Revista Clínica de Medicina de Familia

Patient safety culture in Primary Health Care

Frequency of constipation in primary care patients

Objetivo: Determinar con qué frecuencia presentan estreñimiento los pacientes que acuden por cualquier motivo a la consulta del médico de familia y comprobar su asociación con las características sociodemográficas, la existencia de enfermedades digestivas diagnosticadas previamente y el consumo de fármacos. Diseño del estudio: Estudio de prevalencia y asociación cruzada. Emplazamiento: Atención Primaria. Participantes: Una muestra de 473 pacientes seleccionados mediante muestreo sistemático en cuatro consultas de medicina de familia. Mediciones principales: Presencia de síntomas de estreñimiento evaluado mediante la escala GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale). Otras variables: diagnóstico previo de enfermedades del aparato digestivo, consumo de medicación, frecuentación y características sociodemográficas. Resultados: El 32,0 % de los pacientes (IC 95 %: 27,5 - 36,5) declararon la presencia de síntomas de estreñimiento con intensidad moderada o fuerte: disminución de la frecuencia en el número de deposiciones, aumento en la consistencia de las heces o sensación de evacuación incompleta. Los síntomas fueron más frecuentes en mujeres (37,3 % vs. 24,0 %; p = 0,004) y en consumidores de fármacos para enfermedades del aparato digestivo (47,7 % vs. 23,8 %; p < 0,001). Se observó una tendencia lineal, estadísticamente significativa (p < 0,001), entre la presencia de estreñimiento y el número total de fármacos consumidos por los pacientes. Conclusiones: Es elevada la frecuencia de síntomas de estreñimiento en los pacientes de Atención Primaria, especialmente en el sexo femenino. Se observa una relación lineal entre la frecuencia de estos síntomas y el consumo de fármacos, por lo que el estreñimiento debe ser considerado como un potencial efecto adverso frecuente en pacientes polimedicados.

Objective: To determine how often patients attending family physician's consultation for whatever reason present constipation, and to verify its association with sociodemographic characteristics, existence of previously diagnosed digestive diseases and drug consumption. Study design: Prevalence study and crossed association. Setting: Primary health care. Participants: A sample of 473 patients selected by systematic sampling in four family medicine consultations. Measurements: Presence of symptoms of constipation assessed by the GSRS scale (Gastrointestinal Symptom Rating Scale). Other variables: previous diagnosis of gastrointestinal tract diseases, medication use, frequency of attendance, and sociodemographic characteristics. Results: 32,0 % of the patients (IC 95 %: 27,5 - 36,5) stated the presence of symptoms of constipation with moderate or strong intensity: decrease in the frequency of the number of bowel movements, increase in the consistency of the faeces, or sensation of incomplete evacuation. The symptoms were more frequent in women (37,3 % vs. 24,0 %; p = 0,004) and in consumers of medication for diseases of the digestive system (47,7 % vs. 23,8 %; p <0,001). A linear statistically significant trend was observed (p <0,001), between the presence of constipation and the total number of drugs used by the patients. Conclusions: The frequency of symptoms of constipation is high in Primary health care patients, especially in females. A linear relationship between the frequency of these symptoms and drug consumption is observed, whereby constipation should be regarded as a common potential side effect in patients with polypharmacy.

Changes in the metabolic control of type 2 diabetic patients in a health center

Objetivo: Conocer los cambios producidos en un período de cuatro años en el control de los pacientes diabéticos y en el uso de la medicación en la práctica habitual. Diseño del estudio: Estudio descriptivo, observacional, transversal. Emplazamiento: Zona de Salud Manzanares II (Manzanares - Ciudad Real - España). Participantes: Pacientes diabéticos de ambos sexos de la Zona de Salud. Mediciones principales: Se recogieron datos sociodemográficos, factores de riesgo cardiovascular, repercusión macro y microvascular de la diabetes, valores analíticos (glucídicos, lipídicos) y tensionales, así como los fármacos empleados en el tratamiento de diabetes, dislipemia y con efecto antiagregante/anticoagulante. Los datos fueron comparados con los del estudio observacional realizado en 2010. Resultados: El control metabólico (HbA1c) ha mejorado en 2014: 7,09 % (DE: 1,17) respecto a 2010: 7,22 % (DE: 1,21), siendo significativo en el porcentaje de valores más elevados de HbA1c (≥8 % y ≥10 %). El porcentaje de HbA1c ≤7 % ha pasado del 50,5 % al 53,7 %. Los mayores descensos se han producido en los parámetros lipídicos: colesterol total (p<0,001), LDL-colesterol (p<0,001) y microalbuminuria (p<0,01). El porcentaje de HbA1c ≤7 % y LDL-colesterol ≤100 mg/dl ha pasado del 13,1 % al 21,7 % (p<0,01). Ha disminuido el uso de sulfonilureas (p<0,01) y aumentado el de IDDP-4 (p<0,001), estatinas (p<0,05) y de ácido acetilsalicílico (p<0,01). Conclusiones: En el periodo de cuatro años ha mejorado el control metabólico glucídico, siendo significativo el cambio en el patrón lipídico. Ha disminuido el uso de sulfonilureas y ha aumentado el uso de IDPP-4, estatinas y ácido acetilsalicílico.

Objective: To know the changes achieved in a period of four years in the control of diabetic patients, and the changes in the use of medication in routine practice. Study design: Cross-sectional descriptive study. Setting: Primary Care Centre of Manzanares II (Manzanares - Ciudad Real - Spain). Participants: Diabetic patients of both sexes in the Health Zone. Measurements: Sociodemographic data, cardiovascular risk factors, macro and microvascular impact of diabetes, blood pressure and analytical parameters (glucidic, lipidic), as well as drugs used in the treatment of diabetes and dyslipidemia, and antiplatelet/anticoagulant drugs were collected. These data were compared with those of the cross-sectional descriptive study conducted in 2010. Results: The metabolic control (HbA1C) has improved in 2014: 7.09 % (SD:1.17) with regard to 2010: 7.22 % (SD: 1.21), being significant in the percentage of higher values of HbA1C (≥8 % and ≥10 %). The percentage of HbA1C ≤7 % has increased from 50.5 % to 53.7 %. The largest decreases have occurred in the lipid parameters: total cholesterol (p<0.001), LDL-cholesterol (p <0.001)) and microalbuminuria (p <0.01). The percentage of HbA1C ≤7 % and LDL-cholesterol ≤100 mg/dl has increased from 13.1 % to 21.7 % (p <0,01). The use of sulfonylureas has decreased (p <0.01) and those of IDDP-4 (p <0.001), statins (p <0.05) and acetyilsalicylic acid (p <0.01) have increased. Conclusions: The carbohydrate metabolic control has improved during a period of four years, with significant changes in lipid parameters. The use of sulfonylureas has decreased, and the use of IDPP-4, statins and acetylsalicylic acid has increased.

Domestic violence and risk factors in women of African descent of the city of Cartagena

Objetivo: Estimar la asociación entre violencia intrafamiliar y factores de riesgo en mujeres afrodescendientes de la ciudad de Cartagena. Diseño: Estudio transversal. Emplazamiento: Comunidad Rural de Tierra Baja, Cartagena de Indias, Colombia. Participantes: 220 mujeres, seleccionadas a conveniencia. Métodos: Se indagó por factores sociodemográficos, presencia de violencia y abuso, y su severidad (cuestionario de abuso Norvold [NorAQ]), causas de actos violentos durante el último mes, factores de riesgo relacionados (antecedentes de violencia, roles, consumo de alcohol, falta de recreación, funcionalidad familiar [Apgar Familiar]). Los datos fueron analizados a partir de proporciones y la asociación se obtuvo por razones de disparidad y regresión logística nominal. Resultados: El 20,4 % (IC95 % 15,1-25,7) de las mujeres manifiestan ser víctimas de violencia, en su mayoría de abuso emocional, siendo el esposo el principal agresor; el 66,4 % no denunciaron los casos por miedo y los celos son la principal causa que la desencadenó. En el análisis multivariado, el modelo que mejor explica la presencia de violencia hacia la mujer corresponde a los siguientes factores: estado civil, falta de recreación y consumo de alcohol (p=0,0001). Conclusiones: Las mujeres de Tierra Baja sufren de violencia, posiblemente por falta de oportunidades de recreación y consumo de alcohol de su pareja, lo que no garantiza el bienestar biopsicosocial de sus familias.

Objective: To estimate the association between family violence and risk factors in afro descendent women from the city of Cartagena. Study design: Cross-Sectional Study. Location: Tierra Baja Rural Community, Cartagena de Indias, Colombia. Participants: 220 women selected by convenience sample. Methods: The factors investigated included sociodemographic factors, presence of violence and abuse and its severity (Norvold abuse questionnaire [NorAQ]), causes of violence during the last month, related risk factors (history of violence, roles, alcohol consumption, lack of recreation, family functioning [Family Apgar]). Data were described using proportions, and the association was obtained with odds ratios by nominal logistic regression. Results: 20.4 % (95 % CI 15.1-25.7) of women report being victims of violence, mostly emotional abuse, being the husband the primary aggressor; 66, 4 % did not report cases for fear, and jealousy is the main trigger. In the multivariate analysis, the model that best explains the presence of violence against women corresponds to the following factors: marital status, lack of recreation and alcohol consumption (p = 0.0001). Conclusions: Women from Tierra Baja suffer violence, possibly due to lack of opportunities for recreation and to their partner's alcohol abuse, which does not guarantee the biopsychosocial welfare of their families.

Therapeutic appropriateness in chronic patients

La falta de adecuación terapéutica constituye un importante problema de salud en los pacientes con patologías crónicas, generalmente ancianos, por su asociación a deterioro de la salud, pérdida de capacidad funcional y de calidad de vida y aumento de la mortalidad. Aunque existen múltiples variables relacionadas con la prescripción potencialmente inapropiada, la polimedicación es el principal factor asociado. Por todo lo anterior, es necesario implementar en la práctica clínica diaria actuaciones encaminadas a mejorar la adecuación terapéutica y disminuir la prescripción inadecuada de medicamentos. Dicha estrategia debe comenzar en el momento mismo de la prescripción, existiendo distintas herramientas de ayuda para la revisión de la adecuación de la medicación previamente prescrita. Toda intervención debe partir de un análisis individualizado de la situación y contar con la aceptación del paciente, especialmente si se trata de retirada de medicamentos. Además, estas actuaciones de revisión deben ser repetidas de forma periódica dadas las circunstancias cambiantes en el estado de salud, en los objetivos terapéuticos y en la perspectiva del paciente. Se han realizado distintos estudios con el objetivo de evaluar este tipo de intervenciones, habiendo evidenciado mejoras en resultados intermedios (reducción de prescripción potencialmente inapropiada), pero con escasos datos publicados sobre resultados en términos de nivel de salud. Existe consenso en la necesidad de continuar con su implementación.

Inappropriate prescribing is an important health problem in patients with chronic diseases, usually elderly, due to its association with health deterioration, loss of functional capacity and quality of life, and increased mortality. Although there are multiple variables related to potentially inappropriate prescribing, polypharmacy is the main associated factor. For all of the above, it is necessary to implement actions in daily clinical practice aimed at improving therapeutic appropriateness and reducing inappropriate drug prescription. This strategy should start at the moment of prescription, having different tools to help to review the adequacy of previously prescribed medication. Any intervention must begin with an individualized analysis of the situation, and must have the patients approval, especially in the case of drug withdrawal. Furthermore, these review actions should be periodically repeated, given the changing circumstances in the state of health, the therapeutic goals and the patients perspective. Various studies have been carried out in order to evaluate such interventions, having demonstrated improvements in intermediate outcomes (reduction of potentially inappropriate prescribing), but with little published data on outcomes in terms of health status. There is consensus on the need to continue with its implementation.

Risk assessment of osteoporotic fracture

La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente en los países occidentales. Las fracturas por fragilidad son la consecuencia clínica más importante de esta enfermedad, con una importante morbimortalidad y un gran impacto sociosanitario. El abordaje fundamental de la osteoporosis por parte del médico de familia está en el control de los factores de riesgo, con el fin de evitar la aparición de fracturas. Entre los múltiples factores involucrados en el desarrollo de la osteoporosis, muchos están relacionados con la masa ósea, y solo unos pocos presentan una fuerte potencia de asociación y uniformidad en distintos estudios. Se han propuesto diferentes escalas clínicas de riesgo de osteoporosis y fractura, teniendo en cuenta los factores de riesgo más importantes. El presente artículo pretende revisar de forma somera los factores de riesgo involucrados en el desarrollo de la osteoporosis y de las fracturas osteoporóticas, así como ofrecer al médico de familia unas herramientas en forma de escalas de valoración del riesgo que le supongan una ayuda en su labor clínica diaria para responder a las preguntas anteriormente planteadas. Se realiza una revisión de las escalas de valoración de riesgo de baja masa ósea y las escalas de valoración del riesgo de fractura. Sin embargo, estas escalas no deben sustituir el abordaje holístico del paciente, propio del médico de familia.

Osteoporosis is the most frequent metabolic bone disease in western countries. Fragility fractures are the most important clinical outcome of osteoporosis, with an important morbi-mortality and a great socio-sanitary impact. The main objective of the family physician's approach to osteoporosis is the control of risk factors in order to prevent osteoporotic fractures. Among the numerous factors involved in the development of osteoporosis, most of them are related to bone mass, and only a few present high evidence of association and similar results in different studies. Some clinical scales of osteoporosis and fracture risk have been proposed, attending to the most important risk factors. The present article briefly reviews the risk factors related to the development of osteoporosis and osteoporotic fractures, as well as offering family physicians risk assessment scales that will help them in their daily clinical work. A review of the low bone mass risk assessment and fracture risk assessment scales is made. However, these scales can not replace the patient holistic attention as the basic approach of the family physician.

The sea

Estas historias de la LIBRETA DE VIAJE DEL MÉDICO DE FAMILIA, que forman una biblioteca del médico caminante o viajero emocional, son hojas sueltas en las que se escribe sobre paisajes y emociones; son un atlas de geografía emocional. La evocación de un paisaje ante la asistencia a un paciente -montañas, ríos, valles, playas, mares, desiertos, mesetas, islas, pantanos, cascadas, dunas, bosques, salinas, lagos, etc.-, con las sensaciones sentidas por el médico, de calor, frescor, humedad, dificultad, agobio, serenidad, inmensidad, soledad, etc. No es un diario, solo una libreta de apuntes con las vivencias del médico sobre los patrones y procesos de la consulta en un cierto caso clínico, que a su vez, puede ilustrar un prototipo de esa clase de casos.

These stories of the TRAVEL BOOK OF THE FAMILY PHYSICIAN, which form a library of the walking doctor or emotional traveler, are loose sheets with writings about landscapes and emotions; they are an atlas of emotional geography. The evocation of a landscape before attending a patient -mountains, rivers, valleys, beaches, seas, deserts, plateaus, islands, swamps, waterfalls, dunes, forests, salt marshes, lakes, etc.-, with the sensations felt by the doctor -heat, coolness, humidity, hardship, stress, serenity, vastness, loneliness, etc. It is not a diary, only a notebook with the doctor's experiences about the patterns and processes of consultation in a clinical case, which in turn may illustrate a prototype for this type of cases.

Hereditary angioedema

El angioedema hereditario es una enfermedad rara, de origen genético, que se caracteriza por presentar episodios recurrentes de angioedema, sin urticaria y prurito, que fundamentalmente afecta a piel y mucosas de las vías respiratorias altas y del tracto gastrointestinal, y por no disponer de un tratamiento específico. Exponemos el caso de un paciente varón de 26 años de edad que presenta desde hace más de un año repetidas crisis de urticaria localizada en cuello, cara, extremidades superiores y genitales, con edema facial, que no se asocian a desencadenante alguno. Acude de forma reiterada al servicio de urgencias de Atención Primaria cuando tiene una crisis para la administración de corticoides y antihistamínicos, si bien los últimos episodios parecen refractarios al tratamiento, por lo que ha habido que recurrir a la administración de adrenalina, con resultados discretos, y en una de las ocasiones ha precisado de traslado al servicio de urgencias hospitalario al desarrollar un broncoespasmo que requirió ingreso hospitalario.

Hereditary angioedema is a rare disease of genetic origin that is characterized by recurrent episodes of angioedema, without urticaria and pruritus, primarily affecting the skin and mucous membranes of the upper respiratory and gastrointestinal tract, and by not having a specific treatment. We report the case of a male 26-year-old patient, who, for over one year presents repeated episodes of urticaria located in the neck, face, upper extremities and genitals, with facial oedema, and not associated with any trigger whatsoever. He repeatedly comes to primary care emergency service when having a crisis to be treated with corticosteroids and antihistamines, although recent episodes seem refractory to treatment. For this reason it has been necessary to administer adrenaline, with modest results. On one of the occasions, he has required transfer to hospital emergency department because he developed bronchospasm requiring hospitalization.

Pulsatile headache

Presentamos el caso de una adolescente de 16 años de edad que, estando previamente asintomática y sin historia clínica de haber padecido ninguna migraña, presenta de manera progresiva, en el plazo de una semana, una cefalea holocraneal de características pulsátiles, que no mejoraba con analgésicos a dosis altas. Ante la persistencia del cuadro y los criterios de alarma que presentaba fue fundamental el uso de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) para su diagnóstico.

We report the case of a 16-year-old female teenager, previously asymptomatic and without a medical record of migraine-like headaches, who progressively developed a pulsating holocraneal headache, which did not improve with high doses of painkillers. Given the persistence of the clinical picture and the alarm criteria, the use of Nuclear Magnetic Resonance (RMN) was fundamental for achieving an accurate diagnosis.

Escitalopram and ventricular extrasystoles

La toxicidad cardíaca de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como citalopram y escitalopram ha sido asociada a un alargamiento del intervalo QT en el electrocardiograma. Presentamos el caso de extrasístoles ventriculares bigeminados asociados al consumo de escitalopram. Deberíamos evitar su uso en pacientes con historia personal o familiar de muerte súbita, sexo femenino, insuficiencia cardíaca congestiva descompensada, infarto de miocardio, bradiarritmias, alteraciones iónicas, y antecedentes de intervalo QT alargado, además de monitorizar electrocardiográficamente a los pacientes mayores de 65 años.

Cardiac toxicity of selective serotonin reuptake inhibitors, such as citalopram and escitalopram, has been associated with a prolonged QT interval on the electrocardiogram. We present a case of bigeminal ventricular extrasystole associated with escitalopram use, which should be avoided in patients with a personal or family history of sudden death, female patients, decompensated congestive heart failure, myocardial infarction, bradyarrhythmias, electrolyte changes, and a history of long QT interval. In patients over 65, electrocardiographic monitoring is also advisable.

Psychosis and anti-NMDA receptor encephalitis: a case report and literature review

Una paciente de 29 años, fue hospitalizada por alteraciones de conducta, desorientación y convulsiones tónico-clónicas. La evolución fue tórpida, presentando síntomas, que fueron desde la confusión, soliloquios, risas inmotivadas, movimientos involuntarios, síntomas psicóticos hasta mutismo y estupor. Múltiples analíticas (uroporfirinas, coproporfirinas, zinc, ceruloplasmina), cultivos, serología (VIH, Brucella, Citomegalovirus, etc.), tomografía y resonancia magnética cerebral fueron negativas. El líquido cefalorraquídeo (LCR) mostró pleocitosis linfocítica. Los anticuerpos para enfermedades paraneoplásicas (anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-CV2, antifisina, anti-Tr y anti-canales de calcio) fueron negativos, excepto los anticuerpos anti-NMDA (positivos en LCR). La ecografía ginecológica mostró un ovario aumentado de tamaño. El diagnóstico final fue de encefalitis contra los receptores NMDA (encefalitis límbica paraneoplásica). Su mecanismo autoinmune, proveería un modelo autoinmune para explicar la sintomatología psicótica asociada.

A 29-year-old female patient was hospitalized for behavioral disturbances, disorientation, and tonic-clonic seizures. The evolution was torpid, presenting symptoms ranging from confusion, soliloquies, unmotivated laughter, involuntary movements, psychotic symptoms, to mutism and stupor. Multiple analysis (uroporphyrins, coproporphyrins, zinc, ceruloplasmin), cultures, serology (HIV, Brucella, Cytomegalovirus, etc.), brain scan and magnetic resonance were carried out, with negative/normal results. The cerebrospinal fluid (CSF) showed lymphocytic pleocytosis. Antibodies for paraneoplastic disorders (anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-CV2, amphyphysin, anti-Tr and anti-calcium channels) were negative, except the anti-NMDA antibodies (positive in CSF). Gynaecological ultrasound scan showed an increased ovary size. The final diagnosis was anti-NMDA receptor encephalitis (Paraneoplasic limbic encephalitis). Its autoimmune mechanism could provide an autoimmune model to explain psychotic symptoms.

Steinert myotonic dystrophy

La complejidad y variabilidad de las manifestaciones de la distrofia miotónica tipo 1 o enfermedad de Steinert plantean dificultades para el seguimiento clínico, descrito como fragmentario, inadecuado o incluso deficiente. Las características más discapacitantes son con frecuencia manifestaciones como la somnolencia diurna excesiva, el cansancio, las digestivas y del comportamiento cogntivo, pero sin embargo son los problemas cardíacos, respiratorios o de la deglución los que reducen la esperanza de vida.

The complexity and variability of the manifestations of myotonic dystrophy tipe 1, or Steinert disease, pose difficulties for clinical follow-up. This is described as fragmentary, inadequate or even poor. The most disabling features are often manifestations such as excessive daytime sleepiness, fatigue, and digestive and cognitive behavior disorders. But yet it is heart, breathing or swallowing problems that reduce life expectancy.

Patient with arrhythmogenic right ventricular dysplasia: electrocardiographic abnormalities, treatment and indications for cardiac rehabilitation programs

La displasia ventricular derecha arritmogénica es una de las causas más comunes de muerte súbita en adultos jóvenes. La clínica es variable y va desde pacientes asintomáticos, arritmias ventriculares y supraventriculares, insuficiencia cardíaca derecha o biventricular, hasta muerte súbita, en cualquier fase de la enfermedad. Desde las consultas de Atención Primaria podemos captar a pacientes asintomáticos con sospecha de presentar esta patología. No existen directrices claras con respecto al tratamiento de pacientes asintomáticos y sin arritmias. En pacientes con riesgo moderado es aconsejable el tratamiento farmacológico. En los pacientes, con riesgo elevado para desarrollar arritmias, se debe considerar la ablación por radiofrecuencia, la colocación de un Desfibrilador Automático Implantable (DAI) y el trasplante cardiaco. Existe evidencia de los indudables beneficios que a nivel físico y psicológico consiguen los Programas de Rehabilitación Cardiaca en portadores de DAI, y de los escasos riesgos del entrenamiento bien programado.

The arrhythmogenic right ventricular dysplasia is one of the most common causes of sudden death in young adults. The clinical profile is variable, ranging from asymptomatic patients, ventricular and supraventricular arrhythmias, right or biventricular heart failure, to even sudden death, at any stage of the disease. From primary care consultations, we can capture asymptomatic patients suspected of having this disease. There are no clear guidelines regarding treatment of asymptomatic patients without arrhythmias. In patients with moderate risk, drug treatment is advisable. In patients with high arrhythmia risk, radiofrequency ablation, placement of an Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD), and cardiac transplantation should be considered. There is evidence of the undeniable physical and psychological benefits that Cardiac Rehabilitation Programs achieve in ICD patients, as well as of the low risks that well-planned training poses.

Measles virus: another foreigner in the FIFA World Cup 2014

The right to information in curative and voluntary medicine