Anales del Sistema Sanitario de Navarra

Influenza A (H1N1): act two

Health-related Quality of Life in the Oncology departments of the Hospital of Navarra: The EORTC Quality of Life Group

La evaluación de la calidad de vida es uno de los elementos clave de la atención que se ofrece al paciente oncológico. Este trabajo presenta la línea de investigación que sobre la calidad de vida se ha realizado desde 1992 en los servicios de oncología del Hospital de Navarra. Se trabaja dentro del Grupo de Calidad de Vida de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer -EORTC- en el desarrollo de cuestionarios y en otros proyectos. Se ha coordinado la creación de la escala de la EORTC de información. Se han validado instrumentos de medida de dicho organismo para nuestro país. Se han llevado a cabo estudios de calidad de vida en tumores y en satisfacción de los pacientes con los cuidados recibidos. Esta línea de investigación tiene un beneficio directo en la atención que reciben los pacientes.

Quality of life assessment is one of the key elements of the care that is offered to cancer patients. The aim of this work is to present the research line on quality of life that has been carried out since 1992 in the Oncology Departments of the Hospital de Navarra. These departments actively collaborate with the European Organisation of Research and Treatment of Cancer -EORTC- Quality of Life Group in creating questionnaires and also in other projects of this group. Our institution has coordinated the development process of the EORTC information module. Different EORTC questionnaires have been validated for use in our country. Quality of life studies have been carried out in the main tumour sites and in other areas, such as patients' satisfaction with care. This research line has a direct benefit on the attention that patients receive.

Patients' opinions and expectations about the dialysis care process

Fundamento. Conocer en profundidad las vivencias y necesidades de pacientes en diálisis con el objetivo de identificar los puntos críticos del proceso de atención y elaborar propuestas de mejora. Métodos. Estudio cualitativo realizado a partir de 22 entrevistas semiestructuradas con pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal, del Servicio Andaluz de Salud. Análisis de discurso, utilización del modelo SERVQUAL. Triangulación de resultados. Resultados. Los pacientes describen la fase de diagnóstico como el momento más duro por la necesidad de aceptación de la enfermedad. Durante la hemodiálisis, se constata tanto reacciones de adaptación positiva como la percepción de una disminución de la calidad de vida. La técnica de diálisis peritoneal se valora positivamente por permitir una mayor independencia, pese a requerir una mayor responsabilidad de autocuidado. El contacto con una asociación de afectados o la disposición de un servicio de atención psicológica se valoran como elementos de ayuda en el proceso. Respecto a diferentes dimensiones del modelo SERVQUAL, se valora el trato humano y la competencia profesional. Los puntos críticos son: la falta de coordinación, el mal funcionamiento del transporte y la falta de transparencia en la gestión de las listas de espera. Se señalan deficiencias en el trato a cuidadores informales y en el nivel de conocimiento de profesionales de otras áreas diferentes a de la Nefrología. Conclusiones. Desde la perspectiva de los pacientes nefrológicos, la atención a los aspectos psicosociales, la mejora de aspectos organizacionales como el transporte, así como una mayor atención a los cuidadores informales se identifican como propuestas prioritarias para una mejora del proceso de diálisis.

Background. To determine the experiences and needs of patients on dialysis, in order to identify critical points of the care process and develop proposals for improvement. Methods. Qualitative study using semistructured interviews with 22 patients on hemodialysis and peritoneal dialysis, from the Andalusian Health Service. Discourse analysis, using the SERVQUAL model. Triangulation of results. Results. The diagnostic stage is described as the hardest moment as it requires acceptance of the disease. During hemodialysis, we see both positive adaptation and the perception of a diminished quality of life. The technique of peritoneal dialysis is evaluated positively, enabling greater independence, despite requiring more responsibility for self care. The contact with patients'organizations or the provision of a counseling service are valued as an aid in the process. With respect to different dimensions of the SERVQUAL model, human treatment and professional competence are valued. The critical points are lack of coordination, malfunctioning of transportation and lack of transparency in the management of waiting lists. Shortcomings in dealing with informal caregivers and the level of knowledge of professionals from areas other than Nephrology, also appear as deficiencies. Conclusions. The main proposals for improving the dialysis process are: attention to psychosocial aspects, the improvement of organizational aspects such as transport, and greater attention to informal caregivers.

Opinions and expectations of patients with health problems associated to asbestos exposure

Fundamento. La prevalencia de enfermedades relacionadas con la exposición al amianto requiere el desarrollo de programas de vigilancia y protocolos de atención sanitaria específicas. El objetivo del estudio es conocer las opiniones y expectativas de los ex trabajadores de una fábrica de uralita, con el fin de adecuar el proceso asistencial a las necesidades de la población afectada, así como conocer la actividad de la asociación que les representa. Métodos. Estudio cualitativo desarrollado con grupos focales con extrabajadores de una fábrica de uralita, miembros de la asociación AVIDA (Sevilla). Grabación y trascripción de las entrevistas. Análisis de discurso, con ayuda del programa Nudist Vivo 1.0. Resultados. Todas las personas entrevistadas presentan problemas de salud, entre ellos asbestosis, cáncer de pulmón y mesotelioma. A través de la asociación, están en un proceso continuado de negociación con la administración pública para mejorar la atención sanitaria, lograr el reconocimiento como enfermedad laboral y el pago de indemnizaciones. Señalan como mayor problema del proceso asistencial actual la falta de seguimiento y continuidad en la atención. Valoran positivamente la creación de unidades de atención específicas, el trato humano recibido y la calidad de los instrumentos técnicos en el Sistema de Salud Público. En cambio, critican las dificultades de un diagnóstico acertado, la falta de continuidad asistencial, así como las dificultades burocráticas y la escasez de atención sanitaria específica a familiares afectados. Como expectativa de futuro, resaltan su interés en seguir participando en la elaboración de programas y protocolos. Conclusiones. El estudio confirma el carácter multifactorial de las enfermedades relacionadas con la exposición al amianto, así como la relevancia de conocer las necesidades y demandas de la población afectada para mejorar la atención sanitaria específica.

Background. The prevalence of diseases related to asbestos exposure requires the development of monitoring programs and specific health care protocols. The aim of this study is to determine the opinions and expectations of former workers of an asbestos factory, in order to adapt the care process to the needs of the affected population, and to learn about the activity of the association that represents them. Methods. Qualitative study. Focus groups with former employees of a corrugated asbestos factory, members of the association AVIDA (Seville). Recording and transcription of interviews. Discourse analysis with Nudist Vivo 1.0. Results. All respondents have health problems, including asbestosis, lung cancer and mesothelioma. Through the association, they are involved in an ongoing process of negotiation with the public administration, to improve healthcare, achieve recognition as having an occupational disease and the payment of compensation. The lack of monitoring and continuity in care is designated as the major problem in the current care process. They welcome the creation of special care units, the good treatment received and the quality of technical instruments in the public health system. On the contrary, they criticize the difficulties in finding an accurate diagnosis, the lack of continuity of care, and the bureaucratic difficulties and lack of specific care directed to affected relatives. The participants' expectations highlight their intention to participate in the development of future programs and protocols. Conclusions. This study confirms the multifactor nature of diseases related to asbestos exposure and the importance of determining the needs and demands of the affected population in order to improve health care.

Allergic sensitization profile in the immigrant population living in the central region of Spain

Introducción. La prevalencia de las enfermedades alérgicas ha aumentado últimamente, especialmente en países industrializados. Puesto que la alergia está influenciada por factores genéticos y ambientales, la población inmigrante constituye un buen modelo epidemiológico para valorar influencia del ambiente. Presentamos las características clínicas de alergia respiratoria en población inmigrante del centro de España. Métodos. Se recogieron datos prospectivamente de 62 pacientes inmigrantes y 33 españoles que acudieron en marzo de 2010 a 7 hospitales de Madrid, Cuenca y Ciudad Real, diagnosticados de alergia respiratoria mediante un estudio alergológico estándar. Resultados. El 63% eran mujeres, edad media 28,4 años. Sus países de origen se distribuyeron en 3 grupos (Norte de áfrica, Latinoamérica, Europa del Este). El 96% presentaban rinitis, aunque sólo el 48% de españoles frente al 76,9% de hispanos sufrían rinitis persistente. La prevalencia de asma fue similar, aunque entre hispanos el porcentaje de asma controlada fue menor. El tiempo de evolución fue menor en pacientes inmigrantes. El polen de gramíneas resultó el alérgeno más relevante salvo en pacientes árabes. La incidencia de sensibilización a polcalcina fue muy baja. Por el contrario, el 44,1% de españoles presentaban sensibilización a profilina, frente al 4,88 de hispanos, aunque no implicaba sintomatología al tomar vegetales en la mayoría de casos. Conclusiones. Este estudio multicéntrico muestra diferencias significativas en tiempo de evolución y perfiles de sensibilización entre pacientes españoles e inmigrantes con alergia respiratoria. Además, diferencias en la expresión clínica de la rinitis y peor control del asma, pueden condicionar peor evolución clínica en el colectivo inmigrante.

Introduction. The prevalence of allergic diseases has increased worldwide in the last two decades, particularly in developed countries. Respiratory allergy is determined by genetic heredity, influenced by environmental factors. Migration is a good epidemiological model for assessing the influence of the environment. We present the clinical characteristics of respiratory allergy in immigrants in the central region of Spain. Methods. We prospectively collected data on all immigrants referred to the allergy units of 7 different hospitals in Madrid, Cuenca and Ciudad Real in March 2010. Respiratory Allergy was diagnosed using a standard study for allergic diseases. Results in immigrants were compared with data from a similar Spanish population. Results. Sixty-two immigrants and 32 Spanish patients were evaluated (63% female, mean age 28.4 years). Their countries of origin were uniformly distributed among 3 macroareas (North of Africa, Latin America, and Eastern Europe). More than 96% presented rhinitis, although persistent rhinitis was more prevalent amongst Latin Americans (76.9%) than in the Spanish population (48%). No differences were observed in asthma prevalence, although immigrants had higher rates of non-controlled and partially controlled asthma. The mean time of onset of symptoms after immigration was 43 months. Grass pollen was the most relevant allergen with the exception of Arab patients. Sensitization to polcalcin was rare. Otherwise, 44.1% of the Spanish population was sensitized to profilin (only 4.88% among immigrants) although this sensitization did not associate allergy to fruits or other vegetables. Conclusions. In summary, a multicentric study is presented where significant differences have been observed in the sensitization pattern and clinical evolution of respiratory allergy in immigrants and the Spanish population.

Utility and validity of indicators from the Nursing Outcomes Classification as a support tool for diagnosing Ineffective Self Health Management in patients with chronic conditions in Primary Health Care

Fundamento. El autocuidado y el manejo del régimen terapéutico por parte del paciente (adherencia a su medicación, conductas preventivas y desarrollo de estilos de vida saludables) son componentes clave del abordaje de las enfermedades crónicas. La enfermería dispone de lenguajes estandarizados para describir muchas de estas situaciones, como el diagnóstico "gestión ineficiente de la propia salud" (GIPS) o muchos indicadores de la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Los objetivos de este estudio, pretenden conocer la fiabilidad interobservador de un instrumento de valoración y ayuda al diagnóstico de la GIPS en pacientes crónicos que acuden a consultas de Atención Primaria, basado en indicadores NOC, además de determinar su validez diagnóstica y describir la prevalencia de pacientes con este problema. Material y métodos. Estudio observacional transversal de validación, en las provincias de Málaga, Cádiz y Almería durante los años 2006 a 2009. Cada paciente era valorado por 3 observadores de forma independiente: una pareja evaluaba la puntuación de los distintos indicadores y un tercer observador experto actuaba como patrón oro. Resultados. Doscientos veintiocho pacientes fueron incluidos, con un 37,7% de ellos con más de un proceso crónico concomitante. Los indicadores NOC mostraron una alta fiabilidad interobservador (CCI>0,70) y una consistencia interna buena (alfa de Cronbach: 0,81). Con un punto de corte en 10,5, se obtuvo una sensibilidad del 61% y una especificidad del 85%, con un área bajo la curva de 0,81 (IC95%: 0,77 a 0,85). La prevalencia de pacientes con GIPS fue del 36% (IC 95%: 34 a 40). Conclusiones.. El uso de indicadores de la NOC permite valorar el manejo del régimen terapéutico en pacientes crónicos, con una validez aceptable y aporta nuevos enfoques para el abordaje de este problema.

Background. Self-care and management of therapeutic regime (drugs adherence, preventive behaviours and development of healthy life-styles) are key components for managing chronic diseases. Nursing has standardized languages which describe many of these situations, such as the diagnosis «Ineffective Self Health Management» (ISHM) or many of the Nursing Outcomes Classification (NOC) indicators. The aims of this study were to determine the interobserver reliability of a NOC-based instrument for assessment and aid in diagnosis of the ISHM in patients with chronic conditions in Primary Health Care, to determine its diagnostic validity and to describe the prevalence of patients with this problem. Methods. Cross-sectional validation study developed in the provinces of Málaga, Cádiz and Almería from 2006 to 2009. Each patient was assessed by 3 independent observers: the first two observers evaluated scoring of the NOC indicators and the third one acted as the «gold-standard». Results. Two hundred and twenty-eight patients were included, 37.7% of them with more than one chronic condition. NOC indicators showed a high interobserver reliability (ICC0,70) and a consistency (Cronbach's alpha: 0.81). With a cut-point of 10.5, sensitivity was 61% and specificity 85%, and the area under the curve was 0.81 (CI95%: 0.77 to 0.85). The prevalence of patients with ISHM was 36% (CI 95%: 34 to 40). Conclusions. The use of NOC indicators allows evaluation of management of the therapeutic regime in people with chronic conditions with a satisfactory validity and it provides new approaches for dealing with this problem.

How is an instrument for measuring health to be validated?

Cada vez es más necesario disponer de instrumentos de medida en el ámbito de la salud que se puedan utilizar en la práctica clínica e investigación. Para garantizar la calidad de su medición es imprescindible que los instrumentos sean sometidos a un proceso de validación. Este proceso consiste en adaptar culturalmente un instrumento al medio donde se quiere administrar y comprobar sus características psicométricas como: fiabilidad, validez, sensibilidad y factibilidad. Hay instrumentos de medida del ámbito de la salud, disponibles en otros idiomas pero sin validar al español. Además la metodología para validar un instrumento es poco conocida por profesionales sanitarios, lo que explica el uso indiscriminado de instrumentos sólo adaptados o validados de manera poco consistente. El objetivo de esta revisión es realizar una puesta al día del proceso de validación de un instrumento de medida de la salud y en qué consiste de manera práctica. La accesibilidad de instrumentos de evaluación adaptados culturalmente y validados en distintos idiomas facilitará comparar resultados obtenidos con el mismo instrumento y desarrollar estudios internacionales en distintas culturas.

It is increasingly necessary to have a measuring instrument available in the health field that can be used in clinical practice and research. In order to guarantee the quality of their measurements it is essential that the instruments should be subjected to a process of validation. This process consists in adapting the instrument culturally to the setting where its psychometric characteristics are to be administered and checked, such as: reliability, validity, sensitivity and feasibility. There are measuring instruments from the health field available in other languages but that have not been validated into Spanish. Besides, the methodology for validating an instrument is little understood by the health professionals, which explains the indiscriminate use of instruments that have only been adapted or validated in a way that is not very consistent. The aim of this review is to bring up to date the process of validating an instrument for measuring health, and what it involves, in a practical way. The accessibility of evaluation instruments that have been culturally adapted and validated in different languages will facilitate the comparison of results obtained with the same instrument and the development international studies in different cultures.

Confidentiality and the medical record: Ethical-legal considerations

La confidencialidad es un aspecto clave de la relación entre profesionales sanitarios y pacientes. Supone la cesión del paciente de una parte reservada de sí mismo y los principios éticos de autonomía y no maleficencia están íntimamente ligados con su preservación. También numerosas normas legales obligan al secreto profesional, imponiendo en algunos casos duras sanciones a menudo desconocidas. Al ser la historia clínica el documento donde la relación con el paciente queda reflejada, requiere de una protección extraordinaria por la naturaleza especialmente sensible de la información en ella contenida. Es preceptivo para el profesional que la elabora conocer algunos aspectos básicos de las leyes fundamentales que la regulan en diferentes aspectos. En este artículo se hace un repaso por cuestiones que a veces resultan conocidas en abstracto, pero que están recogidas en la normativa legal, como son la propiedad de la historia clínica, las anotaciones subjetivas, su custodia y rectificación o quién y para qué se puede acceder a la misma.

Confidentiality is a key aspect in the relationship between health professionals and patients. It involves the cession by the patient of a reserved part of herself and the ethical principles of autonomy and non-maleficency are closely linked to its preservation. There are also numerous legal regulations that make professional secrecy obligatory, in some cases imposing hard sanctions that are often not known about. As the medical record is the document where the relationship with the patient is recorded, it requires extraordinary protection due to the especially sensitive nature of the information it contains. It should be compulsory that the professional who works with it should know some basic aspects of the fundamental laws that regulate it in different aspects. This article reviews questions that at times are only known in the abstract, but that are contained in the legal regulations, such as ownership of the medical record, subjective annotations, its custody and rectification or who can have access to it and why.

Atrial fibrillation surgery

La cirugía de la fibrilación auricular se basa en la creación de cicatrices de aislamiento en la aurícula con el propósito de evitar los fenómenos de reentrada que inician y perpetúan la arritmia, permitiendo la reconducción del estímulo normal desde el nodo sinusal hasta el nodo auriculo-ventricular. La técnica quirúrgica inicialmente descrita (basada en incisiones y sutura), compleja y poco utilizada por el riesgo de complicaciones, potenció el desarrollo de otros procedimientos actuales, en los que se utilizan diversas energías que permiten realizar cicatrices de manera segura y menos invasiva. En la actualidad, la cirugía de fibrilación auricular no se realiza rutinariamente en todos los centros quirúrgicos; tampoco existe un consenso en relación con los tipos de técnicas utilizadas. Aunque, en general, los resultados son buenos, dependen de diversos factores como la duración de la arritmia, el tamaño de la aurícula y el tipo de cirugía realizada. Además, existe cierta variabilidad en la descripción de la comunidad científica de los resultados y los procedimientos utilizados, lo que hace que su análisis sea confuso. Proponemos una revisión de las diferentes técnicas descritas, los resultados y su aplicación en técnicas mínimamente invasivas.

Atrial fibrillation surgery is based on creating scars in the atrium, in order to avoid re-entry phenomena that may initiate and perpetuate arrhythmia, and driving the normal stimuli from the sinus node to the atrio-ventricular node. The complexity and increased risk of the initial surgical technique, based on a «cut-and-sew» procedure, have enhanced other current procedures, in which different energies are used making it possible to perform scars in a safer and less invasive way. At present, atrial fibrillation surgery is not performed routinely in all cardiothoracic surgical centers, and there is no consensus in which is the best type of technique. Even if the results are good, they depend on multiples factors such as duration of arrhythmia, atrial size and type of technique employed. In addition, there is some variability in the description within the scientific community of the results and procedures used, which makes its analysis confusing. In this paper we review the different techniques described, the results and their application in minimally invasive surgery.

Doctor, I'm falling!

Spontaneous massive idiopathic haemopneumothorax in a young woman

Delayed diagnosis of alpha-1 antitrypsin deficiency

El déficit de alfa-1 antitripsina (D-AAT) es una enfermedad genética, relativamente frecuente en poblaciones de origen europeo. Frecuentemente está infradiagnosticada, con largos retrasos entre el inicio de los síntomas respiratorios y el diagnóstico definitivo. El D-AAT puede diagnosticarse con la determinación de los niveles séricos de esta proteína, y, cuando están por debajo del rango normal debe ser confirmado con el fenotipo. El seguimiento correcto de la progresión de la enfermedad debe realizarse en todos los casos, ya que se asocia con mejor pronóstico. Presentamos el caso de una mujer de 69 años, con infecciones respiratorias de repetición y sintomatología asmática. Los niveles de AAT estaban por debajo de la normalidad, confirmándose posteriormente el fenotipo ZZ. El retraso diagnóstico de nuestra paciente parece reforzar la necesidad de alertar a los médicos sobre esta enfermedad, frecuentemente asociada con síntomas de asma o EPOC.

Alpha-1 antitrypsin deficiency (AAT-D) is a genetic disease, relatively common in populations of European ancestry. AAT-D remains undiagnosed in many patients, and there are often long delays between the onset of respiratory symptoms and diagnosis. AAT-D can be readily diagnosed by measurement of the serum or plasma protein level, which should be confirmed by assessing the genotype or protein phenotype when AAT levels are below the normal range. Close monitoring for the development or progression of lung disease or liver disease is required, and can improve the prognosis. We show the case of a 69 year old woman with recurrent respiratory infections and asthma symptoms. The serum levels of AAT were below the normal range, and ZZ genotype was confirmed. The delayed diagnosis of our patient seems to emphasize the need to remind the doctors about AAT-D, frequently associated with asthma or COPD symptoms.

Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis as a complication of silicosis

La aspergilosis pulmonar necrotizante crónica es una rara enfermedad que tiende a afectar a personas con enfermedad pulmonar subyacente o inmunocomprometidos en grado leve. Es una complicación excepcional de la silicosis y su diagnóstico precisa un alto índice de sospecha pues simula otras enfermedades como tuberculosis y neoplasia, complicaciones más frecuentes en estos pacientes. Presentamos tres casos con larga historia de exposición a sílice y diagnóstico de fibrosis masiva progresiva que presentaron aspergilosis pulmonar. Revisamos sus características clínicas, radiológicas y tratamiento.

Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis is un uncommon disease which is found in people with underlying lung disease or in mildly immunocompromised patients. It is an exceptional complication in silicosis and its diagnosis is difficult because it simulates other diseases like tuberculosis and cancer which are more common in such patients. We report on three cases with a long history of silica dust exposure with pulmonary aspergillosis complicating progressive massive fibrosis (PMF). We review their clinical, radiological and treatment features.

Metformin-induced lactic acidosis due to acute renal failure

La acidosis láctica es una complicación grave pero infrecuente asociada al empleo de metformina. Se discuten los mecanismos fisiopatológicos implicados en la acidosis láctica, con especial atención al papel potencial del fármaco. Presentamos un caso severo de este efecto secundario de la metformina en una paciente con diabetes tipo 2 que ingresó en el Servicio de Urgencias Hospitalario por un cuadro de insuficiencia renal aguda. El diagnóstico quedó apoyado por unos niveles séricos elevados de la biguanida, procedimiento escasamente utilizado en la práctica clínica. El tratamiento consiste en suspender la administración del fármaco e iniciar de forma inmediata la hemodiálisis con bicarbonato, lo cual proporciona un tratamiento sintomático y etiológico al eliminar del suero tanto el lactato como el antidiabético oral. Los síntomas de la acidosis láctica por metformina son inespecíficos y el comienzo es sutil, lo que hace necesario un alto nivel de sospecha para establecer un diagnostico precoz.

Lactic acidosis is a serious but uncommon side effect of metformin use. We discuss the pathophysiological mechanisms of lactic acidosis with particular regard to the role played by the drug as a potential cause of the entity. We report on a severe case of this kind of drug toxicity in a patient with type 2 diabetes mellitus, admitted to the emergency department with acute renal failure symptoms. The diagnosis was supported by elevated serum levels of the biguanide, a procedure scarcely used in clinical practice. The management of this complication consists in drug discontinuation and hemodialysis with bicarbonate that provides symptomatic and ethiological treatment by removing both the lactate and the hypoglycemic agent from the serum. Since the symptoms of metformin-associated lactic acidosis are unspecific and its onset is subtle, a high level of suspicion is needed to establish an early diagnosis.

Abstracts of research projects funded by the Health Department