Revista Clínica de Medicina de Familia

Integrating the management of primary health care and hospital care

Family Medicine Research: A positive view

Toledo Primary Care Doctors' Opinion on visits from Pharmaceutical Representatives

Objetivo: Conocer la actitud y el comportamiento de los médicos de atención primaria frente a la Industria Farmacéutica (IF), especialmente frente a los visitadores médicos. Diseño: Descriptivo transversal, basado en entrevistas telefónicas. Emplazamiento: Atención Primaria. Área de Salud de Toledo. Mediciones principales: El cuestionario contenía ítems sociodemográficos y laborales, frecuencia de recepción de visitadores, actitud frente a la información facilitada, opinión sobre la utilidad e influencia en la prescripción de la visita médica, comportamiento ante estrategias de marketing y percepción de problemas éticos en la relación médico-IF. Resultados: Sólo se pudo entrevistar a 63 médicos (25,9%). La edad media fue de 50,7 años (65,1% varones). Eran tutores el 30,2%, trabajaba en el medio rural el 57,1% y tenía especialidad vía MIR el 31,6%. El 98,4% recibía a los visitadores, a diario el 77,8% a diario. El promedio semanal de visitas era de 10,2. Sólo el 16,1% afirmó revisar la información facilitada por los visitadores. Un 45,2% refirió contrastarla posteriormente. Los visitadores aparecen como segunda fuente de información sobre medicamentos. La opinión sobre la utilidad de la visita es mayoritariamente favorable. El 59,7% no suele asistir a cursos organizados por la Industria. Cuando asisten a un Congreso, el 60,3% reconoce hacerlo invitado por la IF. Suelen asistir a comidas/cenas de los visitadores el 61,9%. El 55,6% ha recibido alguna vez un regalo de los laboratorios. La mayoría reconoce la influencia del marketing farmacéutico en la prescripción ajena. El 50,8% considera que no existen problemas éticos en la relación médico-IF. Conclusiones: La visita está prácticamente generalizada y es considerada útil por muchos. Se subestima su influencia en la prescripción propia. Las prácticas de marketing están ampliamente extendidas y aceptadas. La mitad no reconoce problemas éticos en la relación con la IF.

Objective: To determine primary care doctors' attitude and behaviour towards the Pharmaceutical Industry (PI), especially pharmaceutical sales representatives. Design: Cross-sectional descriptive study, based on telephone interviews. Setting: Primary care, Toledo Health Area. Main measurements: The questionnaire included items on socio-demographics, work, frequency of visits, attitude toward the information provided, opinion on the usefulness of the visit and influence on prescribing habits, attitude towards marketing strategies and opinion on the ethical issues concerning the doctor-PI relationship. Results: Only 63 (25.9%) doctors were interviewed. The mean age was 50.7 years (65.1% male). Thirty two point two per cent were tutors, 57.1% worked in rural areas and 31.6% were specialised through the Spanish medical residency training (MIR) system. Ninety eight point four percent received visits from pharmaceutical representatives, 77.8% every day. The average number visits per week was 10.2. Only 16.1% of doctors said they reviewed the information provided by the representatives and 45.2% said they checked it at a later time. The representatives are the second source of information on medicinal products. Most doctors had a favourable opinion on the usefulness of the visit. Fifty nine point seven percent of doctors did not usually attend courses organised by the PI. Sixty point three percent said they attended a Congress when invited by the PI. They usually go to lunches/dinners when invited by the representatives. Fifty five point six percent have received a gift from pharmaceutical companies at some time. Most doctors recognised the influence of pharmaceutical marketing on other doctors' prescribing habits. Fifty point eight percent consider that there are no ethical issues concerning the doctor-PI relationship. Conclusions: Visits from pharmaceutical representatives is widespread and many doctors consider them to be useful. The doctors thought the visits had little influence on their own prescribing habits. Half of the doctors considered there were no ethical issues concerning the doctor-PI relationship.

Prevalence of gender violence in women who attend Primary Care Centres

Objetivos: Conocer qué proporción de las mujeres que consultan en atención primaria sufren situaciones de violencia doméstica, así como las características clínicas y sociodemográficas asociadas. Diseño: Estudio observacional, descriptivo, transversal. Emplazamiento: Consultas de atención primaria rurales y urbanas. Participantes: Muestreo consecutivo de mujeres de 18 o más años, con pareja sentimental actual o que hubiesen tenido pareja en el pasado. Mediciones y resultados principales: Se diseñó un cuestionario que incluía variables sociodemográficas, antecedentes patológicos y de consumo de tóxicos, respuesta a la versión abreviada del Woman Abuse Screening Tool (WAST), asi como un cuestionario autoadministrable sobre situaciones de abuso. Un 26,2% (IC 95%: 21,7-31,1%) presentó un resultado positivo del WAST y 25,9 % (IC 95%: 21,3-30,9%) admitió situaciones de abuso, físico, emocional o sexual, actual (11,7%) o pasado (17,4%). La concordancia en las respuestas a ambos cuestionarios fue baja (Kappa: 0,53). Mediante análisis de regresión logística se encontró que el modelo que mejor predice la existencia de abuso incluye las variables etnia (OR: 0,14 -IC 95%: 0,06-0,34- para las "caucásicas españolas") y estado civil (OR: 0,10 -IC95%: 0,04-0,24- y OR: 0,09 -IC95%: 0,04-0,21- para solteras/viudas y casadas/pareja estable, respectivamente, comparado con el grupo de separadas/divorciadas). Conclusiones: Una elevada proporción de mujeres que consultan en atención primaria han sufrido situaciones de violencia en el ámbito doméstico. Además de la sospecha clínica, es necesario disponer de algún instrumento de cribado o detección precoz para el diagnóstico de violencia contra la mujer.

Objectives: To determine what percentage of women who attend primary care clinics suffer domestic violence and the women's associated clinical and socio-demographic characteristics. Design: Cross-sectional, observational, descriptive study. Setting: Rural and urban primary care centres. Participants: Consecutive sample of woman aged 18 years or over, who has a partner or had a partner in the past. Meaurements and main results: A questionnaire was designed that included socio-demographic variables, disease history and history of substance abuse. The short version of the Woman Abuse Screening Tool (WAST), and a self-administered questionnaire on abuse situations were also used. Twenty six point two percent (95% CI: 21.7-31.1%) had a postive WAST result and 25.9 % (95% CI: 21.3-30.9%) admitted to physical, emotional and sexual abuse by their partner at the present time (11.7%) or in the past (17.4%) The concordance of the responses to the two questionnaires was low (Kappa: 0.53). Logistic regression analysis revealed that the model that best predicts the existence of abuse included ethnic variables (OR: 0.14 -95%CI: 0.06-0.34- for "Spanish Caucasian women") and marital status (OR: 0.10 -95%CI: 0.04-0.24- and OR: 0.09 -95%CI: 0.04-0.21- for single women/widows and married women/stable partner, respectively, compared with the separated/divorced group). Conclusions: A high percentage of women who attend primary care centres have suffered domestic violence. In addition to clinical suspicion a screening or early detection tool is needed in order to diagnose domestic violence.

Do we also vary when faced with evidence based treatment?

Objetivo: Describir la variabilidad terapéutica entre médicos de Atención Primaria (AP) ante casos clínicos con evidencia respecto a su tratamiento. Diseño: Descriptivo y transversal. Emplazamiento: Área de Salud de Toledo. Participantes: Médicos de familia con contrato estable. Mediciones principales: Encuesta anónima y autocumplimentada con 6 casos clínicos frecuentes: 1) Neumonía típica adquirida en la Comunidad, varón joven sin complicaciones (tratamiento según evidencia: amoxicilina), 2) Herpes zoster oftálmico (antiviral + paracetamol/codeína), 3) Artrosis en posmenopáusica sin osteoporosis (paracetamol), 4) Cistitis, mujer joven sin complicaciones (amoxicilina-clavulánico, norfloxacino y fosfomicina), 5) gastroprotección en paciente con corticoides (no), 6) Prevención trombosis venosa profunda, varón joven sin factores de riesgo con esguince de tobillo (no heparina de bajo peso molecular). Se recogieron datos del médico (edad, sexo, MIR, años de experiencia) y entorno laboral (contrato, presión asistencial, cupo, distancia al hospital). Resultados: N = 146 (tasa de respuesta 51%). Caso 1: tratamiento según evidencia 6,8% (IC 95%: 4,7-8,9); Caso 2: 31,5% (IC 95%: 27,7-35,3); Caso 3: 80,8% (IC 95%: 77,5-84,1); Caso 4: 90,5% (IC 95%: 88,1-92,9); Caso 5: 15,9% (IC 95%: 12,9-18,9); Caso 6: 72,5% (IC 95%: 68,7-76,2). Las variables sexo, contrato, cupo, distancia al hospital y presión asistencial no se relacionaron con la respuesta. En el caso 2 se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a edad (p<0,0001) y experiencia (p<0,01). En los casos 1 y 5 sólo para formación MIR (p<0,05 y p<0,005 respectivamente). Conclusiones: Constatamos variabilidad en la prescripción incluso ante situaciones para las que existe evidencia científica. Muchas de las actitudes terapéuticas no coinciden con la mayoría de las recomendaciones. El mejor conocimiento de la práctica clínica es fundamental para aumentar la calidad asistencial, al detectar áreas de mejora para las que priorizar actuaciones.

Objective: To determine treatment variability among Primary Care (PC) doctors using clinical cases with evidence based treatment. Design: Descriptive, cross-sectional study. Setting: Toledo Health Area Participants: General practitioners with a stable contract. Main measurements: Self-complete, anonymous questionnaire on six common clinical cases: 1) Community acquired pneumonia, young maln with no complications (evidence based treatment: amoxicillin), 2) Herpes zoster ophthalmicus (antiviral + paracetamol/codeine), 3) Osteoarthritis in post-menopause without osteoporosis (paracetamol), 4) Cystitis, young woman with no complications (amoxicillin-clavulanic acid, norfloxacin and phosphomycin), 5) gastroprotection in patient taking corticoids (no), 6) Prevention of deep vein thrombosis, young man with no risk factors and a sprained ankle (not low molecular weight heparin). The doctors' characteristics were collected (age, sex, medical residency training (MIR), years of experience) work conditions (contract, attendance pressure, quota, distance from hospital). Results: N = 146 (response rate 51%). Case 1: evidence based treatment 6.8% (95%CI: 4.7-8.9); Case 2: 31.5% (95%CI: 27.7-35.3); Case 3: 80.8% (95%CI: 77.5-84.1); Case 4: 90.5% (95%CI: 88.1-92.9); Case 5: 15.9% (95% CI: 12.9-18.9); Case 6: 72.5% (95% CI: 68.7-76.2). The variables of sex, contract, distance from hospital and attendance pressure were not related to response. In case 2 statistically significant differences were found with respect to age, (p<0.0001) and experience (p<0.01) and in cases 1 and 5 only with respect to MIR (p<0.05 and p<0.005 respectively). Conclusions: We found prescription variability even in clinical situations for which there was scientific evidence. Many of the treatment habits did not coincide with most of the recommendations. Better knowledge of clinical practice is essential to improve healthcare quality. Areas for improvement need to be detected in order to prioritize actions.

Oro-dental health of residential patients in the Care Centre for the Mentally Handicapped in Albacete, Spain.

Objetivo: Determinar la prevalencia de patología oral, sobre todo de caries y afectación peridontal, en una población de disminuidos psíquicos ingresados en una institución, así como su relación con la deficiente higiene oral y los fármacos consumidos. Emplazamiento y participantes: 100 personas disminuidas psíquicas internadas en el CADP (Centro de Atención a Discapacitados Psíquicos) de Albacete. Mediciones. Edad, sexo, grado de discapacidad, diagnóstico de base, enfermedades asociadas y capacidad para comunicarse, medicación, tipo de dieta, lugar de tratamiento (consulta o quirófano) y datos odontológicos (placa, sarro, caries, CAO, gingivitis, periodontitis u otras). Resultados: La edad media es de 42,9 años, teniendo el paciente más joven 18 años y el mayor 71. En cuanto a la distribución por sexo, 57 son hombres (57%) y 43 son mujeres (43%). El grado de discapacidad mínimo es 70 y el máximo 100, con una media de 91.3. El grupo de pacientes más numeroso son los que están diagnosticados de retraso mental (59%), seguido del síndrome Down (11%), parálisis cerebral (11%), encefalopatía (11%) y autismo (3%). La enfermedad asociada más frecuente es la epilepsía (36%). El 7% de los pacientes no pudo ser explorado. El 60% de los pacientes padece caries, el 63% sufre pérdida de dientes y el 2% presenta obturaciones realizadas. El 8% de los pacientes están desdentados totales. La media de índice CAO es 11,66. Conclusión: Los pacientes estudiados son grandes discapacitados y con altas necesidades odontológicas. El tratamiento dental más utilizado en ellos es la exodoncia dental.

Objective: To determine the prevalence of oral disease, especially caries and periodontal disease in a population of mentally handicapped persons residing in a care centre, and its relationship with inadequate oral hygiene and consumption of medicines. Setting and participants: One hundred mentally handicapped persons residing in the Care Centre for the Mentally Handicapped (CADP) in Albacete, Spain. Measurements: Age, sex, disability level, underlying diagnosis, associated diseases and ability to communicate, medication, diet, treatment site (clinic or surgery) and odontological data (plaque, tartar, caries, DMF index, gingivitis, periodontitis and others). Results: The mean age was 42.9 years, the youngest patient being 18 years old and the eldest 71 years old. There were 57 men (57%) and 43 women (43%). The disability level was from 70 to 100 with a mean of 91.3. Most of the patients had been diagnosed as mentally retarded (59%), followed by Down's syndrome (11%), cerebral palsy (11%), encephalopathy (11%) and autism (3%). The most frequent associated disease was epilepsy (36%). A dental examination could not be performed on 7% of the patients. Sixty percent had caries, 63% had missing teeth and 2% had fillings. Eight percent of patients were completely endentulous. The mean DMF index was 11.66. Conclusion: The patients studied were severely handicapped and greatly in need of dental care. Tooth extraction was the most common dental treatment applied to these patients.

Social Representations on the Oral Health and Disease in the families living in La Boquilla Cartagena-Colombia

Objetivo: Describir las representaciones sociales que orientan la construcción de conocimientos sobre salud y enfermedad oral en las familias del municipio de La Boquilla, Cartagena. Diseño: Estudio cualitativo, a través de una aproximación al método etnográfico. Emplazamiento: Municipio de La Boquilla Cartagena - Colombia. Participantes: 15 familias del sector, con el fin de obtener la información útil para los objetivos del estudio. Mediciones principales: Representaciones sobre la etiología, prevención y tratamientos de la enfermedad bucal, origen y significado de los conocimientos en salud oral. Resultados: Se evidenciaron interpretaciones sobre la salud y la enfermedad oral, que estaban influenciadas por la cultura, el trabajo, la pobreza y las emociones, elementos éstos poco racionales desde lo científico, los cuales logran reconocer a un ser social que puede utilizar comportamientos y actitudes saludables con explicaciones diferentes a la cultura occidental, pero tratando de buscarle una solución al problema desde diferentes dimensiones. Conclusiones: Las representaciones sociales de la población de La Boquilla - Cartagena ejercen una influencia en la apropiación de un conocimiento útil y aplicable dentro de su núcleo familiar, hasta el punto de lograr confrontarlo con el conocimiento científico que transmiten los profesionales de la salud, y de esta forma sacar conclusiones individuales basadas en una reflexión desde una perspectiva empírica.

Objective: To describe the representations that guide the social construiction of knowledge on oral health and disease in families living in the town of La Boquilla Cartagena. Design: Qualitative study, using an ethnographical method. Setting: The town of La Boquilla Cartagena-Colombia. Participants: 15 families from the town in order to obtain useful information for the purpose of the study. Main measurements: Representations on the aeiology, prevention and treatment of oral disease, origin and meaning of oral health knowledge. Results: We found interpretations on health and oral disease, which were influenced by culture, work, poverty and emotions, scientifically unsound which are able to recognize a social being with certain health attitudes and behaviour different from those of Western culture, but trying to find a solution to the problem from different dimensions. Conclusions: The social representations on health and oral disease in the town of La Boquilla- Cartagena, exert an influence on the appropriation of useful knowledge applicable to the family, to the point of challenging scientific knowledge transmitted by health professionals and thus draw conclusions based on an individual reflection from an empirical perspective.

The practice of Thai-Chi prevents falls in the institutionalized elderly: a clinical trial

Objetivo: Determinar si la práctica de dos horas de Tai Chi semanal durante 9 meses disminuye el riesgo de caídas en ancianos de edad igual o superior a 65 años que viven institucionalizados. Diseño: Ensayo clínico con aleatorización por grupos sin cegamiento. Emplazamiento: Dos residencias de ancianos de la ciudad de Cuenca. Participantes: Un total de 94 ancianos institucionalizados, de entre 65 y 90 años. Grupo control de 43 y grupo de intervención de 51 practicantes de Tai Chi. Mediciones principales: Mediante entrevista semanal, realizada por uno de los investigadores, se recogieron como eventos principales el número de caídas, número de fracturas, número de tropiezos y pérdidas de equilibrio. Resultados: La incidencia de caídas en el grupo de Tai Chi fue del 13,7% y en el grupo control del 32,5% (p < 0,03); Razón de Riesgo [RR] = 0,42, lo que supone una Reducción de Riesgo (RAR) del 18,8%. Como resultado de estas caídas, 5 ancianos de los controles (11,6%) sufrieron fracturas óseas y ninguna en el grupo de Tai Chi (p < 0,02). Encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto al número de tropiezos, 16 en el grupo de Tai Chi (31,3%) y 49 en los controles (113,9%) (p<0,04; RR = 0,28; RAR = 0,826). Igualmente las diferencias en el número de pérdidas de equilibrio fue significativa, 12 en el grupo de Tai Chi (23,5%) y 37 en el grupo control (86%) (p < 0,02; RR = 0,27; RAR = 0,625). Conclusiones: La práctica regular de Tai Chi probablemente disminuye el número de caídas, la incidencia de fracturas, el número de tropiezos y las pérdidas de equilibrio en pacientes ancianos institucionalizados.

Objective: To determine whether practicing Thai Chi for 2 hours a week for 9 months decreases the risk of falls in elderly people aged 65 years or over living in residential care homes. Design: Randomised non-blind clinical trial with two groups. Setting: Two residential care homes in the city of Cuenca. Participants: A total of 94 institutionalized elderly persons between 65 and 90 years. The control group comprised 43 persons and the Thai Chi group, 51 persons. Main measurements: The main measurements were number of falls and their severity, the number of stumbles and losses of balance determined by a weekly interview with one of the investigators. Results: The incidence of falls was 13.7% in the Thai Chi group and 32.5% in the control group (p <0.03); Relative Risk, (RR) = 0.42, representing a risk reduction of 18.8%. Five elderly persons in the control group (11.6%) and none in the Thai Chi Group (p< 0.02) suffered bone fractures as result of the falls. We found significant differences in the number of stumbles, 16 in the Thai Chi Group (31.3%) and 49 in control group (113.9%) (p<0.,04; RR = 0.28; RAR = 0.826). Likewise, the differences in the number of losses of balance was significant, 12 in the Thai Chi Group (23.5%) and 37 in the contro group (86%) (p < 0.02; RR = 0.27; RAR = 0.625). Conclusions: Regular Thai Chi practice may reduce the number of falls, the incidence of bone fractures, the number of stumbles and losses of balance in elderly people living in residential care homes.

Hysteria, Simulation or compensation neurosis?

Los médicos de atención primaria y los profesionales de salud mental somos testigos de un alarmante incremento de los denominados por López Ibor (1966) "enfermos-problema". Para dicho autor, los "enfermos-problema" son aquéllos que ofrecen disparidad entre los síntomas subjetivos y los objetivos. Estos enfermos ¿son histéricos, son simuladores o son neuróticos de renta? El objetivo del presente artículo es volver sobre los orígenes y evolución de las neurosis con la finalidad de sensibilizarnos a una mejor comprensión de este tipo de pacientes.

Primary care doctors and mental health professionals are witnessing an alarming increase in what López Ibor (1966) termed "problem-patients". For this author "problem-patients" are those for whom there is a disparity between objective and subjective symptoms. Are these patients, hysterical, simulators or compensation neurotics? The aim of this article is to retrace the origins and evolution of these neuroses in order to a gain a better understanding of this type of patient.

Preliminary stage of a Research Project

La Pregunta de Investigación, los Antecedentes y Justificación del tema, la Hipótesis y los Objetivos forman parte de la fase preliminar del proyecto de investigación. La pregunta de investigación debe ser formulada de forma precisa y clara. Sin una buena pregunta de investigación no se puede llevar a cabo un estudio de investigación. La pregunta debe sugerir la dirección que ha de tomar la investigación y orientar sobre la metodología a seguir en el diseño y la ejecución del estudio. Una vez que hemos detectado un problema deberemos realizar un análisis del conocimiento sobre el tema, para lo cual es fundamental una revisión bibliográfica, y preguntarse si la realización del estudio está justificada. La elaboración de los objetivos del estudio va encaminada a responder la pregunta de investigación.

The Research Question, Background, Rationale, Hypothesis and Objectives comprise the preliminary stage of a research project. The research question should be precise and clear. Without a strong research question you cannot conduct a research study. The question suggests the direction the research should take and guides the methodology, design and execution of the study. Once you have found a problem to be approached, the knowledge on the topic should be analysed. To this end a complete review of the literature is essential. You must also ask yourself if the performance of the study can be justified. The study objectives will be directed towards answering the research question.

Breast lump (77 year old man)

El cáncer de mama en el varón es una patología poco frecuente que representa el 1% del total de cánceres de mama. Su incidencia es mayor en pacientes con historia familiar previa de cáncer de mama, alteraciones testiculares o patologías que cursan con niveles altos de estrógenos. Respecto a su sintomatología y cuadro de inicio, no hay diferencias con respecto el cáncer de mama en la mujer. La mayoría de los casos se diagnostican en estadios avanzados, lo que justificaría el peor pronóstico en este sexo. Presentamos el caso de un paciente varón de 77 años diagnosticado de carcinoma ductal infiltrante.

Male breast cancer is rare accounting for 1% of total breast cancer cases. Its incidence is higher in patients with a family history of breast cancer of with testicular diseases that cause high oestrogen levels. Symptoms are the same as those in women. Most cases are diagnosed at an advanced stage and this explains the poor prognosis in men. We describe a case of a 77 year old man diagnosed with infiltrating ductal carcinoma.

Electrical alternans

Una de las causas de la alternancia eléctrica (AE) en el electrocardiograma (ECG) es el bamboleo u oscilación mecánica del corazón en el saco pericárdico cuando existe un derrame pericárdico más ó menos amplio. Aunque la presencia de la AE en los derrames pericárdicos está referenciada en el cuadro clínico, puede pasar desapercibida, por lo que es importante pensar en ella para no pasar por alto los casos de sintomatología inespecífica y poco expresiva, ya que el taponamiento cardiaco puede poner en riesgo la vida del paciente. Además de los signos clínicos clásicos, el uso de la ecocardiografía básica en Atención Primaria puede ayudar al diagnóstico.

One of the causes of electrical alternans (AE) in the electrocardiogram (ECG) is the swaying or mechanical oscillation of the heart in the pericardial sac when there is pericardial effusion. Although AE is one of the symptoms of pericardial effusion it could go unnoticed. It is important, therefore, to bear it in mind so as not to overlook non-specific, poorly expressed symptoms, because cardiac tamponade may be life threatening for the patient. In addition to the classical clinical signs, the use of basic echocardiography in Primary Care could help with the diagnosis.

Tobacco-alcohol amblyopia

Las neuropatías ópticas nutricionales (NON) suelen ser de evolución crónica, lentamente progresivas, indoloras y de afectación bilateral. El alcoholismo y el tabaco son las causas más comunes de neuropatía óptica tóxica (NOT) a las que se suele asociar un déficit vitamínico, constituyendo la llamada ambliopía tabaco-alcohol. Deben sospecharse en pacientes desnutridos y con hábitos tóxicos, que presentan disminución de la agudeza visual. La funduscopia puede revelar edema o palidez del nervio óptico con evolución hacia la atrofia óptica, aunque habitualmente se encuentra preservado. El tratamiento se basa en la reposición de vitaminas y nutrientes deficitarios, y en la suspensión inmediata del tóxico.

Nutritional optic neuropathies (NON) are usually chronic, progressive, painless and with bilateral involvement. Alcoholism and tobacco are the most common causes of toxic optic neuropathy (TON) which in often associated with a vitamin deficiency, constituting tobacco-alcohol amblyopia. This should be suspected in patients with malnutrition with heavy use of either or both of these substances and who have decreased visual acuity. Fundoscopy may reveal oedema or pallor of the optic nerve progressing to optic atrophy although it is usually preserved. Treatment is based on vitamin and nutrient supplementation, and the immediate cessation of smoking or alcohol consumption.

The Pluripotency of the Specialty of Family and Community Medicine