ecografía de hombro izquierdo y RM de plexo braquial que mostraron la existencia de una lesión compatible con schwannoma del plexo braquial. La paciente fue intervenida quirúrgicamente para resección del tumor mejorando del dolor progresivamente encontrándose actualmente asintomática.

Schwannomas are tumors origined from Schwann cells, unfrequent, and generally benign. Pain and radiculopathy are common initial symptoms. Diagnosis is based in magnetic resonance imaging (MRI) and surgery is the election treatment. We describe the case of a 50 years old woman, with a five years long left atraumatic omalgia. During this time, she was evaluated by different physicians such as traumatologist, neurologist, rheumatologist and rehabilitation doctor. Initially she was treated with NSAID, rehabilitation (physiotherapy, short wave and magnetotherapy) without improvement. Diagnostic procedures underwent were neurophysiologic study of left upper-extremity, wich was normal; cervical and shoulder MRI with partial tear of supraspinatus tendon and subacromial bursitis; the patient underwent an arthroscopic subacromial decompression. This treatment did not relieve the pain of the patient with an AVS > 6 at that moment. Subsequently she was treated with NSAID associated to transdermic fentanyl, pregabalin, join steroid injections and new sessions of rehabilitation without improvement. It was decided to make more imaging procedures to find a clear aetiology for upper-extremity pain. A thoracic scanner, a left shoulder ecography and a brachial plexus MRI were made and showed a lesion that was compatible with a brachial plexus schwannoma. After surgical treatment and tumor excision the patient had a progressive pain relief. At this time the patient has no pain nor any neurological damage.

Evaluation of experimental pain in the laboratory: models of neuropathic pain in animal's

Pese a los avances realizados en los últimos años, el dolor neuropático constituye aún un serio problema asistencial. Los tratamientos disponibles sólo permiten aliviar adecuadamente un tercio de los pacientes. Los modelos experimentales pueden contribuir a conocer la fisiopatología de este cuadro clínico, así como a probar nuevos fármacos. Existen básicamente dos tipos de modelos, aquellos que realizan una lesión en el nervio periférico y los que causan alteraciones en el sistema nervioso central. A pesar de sus limitaciones, los modelos animales pueden contribuir a avanzar en el conocimiento de este síndrome y algunos de ellos pueden ayudar a predecir la utilidad terapéutica de nuevos medicamentos. Obviamente, sólo los ensayos clínicos bien diseñados permitirán conocer su eficacia real en el ámbito clínico.

In spite of the advancement of pain research in the last decade, the therapy of neuropathic pain is still an unresolved issue. Available treatments only adequately improve only a third of patients. Experimental models may contribute to the knowledge of its pathophysiology, as well as to the development of new drugs. Basically, two types of animal models are available: those that cause a lesion in the peripheral nerves and those that injury the central nervous system. Beyond these limitations, animal models may help to improve the knowledge of neuropathic pain and some of them have predictive value on the usefulness of analgesic efficacy of new drugs. Obviously, only well-designed, controlled clinical trials will permit to establish their actual efficacy in the clinical setting.

Clinical implications of zoledronic acid for the treatment of pain

Introducción: El hueso representa aproximadamente el 40% de las primeras recurrencias del cáncer, presentando una mayor incidencia en pacientes a los que se ha diagnosticado mieloma múltiple, cánceres de mama, pulmón y próstata. El dolor óseo es el tipo de dolor oncológico más frecuente y constituye un síntoma que afecta de forma considerable la calidad de vida del paciente. Se trata de un proceso que no podemos curar, pero si se ha conseguido un buen control de sus síntomas. Los bifosfonatos son potentes inhibidores de la resorción ósea normal y patológica, con un importante impacto en el tratamiento de las metástasis óseas. El ácido zoledrónico es el bifosfonato más utilizado para el tratamiento de las metástasis óseas. Está aprobado para la prevención de complicaciones óseas en pacientes con neoplasias avanzadas que afectan al hueso: mieloma múltiple, cáncer de próstata, cáncer de mama, cáncer pulmonar y otros tipos de tumores sólidos. También está indicado para el tratamiento de la hipercalcemia de origen tumoral. La Comisión Europea ha autorizado la comercialización del ácido zoledrónico para el tratamiento de la enfermedad de Paget. Eficacia: Son diversos los estudios que demuestran la eficacia del ácido zoledrónico en el tratamiento de diversas patologías. Se han llevado a cabo múltiples estudios in vitro que ponen de manifiesto la actividad antitumoral del ácido zoledrónico. También se ha demostrado que la administración de estos fármacos puede producir un efecto aditivo o sinérgico con otros agentes antitumorales. Se han realizado múltiples estudios in vivo que demuestran que el ácido zoledrónico puede inhibir la formación o progresión de las metástasis óseas y/o reducir el crecimiento del tumor óseo. Efectos adversos: Los bifosfonatos pueden producir efectos adversos a nivel renal, que en caso de administración intravenosa parecen estar relacionados con la dosis administrada y el tiempo de perfusión, aumentando al aumentar la velocidad de perfusión. Estudios in vitro e in vivo han demostrado que la tolerabilidad renal del ácido zoledrónico es mayor que la del pamidronato. En los ensayos clínicos en pacientes con metástasis óseas e hipercalcemia de origen tumoral, el ácido zoledrónico presentó un perfil de seguridad aceptable. Los acontecimientos adversos comunicados con más frecuencia fueron: síndrome seudogripal, reacciones gastrointestinales, anemia, debilidad, tos, disnea y edema. Coste efectividad: El costo económico de las complicaciones esqueléticas relacionadas con la neoplasia es muy elevado, contribuyendo al incremento del coste la radioterapia ósea y el ingreso hospitalario. No obstante existe una gran variabilidad de los costos en pacientes con cáncer en estadio avanzado, lo que dificulta la obtención de resultados. Discusión: Teniendo en cuenta la evidencia existente de la actividad antitumoral que posee el ácido zoledrónico, debemos centrarnos en el conocimiento de los mecanismos implicados y poder determinar la dosis más efectiva para poder maximizar este potencial efecto antitumoral. Los objetivos que debemos plantearnos ahora ante un paciente diagnosticado de metástasis ósea, se basan en establecer el momento adecuado de inicio de tratamiento con ácido zoledrónico así como la duración del mismo en función de la respuesta terapéutica.

Introduction: Bone approximately represents 40% of cancer recurrences , with a higher incidence in patients with múltiple myeloma, breast, lung and prostate cancer. Bone pain is the most frequent and considerably affects patients´ life quality. Although resolution is not possible, symptom control is. Biphosphonates are powerful inhibitors of normal and pathological bone resorption and have an important effect on bone metastasis. Zoledronic acid is the most frequently used biphosphonate for this purpose. It has been approved for the prevention of complications related to bone metastasis in multiple myeloma , prostate, breast, lung cancer and other types of solid tumours. It is also approved for the treatment of tumour-induced hypercalcemia. The European Commission has authorized the use of zoledronic acid for the treatment of Paget disease. Effectiveness: Several studies demonstrate the effectiveness of zoledronic acid for the treatment of diverse conditions. In vitro studies showing the antitumour activity of zoledronic acid have been carried out. It has also been shown that it can have an additive or synergistic affect with other antitumour agents. Multiple in vivo studies demostrate that zoledronic acid can inhibit the formation or progression of bone metastasis and reduce the growth of bone tumour. Adverse effects: Biphosphonates can cause renal adverse effects, related to dose and rate of infusion when administered intravenously. In vitro studies demonstrate a better tolerance of zoledronic acid when compared to pamidronate. Clinical trials have shown an acceptable security profile in patients with bone metastasis and hypercalcemia of tumour origin. Reported adverse events were flu-like symptoms, gastrointestinal reactions, anemia, weakness, cough, dyspnea and edema. Cost-effectiveness: The economic cost of cancer-related skeletal complications is very high, also due to the cost of radiotherapy and hospital stay. The great variability of cost in patients with advanced cancer makes the analysis difficult. Discussion: Considering the existing evidence of the antitumour activity of zoledronic acid, it is necessary to elucidate the mechanisms involved and to determine the most effective dose, in order to maximize this potential effect. The objectives that must be considered when bone metastasis are diagnosed should be focused in the most suitable moment to start the treatment with zoledronic acid, as well as its duration depending on the therapeutic answer.

Pain treatment in rheumatoid arthritis and evidence-based medicine

El objetivo ha sido la elaboración de un documento eminentemente práctico, basado en la evidencia científica disponible de mayor relevancia, que permita a los clínicos adoptar técnicas diagnósticas y medidas terapéuticas eficaces, en la Artritis Reumatoide (AR), adecuadamente fundamentadas. Se ha realizado una búsqueda sistemática en Internet, utilizando el término "rheumatoid arthritis" y "artritis reumatoide", en los diferentes grupos de elaboración y almacenamiento de guías de práctica clínica: National Guideline Clearinghouse http://www.guideline.gov/compare/compare.aspx, CMA infobase, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Fisterra -Directorio de Guías Clínicas en Español-. Se han revisado guías de práctica clínica (GPC) basadas en la evidencia, meta-análisis y artículos de mayor relevancia. La Artritis Reumatoide (AR) es una poliartritis inflamatoria de origen desconocido, suele afectar a las articulaciones periféricas, con una distribución simétrica. Afecta a la capacidad funcional y de trabajo e incrementa la mortalidad. La clínica habitual son artralgias, rigidez de predominio matutino, cansancio, pérdida de peso y febrícula. Se considera que hay AR si se cumplen 4 de los siguientes 7 criterios (American Rheumatism Association 1987): rigidez matutina, artritis en 3 o más articulaciones, artritis en las articulaciones de la mano, artritis simétrica, nódulos reumatoideos, factor reumatoide sérico y cambios radiológicos. Son fundamentales las medidas integrales, tratamiento multidisciplinario y terapia ocupacional nivel de evidencia (NE) I. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son efectivos recomendación (R) B. El tramadol y los opioides mayores se pueden asociar a AINE cuando el dolor no ha sido eficazmente controlado (R B). Actualmente se recomienda iniciar el tratamiento con un agente modificador de la enfermedad (AME): hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato, etanercept, sulfasalazina, ciclosporina, sales de oro, azatioprina, infliximab, leflunomida y ciclofosfamida. La combinación de uno o más son eficaces y no más tóxicos que por separado. Los glucocorticoides a dosis bajas disminuyen la evolución del daño articular, no deben ser recomendados de rutina (R B). La infiltración articular con corticoides puede ser útil en el tratamiento de la AR. Se utiliza concomitantemente la administración de calcio, vitamina D y bifosfonatos (R B). El tratamiento quirúrgico está indicado cuando el dolor no mejora con medidas médicas y hay pérdida de función. Entre las complicaciones de la AR se encuentran: síndrome del túnel del carpo, vasculitis reumatoide, ataque de la región cervical y artritis séptica. No se deben olvidar las medidas nutricionales, terapia ocupacional (NE I), ejercicios, protección de las articulaciones y psicoterapia (NE I).

The objective has been the elaboration of a practical document, based on the best available scientific evidence, that allows physicians to adopt adequately founded diagnostic techniques and effective treatment in Rheumatoid Arthritis (RA). A systematic search in Internet has been made, using the term "rheumatoid arthritis" and "artritis reumatoide", in different groups of elaboration and storage of clinical practice quides: National Guideline Clearinghouse HTTP://www.guideline.gov/compares/compares.aspx, CMA infobase, Primary Care Clinical Practice Guidelines and Fisterra - Directory of Clinical Guides in Spanish. Guides of clinical practice (GPC) based in the evidence, meta-analysis and articles of greater relevance have been reviewed. RA is an inflammatory poliarthritis of undetermined aetiology, usually involving peripheral joints, with a symmetrical distribution. It affects functional and work capacity and increases mortality. The usual symptoms are arthralgia, morning stiffness, fatigue, weight loss and fever. It is considered that RA is present when 4 of the following 7 criteria are observed (American Rheumatism Association 1987): morning stiffness, arthritis in 3 or more joints, arthritis in joints of the hand, symmetrical arthritis, rheumatoid nodules, positive rheumatoid factor and radiological changes. Comprehensive measures, multidisciplinary treatment and occupational therapy are essential, level of evidence (NE) I. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are effective, recommendation (R) B. Tramadol and major opioids can be associated to NSAIDs when pain has not been properly controlled (R B). It is currently recommended to initiate the treatment with disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMRADs): hydroxychloroquine, sulfasalazine, methotrexate, etanercept, leflunomide, gold salts, cyclosporine, azathioprine, infliximab, and ciclofosfamida. The combination of one or more of these drugs is effective and not more toxic than separately. Low doses of corticosteroids decrease the evolution of joint damage, but cannot be routinely recommended (R B). Intra-articular glucocorticoid injections can be of use for RA. Calcium, vitamin D and bisphosphonate are concomitantly used (R B). Surgical treatment is indicated when pain does not improve with medical measures and there is loss of function. Among RA complications are: carpal tunnel syndrome, rheumatoid vasculitis, cervical tract attacks and septic arthritis. Nutritional measures, occupational therapy (NE I), exercises, protection of the joints and psychotherapy (NE I) should not be neglected.

Sine Dolore: Asociación de pacientes contra el dolor