Revista de la Sociedad Española del Dolor

Epidemiology in the pain knowledge, as basic as necessary

MADAI project: an epidemiologic study about the perioperative pain management and treatment

Objective. To obtain descriptive information about patient treatment with acute perioperative pain receiving parenteral analgesics in hospital environments. Methodology. Epidetniologic descriptive multicentre study. Patients admitted in the following Surgery services: General, Thoracic, Cardiovascular, Angiology, Gynaecology, Orthopaedic and Urology. Results. Participation of 76 hospitals, distributed along the country; and 439 investigators. 1972 patients were assessed. 43.9% and 25.5% were admitted in General and Orthopaedic surgery services respectively. 52.8% of patients were over 60 years oíd. 31.2% did not present any concomitant illness. 36.78% had arterial hypertension and 16.5% diabetes mellitus. Pain scales to measure pain intensity, were used by 5.8% of patients at admission. In the following visits, these percentages ranged from 10% to 15%. During postoperative period NSAIDs were the most widely used (specially metamizol, administrated from 63.6% to 40.5% of the patients) and acetaminophen which was used by 41.3% of the patients in the first 12 hours and 27% in the 4th day. The percentage of patients that received rescue medication decreases from 25.7 % at first control to 6% at 4th day control; being acetaminophen the most commonly used medication. Conclusions. Despite pain treatment is considered important in surgical environments, treatment protocols are seldom used. The elaboration and the use of therapeutics guidelines for perioperative pain treatment could improve the patient comfort and their recuperation.

Objetivo. Obtener información descriptiva sobre el abordaje y el manejo del paciente con dolor agudo periquirúrgico tratado con analgésicos parenterales en el ámbito hospitalario. Metodología. Estudio epidemiológico, descriptivo, multicéntrico. Pacientes ingresados en los servicios de cirugía general, torácica, cardiovascular, angiología y cirugía vascular, ginecología, traumatología y urología. Resultados. Participaron 76 hospitales distribuidos por las diferentes comunidades autónomas y un total de 439 investigadores. Se evaluaron 1972 pacientes de los que el 43.9% y 25.5%, respectivamente pertenecieron a los servicios de cirugía general y traumatología. El 52.8% de los pacientes tenían más de 60 años, un 31.2 % no presentaron ninguna enfermedad concomitante, el 36.7% padecían hipertensión y un 16.5% diabetes. En el 5.8% de los pacientes se utilizaron escalas para valorar la intensidad del dolor al ingreso. En las sucesivas visitas, este porcentaje oscila entre el 10 % y el 15%. En el postoperatorio, los principales analgésicos administrados son los AINE (sobre todo el metamizol, que utilizan del 63.6% al 40.5% del total de pacientes del estudio) y el paracetamol, que utilizan el 41.3% a las 0-12horas y el 27% el día 4. El porcentaje que recibe medicación de rescate va disminuyendo, desde el primer control (25.7%), al del cuarto día (6%), siendo la medicación más utilizada el paracetamol. Conclusiones. A pesar de que en el ámbito de la cirugía se considera importante el tratamiento del dolor, la utilización de protocolos no es habitual. La elaboración y utilización de guías terapéuticas para el tratamiento del dolor peri quirúrgico podría mejorar el confort del paciente y su recuperación.

Observational study about postoperative mild and moderate pain: Evaluation of treatment with intravenous paracetamol. EOPEP study

Objective. Te evalúate the efficacy and safety of post-surgery analgesia with intravenous paracetamol (P-iv). Patient and Methods. Prospective, multicentre-observational study in patients who had surgery associated to mild or modérate postoperative pain (POP) that received 4 doses of P-iv 1 g /4-6h, alone or associated with other analgesics. The degree of pain by the visual analogue scale, effect on the activity, undesirable effects and patient satisfaction were recorded. Period of study: 24 hrs post-surgery. Statistics. Parametric or non-parametric, or a model of regression analysis. Results. 725 patient enrolled, 56% with mild POP and 43,3% modérate POP. EVA decreased significantly through the successive evaluations (p<0,001), but remained below 30. 46,3% received only P-iv as analgesic. Metamizol was the most frequently associated analgesic, followed by opiates. Higher levéis of EVA were correlated with: administration of associated analgesics, more interference with the activity, more nauseas and vomiting and smaller degree of satisfaction (p<0.05). The type of surgery was correlated with greater valúes of EVA. No undesirable effects caused by P-iv were observed. Conclusión. P-iv to 1 g/4-6 h is effective during the 24 first hours post-surgery that produces mild to modérate POP with few undesirable effects, and anaesthesia practice combines frequently P-iv with other analgesics, being the most frequent metamizol followed by opiates.

Objetivos. Valorar la eficacia y seguridad de la analgesia postoperatoria con paracetamol intravenoso (P-iv). Pacientes y Métodos. Estudio prospectivo, multicéntrico observacional de pacientes sometidos a cirugía de dolor postoperatorio (DPO) leve y moderado que recibieron 4 dosis de P-iv 1 g /4-6h, solo o asociado con otros analgésicos. Se valoró el grado de dolor mediante la escala analógica visual, la afectación de la actividad, los efectos indeseables y la satisfacción del paciente. Periodo de estudio. 24 horas postoperatorias. Se aplicaron tests paramétricos o no paramétricos, o un modelo de regresión logística. Resultados. 725 pacientes evaluables, 56% con DPO previsiblemente leve y 43.3% DPO moderado. La EVA disminuyó significativamente en cada una de las valoraciones sucesivas (p<0,001), pero se mantuvo inferior a 30. El 46.3% de los pacientes recibieron P-iv como única analgesia. Metamizol fue el fármaco más frecuentemente asociado, seguido de opiáceos. Los niveles más altos de EVA se correlacionaron con la administración de analgésicos asociados, más interferencia con la actividad, más nauseas y vómitos y menor grado de satisfacción (p<0.05). El factor que se correlacionó con mayores valores de EVA fue el tipo de cirugía. No se observaron efectos indeseables relacionados con el P-iv. Conclusión. P-iv a dosis de 1 g/4-6 h es eficaz durante las primeras 24 horas del postoperatorio de cirugía que produce DPO leve a moderado, con pocos efectos indeseables. En la práctica anestésica se combina con frecuencia con otros analgésicos, siendo el más frecuente el metamizol seguido de opiáceos.

Multimodal treatmaent of chronic low back pain: A music therapy program

Background. Chronic pain represents a significant obstacle in maintaining function and independence. Previous studies have shown that music can improve motivation and increase feelings of control in patients with chronic pain. Objective. To examine the influence of a musictherapy program on chronic low back pain patients related to coping strategies. Material an method. 14 patients from the Pain Unit in the San Pedro Hospital of Logroño were included in a music-therapy program during six weeks with a dignosis of chronic low back pain. Subjects were weekly visited by a music therapist, 60 min per sesión. All the patients answered a questionnarie to evalúate the used coping strategies to pain (CAD), in the first and the end visits. In adittion, a severity pain scale (VAS) was answered twice in each interventional session. Results. The pain coping strategy more frecuently used was information seeking. All strategies shown better results at the end of the program, but only two of them had significant results: information seeking, catarsis, and distraction. Conclusión. The music-therapy program increased the more active pain coping estrategies that are possitively associated to a better degree of adjustment of the patient with chronic low back pain.

Introducción. El dolor crónico supone un importante obstáculo para mantener la funcionalidad y la independencia. Estudios previos han demostrado que la música puede mejorar la motivación y los sentimientos positivos de autocontrol frente al dolor. Objetivos. Descubrir qué estrategias de afrontamiento frente al dolor crónico son las más utilizadas por los pacientes y cómo se modifican al aplicar un programa de musicoterapia, en una muestra de pacientes con dolor lumbar crónico Material y métodos. 14 pacientes de la Unidad de Dolor del Hospital San Pedro de Logroño con dolor lumbar crónico fueron admitidos a un programa de musicoterapia durante seis semanas. Las sesiones fueron semanales, de una hora de duración, dirigidas por un musicoterapeuta que aplicó diferentes protocolos. El Cuestionario de Afrontamiento al Dolor CAD fue autoadministrado a los pacientes al inicio y al término del programa de musicoterapia. La intensidad del dolor se midió al principio y al final de cada sesión mediante la escala EVA. Resultados. La estrategia más utilizada frente al dolor fue la búsqueda de información. Todas las estrategias fueron más utilizadas al finalizar el programa de musicoterapia, aunque las diferencias fueron significativas sólo en tres de ellas: Búsqueda de información, Catarsis y Distracción. Conclusiones. Nuestro programa de musicoterapia resultó una herramienta efectiva para disminuir el dolor lumbar crónico al ser capaz de afectar a la percepción del dolor en su componente cognitivo, permitiendo a los pacientes desviar el foco del dolor del estimulo aversivo y mostrando una mayor destreza en el uso de estrategias de afrontamiento que permiten una adaptación positiva al dolor crónico.

Anuloplasty in the discogenic lumbar pain origin. Short term expereence in C.M.N "20 de Noviembre": Report of 10 clinical cases

Objetives. We evalúate the efficacy of the intradiscal annuloplasty with radiofrecuency in the treatment and management of chronic lumbar discogen pain. Materials and Methods. We evalúate 10 patients from the Pain Clinic of the C.M.N "20 de Noviembre" of the ISSSTE, with chronic lumbar discogen pain due to intervertebral disc hernation in one or two vertebral discs, we found 10 patients between 30 to 55 years, 6 females, 4 male. All patients previously have positive fluoroscopic guided discography performed under local anesthesia previous the lumbar intradiscal annulplasty ,the fluoroscopic guidance allow us the correct localization of the Kambin Triangule as the entry reference to the posterior área of the intervertebral disc. All procedures where performed using the special radiofrecency catheterelectrode supplied by Radionics" (FK-DISCTRODE). Thermal lesión where made with the RFG-3cPlus radiofrecuency equipment by Radionics® for 10 minutes at 70ºC (158ºF). All patients where evaluated by Visual analogue scale and the Discapacity Oswestry index previous the procedure and after (1,3 and 6 moths). The statistical analisys was performed using the SPSS software for Windows versión 14 th (www.spss.com). Results. We found that the mean VAS was 8.9±1.1, initial mean reported Oswestry index of 50.1±10. After performing the intradiscal annuloplasty the patients reported a mean Oswestry índex of 36.5 of and VAS of 6 at 1st month, a mean Oswestry índex of 24 and VAS of 4 at three months and a mean Oswestry índex of 20.5 and VAS of 2-8 after 6 months-Statistical analisys performed with ANOVA showed the VAS reduction was more significant at 3 months but no statistically significant (p=0.021) in the Oswestry índex we found that the reduction was no statistically significant this probably due to our small number of patients in our study. Conclusions. The radiofrecuency intradiscal annuloplasty is an alternative to patients with chronic lumbar discogen pain in their control and management, often is an option to avoid surgical management. As a minor procedure thisallow the patients prompt recovery and return to their social and family.

Objetivos. Evaluar la eficacia de la anuloplastía intradiscal con radiofrecuencia en el tratamiento y control del dolor lumbar de origen discógeno. Material y Métodos. Se valoraron y estudiaron diez pacientes de la Clínica del Dolor del CMN "20 de Noviembre" del ISSSTE, con presencia de dolor lumbar crónico secundario a hernia discal contenida en uno o dos niveles lumbares, de ambos sexos; seis mujeres y cuatro hombres, con rango de edad entre 30 y 55 años. Todos los pacientes se sometieron a prueba de discografía lumbar bajo control fluoroscópico y anestesia local, previa a la anuloplastia intradiscal lumbar. El procedimiento es guiado mediante control fluoroscopico para la correcta localización del triángulo de Kambin y así llegar al tercio posterior del disco intervertebral, se utilizo el catéterelectrodo de RF (FK-DISCTRODE de Radionics®), la lesión se realizó con equipo Radionics® Modelo RFG-3C Plus, a temperatura de 70ºC durante 10 minutos. Se valoró la respuesta al dolor mediante la Escala de Valoración Analgésica (EVA) e índice de discapacidad con el cuestionario de Oswestry, previo a tratamiento y después a uno, tres y seis meses. Resultados. Los resultados obtenidos iniciales se reportaron con valores de EVA e índice de Oswestry media inicial de 8.9 ±1.1, y de 50.1±10, respectivamente. Los resultados obtenidos posteriores al tratamiento fueron; al primer mes; Oswestry 36.5 y EVA 6, al tercer mes; Oswestry 24 y EVA 4 y al sexto mes; Oswestry 20.5 y EVA 2.8. El análisis estadístico mediante la prueba de ANOVA revelo tendencia hacia la significancia estadística en ambas variables estudiadas, en el EVA se encontró la mayor al 3er mes (p=0-021). El índice de Oswestry se encontró la misma tendencia. Probablemente por el pequeño número de pacientes de nuestro estudio es que no se alcanzó la significancia estadística. Conclusiones. La técnica de anuloplastia intradiscal con radiofrecuencia en pacientes con dolor crónico lumbar de origen discógeno es una alternativa para el control del dolor y una opción para evitar el tratamiento quirúrgico. Ofrece una incorporación pronta del paciente a la sociedad y entorno familiar.

Process management in pain treatment

The management of pain still needs to be improved. The principles of process management can be applied to the design, development and daily function of a Pain Unit. The main request is its orientation to meet the needs and demands of patients. The identification of the different processes within the Unit allow for the design of its process mapping and the development of process files and flowcharts. This methodology of work may break away with traditional management schemes, but can contribute to better define the identity of the Pain Unit and eventually facilitate its certification in quality.

El tratamiento del dolor constituye una oportunidad de mejora. Los principios de la gestión por procesos pueden facilitar el diseño, desarrollo y funcionamiento de las Unidades del Dolor. El requisito fundamental es la orientación al paciente, buscando la satisfacción de sus necesidades y demandas. La identificación de los distintos procesos -de gestión, clave y de apoyo- que se integran en la Unidad del Dolor permite la elaboración del mapa de procesos de la Unidad, con sus correspondientes fichas de procesos y diagramas de flujo o flujogramas. Esta metodología, que supone una ruptura con las formas de gestión tradicional, puede contribuir a dar personalidad e identidad a la Unidad asistencial, facilitando eventualmente su certificación en calidad.

Trigeminal neuralgia: A Review of the medical a surgical management

Trigetninal neuralgia is defined by the International Association for the Study of Pain (IASP) as a paroxistic, unilateral, severe, penetrant pain of short duration and localized in the distribution of one or several trigeminal nerve branches. It can be idiopathic or sintomatic, secundary to múltiple sclerosis or due to tumoral lesions in the cerebelo pontine angle in the posterior fossa. Is a neuropathic pain due in its idiopathic form to vascular compression of the trigeminal root. Its prevalence is rather high and posible is increasing due to the improvement of live expectancy of the polulation. The medical treatment is the first step for pain control Carbamacepine is the most used and usefull drug to treat this pain condition, although it can induce side effects. Doses of 300-1200 mgr/day can be very effective. Other drugs as tizanidine are not better than carmacepine. Tocainide offers similar results and pimozide better results, but showing higher side effects. Lamotrigine is also effective but there are few series to confirm the results. Adverse skin reactions are frecuent using this drug. Lamotrigine dayly doses ranged between 200-400 mgr. Baclofeno is also a complementary drug in refractary cases. Other medication as clonacepam, gabapentine, oxcarbamacepin, phenitoin and sodic valproate, have not shown better results. The surgical treatment can be done at different levéis. 1-peripheric; 2- ganglion; 3- trigeminal root in the posterior fossa. Decompressive surgery in the posterior fossa is the only thechnic that don't give rise to hipoesthesia or anaesthesia in the some or all trigeminal branches after the procedure becuse is not destructive. To take the decission for a particular interventional or surgical thecnique, its necessary to look first at patient's phisical state, describe to them pros and cons of every technique, bearing in mid the experience of the physisian who is going to perform the procedure. Radiofrecuency thermocoagulation of Gasserian ganglion its have advantages and disadvantages but has no mortality, obtaining persistent pain relief in 75% of patients. Glicerol rhyzotomy achive paain relief in 55% of cases. Percutaneous microcompression of trigeminal ganglion with Fogarty's balloom needs general anaesthesis achieven persisting pain relief in 76% of cases. Microvascualr decompression obtain long term results in 77% of patients with a mortality rate of 1% in very expert hands. Stereotactic radiosurgery of Gasserian ganglion obtain long term good results in 70% of cases. Management of trigeminal neuralgia is very difficult with a low percentage of good results achieved with medication only. Percutaneous interventional techniques including stereotactic radiosurgery are a valid alternative for pain relief. Only in young patients or in case of personal decission, microvascular decompression, should be offer as the last choice.

La neuralgia del trigémino se caracteriza según la IASP por ser un cuadro de dolor recurrente "dolor paroxístico, unilateral, severo, penetrante, de corta duración, localizado en la distribución de una o varias de las ramas del V par craneal". Puede ser esencial o sintomática, secundaria a esclerosis múltiple o a lesiones tumorales en el ángulo pontocerebeloso. Se trata de un cuadro de dolor neuropático en muchas debido a compresiones vasculares en el tronco cerebral S. Su prevalencia es relativamente alta y posiblemente esté aumentando al alargarse la supervivencia general de la población. El tratamiento médico representa el primer escalón terapéutico para el control del dolor. La carbamacepina es el fármaco más utilizado y más eficaz, aunque puede presentar efectos adversos. Las dosis oscilan entre 300-1200 mgr/día. Otros fármacos como la tizanidina no ofrece mejores resultados, la tocainida ofrece iguales resultados y el pimozide mejores resultados, aunque todos ellos con mayores efectos secundarios. La lamotrigina, se ha demostrado más efectiva, pero el grupo de pacientes es escaso y las reacciones cutáneas son más frecuentes. Las dosis de lamotrigina oscilan entre 200-400 mgr/día. El baclofeno también es un fármaco complementario. Otras medicaciones como el clonacepan, gabapentina, oxcarbamacepina, fenitoína, valproato sódico no se han demostrado eficaces todavía según estudios basados en la evidencia científica. El tratamiento quirúrgico puede realizarse a tres niveles. 1- periférico; 2- ganglio; 3 raíz del trigémino en la fosa posterior. La cirugía descompresiva de la fosa posterior es la única técnica que no origina hipo o anestesia en alguna o todas las ramas del trigémino al ser la única modalidad terapéutica quirúrgica no destructiva. La decisión de la modalidad terapéutica a aplicar debe hacerse después de analizar el estado físico del paciente, y tras la exposición de las diferentes técnicas con sus ventajas e inconvenientes, teniendo muy en cuenta la experiencia previa del médico que realizará el procedimiento quirúrgico. La termocoagulación con radiofrecuencia del ganglio de Gasser posee ventajas e inconvenientes pero carece de mortalidad, consiguiéndose alivio en el 75% de los pacientes. La rizotomía retrogasseriana con glicerol consigue alivio persistente en el 55% de los casos. La microcompresión percutánea del ganglio de Gasser con balón de Fogarty precisa anestesia general obteniéndose alivio persistente en el 76% de los casos. La descompresión microvascular obtiene buenos resultados en el 77% de lo casos y un riesgo de mortalidad del 1% en manos muy expertas. La radiocirugía estereotáctica del ganglio de Gasser consigue porcentajes de alivio del dolor alrededor del 70%. La neuralgia del trigémino es una entidad de difícil manejo con porcentajes discretos de alivio del dolor mediante tratamiento farmacológico. Las técnicas intervencionistas percutáneas incluyendo la radiocirugía estreotáctica son una alternativa eficaz para el control del dolor. Salvo pacientes jóvenes o que expresamente lo soliciten, la descompresión microvascular debería ofrecerse en último lugar.

Pain in the elderly

Medicina paliativa cuidados del enfermo en el final de la vida y atención a su familia