Anales del Sistema Sanitario de Navarra

Presentation

The state of poisoning in Navarra

Se comenta brevemente la situación de la toxicología clínica en Navarra en relación al resto de España, haciendo referencia al Comité de Toxicología de Navarra con sus objetivos. Se presentan datos epidemiológicos del Servicio de Urgencias del Hospital de Navarra, así como dónde encontrar información del tema y se adjunta la hoja de registro epidemiológico realizada por el grupo de SEMESTOX. Se describen las características de la determinación de drogas de abuso y terapéuticas (tipo de muestra, metodología e interpretación de resultados) realizados en la unidad analítica toxicológica del Hospital de Navarra. Por último se hace referencia a todos lo antídotos que dispone el Servicio de Farmacia del Hospital de Navarra, que es el centro de referencia para toda la Comunidad, describiendo en cada fármaco sus indicaciones de uso.

We briefly comment on the state of clinical toxicology in Navarra and in the rest of Spain, with reference to the Toxicology Committee of Navarra and its aims. Epidemiological data from the Emergency Service of the Hospital of Navarra is presented, as well as where to find information on the subject; the epidemiological registration sheet designed by the SEMESTOX group is attached. A description is given of the characteristics of therapeutic drugs and drugs of abuse determination (type of sample, methodology and interpretation of results) carried out in the toxicological analytical unit of the Hospital of Navarra. Finally, reference is made to all of the antidotes available to the Pharmacy Service of the Hospital of Navarra, which is the reference center for the whole of the autonomous community of Navarra. A description is given for each medicine including its indications.

General care of the intoxicated patient

En este capítulo se expone en primer lugar la epidemiología de la Toxicología Clínica, con las intoxicaciones más frecuentes y se hace hincapié en la necesidad de realizar un registro a nivel nacional para saber con cierta exactitud la verdadera dimensión del problema. Seguidamente hacemos referencia a la clínica y dividimos a los pacientes según el síntoma predominante: disminución del nivel de conciencia, alteraciones de la conducta (agitación, delirio), convulsiones generalizadas, o pacientes con consciencia normal y con clínica predominante cardiovascular, broncopulmonar, digestiva, cutáneo muscular, o nefro-urológica. También se hace referencia a los síndromes neurotoxicológicos que pueden presentarse con las diferentes intoxicaciones, además de las exploraciones y análisis que se deben realizar para llegar al diagnóstico exacto de la intoxicación. Por último se revisa el tratamiento del paciente intoxicado haciendo énfasis en la descontaminación digestiva, antídotos, depuración renal y las diversas intoxicaciones en las que puede estar indicada la depuración extrarrenal.

In this chapter we first set out the epidemiology of Clinical Toxicology, with the most frequent poisonings, and the need for making a register at the national level in order to obtain a more exact understanding of the true scale of the problem is emphasised. We next refer to clinical care and we divide patients depending on whether they have symptoms of: reduction in level of consciousness, alterations in their behaviour (agitation, delirium), generalized convulsions, or if they are conscious patients with different clinical manifestations: cardiac, pulmonary, digestive, nephro-urologic. Reference is also made to the neurotoxicological syndromes that can appear with different poisonings, besides the explorations and analyses that must be carried out to obtain an exact diagnosis of the poisoning. Finally, we deal with the treatment of the patient suffering form poisoning; we emphasise digestive decontamination, antidotes, kidney cleansing and the different poisonings that can be effective for extra-renal cleansing.

Acute pharmacologic poisoning (I): Psychotropic and antiarrhythmic drugs

En la valoración de la Intoxicación Medicamentosa Aguda (IMA) en pacientes graves con dosis potencialmente no tóxicas del teórico fármaco responsable es importante insistir en la anamnesis en la coingesta de otros fármacos o tóxicos. Inicialmente se prestará atención a las medidas de soporte vital, oxigenando, protegiendo la vía aérea y expandiendo la volemia. El ECG es una herramienta diagnóstica de primer orden en las IMA, sobre todo por antidepresivos tricíclicos (ADT) y medicación cardiovascular. Su monitorización continua durante las primeras 12-24 horas suele ser necesaria en la mayoría de los casos. Las benzodiacepinas no suelen producir intoxicaciones graves. El uso del flumazenilo se reservará a los casos de depresión respiratoria, coma profundo o de causa no filiada. Pueden dar lugar a convulsiones, sobre todo en caso de intoxicación mixta con antidepresivos, y síndrome de abstinencia. Los ADT poseen una potencial gravedad enorme, pudiendo originar arritmias mortales. El rango terapéutico del litio es muy estrecho, pudiendo producirse signos de toxicidad fundamentalmente digestiva y neurológica. En caso de intoxicación por digoxina, se considerará el uso de anticuerpos antidigital en caso de bradiarritmias graves, bloqueos AV o PCR. El glucagón es el antídoto para la intoxicación grave por ß-bloqueantes y para la hipotensión refractaria en caso de calcioantagonistas.

In the evaluation of Acute Drug Poisoning (ADP) in patients seriously ill with a potentially non-toxic dose of the drug that is theoretically responsible, it is important to insist on anamnesis in the coingestion of other drugs or toxics. Initially attention is given to life support measures, oxygenation, protection of the airway and expanding the volemia. The ECG is a diagnostic tool of the first order in ADPs, above all for tricyclic antidepressants (TAD) and cardio-vascular drugs. In the majority of cases continuous monitoring is usually necessary during the first 12-24 hours. The benzodiazepines do not usually give rise to serious poisoning. The use of flumazenil will be reserved for cases of respiratory depression, deep coma or where the cause is undetermined. They can give rise to convulsions, above all in the case of mixed poisonings with anti-depressants and abstinence syndrome. The TADs have an enormous potential seriousness, as they can cause mortal arrhythmias. The therapeutic range of lithium is very narrow; it can produce signs of basically digestive and neurological toxicity. In the case of poisoning by digoxin, the use of anti-digital anti-bodies will be considered in cases of serious bradyarrhythmias, AV blocks or PCR. Glucagon is the antidote for serious poisoning by beta-blockers and for refractory hypotension in cases of calcioantagonists.

Acute pharmacologic poisoning (II): Analgesics and anticonvulsants

En este segundo capítulo sobre Intoxicaciones Medicamentosas Agudas abordamos dos grupos de sustancias de enorme trascendencia desde el punto de vista de su uso y morbimortalidad. Dentro del grupo de los anagésicos-antiinflamatorios desarrollamos el paracetamol y los salicilatos, de enorme disponibilidad para la población. En cuanto a los anticonvulsivantes, aunque están poco implicados en el conjunto de las intoxicaciones medicamentosas agudas, sus efectos pueden ser graves. Nos ceñimos a cuatro fármacos: ácido valproico, fenobarbital, carbamacepina, y fenitoína. Finalmente dedicamos un apartado a la isoniacida, fármaco que, con el rebrote de la tuberculosis, presenta interés toxicológico.

In this second chapter on Acute Drugs Poisoning we deal with two groups of substances of great transcendence from the point of view of their use and morbidity/mortality. Within the group of analgesic-anti-inflammatory drugs we consider paracetamol and the salicylates, which are easily available to the population. With respect to the anticonvulsants, although they are barely involved in the ensemble of acute drug poisonings, their effects can be serious. We concentrate on four drugs: valproic acid, phenobarbitol, carbamacepine, and phenytoin. Finally, a section is dedicated to isoniazid, a drug that, with the renewed incidence of tuberculosis, is of toxicological interest.

Drug poisoning

El consumo de drogas ilegales en nuestro país ha experimentado un notable cambio en los últimos años, relegando a la heroína e incorporando la cocaína, los derivados anfetamínicos como el "éxtasis" (MDMA), el "éxtasis líquido" (GHB) y, en menor medida, la ketamina. Se lleva a cabo una revisión de la intoxicación aguda por opiáceos y de su tratamiento en los servicios de urgencias, teniendo en cuenta el descenso progresivo de los casos que se presentan con el advenimiento de nuevas formas de administración, así como la presencia de nuevas drogas adictivas que han dado lugar a un desplazamiento en los hábitos de consumo. Se expone la intoxicación por cocaína haciendo referencia a la clínica, el diagnóstico y el tratamiento. Se realiza una revisión sobre el cannabis y sus derivados, la historia de su consumo y preparaciones utilizadas, los efectos que producen en los distintos sistemas del organismo y sus principales mecanismos de acción. Por último se comentan los efectos del LSD y de las setas alucinógenas.

A review is made of acute poisoning by opiates and its treatment in the emergency services, bearing in mind the progressive decline in the number of cases presented with the arrival of new forms of their administration, as well as the presence of new addictive drugs that have resulted in a shift in consumption habits. Reference is also made to the way in which the different types of existing substances originated, with the aim of achieving a better understanding of their use and in order to administer the most suitable treatment when poisoning occurs. Cocaine poisoning is discussed, with reference to its clinical picture, diagnosis and treatment. The consumption of illegal drugs in our country has undergone a notable change in recent years, with heroin being relegated and the incorporation of cocaine, amphetamine derivatives such as "ecstasy" (MDMA), "liquid ecstasy" (GHB) and, to a lesser extent, ketamine. A review is made of cannabis and its derivates, from the history of its consumption and the preparations employed to the effects produced in the different bodily systems. A brief explanation is also given of its metabolites and its principal mechanisms of action. Finally, we comment on the effects of LSD and hallucinogenic mushrooms.

Alcohol intoxication

La intoxicación etílica es la primera toxicomanía en muchos países del mundo. Afecta a todos los tramos de edad, en los dos sexos y en casi todos los grupos sociales. La mortalidad asociada sólo a la intoxicación etílica aguda es excepcional, pero puede ser un importante factor si coexiste con ingesta de otras drogas de abuso. Es responsable directo de más de la mitad de los accidentes de tráfico. El diagnóstico es fácil por la anamnesis y la clínica y se puede confirmar determinando el nivel de etanol en sangre. El tratamiento es de sostén, intentando proteger al paciente de complicaciones secundarias. El metanol o alcohol de quemar se utiliza como disolvente, encontrándose también como adulterante de bebidas alcohólicas. La intoxicación vía oral es la más frecuente. Oxidado en el hígado a través de la enzima alcohol deshidrogenasa, la toxicidad se debe a sus metabolitos, formaldehído y ácido fórmico. La clínica consiste fundamentalmente en cefalea, náuseas, vómitos, hipotensión y depresión del SNC. El nervio óptico es especialmente sensible pudiendo producirse una ceguera total e irreversible. El etilenglicol se utiliza como disolvente y anticongelante; la toxicidad se debe a la acumulación de sus metabolitos. La clínica incluye síntomas comunes con la intoxicación metílica. Puede ocurrir fallo renal por necrosis tubular y depósito de cristales de oxalato.

Alcohol intoxication is the principal drug addiction in many countries of the world. It affects all age groups, both sexes and almost all social groups. Mortality associated with acute alcohol poisoning on its own is exceptional, but it can be an important factor if it coexists with recreational drugs. It is directly responsible for more than half of traffic accidents. Diagnosis is easy by means of anamnesis and clinical examination, and can be confirmed by determining the level of ethanol in the bloodstream. Supportive care is the best therapy in order to protect the patient from secondary complications. Methanol, or alcohol fuel, is used as a solvent, and can also be found as an adulterant of alcoholic drinks. Poisoning by oral means is the most frequent. Oxidized in the liver through dehydrogenase enzyme alcohol, toxicity is due to its metabolites, formaldehyde and formic acid. The clinical picture basically consists of cephalea, nausea, vomiting, hypotension and depression of the central nervous system. The optic nerve is especially sensitive, with total and irreversible blindness as a possible result. Ethylenglicol is used as a solvent and as an antifreeze; toxicity is due to an accumulation of its metabolites. The clinical picture includes symptoms that are held in common with methylalcohol intoxication. Kidney failure due to tubular necrosis and the deposit of oxalate crystals can occur.

Metal poisoning

Los metales están entre los tóxicos más antiguos conocidos por el hombre. En el industrializado mundo actual las fuentes de exposición a metales son ubicuas tanto en el campo laboral como a partir de agua, los alimentos o el ambiente contaminados. Su toxicidad está caracterizada por el elemento metálico en cuestión pero se ve modificada por el tipo de compuesto, orgánico o inorgánico y sus características de hidro o liposolubilidad, que determina su toxicocinética y por tanto sus posibilidad de alcanzar sus dianas. Las biomoléculas más afectadas por los metales son las proteínas con actividad enzimática por lo que su patología es multisistema. Los principales sistemas afectados son el gastrointestinal, neurológico central y periférico, hemático y renal. Algunos de los compuestos metálicos son carcinógenos. Los metales se benefician de un tratamiento condicionado por su reactividad química. Pueden ser inactivados y eliminados mediante la administración de substancias quelantes que producen con ellos moléculas complejas, atóxicas y excretables. Los principales agentes quelantes son: BAL (British Anti-Lewisite o dimercaprol), DMPS (ácido 2,3-dimercapto-1-propanosulfonico) y DMSA (ácido meso-2,3-dimercatosuccínico o Succimer), EDTA, Penicilamina (ß,ß-dimetilcisteína) y Desferoxamina. Se exponen a continuación las características toxicocinéticas, mecanismo de acción, clínica y tratamiento de alguno de los metales y metaloides más relevantes: plomo, mercurio y arsénico.

Metals are amongst the oldest toxic substances known to man. In todays industrialized world the sources of exposure to metals are ubiquitous both in the field of work and from polluted water, foodstuffs and the environment. Their toxicity is characterized by the metallic element in question, but this is modified by the type of compound, whether organic or inorganic, and its characteristics of hydrosolubility and liposolubility, which determines its toxicokinetics and thus the possibilities of it reaching its targets. The biomolecules most affected by metals are the proteins with enzymatic activity, which is why their pathology is multisystemic. The principal systems affected are the gastrointestinal, central and peripheral neurological, haematic and renal. Some metallic compounds are carcinogenic. Metalss treatment is conditioned by their chemical reactivity. They can be deactivated and eliminated by the administering of chelating agents that produce complex molecules, which are non-toxic and can be excreted. The principal chelating agents are: BAL (British Anti-Lewisite or dimercaprol) DMPS (2,3-Dimercapto-1-propanesulfonic Acid) and DMSA (meso-2,3-Dimercaptosuccinic or Succimer), EDTA, Penicilamine (ß,ß-dimethylcysteine) and Deferoxamine. Toxicokinetic characteristics, mechanism of action, clinical picture and treatment of some of the most relevant metals and metalloids: lead, mercury and arsenic, are considered.

Pesticide poisoning

Los plaguicidas son una de las familias de productos químicos más ampliamente empleadas por el hombre. Se han usado sobre todo para combatir plagas por su acción sobre las cosechas o como vectores de enfermedades transmisibles. Los plaguicidas pueden clasificarse en función de su empleo (insecticidas, fungicidas, herbicidas, raticidas) o de su familia química (organoclorados, organofosforados, carbamatos, piretoides, compuestos bipiridílicos, sales inorgánicas). Todos ellos son biocidas lo que implica, habitualmente una alta toxicidad humana que ha sido motivo de preocupación desde mitad del siglo XX debido al amplio e indiscriminado empleo de estos productos. La exposición a los plaguicidas puede tener efectos agudos, crónicos y a largo plazo. Algunos compuestos organoclorados (como el DDT) fueron los primeros en ser empleado en fumigaciones masivas para combatir la malaria y han debido ser prohibidos debido a su capacidad de bioacumulación y persistencia medioambiental. El peligro representado por la generalizada presencia de estos agentes, se ha demostrado en los numerosos episodios de epidemias tóxicas humanas, productoras de alta morbi-mortalidad, descritas por casi todas las familias químicas: insecticidas y fungicidas organoclorados, insecticidas organofosforados y carbamatos, fungicidas organomercuriales y sales inorgánicas. Estos episodios se han producido sobre todo por vía alimentaria y en el terreno profesional. Otras causas de preocupación sanitaria son su capacidad carcinogénica y de ocasionar alteraciones reproductivas. Se presentan las principales características de algunas de las familias más relevantes.

Pesticides are one of the families of chemical products most widely used by man. They have been used above all to combat pests because of their effect on harvests and as vectors of transmissible diseases. Pesticides can be classified according to their use (insecticides, fungicides, herbicides, raticides) or by their chemical family (organochlorates, organophosphates, carbamates, pyrethroids, Bipyridilium compounds, inorganic salts). All of them are biocides, which normally implies a high toxicity for humans, which has been a cause for concern since the mid-XX century due to the widespread and indiscriminate use of these products. Exposure to pesticides can have effects that are acute, chronic and long-term. Some organochlorate compounds (such as DDT) were the first to be used in massive fumigations to fight malaria and have had to be banned because of their capacity for bioaccumulation and environmental persistence. The danger represented by the widespread presence of these agents has been demonstrated in numerous episodes of human toxic epidemics, producers of a high morbidity/mortality, described for nearly all chemical families: organochlorate insecticides and fungicides, organophosphate and carbamate insecticides, organomercurial fungicides and inorganic salts. These episodes have above all been caused through the ingestion of foodstuffs and in the occupational field. Other causes of health concern are their carcinogenic capacity and occasional reproductive alterations. The principal characteristics of some of the most relevant families are presented.

Gas poisoning

La intoxicación por gases en nuestro medio es un problema importante debido a su alta incidencia. En el caso concreto de la intoxicación por monóxido de carbono, es la principal causa de muerte por intoxicación involuntaria en nuestro medio, muchas veces coexistiendo con una intoxicación por cianuro. Ambas intoxicaciones pueden ser de carácter grave, basándose su diagnóstico en la mera sospecha del médico. Además, su importancia radica en que ambas intoxicaciones tienen un tratamiento concreto. La oxigenoterapia normo o hiperbárica es el tratamiento de elección de la intoxicación por monóxido de carbono. En el caso de la intoxicación por cianuro, la hidroxocobalamina es hoy día el tratamiento de elección, ya que ha demostrado ser un eficaz antídoto.

Poisoning by gases in our area is an important problem due to its high incidence. In the specific case of carbon monoxide poisoning, this is the main cause of death by poisoning in our environment, on many occasions coexisting with cyanide poisoning. Both poisonings can be severe, their diagnosis being based on the mere suspicions of the doctor. Besides, their importance lies in the fact that both poisonings have a very specific treatment. Normo or hyperbaric oxygenotherapy is the treatment for carbon monoxide poisoning. In the case of cyanide poisoning, hydroxocobalamin is nowadays the treatment of choice, since it has proved itself to be an efficient antidote.

Contamination by chemical agents

La contaminación por productos químicos es una situación clínica cuyo manejo precisa de una serie de conocimientos muy concretos por parte de los médicos de emergencias, al tener que conocer los tipos de agentes químicos más frecuentes y su mecanismo de acción. Este tipo de contaminación exige la existencia de unos planes concretos de actuación en el ámbito hospitalario y en coordinación con los mecanismos extrahospitalarios de emergencias. Al riesgo que supone el estar diariamente rodeados de productos químicos a escala industrial, con riesgo de escapes y accidentes durante su transporte e incluso en los domicilios, se une la posibilidad de utilización de diversos agentes químicos como armas de destrucción masiva, tanto en conflictos bélicos, como en actos terroristas.

Contamination by chemical products is a clinical situation whose handling requires very specific knowledge by the physicians in the emergency services, since they must know the most frequent types of chemical agents and their mechanism of action. This type of contamination makes it necessary for there to be concrete plans of action in the hospital milieu and coordination with the emergency outpatient mechanisms. To the risk of being surrounded by chemical products on an industrial scale on a daily basis, and the risk of leaks and accidents during transport and even in private homes, there is now added the possible use of different chemical agents as weapons of mass destruction, both in military conflicts and in terrorist acts.

Poisoning by caustic substances

A la hora de valorar a un paciente que ha ingerido un cáustico existen guías o protocolos de tratamiento discordantes. Diversas ideas o tendencias hablan a favor de diluir, neutralizar, provocar el vómito, realizar lavado gástrico, etc., dependiendo del medio en que se haga la encuesta: domicilio, centro de salud, servicio de urgencias u hospital. Lo mismo sucede con el tipo de diluyente o neutralizante a usar, cómo y cuándo iniciar pauta de tratamiento con corticoides y/o antibióticos y antisecretores, y eso si es que hay que hacerlo. Se ha realizado una revisión bibliográfica exhaustiva, un trabajo experimental y el estudio de diversas guías o protocolos de diagnóstico y tratamiento que se siguen en diversos hospitales españoles. A escala experimental se evidencia que existen marcadores histopatológicos que desaconsejan la utilización de sustancias diluyentes tras la ingestión de álcalis cáusticos. Salvo en los casos de ingesta de sustancias cáusticas sólidas -cristalinas o granulosas- se contraindica, de forma absoluta, la dilución. Los corticoides no son eficaces cuando se ingiere un ácido cáustico; su uso es más que cuestionable tras la ingesta de álcalis cáusticos. El diagnóstico y calidad de tratamiento se apoya en la endoscopia. No existe un criterio único que defina en qué momento (tiempo post-ingesta) es más conveniente llevarla a cabo, aunque el periodo comprendido entre las primeras 6-12 horas es el más adecuado. Se presenta un protocolo independiente de diagnóstico y tratamiento -en forma de algoritmos- que debe seguirse tras la ingesta de ácidos cáusticos o álcalis cáusticos.

There are discordant guides and protocols when it comes to treating a patient who has ingested a caustic substance. Different ideas or tendencies speak in favour of dilution, neutralization, provoking vomiting, carrying out stomach washes, etc., depending on the milieu where the problem arises: at home, at the health centre, emergency service or hospital. The same occurs with the type of diluent or neutralizing agent to be used, how and when to start the treatment pattern with corticoids and/or antibiotics and antisecretory, if indeed this is necessary. We have carried out an exhaustive bibliographical study, an experimental work and a study of the different diagnosis and treatment guides and protocols used in different Spanish hospitals. At the experimental level it was found that there are histopathological markers that advise against the use of diluent substances following the ingestion of caustic alkali. Except in the cases of ingestion of solid caustic substances -crystalline or granulated- categorical contraindications are given against dilution. Corticoids are not efficient when a caustic acid is ingested; their use is more than questionable following the ingestion of caustic alkali. Diagnosis and quality of treatment are based on endoscopy. There is no single criterion that defines which moment (the time following ingestion) is the most convenient for carrying this out, although the period between the first 6-12 hours is the most suitable. We present an independent protocol of diagnosis and treatment -in the form of algorithms- that must be followed after the ingestion of caustic acids or caustic alkali.

Poisoning in children: Methaemoglobinaemia

Las intoxicaciones en la infancia constituyen el 0,3-0,4% de las consultas en los servicios de urgencias pediátricas y son una patología a tener en cuenta por su frecuencia, consumo de recursos sanitarios, repercusión en el entorno y posibilidad de ser evitadas. En lo que respecta a su epidemiología, la primera causa de intoxicación pediátrica son los fármacos, destacando el paracetamol como intoxicación más frecuente. En segundo lugar por orden de frecuencia se encuentran los productos de uso doméstico, aunque su importancia en toxicología pediátrica radica fundamentalmente en que algunos de estos productos, como el caso de los cosméticos producen ingestas accidentales casi exclusivamente en niños. La actuación hospitalaria del niño intoxicado consta de una primera fase de medidas de soporte vital y estabilización, seguida de identificación del tóxico y medidas de descontaminación en caso de ser necesario. Dada la gran amplitud del tema y la imposibilidad de desarrollar toda la toxicología pediátrica, en este artículo se describe su epidemiología en nuestro medio y se hacen algunas consideraciones sobre el abordaje de las intoxicaciones infantiles más frecuentes o más características. Se comenta brevemente el tratamiento de la intoxicación por paracetamol sobre todo en niños menores de 7 años y la ingesta de cáusticos. Se revisan las intoxicaciones por productos del hogar incluyendo jabones, detergentes, cosméticos, hidrocarburos, anilinas, naftalina y peróxido de hidrógeno. Un apartado que se aborda con especial detenimiento es la metahemoglobinemia, revisando su fisiopatología, etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento.

Poisonings during childhood account for 0.3-0.4% of consultations in the emergency pediatric services and constitute a pathology that must be born in mind, because of its frequency, its consumption of resources, its repercussion on the surrounding milieu and the possibility of its prevention. With respect to its epidemiology, the first cause of pediatric poisoning are medicines, with paracetamol outstanding as the most frequent cause of poisoning. In the second place in order of frequency we find products of household use, although their importance in pediatric toxicology rests basically on the fact that some of these products, such as cosmetics, can result in accidental ingestion, almost exclusively involving children. Hospital procedure concerning the poisoned child involves a first phase of life support and stabilization measures, followed by identification of the toxin and measures of detoxification where necessary. Given the broad scope of the issue and the impossibility of covering all of pediatric toxicology, this article describes its epidemiology in our milieu and some considerations are made with respect to dealing with the most frequent or characteristic poisonings involving children. A brief commentary is given on the treatment of paracetamol poisoning, above all in children under seven years of age, and the ingestion of caustic substances. Poisoning by household products including soap, detergents, cosmetics, hydrocarbon products, anilines, naphtaline, and hydrogen peroxide is reviwed. Finally, methaemoglobinaemias physiopathology, aetiology, clinical picture, diagnosis and treatment is reviewed.

Animal sting and bites

En este tema tratamos las picaduras por artrópodos. Se hace referencia a las diferencias que existen entre las picaduras de avispas y abejas, comentando la composición de venenos y las diferentes reacciones locales y generales que provocan dichas picaduras. Se exponen además las picaduras-mordeduras producidas por escorpiones, arañas, garrapatas, y animales marinos con la clínica que provocan y el tratamiento que es necesario administrar. Por último, se incluyen las mordeduras por serpientes, haciendo referencia a los tipos de ofidios más frecuentes en Navarra, la forma de diferenciar la mordedura de culebras de las víboras, la diferente clínica que provocan, y el tratamiento a aplicar.

Under the heading of this subject we deal with stings by arthropods, making reference to the differences that exist between the stings of wasps and bees, commenting on the composition of the poisons and the different local and general reactions that are caused by such stings. Also discussed are the stings/bites caused by scorpions, spiders, ticks, and marine animals, with the clinical picture they provoke and the treatment that must be administered. Finally, snakebites are considered, with reference to the most frequent types of ophidia to be found in Navarra, how to differentiate between the bites of snakes and vipers, the different clinical pictures they provoke and the treatment to be applied

Poisoning by foodstuffs, plants and mushrooms

La intoxicación alimentaria se define como aquella intoxicación provocada por cualquier alimento o producto alimenticio que por contener sustancias tóxicas, gérmenes, metales, aditivos, hormonas, etc. provocan una intoxicación. Supone una parte muy importante de la Toxicología Clínica, aunque en la mayoría de las estadísticas, las toxiinfecciones alimentarias provocada por bacterias, protozoos y virus no son contabilizadas como intoxicaciones, ya que son provocadas por gérmenes y son recogidas como infecciones. En este tema se hace referencia a todos los tipos de patologías debidas a los alimentos, haciendo hincapié en el botulismo, comentando el cuadro clínico en sus diferentes formas clínicas, pero sobre todo en la forma adulta y contraída mediante el consumo de alimentos mal conservados o poco cocinados; la intoxicación por pescado y por marisco. Se describen también los cuadros toxicológicos a los que puede avocar el consumo de plantas que contienen sustancias tóxicas, encuadradas por las diferentes sintomatologías que producen; por último, se exponen las intoxicaciones por setas según el periodo de incubación y las posibles confusiones.

Food poisoning is defined as poisoning caused by any foodstuff or alimentary product that causes poisoning because it contains toxic substances, germs, metals, additives, hormones, etc. It forms an important part of Clinical Toxicology, although in the majority of statistics, alimentary toxic infections provoked by bacteria, protozoa and viruses are not classified as poisonings, since they are caused by germs, and are classified as infections. Reference is made within this subject to all types of pathologies due to food, with special emphasis given to botulism. The clinical picture of botulism is discussed in its different clinical forms, but above all in its adult form which is contracted through the consumption of undercooked or badly preserved foods; poisoning by fish and seafood. Also described are the toxicological pictures that can be caused by the consumption of plants containing toxic substances, framed by the different symptomologies they produce; finally, poisonings by mushrooms are set out according to the period of incubation and possible confusions.

Poisonings at the workplace

El número de trabajadores a riesgo de presentar una intoxicación de origen laboral es elevado: más de una cuarta parte de los trabajadores de España se encuentran expuestos a productos químicos en su puesto de trabajo, y en torno al 17% los manipulan directamente. Son múltiples los agentes químicos que pueden causar intoxicaciones en el medio laboral; la mayor parte de estos cuadros reciben asistencia sanitaria en el sistema público de salud y a menudo no llega a ser reconocido su origen profesional. Según los registros oficiales de enfermedades profesionales, 3 de cada 100.000 trabajadores desarrollan enfermedades producidas por agentes químicos cada año; estos registros no permiten determinar la magnitud del problema debido a la subdeclaración de casos y a intoxicaciones declaradas como accidentes laborales. Resulta prioritario mejorar la calidad de los registros y establecer sistemas de declaración complementarios para las intoxicaciones laborales atendidas en consultas de urgencias, atención primaria y especializada. La presentación de los casos clínicos de algunos trabajadores que presentaron intoxicaciones en relación con su actividad laboral puede ayudar a tener más presente este problema de salud en la práctica diaria.

The number of workers who run the risk of showing a poisoning originating from their work is high: more than a quarter of the workers in Spain find themselves exposed to chemical products at their work place, and around 17% handle such products directly. There are numerous chemical agents that can cause poisonings in the workplace; the majority of these clinical pictures receive health care in the public health service and often their origin in the workplace is not recognized. According to the official registers of occupational diseases, 3 out of every 100,000 workers develop diseases produced by chemical agents each year; these registers do not allow to know the real magnitude of the problem due to the underreporting of cases and to poisonings reported as occupational accidents. It is a priority to improve the quality of the registers and to establish systems of complementary declaration for the occupational poisonings that are treated in emergency consultations, primary and specialized care. Clinical cases of some workers who showed poisonings related to their working activity could help to increase awareness of this health problem in daily practice.

Legal aspects of toxicological care

La atención de pacientes con intoxicaciones en el ámbito de las urgencias hospitalarias es un fenómeno cada vez más frecuente. Cualquier paciente que fallezca o no, sometido a atención médica en el curso de una intoxicación, genera unas obligaciones desde el punto de vista médico-legal. El presente trabajo repasa las causas más frecuentes de atención médica en pacientes vivos o que fallecen por una intoxicación, las obligaciones legales que se generan por su atención y la forma adecuada de enfocarlas y resolverlas.

The care of poisoned patients in the sphere of the hospital emergency services is an increasingly frequent phenomenon. Any patient, whether or not they die, who is subjected to medical care in the course of a poisoning generates certain obligations from the medical-legal point of view. This paper reviews the most frequent causes of medical care in living patients, or in those who have died because of a poisoning, the legal obligations that care gives rise to, and the suitable form for approaching and resolving these.