Revista de la Sociedad Española del Dolor

Complex regional pain syndrome: the challenges and opportunities of an evolving disease

Spontaneous pain is very “sympathetic”

Pharmacological interventions in fibromyalgia, current considerations

OFA in major surgery. Experience at a secondary level hospital

RESUMEN Introducción: La técnica OFA (opioid free anaesthesia) se basa en una anestesia multimodal con menor uso de opioides, que consigue un adecuado control del dolor, con menor incidencias de náuseas y vómitos en el postoperatorio y mejora el pronóstico en los pacientes oncológicos. Pacientes y método: Estudio retrospectivo de casos de pacientes sometidos a cirugía mayor en el periodo de noviembre de 2018 a febrero de 2020. Objetivo principal: cuantificar tipo y dosis de opioide administrado en periodo intraoperatorio y en el postoperatorio inmediato. Objetivos secundarios: graduación del dolor en el postoperatorio y al alta a planta de hospitalización y presencia de náuseas/vómitos en el postoperatorio Resultados: 157 pacientes fueron incluidos. El 29,9 % de los pacientes no precisaron ninguna dosis de opioide intraoperatorio. De los que sí la precisaron, un 72,7 % de los mismos solo necesitó morfina y a una dosis media de 3,3 mg (± 0,9); un 8,1 % solo recibieron fentanilo (dosis media de 110,1 mcg, ± 57,1), y un 19,2 % recibieron morfina y fentanilo (3,8 mg ± 1,2 y 90,4 mcg ± 62,4, respectivamente). En cuanto a la necesidad de opioide postoperatorio, solo el 31,7 % de los pacientes precisó su administración; de ellos ⅔ (33 pacientes) solo recibieron morfina (4,8 mg ± 2,6), 1/5 (10 pacientes) solo fentanilo (83,3 mcg ± 28,8) y el resto una combinación de fentanilo y morfina (140,6 mcg ± 119,4 y 8 mg ± 5,9, respectivamente). Respecto a la intensidad de dolor, el valor en la escala EVA a la llegada de los pacientes a la Reanimación tuvo un valor de 1,6 ± 1,9 y al alta de 0,3 ± 0,6. Solo dos pacientes tuvieron náuseas o vómitos. Conclusiones: El uso de una técnica OFA es factible en cirugía mayor y permite un adecuado control del dolor. La necesidad de opioides intravenosos, tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio, es menor cuando se realiza una técnica OFA.

ABSTRACT Introduction: Opioid free anaesthesia is a new paradigm that focuses in multimodal analgesia with an opioid sparing approach that provides a good pain management, without nauseas nor vomiting and improves prognosis in oncological patients Patients and method: Cases retrospective study of major surgery patients from november 2018 to february 2020. Main objective: type and dosage of opioid requeriments both in the intraoperatory and postoperative setting. Secondary objectives: pain level score cuantification at the end of the surgery and at leaving the postoperative recovery unit and incidence of nausea/vomiting Results: 157 patients were recruited. 29,9 % need no opioid intraoperatively. Those who requiered it, 72,7 % only needed morphine (3,3 mg ± 0,9), 8,1 % had to recieved fentanyl (110,1 mcg, ± 57,1) and 19,2 % need both morphine and fentanyl (3,8 mg ± 1,2 and 90,4 mcg ± 62,4). At the postoperative recovery unit, only 31,7 % precised opioids: ⅔ (33 patients) recieved morphine (4,8 mg ± 2,6), 1/5 (10 patients) only fentanyl (83,3 mcg ± 28,8) and the rest needed a combination of fentanyl and morphine (140,6 mcg ± 119,4 and 8 mg ± 5,9, respectively). Two of them have nausea or vomyting. Conclusions: An opioid free anaesthesia approach is feasible in major surgery patients and it achieves and adequate pain management. Opioid requeriments in such patients is less than in those who recieved a traditional base opioid analgesia protocol.

Evaluation of the analgesic efficacy of lumbar facet block as a function of the imaging technique used: ultrasound versus fluoroscopy

RESUMEN Objetivo: En la lumbalgia mecánica por síndrome facetario lumbar están indicadas como opciones terapéuticas los bloqueos periarticulares e intrarticulares de las articulaciones facetarias lumbares, así como el bloqueo nervioso del ramo medial de la raíz o ramo posterior del nervio raquídeo. El bloqueo nervioso del ramo medial puede llevarse a cabo mediante control ecográfico o radioscópico. El objetivo de este estudio es valorar si existen diferencias en la eficacia analgésica del bloqueo en función de la técnica de imagen con la que se lleva a cabo (ecografía frente a radioscopia-fluoroscopia). Pacientes y método: Se ha realizado un estudio clínico transversal durante el mes de noviembre de 2020, analizando los bloqueos facetarios realizados en la Unidad del Dolor del Hospital Universitario Clínico de Salamanca entre mayo de 2018 y septiembre de 2020. La muestra analizada cuenta con 315 pacientes, de los cuales 212 fueron sometidos a bloqueo facetario ecoguiado en consulta y 103 se realizaron bajo control radioscópico en el quirófano. Se ha evaluado la medida del dolor inicial, previo al bloqueo, mediante la escala analógica visual (EVA inicial), así como la EVA final y el porcentaje de mejoría subjetiva recogido en los 15 días posteriores a la realización de la intervención, valorando sus diferencias en función de la técnica de imagen empleada para su realización. Resultados: Los valores de EVA final de los pacientes que se realizaron el bloqueo mediante radioscopia y la de aquellos que lo realizaron ecoguiado fue similar, con un resultado final de 3,5 (mediana), así como el porcentaje de mejoría subjetiva que también fue similar en ambos grupos, alcanzando esta el 50 %. Conclusiones: No existen diferencias en la eficacia analgésica del bloqueo facetario lumbar en función de la técnica de imagen empleada para su realización: radioscopia-fluoroscopia o ecografía.

ABSTRACT Objective: In mechanical low back pain due to lumbar facet syndrome, periarticular and intra-articular blocks of the lumbar facet joints as well as nerve blocks of the medial branch of the spinal nerve root or posterior branch of the spinal nerve are indicated as therapeutic options. The nerve block of the medial branch can be performed by ultrasound or radioscopic monitoring. The aim of this study is to assess whether there are differences in the analgesic efficacy of the block depending on the imaging technique used (ultrasound versus fluoroscopic-radioscopy). Patients and method: A cross-sectional clinical study was conducted during the month of November 2020, analysing the facet blocks performed in the Pain Unit of the Hospital Universitario Clínico de Salamanca between May 2018 and September 2020. The sample analysed consisted of 315 patients, of whom 212 underwent an echo-guided facet block in consultation and 103 were performed under radioscopic control in the operating theatre. The initial pain measurement, prior to the block, was evaluated using the visual analogue scale (initial VAS), as well as the final VAS and the percentage of subjective improvement recorded 15 days after the intervention, assessing the differences according to the imaging technique used for its performance. Results: The final VAS values of the patients who underwent radioscopic block and those who underwent echo-guided block were similar, with a final result of 3.5 (median), as was the percentage of subjective improvement, which was also similar in both groups, reaching 50 %. Conclusions: There are no differences in the analgesic efficacy of the lumbar facet block depending on the imaging technique used for its performance: fluoroscopy-radioscopy or ultrasound.

Ultrasound guided interlaminar epidural steroid injection: the cumulative sum method (CUSUM) for performance evaluation

RESUMEN Introducción: El uso de la ecografía para asistir o guiar la realización de procedimientos intervencionistas para tratamiento del dolor crónico se encuentra en crecimiento permanente. La inyección epidural de esteroides utilizando la ecografía en plano y en tiempo real es técnicamente más dificultosa, con curvas de aprendizaje más prolongadas aun en manos experimentadas. El lugar de la ecografía en este tipo de inyecciones aún no se encuentra establecido, debido en parte a la dificultad de detectar una inyección intravascular de la solución. Objetivo: El objetivo de este estudio fue la descripción de la inyección epidural de esteroides interlaminar ecoguiada, en plano y en tiempo real, en pacientes con dolor radicular lumbar. El aprendizaje de la técnica por el investigador principal fue evaluado estadísticamente utilizando el Método de la Suma Acumulativa (CUSUM). Pacientes y métodos: Un total de 25 pacientes con dolor radicular lumbosacro fueron seleccionados para recibir inyecciones epidurales interlaminares de esteroides en posición decúbito dorsal, utilizando la técnica ecoguiada en plano, en tiempo real, en eje corto o transversal. En todos los casos, un epidurograma de control fue realizado previo a la inyección de la solución de esteroides. El rendimiento de la técnica fue estudiado mediante la tasa de éxito de la misma, entendido como éxito a la obtención de un epidurograma sin necesidad de abandonar la técnica ecográfica en un tiempo menor a 10 minutos. El rendimiento del procedimiento fue estadísticamente evaluado por el método de la suma acumulativa (CUSUM), y la curva de aprendizaje aplicando este método fue construida. Resultados: La distancia promedio desde la piel al complejo posterior evaluada por el escaneo ecográfico previo al procedimiento fue de 6,7 ± 1,8 cm. De los 25 procedimientos realizados, en 21 se alcanzó el espacio epidural sin ayuda de la fluoroscopia, en un tiempo promedio de 4,8 ± 1,2 minutos. Esto constituye una tasa de éxito del 84 %. En los cuatro procedimientos restantes el espacio epidural fue alcanzado con éxito mediante el uso complementario de la fluoroscopia. Se alcanzó la tasa de éxito mínima aceptable de 80 % propuesta aplicando el CUSUM después de 12 procedimientos, con un error α igual o menor a 0,1, manteniéndose así hasta el final del estudio. Conclusiones: Hemos demostrado la utilidad de la inyección epidural de esteroides por vía interlaminar ecoguiada, en plano, en tiempo real, en un abordaje paramediano en eje transversal. En un primer intento, el éxito de la misma fue de 84 %. Utilizando el método de la suma acumulativa, un índice de éxito de 80 % con significación estadística fue obtenido luego de 12 procedimientos, manteniéndose el mismo hasta el final del estudio. El lugar de la técnica ecoguiada en plano para la inyección epidural de esteroides como único medio de asistencia requiere de mayor evaluación, así como su papel en la disminución de la irradiación en conjunto con la fluoroscopia.

ABSTRACT Background: Real time ultrasound-guided epidural injections are considered technically more difficult than flouroscopy-guided procedures, with longer learning curves, even in experienced physicians. The cumulative sum (Cusum) method has been shown to be a useful tool to evaluate skill acquisition. The goal of our study was to assess the feasibility of real time, ultrasound guided, paramedian interlaminar epidural steroid injections, in patients with lumbosacral radicular pain. The evaluation of an experienced interventional pain physician´s learning curve of the technique is proposed, utilizing the CUSUM method Patients and methods: The feasibility of the technique was studied by the success rate, which was considered the obtaining of an epidurogram exclusively using the ultrasound guide. For Cusum calculations, 20 % was taken as an acceptable failure rate and 40 % unacceptable failure rate. Results: Between August and December 2020, 25 patients were recruited, 15 females and 10 males. The average age of was 52 ± 12 years. In 21 procedures the epidural space was reached exclusively by ultrasound guide, in an average time of 5 ± 1.6 minutes. This implies a success rate of 84 %. In four procedures the epidural space was successfully achieved with the complementary use of fluroscopy. Using the Cumulative Sum method, the learning curve of the technique could be described on an experienced physician in ultrasound guided procedures. A 80 % success rate with statistical significance was obtained after performing 12 procedures. Conclusion: The "real time" ultrasound guided interlaminar epidural steroid injection in the transverse scan, is a feasibly and relatively easy to learn technique. The Cusum method could be a useful tool to assess skill acquisition in interventional pain medicine.

Use of 8 % capsaicin patches for the treatment of lumbar neuropathic pain

RESUMEN Introducción: El dolor neuropático lumbar es una patología frecuente en la clínica diaria, con un tratamiento complejo, tanto farmacológico como intervencionista. Estos tratamientos podemos complementarlos con un parche transdérmico de capsaicina al 8 %. La capsaicina es agonista selectivo de los receptores TRPV1 (receptor transitorio vanilla de 1) cuya activación bloquea la liberación de sustancia P, muy implicada en el proceso de la inflamación. Objetivos: Valorar la utilidad del parche de capsaicina al 8 % como complemento en pacientes con dolor neuropático lumbar. Como objetivo secundario, valorar los efectos adversos del parche de capsaicina tanto en el momento de aplicación como a los 3 meses. Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo, en el que se incluyeron 20 pacientes con dolor neuropático lumbar, tratados con parche de capsaicina al 8 % (Qutenza® como complemento al tratamiento habitual de esta patología. Se utilizaron 3 test para valorar el dolor: EVA (escala visual analógica del dolor), DN4 y LANSS para dolor neuropático. Los 3 test fueron pasados a los pacientes antes de la aplicación del parche y a los 3 meses de este. Resultados: Al inicio, el 95 % de los pacientes incluidos en el estudio presentaban dolor muy severo (EVA 8-9). A los 3 meses, el 85 % de los pacientes refieren dolor moderado (EVA 5-6). Con respecto al test DN4 observamos una disminución de los valores de algo más de 2 puntos. En el test LANSS encontramos una disminución de más de 5 puntos en estos 3 meses. La aplicación del parche no causó efectos secundarios significativos. Conclusiones: El parche de capsaicina al 8 % se ha mostrado eficaz y seguro como tratamiento complementario para el dolor neuropático lumbar.

ABSTRACT Introduction: Lumbar neuropathic pain is a common pathology in daily clinical practice, with a complex treatment, both pharmacological and interventional. These treatments can be complemented with an 8 % capsaicin transdermal patch. Capsaicin is a selective agonist of TRPV1 receptors (transient receptor vanilla 1) whose activation blocks the release of substance P, which is heavily involved in the inflammatory process. Objectives: To assess the usefulness of the capsaicin 8 % patch as an adjunct in patients with lumbar neuropathic pain. As a secondary objective, to assess the adverse effects of the capsaicin patch both at the time of application and after 3 months. Patients and methods: Retrospective, observational and descriptive study, which included 20 patients with lumbar neuropathic pain, treated with capsaicin patch 8 % (Qutenza® as an adjunct to the usual treatment of this pathology. Three tests were used to assess pain: VAS (visual analogue pain scale), DN4 and LANSS for neuropathic pain. The 3 tests were administered to the patients before the application of the patch and 3 months after the patch was applied. Outcomes: At baseline, 95 % of patients included in the study had very severe pain (VAS 8-9). At 3 months, 85 % of patients reported moderate pain (VAS 5-6). With respect to the DN4 test, we observed a decrease in values of slightly more than 2 points. In the LANSS test we found a decrease of more than 5 points in these 3 months. The application of the patch did not cause significant side effects. Conclusions: The 8 % capsaicin patch has been shown to be effective and safe as an adjunctive treatment for lumbar neuropathic pain.

Therapeutic approach in patients with complex regional pain syndrome: an update

RESUMEN Introducción: El síndrome de dolor regional complejo abarca una sintomatología que puede ser autolimitada o terriblemente limitante. Pese al enorme interés que despierta en la comunidad científica, no tenemos claro qué determina su evolución. Actualmente, parece claro que hay que ajustar el tratamiento en base a los mecanismos fisiopatológicos predominantes en cada paciente en función de su estadio evolutivo. Fisiopatología: Se produce a causa de una compleja combinación de diferentes factores que se inician en el momento del traumatismo y que consisten en sensibilización del sistema nervioso, disfunción del sistema autónomo y cambios inflamatorios. Hay, además, un indudable componente inmunológico, con presencia de autoinmunización, una implicación genética y la constatación de que determinados estados psicológicos parecen influir en la progresión de la enfermedad. Prevención: Se recomienda la administración de la vitamina C tras traumatismos o cirugías sobre miembros, sobre todo cuando existen factores de riesgo (fracturas distales de radio). Asimismo, hay que incentivar la movilización precoz y tratar los altos niveles de ansiedad para prevenir su desarrollo. Tratamiento: El tratamiento debe ser precoz, multimodal y coordinado, con el objetivo fundamental no solo de aliviar el dolor, sino de recuperar funcionalmente el miembro afecto. La pieza angular del tratamiento es la rehabilitación. Se debe acompañar de farmacoterapia y de tratamiento psicológico. Dentro de la farmacoterapia, tienen especial relevancia los corticoides (en las fases más agudas), los bifosfonatos y los "free-radical scavengers". En fases avanzadas de la enfermedad, la ketamina intravenosa se plantea como una opción terapéutica. Los tratamientos intervencionistas deben considerarse cuando la evolución del síndrome no es óptima, sobre todo los bloqueos simpáticos, en caso de predominio de disfunción simpática, o la neuromodulación, que es la modalidad de tratamiento que mayor evidencia científica presenta. Conclusiones: En el abordaje de esta compleja patología en la que intervienen múltiples mecanismos que debemos tratar simultáneamente, es necesaria la coordinación entre servicios para su mayor rendimiento, fundamentalmente rehabilitación, unidad del dolor y psicología.

ABSTRACT Introduction: Complex Regional Pain Syndrome encompasses a symptomatology that can be self-limiting or terribly limiting. Despite the enormous interest it arouses in the scientific community, it is not clear what determines its evolution. Currently, it seems clear that treatment must be adjusted based on the predominant pathophysiological mechanisms in each patient according to its evolutionary stage. Physiopathology: It is caused by a complex combination of different factors that start at the time of the trauma and consist of sensitization of the nervous system, dysfunction of the autonomic system and inflammatory changes. There is also an undoubted immunological component, with the presence of autoimmunization, genetic involvement and the finding that certain psychological states seem to influence the progression of the disease. Prevention: The administration of vitamin C is recommended after trauma or surgery on limbs, especially when there are risk factors (distal radius fractures). Also, early mobilization should be encouraged and high levels of anxiety should be treated to prevent its development. Treatment: Treatment should be early, multimodal and coordinated, with the fundamental objective not only of relieving pain, but also of functionally recovering the affected limb. The cornerstone of treatment is rehabilitation. It should be accompanied by pharmacotherapy and psychological treatment. Within the pharmacotherapy, corticoids (in the most acute phases), bisphosphonates and free-radical scavengers are of special relevance. In advanced stages of the disease, intravenous ketamine is considered as a therapeutic option. Interventional treatments should be considered when the evolution of the syndrome is not optimal, especially sympathetic blocks, in case of predominant sympathetic dysfunction, or neuromodulation, which is the treatment modality with the most scientific evidence. Conclusions: In the approach to this complex pathology in which multiple mechanisms are involved that we must treat simultaneously, coordination between services is necessary for its greater performance, fundamentally rehabilitation, pain unity and psychology.

Bone pain management with opioid medication in a patient with Camurati-Engelmann disease: a case report

ABSTRACT Introduction: Camurati-Engelman Disease is a rare genetic sclerosing bone dysplasia with periosteal and endosteal thickening of the cortical of the long bones. It generates pain secondary to the reduction of the medullary canal that is usually controlled with corticosteroids and, in severe cases, with surgical decompression. Case history: We present the case of a woman with a genetic diagnosis of Camurati-Engelman Disease with poor pain control with corticosteroid management and surgical procedures throughout her childhood and early adulthood. In whom optimal pain control was achieved with pain regimen with hydrocodone analgesic management. This is the first case described in the literature for adequate pain control using an opioid drug. Discussion: CE disease is an extremely rare genetic entity with little more than 300 cases reported in the world. It is generated by an alteration in the gene for growth factor-beta 1 (TGF-B1); it has a varied clinical presentation that can begin with bone alterations accompanied by muscle weakness, joint angular alterations, headache, and nerve compressions. It has a differential diagnosis with some genetic entities that may present clinical similarity, but its morphological and radiological characteristics are distinctive. The usual management of bone pain generated by this entity is based on corticosteroids, in addition to losartan or surgical intervention aimed at reducing cortical changes. The intervention with opioid analgesics accompanied by a rehabilitation plan is not a frequent report, this being a case of success due to the refractoriness of the symptoms in a patient with chronic pain, with a positive impact on her functionality and quality of life. Conclusion: It is considered that analgesic management with opioids may be a treatment option in patients with Camurati-Engelman disease refractory to corticosteroid management and surgical interventions.

RESUMEN Introducción: La enfermedad de Camurati-Engelman (CE) es una displasia ósea esclerosante rara, de causa genética. Se presenta con engrosamiento perióstico y endóstico de la cortical de los huesos largos. Genera dolor secundario a la reducción del canal medular, que habitualmente se controla con corticoides y en casos severos, con descompresión quirúrgica. Historia del caso: Presentamos el caso de una mujer con diagnóstico genético de enfermedad de Camurati-Engelman, con mal control del dolor, con manejo de corticosteroides y procedimientos quirúrgicos a lo largo de su niñez y adultez temprana. Se logró un control óptimo del dolor con un régimen con manejo analgésico con hidrocodona. Este es el primer caso descrito en la literatura de un adecuado control del dolor con un medicamento opioide. Discusión: La enfermedad de CE es una entidad genética extremadamente rara, con poco más de 300 casos reportados en el mundo. Se genera por una alteración en el gen del factor de crecimiento beta 1 (TGF-B1). Tiene una presentación clínica variada que puede iniciar con las alteraciones óseas acompañado de debilidad muscular, alteraciones angulares articulares, cefalea y compresiones nerviosas. Tiene diagnóstico diferencial con algunas entidades genéticas que pueden presentar similitud clínica, pero su característica morfológica y radiológica es distintiva. El manejo usual del dolor óseo generado por esta entidad se basa en corticoesteroides, además de losartán o intervenciones quirúrgicas orientadas a disminuir los cambios corticales. La intervención con analgésicos opioides, acompañada de un plan de rehabilitación, no es un reporte frecuente, siendo este un caso de éxito ante la refractariedad de los síntomas en una paciente con dolor crónico, impactando de manera positiva en su funcionalidad y calidad de vida. Conclusión: Se considera que el manejo analgésico con opioides puede ser una opción de tratamiento en pacientes con enfermedad de Camurati-Engelman refractaria al manejo con corticoides e intervenciones quirúrgicas.

Treatment alternatives for anemia in terminally ill patients diagnosed with oncology

The 4MAT model: an integrative strategy for teaching in health sciences