Revista de la Sociedad Española del Dolor

Efficacy of paracetamol plus metamizol vs. paracetamol plus dexketoprofen in acute postoperative pain

Objetivo: El uso de fármacos con mecanismos diferentes combinados entre sí para el tratamiento del dolor, en concreto del dolor agudo postoperatorio, forma parte fundamental de un tipo de analgesia llamada multimodal. El objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia de la asociación de paracetamol más metamizol y compararla con la asociación de paracetamol más dexketoprofeno en dolor agudo postoperatorio. Métodos: Diseñamos un estudio prospectivo de intervención en el que se incluyeron 42 pacientes sometidos bajo anestesia general a cirugías de probable bajo nivel algésico y duración < 120 minutos. Todos ellos fueron tratados con un gramo de paracetamol intraoperatorio y, posteriormente en reanimación, cuando la puntuación en la escala numérica simple fue mayor de 3, recibieron el fármaco del grupo al que fueron asignados (metamizol: grupo M; dexketoprofeno: grupo D), evaluando las variaciones en la puntuación de dicha escala. Se examinaron en ambos grupos las variables demográficas, las variables relacionadas con la anestesia, aquellas relacionadas con la cirugía, las variaciones en la escala numérica simple (ENS), la aparición de complicaciones y las incidencias durante el proceso. Resultados: 20 pacientes fueron estudiados en el grupo M y 22 pacientes en el grupo D. Los dos grupos siguieron una distribución similar en cuanto a variables demográficas, antecedentes médicos, tipo y duración de la cirugía a la que se sometieron. En ambos grupos se observó una disminución clínicamente relevante en la puntuación de la escala numérica simple (p < 0,05). Sin embargo, no existieron diferencias en la disminución de ENS al comparar los dos grupos entre sí (p > 0,05). Conclusión: Nuestros resultados sugieren que la combinación de paracetamol y metamizol como terapia combinada para el manejo de dolor agudo postoperatorio es eficaz y equiparable a la combinación de paracetamol y dexketoprofeno, pudiendo constituir, por tanto, una alternativa a esta última.

Objective: The use of drugs with different mechanisms, in combination for the treatment of pain, particularly acute postoperative pain, is a main part of the multimodal analgesia. The aim of this study was to evaluate the efficacy of metamizol plus paracetamol and compare it with the association of paracetamol plus dexketoprofen in acute postoperative pain. Methods: We designed a prospective interventional study that included 42 patients undergoing general anesthesia for probably low algesic and duration of surgery < 120 minutes. All were treated with one grame of intraoperative paracetamol and then, in the resuscitation unit, when the score on the simple numeric scale was > 3, they received the drug of the group that they were assigned (metamizol: group M; dexketoprofen: group D), with evaluation of variations in the scale score. We examined in both groups demographic variables, variables related to anesthesia and surgery, simple numeric scale (NSE) changes, complications and the incidents during the process. Results: 20 patients were studied in the M group and 22 patients in D group. Both groups had a similar distribution in terms of demographic variables, medical history, type and duration of surgery. Both group showed a clinically relevant decrease in the score of the simple numeric scale (p < 0.05). No differences were in the decrease of NSE when we compared the two groups together (p > 0.05). Conclusion: Our results suggest that the combination of paracetamol plus metamizol in combined therapy for management of acute postoperative pain is effective and comparable to the combination of paracetamol plus dexketoprofen and can constitute an alternative therapy.

Validation of the second step of the WHO analgesic ladder: is the use of weak opioids necessary?

Objetivo: Comparar la eficacia, seguridad y tiempo hasta el alivio del dolor por cáncer con acetaminofén solo versus acetaminofén más codeína con el fin de analizar si es necesario el segundo paso de la escalera analgésica de la OMS. Métodos: Se realizó un ensayo clínico controlado, aleatorizado, doble ciego en mayores de 18 años, con dolor por cáncer de intensidad moderada o severa y Karnofsky ≥ 50/100. Se excluyeron pacientes con antecedentes de drogadicción, insuficiencia renal o hepática y embarazo. Se dividieron en dos grupos, uno tratado con acetaminofén y otro con acetaminofén más codeína. Se realizó una evaluación inicial y controles diarios durante 7 días, evaluando analgesia, tiempo hasta el alivio del dolor y efectos colaterales. Se utilizaron las pruebas Chi cuadrado y Fisher para comparar proporciones, T y ANOVA para promedios. La comparación del tiempo en lograr alivio se realizó mediante una curva de Kaplan-Meier. Resultados: Se asignaron veinte pacientes al grupo de acetaminofén y 16 al de acetaminofén más codeína. No se presentaron diferencias estadísticamente significativas en la eficacia de los dos tratamientos. El tiempo transcurrido entre la primera dosis y el alivio fue 41 minutos para acetaminofén y 34 minutos para codeína más acetaminofén (p > 0,05). El grupo de codeína presentó más estreñimiento (p = 0,001). Conclusión: No se presentaron diferencias significativas en eficacia y tiempo hasta el alivio del dolor. El grupo de codeína presentó más estreñimiento que el de acetaminofén.

Objective: Compare the analgesic efficacy and tolerability of acetaminophen versus acetaminophen plus codeine in the relief of cancer-related pain. Methods: This 7-day, prospective, double-blind, randomized, parallel-group study was conducted with 36 patients with cancer pain. Outpatients were eligible for the study if they were aged ≥ 18 years and had moderate to severe cancer-related pain. Eligible patients were randomly assigned to receive acetaminophen or acetaminophen plus codeine. The primary end point was the proportion of patients who achieved pain relief; the second end point was time to achieve relief pain. Results: Of the 36 patients who participated, 20 received acetaminophen and 16 acetaminophen plus codeine. At baseline there were not differences between the groups. None of the between-group differences in response rates were significant (p > 0,05). The most common adverse effect in codeine group was constipation (p = 0,001). Conclusion: Efficacy was comparable between acetaminophen and acetaminophen plus codeine over 7 days of treatment in this patients with moderate or severe cancer-related pain. Codeine was associated with significantly greater constipation.

Ozone-therapy in pain medicine: review

Cada vez se emplea más el ozono médico en el tratamiento del dolor. Tanto es así que recientemente el Ministerio de Sanidad español ha incluido la ozonoterapia en la cartera de servicios de las unidades de dolor. La efectividad, seguridad y buena tolerabilidad del ozono, tanto infiltrado como administrado por vía sistémica, justifican la extensión de su uso en los últimos años. Debido al escaso conocimiento que en general hay acerca del tema, pretendemos, con esta revisión, poner al día los conocimientos actuales en torno a la ozonoterapia en medicina del dolor.

Increasingly more medical ozone is used in the treatment of pain. So much so that recently the Spanish Ministry of Health has included ozone therapy in the portfolio of pain units. The effectiveness, safety and good tolerability of ozone, infiltrated as well as administered systemically, justify the extent of its use in recent years. Because little is known in general on this subject, the aim of this revision is to update current knowledge about ozone therapy in pain medicine.

Referred muscle pain is firstly peripheral: "barrier-dam" theory

Los mecanismos que llevan a una alta incidencia del dolor muscular referido (DMR) son en gran medida desconocidos. En la actualidad, se postula que se produce la activación de una reacción en cadena que implica el desencadenamiento de la excitación de neuronas aferentes y la facilitación de las conexiones sinápticas al nivel de la médula espinal, lo cual produce el DMR distribuido más distalmente a través de las vías convergentes eferentes. Como resultado de los hallazgos de nuestros estudios del DMR inducido experimentalmente, se puede plantear la hipótesis de que la presión profunda sobre la zona de miofibrosis incrementará primariamente la excitabilidad nociceptiva de los nervios aferentes sensitivos desde el área de DMR hasta el sitio de la presión local en el músculo en pocos segundos, lo cual a su vez excitará secundariamente el área total dependiente de DMR. El mecanismo propuesto en este artículo para el dolor muscular referido está ligado a la teoría de la "hiperexcitabilidad pre-local" o la "teoría de barrera-presa". Los nervios aferentes sensitivos periféricos pueden ser atrapados en los endurecimientos musculares locales (barrera-represa), con la consecuencia de la hiperexcitación de los nervios pre-locales entre el área distal de dolor referido y la zona local muscular de sensibilidad dolorosa a la presión. La patogénesis primaria del dolor muscular referido puede ser probablemente la sensibilización periférica con la modulación central adicional y no viceversa. Sin embargo, para verificar esta hipótesis, son necesarios estudios fundamentales clínicos con el DMR inducido experimentalmente.

The mechanisms leading to the frequent occurrence of referred muscle pain (RP) are largely unknown. It is currently postulated that a chain reaction is activated implicating triggering of an ever-increasing number of afferent neurons and facilitation of the synaptic connection at the level of the spinal cord, causing more distally a distributed RP via convergent efferent pathways. The human interpretation of this phenomenon can be misleading when the tested person positions, after a few seconds, his RP distally from the site of pressure to the distally located RP area. As a result of what we have found in our experimentally induced RP probes, we hypothesize that deep pressure on a myofibrosis will, in the first place, within a few seconds, increase the nociceptive excitability of the afferent sensitive nerves from the RP area to the local spot of pressure on the muscle, which in return will, in the second place, excite the whole dependent RP area. The mechanism for referred muscle pain proposed in this article is linked to the "prelocal hyper-excitability theory" or "barrier-dam theory". The afferent sensitive peripheral nerves might be entrapped in local muscle hardenings (barrier-dam) with the consequence of the hyper-excitation of pre-local nerves between the distally referred pain area and the local muscular zone of tenderness. The primary pathogenesis of referred muscle pain is likely to be a peripheral sensitization with additionally a central modulation and not vice versa. Clinical and fundamental studies with experimentally induced RP are nevertheless needed to examine the hypothesis.

Expert consensus about the clinical use of topical treatments for the management of peripheral neuropathic pain

Objetivo: Proponer a partir del consenso de un panel de expertos de ámbito estatal que integre la experiencia clínica y la evidencia disponible más actual, recomendaciones sobre el uso clínico de los tratamientos por vía tópica para el manejo del dolor neuropático periférico (DNP). Métodos: Se proponen, a partir de una revisión bibliográfica sobre las distintas opciones terapéuticas tópicas en DNP, una serie de criterios profesionales y recomendaciones clínicas para la mejora del uso de dichos agentes tópicos. Se empleó el método Delphi modificado en dos rondas para contrastar las opiniones de un panel nacional de 52 reconocidos expertos, seleccionados mediante una estrategia en "bola de nieve" de entre el colectivo de anestesiólogos de unidades del dolor (94 %) y otros especialistas (neurólogos y traumatólogos). Se evaluaron 61 recomendaciones clínicas agrupadas en 6 áreas temáticas: a) DNP: tratamiento tópico versus sistémico (11 ítems); b) dolor neuropático postquirúrgico, postraumático y muñones dolorosos (12 ítems); c) neuralgia posherpética, intercostal y del trigémino (9 ítems); d) DNP por atrapamiento (8 ítems); e) síndrome de dolor regional complejo (11 ítems); y f) neuropatía diabética (ND) y otras polineuropatías (por VIH, alcohol, toxicidad, etc.) (10 ítems). Se empleó una escala ordinal de tipo Likert de 9 puntos (desacuerdo/acuerdo) para evaluar cada recomendación. Tras la primera ronda de encuesta, se facilitó al panel información del resultado (resultados estadísticos y opiniones libres de los panelistas) y se solicitó la reconsideración del voto sobre los ítems no consensuados. Resultados: Tras la primera ronda del panel se logró consenso en 37 de las 61 cuestiones planteadas. Al final de la segunda ronda el acuerdo ascendió hasta 46 ítems (75 %). En general, se aprecia consenso entre los expertos sobre la conveniencia de introducir los tratamientos tópicos en primera línea de tratamiento del DNP y sobre su mejor aceptación por los pacientes frente a los sistémicos. Asimismo, fue criterio compartido que la combinación de estos fármacos tópicos con los tratamientos sistémicos es una opción a considerar en el manejo de varios tipos de DNP. También se alcanzó un alto grado de acuerdo en aceptar, desde un punto de vista fisiopatológico, la indicación del tratamiento con parche de capsaicina al 8 % para varios tipos de DNP. Conclusión: Los expertos en el manejo clínico del DNP muestran un elevado nivel de acuerdo profesional con diversas recomendaciones terapéuticas analizadas en el estudio. La difusión de tales recomendaciones puede ayudar a la mejora del manejo rutinario de fármacos tópicos para el dolor neuropático en nuestro sistema sanitario.

Objective: To propose consensus from a panel of state level that integrates clinical experience and the most current evidence, recommendations on the clinical use of topical treatments for the management of peripheral neuropathic pain (PNP). Methods: We propose, based on a literature review on topical therapeutic options in PNP, a series of professional standards and clinical recommendations for improving the use of these topical agents. We used the modified Delphi method in two rounds to contrast the views of a national panel of 52 renowned experts, selected by a "snowball" strategy among the group of anesthesiologists pain units (94 %) and other specialists (neurologist and trauma). We evaluated 61 clinical recommendations grouped into 6 areas: a) PNP systemic versus topical treatment (11 items); b) postsurgical neuropathic pain, post-traumatic and painful stumps (12 items); c) post-herpetic neuralgia, intercostal and trigeminal (9 items); d) PNP entrapment (8 items); e) CRPS (11 items); and f) diabetic neuropathy (DN) and other polyneuropathy (HIV, alcohol, toxicity, etc.) (10 items). We used a Likert-type ordinal scale of 9 points (disagree/agree) to evaluate each recommendation. After the first round of the survey, information was provided requested to reconsider the vote on items not agree. Results: After the first round the panel consensus was achieved in 37 of the 61 issues raised. At the end of the second round of the agreement amounted to 46 (75 %). In general, there was consensus among experts on whether to introduce topical treatment in first line treatment of PNP and its greater acceptance by patients compared with systemic. He was also a shared view consider in the management of various types of PNP. Also reached a high level of agreement to accept, from a physiological point of view, the indication for treatment with capsaicin patch 8 % for various types of PNP. Conclusions: Experts in the clinical management of PNP show a high level of professional agreement with various therapeutic recommendations for study. The dissemination of such recommendations can help improving the routine management of topical drugs for neuropathic pain in our health system.

Lumbar sympathetic block

Towards the GRADE perspective

Up-to-date Course on Pain by SED 2013