Revista de la Sociedad Española del Dolor

Is acupuncture useful to treat the pain of knee osteoarthritis? Can't see the forestfor the trees

Symptoms control in terminally ill patients: effectiveness of opioid treatment for breakthrough dyspnea

RESUMEN Introducción y objetivo: La disnea irruptiva (DI) se observa con mucha frecuencia en pacientes terminales. El objetivo principal de este estudio fue valorar el grado de control de los síntomas de los pacientes que acuden a nuestra unidad, con especial interés en la evaluación de la efectividad del tratamiento de la DI en pacientes terminales. Pacientes y métodos: Se realizó un estudio observacional sobre los datos de un registro de pacientes de una unidad de hospitalización domiciliaria. Se seleccionaron pacientes con enfermedad terminal con DI que fueron tratados con un opioide. La intensidad de la DI se valoró mediante la escala de Borg antes y después del tratamiento. Se evaluó la intensidad de otros síntomas mediante la escala ESAS (Edmonton Symptom Assessment System). Resultados: Se incluyeron 100 pacientes en el análisis. El 65 % de los pacientes eran hombres, siendo un 55 % pacientes oncológicos. Se administró fentanilo sublingual (71 %), fentanilo intranasal (18 %), fentanilo oral (1 %) y morfina subcutánea (10 %). El 94 % respondieron al tratamiento con mejoría de dos o más puntos en la escala de Borg. El perfil de seguridad fue aceptable en todos los casos. Conclusiones: A pesar de que en la primera línea de tratamiento de la DI se recomiendan los opioides, no existe suficiente grado de evidencia científica que justifique su uso. Se observó en el estudio que el tratamiento con fentanilo puede ser una opción terapéutica eficaz y segura para el control de la disnea irruptiva en pacientes terminales.

ABSTRACT Introduction and objective: Breakthrough dyspnea (BD) is frequently suffered by in terminally ill patients. The main objective of the study was to assess the degree of symptom control for patients admitted to our unit specially the effectiveness of BD therapy in terminally ill patients. Patients and methods: An observational study of a registry of patients was completed and performed at a Spanish hospice care unit. Terminally ill patients presenting with BD and having undergone opioid treatment were selected. BD's intensity was measured prior to and after treatment using the Borg scale. The intensity of other symptoms was evaluated using the Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) scale. Results: One hundred patients were included in the analysis. Males comprised 65 % of the sample, being 55 % oncological patients. Sublingual fentanyl (71 %), intranasal fentanyl (18 %), oral fentanyl (1 %) and subcutaneous morphine (10 %) were administered. Treatment response was observed in 94 % of patients with improvements of two or more points on the Borg Scale for BD, with no differences between treatments. The safety profile was acceptable in all cases. Conclusions: Although opioids are recommended in the first line of treatment of ID, there is not enough scientific evidence to justify its use. It was observed in the study that fentanyl may be an effective and safe therapeutic option for the control of breakthrough dyspnea in terminally ill patients.

Efficacy of spinal cord stimulation in type I complex regional pain syndrome. Literature review

RESUMEN Introducción: El síndrome de dolor regional complejo (SDRC I y SDRC II), también conocido como distrofia simpático refleja y causalgia, es una enfermedad caracterizada por la presencia de dolor intenso, edema y otras alteraciones que aparecen tras un episodio nocivo desencadenante. La estimulación eléctrica medular (EEM) se aplica mediante la colocación percutánea de electrodos en el espacio epidural bajo control radioscópico, para producir la estimulación eléctrica directamente sobre los cordones medulares posteriores con el fin de inhibir la conducción de los estímulos nociceptivos. Objetivos: Los objetivos de este estudio se centraron en identificar las variables analizadas en los estudios de pacientes con síndrome de dolor regional complejo tipo I (SDRC I) tratados con EEM y conocer la eficacia de la EEM en el síndrome de dolor regional complejo tipo I. Material y métodos: Para cubrir los objetivos propuestos en el presente estudio, se realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos MEDLINE, PEDro, LILACS, IBECS, SPORTDiscus, Academic search complete y CINAHL. Además, se consultaron plataformas editoriales como ScienceDirect, Springerlink, OVID, Proquest y ELSEVIER. La última búsqueda en todos los recursos documentales se realizó en junio de 2016. Los estudios incluidos debían analizar los efectos de la EEM sobre el SDRC I. Resultados y conclusiones: De los 213 artículos identificados, 22 estudios fueron seleccionados para formar parte de esta revisión (11 ensayos clínicos y 11 informes de casos). Las variables estudiadas fueron el dolor, la calidad de vida, el estado funcional, las alteraciones tróficas y vasomotoras, la temperatura, la satisfacción de los pacientes y los costes del tratamiento. Los estudios revelaron una disminución significativa del dolor, lo que permitió aumentar la calidad de vida de los pacientes con SDRC I a corto plazo. La EEM también influyó sobre la temperatura y mejoró las alteraciones tróficas del miembro afectado, aunque no queda claro el efecto sobre las alteraciones vasomotoras y el estado funcional.

ABSTRACT Introduction: Complex regional pain syndrome (CRPS I and CRPS II), also known as reflex sympathetic dystrophy and causalgia, is a disease characterized by the presence of severe pain, swelling and other changes that occur after an adverse trigger event. Spinal cord stimulation (SCS) is applied by the percutaneous placement of electrodes in the epidural space under fluoroscopy to produce electrical stimulation directly on the posterior spinal cords in order to inhibit the conduction of nociceptive stimuli. Object: The aims of this study were focused on identifying the variables analysed in studies of patients with type I complex regional pain syndrome (CRPS I) treated with SCS and determining the effectiveness of the SCS in type I complex regional pain syndrome. Material and methods: To meet the objectives proposed in the present study, a literature review was conducted in the following databases: MEDLINE, PEDro, LILACS, IBECS, SPORTDiscus, Academic search complete and CINAHL. In addition, publishing platforms such as ScienceDirect, SpringerLink, OVID, ProQuest and Elsevier were consulted. The most recent search among all documentary resources was conducted in June 2016. The studies to be included were those analysing the effects of SCS on CRPS I. Results and conclusions: From 213 articles identified, 22 studies were selected to be part of this review (11 clinical trials and 11 case reports). The variables studied were pain, quality of life, functional status, trophic and vasomotor disturbances, temperature, patient satisfaction and treatment costs. The studies revealed a significant decrease in pain, which greatly enhanced the quality of life of patients with CRPS I in the short term. SCS also influenced the temperature and improved the trophic changes of the affected limb, although the effect on vasomotor disturbances and functional status is unclear.

Chronic pain, cognitive symptoms, prefrontal cortex, stress, neuropsychology

RESUMEN Objetivo: La calidad del afrontamiento del estrés percibido en el dolor crónico está relacionada con el rendimiento de la corteza prefrontal como estructura principal de control y coordinación de control superior de la conducta. El presente trabajo estudia la presencia de sintomatología prefrontal, en forma de problemas para gestionar la cognición, las emociones y el comportamiento, y de estrés percibido en una muestra de personas que sufren dolor crónico. Material y métodos: Se estudiaron 78 participantes con diagnóstico de dolor crónico con edades comprendidas entre 27 y 81 años (media 54,2 y d.t. 13,4). Se analizaron variables sociodemográficas y clínicas junto con los resultados en el Cuestionario Breve de Dolor (CBD) abreviado de 11 ítems para valorar la intensidad e interferencia de dolor, el Inventario de Síntomas Prefrontales (ISP), tanto en su versión completa de 46 ítems como en la abreviada de 20, y la Escala de Estrés Percibido (EEP) abreviada de 10 ítems. Resultados y discusión: Aparecen correlaciones significativas entre la sintomatología prefrontal y la intensidad (r = 0,32) y la interferencia (r = 0,53) del dolor, así como entre el estrés y la interferencia del dolor en el estado del ánimo (r = 0,36). Las personas declaran más sensación dolorosa cuando refieren más problemas de gestión cognitiva y emocional del entorno que las rodea. La interferencia general del dolor se relaciona con más problemas motivacionales y de atención, mientras que la interferencia que el dolor produce en el estado del ánimo incrementa, además, los problemas con el control ejecutivo y emocional. Se propone una ecuación estructural preliminar explicativa del efecto. Conclusión: Los datos sugieren que el estrés percibido por las personas con dolor crónico depende de la incapacidad de la corteza prefrontal para afrontar una situación cambiante o amenazante, y este problema se retroalimenta una y otra vez al ser la persona cada vez menos capaz de afrontar el ambiente. Por tanto, el tratamiento integral del dolor crónico debe incluir intervenciones psicológicas centradas en el afrontamiento del estrés y la optimización cognitiva de las habilidades relacionadas con el funcionamiento prefrontal.

ABSTRACT Objective: The quality of perceived stress coping in chronic pain is related to the performance of the prefrontal cortex as the main structure of control and coordination of superior behavior control. The present study explores the presence of prefrontal symptomatology, in the form of problems to manage cognition, emotions and behavior, and perceived stress in a sample of people suffering from chronic pain. Material and methods: We studied 78 participants with a diagnosis of chronic pain ranging in age from 27 to 81 years (mean 54.2 and d.t 13.4). Sociodemographic and clinical variables were analyzed together with the results in the 11-item Short Brief Pain Questionnaire (CBD) to assess the intensity and interference of pain, the Prefrontal Symptom Inventory (ISP), both in its complete version of 46 items and in the abbreviated of 20, and the 10-itme Perceived Scale of Perceived Stress (EEP). Results and discussion: Significant correlations between the prefrontal symptomatology and the intensity (r = 0.32) and the interference (r = 0.53) of the pain, as well as between the stress and the interference of the pain in the mood (r = 0.36). People report more painful feelings when they refer more cognitive and emotional management problems surrounding the environment. The general interference of pain is related to more motivational and attention problems, while the interference that the pain produces in the mood also increases the problems with executive and emotional control. A preliminary structural equation explaining the effect is proposed. Conclusion: The data suggest that the stress perceived by people with chronic pain depends on the inability of the prefrontal cortex to cope with a changing or threatening situation and this problem is fed back over and over as the person is less able to cope with the environment. Therefore, comprehensive treatment of chronic pain should include psychological interventions focused on coping with stress and cognitive optimization of skills related to prefrontal functioning.

Fentanyl: a molecule and multiple dose formulations of clinical transcendence in the in the treatment of breakthrough cancer pain

RESUMEN El manejo del dolor irruptivo oncológico exige tener prevista una medicación "de rescate" con opioides de liberación rápida. Sin embargo, pese a la existencia de medios para su control, este es muchas veces inadecuado. La mayoría de los autores señalan que el inicio y la duración de la acción de los opiáceos orales no son las adecuadas para el tratamiento del dolor irruptivo. Los opioides de acción rápida, especialmente el fentanilo, son los fármacos de elección para el tratamiento del dolor irruptivo. En este trabajo se revisan las características de las diferentes formulaciones transmucosas bucales, sublinguales e intranasales de fentanilo que, pese a ser siempre la misma molécula, tienen matices diferenciales de importancia. De hecho, estas presentaciones no son intercambiables. La elección del tratamiento más adecuado para cada paciente debe tener en consideración los perfiles farmacocinéticos de las distintas formulaciones, ya que estas definen cuándo se inicia el efecto, cuánto dura la analgesia y cuál es el nivel del pico plasmático máximo (Cmax), muchas veces responsable de los efectos adversos. La bibliografía general y diversos consensos de expertos recomiendan individualizar el tratamiento tras una cuidadosa evaluación del dolor. Las dosis de productos de fentanilo administradas deben tener en cuenta el nivel de tolerancia opioide de los pacientes, el perfil farmacocinético de cada preparado y las condiciones de cada paciente en relación con las vías de administración. En determinadas circunstancias clínicas, las presentaciones de fentanilo intranasal parece tener un inicio de acción más rápido y ser mejor toleradas desde el punto digestivo que las presentaciones transmucosas orales. La preferencia del paciente debe también tenerse en consideración.

ABSTRACT The breakthrough cancer pain management requires planned a "rescue" medication with quick-release opioids. However, despite the existence of media for their control, this is often inappropriate. Most of the authors point out that the onset and duration of action of oral opioids are not appropriate for the treatment of breakthrough pain. Fast-acting opioid, notably fentanyl, are the drugs of choice for the treatment of breakthrough pain. This paper reviews the characteristics of the different transmucosal formulations of fentanyl that, despite the same molecule, have differential degrees of importance. In fact, these presentations are not interchangeable. The choice of the most appropriate treatment for each patient should take into consideration the different Pharmacokinetic profiles, since they define when the effect starts, how long lasting analgesia and what is the level of the plasma peak (Cmax), often responsible for the adverse effects. General bibliography and various consensus of experts recommended to individualize the treatment after a carefully evaluation of the pain. Administered doses of different fentanyl formulations must take into account patient's opioid tolerance, the pharmacokinetic profile of each products and conditions of each patient in relation to the routes of administration. In certain clinical circumstances, intranasal fentanyl appears to have a faster onset of action and be better tolerated at the gastrointestinal level that buccal presentations. The preference of the patient must also be taken into consideration.

Fibromyofascial pain characterization, etiological hypothesis, application and effect of treatment

RESUMEN Introducción: El dolor músculo-esquelético crónico no reumático afecta a un 20 % de la población mundial, con tendencia ascendente. Actualmente, su tratamiento es solamente sintomático, pobremente eficaz y oneroso. El objetivo de este estudio fue caracterizar la enfermedad investigada como dolor fibromiofascial, de evolución inicialmente remitente, recurrente y, luego, migratoria, progresiva y persistente. Resistente al tratamiento sintomático. La hipótesis etiológica es que esta enfermedad es producida por la impregnación de urato monosódico en el tejido conjuntivo del aparato músculo-esquelético y tejido conjuntivo laxo, en forma similar a la fisiopatología de la gota, pero sin inflamación, expresándose solamente dolor y, en algunos casos, edema. Entonces, se plantea la tesis que un tratamiento antigotoso oral será eficaz. La intervención consiste en aplicar a la muestra este tratamiento (no importando la uricemia de cada paciente) y ponderar su efecto en la disminución del dolor y otras molestias. Material y métodos: Se realizó un estudio de seguimiento individual por un año a una cohorte formada por 49 pacientes que acudieron, aleatoria y voluntariamente, en el periodo de un año, a un consultorio de medicina integral, presentando dolor según la definición de caso. El diseño es un estudio de cohorte dinámico, prospectivo, aleatorio, cuasi experimental, sin grupo control. Determinando dos grupos: 1) pacientes ya estudiados y tratados con AINE, analgésicos, fisioterapia o alternativos; y 2) pacientes sin diagnóstico ni tratamientos previos. Tratamiento aplicado: dieta hipopurínica y los fármacos colchicina y alopurinol, vía oral y, eventualmente, lidocaína transdérmica para algún punto gatillo persistente. Se excluyó absolutamente el uso de otros tratamientos analgésicos. Se determinaron las variables que componen y caracterizan el síndrome en estudio. Se evaluó las tasas de recuperación y las probabilidades de recuperación por cada intervalo de tiempo estudiado a través del análisis descriptivo de la recuperación, en conjunto con un análisis de supervivencia. Resultados: De la muestra inicial de 53 personas, 4 de ellas abandonaron el tratamiento el primer día por intolerancia a los fármacos. Permaneciendo en tratamiento y control individual por 1 año la muestra formada por 49 pacientes. De ellos, 17 son hombres (34,7 %) y 32 son mujeres (65,3 %); edad media de 58,5 años (DT = 15,07); duración de la enfermedad: 0 a 27 años, media = 4,08 años (DT = 5,23). La caracterización de la enfermedad se obtuvo de recoger y evaluar la distribución de frecuencias de síntomas y signos del conjunto de la muestra. La hipótesis etiológica se obtuvo de un estudio semiológico-clínico comparativo previo, determinando como agente etiológico el urato monosódico, sal insoluble que estimula los nocipropioreceptores sin producir inflamación. Se aplicó colchicina: 1,5 a 0,5 mg/día, en un periodo máximo de 2 meses cada dosis, obtenida la remisión: 0,5 mg/semana, y alopurinol: 300 mg/día hasta la remisión y, luego, 100 mg/día. Al final de 1 año de tratamiento y seguimiento a cada paciente, todos ellos presentaron 100 % de recuperación, en una mediana de tiempo de 2 meses, lo que se evaluó con un análisis de supervivencia. La adhesión al tratamiento fue del 92,45 %. Un 24,5 % presentó reacciones adversas tolerables. Conclusión: La caracterización semiológica clínica del síndrome de dolor fibromiofascial fue suficientemente sensible para establecer el diagnóstico. La hipótesis etiológica permitió elegir un tratamiento curativo para todas las personas efectivamente tratadas.

ABSTRACT Introduction: The chronic non-rheumatic musculoskeletal pain affects 20 % of the world population, with an upward trend. Currently, its treatment is only symptomatic, poorly efficient and onerous. The aim of this study was to characterize the disease researched as fibromyofascial pain, of an initially relapsing-remitting evolution, and then, migratory, progressive and persistent. Resistant to symptomatic treatment. The etiological hypothesis is that this disease is produced by the impregnation of the monosodium urate in the connective tissue of the musculoskeletal system and soft connective tissue; similarly to the physiopathology of gout but without inflammation. Expressing only pain, and in some cases, edema. Therefore, the hypothesis states that an oral treatment for gout will be effective. The intervention consists of applying this treatment to the sample -regardless of the uricemia of each patient- and calculate its effect in decreasing pain and other health problems. Material and methods: An individual follow-up study was held for one year of a 49-patient cohort, who attended, at random and voluntarily, for the period of one year, to an integral medicine center, presenting pain according to the definition of the case. The design is a dynamic, prospective, randomized, quasi-experimental, with no control group, cohort study. Two groups are formed: 1) patients previously studied and treated with NSAIDs, analgesics, corticoids, physiotherapy or alternative treatment; and 2) patients who had not been either diagnosed or treated previously. Treatment: Low-Purine Diet, colchicine and allopurinol, via oral and, eventually, transdermic lidocaine for some persistent trigger point. The use of other analgesic treatments was absolutely excluded. Variables that compose and characterize the syndrome in study were determined. Recovery rates and recovery probabilities were evaluated for each time interval, studied through a descriptive analysis of recovery, and also through a survival analysis. Results: From the initial sample of 53 people, 4 of them quit the treatment on the first day because of intolerance to medicines. As a result, the sample was formed by 49 patients, who continued with the treatment and individual control for 1 year. In this group, 17 are male (34.7 %) and 32 are female (65.3 %); 58.5 years old in average (SD = 15.07); length of disease: 0 to 27 years, means: 4.08 years (DT = 5.23). The characteristics of the disease were obtained by identifying and evaluating the frequency distribution of symptoms and signs of the whole group in the sample. The etiological hypothesis was obtained in a previous semiological and clinical comparative study, in which the monosodium urate was characterized as the etiological agent, that this is an insoluble salt, which stimulates the nocipropioreceptors, without causing inflammation. Treatment: colchicine: 1.5 to 0,5 mg/day, for 2 months at most each dose, remission guaranteed: 0.5 mg/week. Allopurinol: 300 mg/day until remission, and then, 100 mg/day. By the end of the year of treatment and follow-up for each patient, all of them achieved 100 % of recovery, in a median time of 2 months, which was evaluated with a survival analysis. The compliance with the treatment was 92.45 %. 24.5 % presented tolerable adverse reactions: Allopurinol: mucous dryness (1), urinary and vaginal burning (1) erectile dysfunction (1). Colchicine: gastric intolerance (2), persistent diarrhea (4), vomit (1), headache (1), nausea (1). Conclusion: The semiological-clinical characterization of the syndrome of fibromyofascial pain was sensitive enough to establish the diagnosis. The etiological hypothesis allowed to select a curative treatment for all the patients effectively treated.

Electrical stimulation of spinal cord in the patient with neurofibromatosis type 1: case report

RESUMEN Antecedentes: La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es una enfermedad genética con una incidencia de 1 entre 2.500-3.000 habitantes. La presencia de neurofibromas (NF) en diferentes estructuras del sistema nervioso central puede desencadenar cuadros severos de dolor, entre otros síntomas neurológicos. Es importante mencionar que también el dolor puede ser postquirúrgico, ya que el tratamiento de los NF es fundamentalmente quirúrgico. Objetivo: Presentar un reporte de caso de un paciente portador de NF1 con dolor neuropático secundario a NF, el cual fue tratado mediante estimulación eléctrica medular (EEM). Métodos: Varón de 41 años de edad con dolor neuropático en región lumbar con irradiación a extremidades inferiores secundario a NF a nivel de raíces L2-L3-L4-L5, con poca respuesta y tolerancia al manejo farmacológico. Fue sometido en forma inicial a implante de electrodo de prueba de EEM e implante subsecuente de equipo definitivo. La Escala Visual Analógica (EVA) fue empleada para valorar la intensidad de dolor. Resultados: El paciente reportó mejoría en el control del dolor neuropático. El EVA inicial reportado fue de 8/10, y el EVA posterior a la colocación definitiva de EEM fue 1/10, logrando una reducción total de tratamiento analgésico farmacológico. Conclusiones: La EEM puede representar una opción en el manejo del dolor neuropático secundario a NF1.

ABSTRACT Background: Neurofibromatosis type 1 (NF1) is a genetic disease with an incidence of 1 per 2.500-3.000 inhabitants. The presence of neurofibroma (NF) in different structures of the Central Nervous System can trigger severe pain, among other neurological symptoms. It is important to mention that the pain can also be post-surgical, since the NF is treated mainly using surgical proceedings. Objective: To present a case report of a patient with NF1 with neuropathic pain secondary to NF, who was treated by electrical stimulation of spinal cord (ESSC). Methods: A 41-year-old male patient suffering from neuropathic pain in the lumbar region, which irradiated to the lower extremities secondary to NF at the L2-L3-L4-L5 level. He had a poor response and tolerance to pharmacological management. He initially underwent an implantation of a trial ESSC electrode and subsequently an implantation of definitive equipment. The Visual Analogue Scale (EVA) was used to assess pain intensity. Results: The patient reported improvement in the control of neuropathic pain. The baseline EVA reported was 8/10, and the EVA after the definitive placement of the ESSC was 2/10, achieving a total reduction of the pharmacological analgesic treatment. Conclusions: ESSC may represent an option in the management of neuropathic pain secondary to NF1.

Does it work acupuncture for insomnia? Where we base our clinical decisions?

Where and how to find reliable scientific information and quality? Part IV

Where and how to find reliable scientific information and quality ? Part V

Where and how to find reliable scientific information and quality ? Part VI