Revista ORL

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Clinical and epidemiological characteristics of recurrent larynx papillomatosis. Retrospective study from 2012 to 2017

RESUMEN Introducción y objetivo: La papilomatosis laríngea representa la neoplasia benigna de laringe más común, siendo la papilomatosis respiratoria recurrente (PRR) su presentación clínica más compleja. Esta entidad, de baja prevalencia mundial, se asocia a un importante impacto económico y en la calidad de vida de los pacientes. Existen limitados datos sobre su perfil epidemiológico en latinoamérica. Los objetivos del estudio son identificar las características clínicas, epidemiológicas, de tratamiento y seguimiento propios de esta entidad y específicos para nuestra región. Método: Estudio observacional retrospectivo que describe a los pacientes con PRR atendidos en el servicio de Otorrinolaringología del Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo (Guayaquil-Ecuador), en un periodo de 5 años. Resultados: Se identificaron 34 pacientes con PRR. El 88,24% fue de inicio en el adulto. La relación hombre/mujer fue 2,09:1. La edad de diagnóstico varió entre 3-75 años con promedio de 45,41 años. El síntoma predominante fue la disfonía con 97,06%. El principal sitio anatómico de lesión fue las cuerdas vocales en el 85,29%. 23 pacientes fueron intervenidos en el hospital (67,65%). 15 pacientes presentaron papiloma escamoso sin displasia (65,21%). Se identificaron 5 pacientes en remisión, 5 con persistencias y 13 con recurrencias postquirúrgica. Discusión: La frecuencia anual de PRR fue mayor que lo reportado en la bibliografía internacional. Existieron variaciones con respecto a la distribución según edad y sexo, y porcentaje de displasia y malignización. No se observó diferencias en la frecuencia de los síntomas, tiempo de evolución, localización anatómica, número de cirugías previas o recurrencias post quirúrgicas. Conclusiones: La PRR de inicio en el adulto fue la presentación más frecuente con predilección por el sexo masculino y distribución etaria bimodal. El principal síntoma al diagnóstico fue la disfonía, asociada a evolución crónica y compromiso de las cuerdas vocales. La edad de diagnóstico fue inversamente proporcional al número de cirugías previas, pero no se relacionó con la severidad prequirúrgica o diagnóstico histopatológico. La prevalencia de recurrencias postquirúrgicas dominó en ambos grupos denotando la agresividad de la infección, así como la limitación del tratamiento unimodal.

ABSTRACT Introduction and objective: Laryngeal papillomatosis represent the most frequent benign tumor of the larynx, with recurrent respiratory papillomatosis (RRP) being its most complex clinical presentation. This entity, with low worldwide prevalence, is associated with a significant impact on the patients' economy and quality of life. There is limited data on its epidemiological profile in Latin America. The objectives of this study are to identify the clinical, epidemiological, treatment and follow-up characteristics proper to this entity and specific for our region. Method: A retrospective observational study that describes all patients with RRP attended in the ENT department of Teodoro Maldonado Carbo Specialty Hospital (Guayaquil-Ecuador), over a period of 5 years. Results: 34 patients with RRP were identified. 88,24% were adult onset RRP. Male/female ratio was 2,09:1. The age of diagnosis varied from 3-75 years with an average of 45,41 years. The predominant symptom was dysphonia in 97,06%. The main anatomical site of injury was the vocal cords in 85,29%. 23 patients had a surgery in our institution (67,65%).15 patients presented squamous papilloma without dysplasia (65,21%). We identified 5 patients in remission, 5 with persistence and 13 with post-surgical recurrences. Discussion: Annual frequency of RRP was higher than reported in international literature. There were variations regarding age and sex distribution, and percentages of dysplasia and malignancy. No differences were observed in the frequency of symptoms, time of evolution, anatomical location, number of previous surgeries, or post-surgical recurrences. Conclusions: Adult onset RRP was the most frequent presentation, with male sex predilection and a bimodal age distribution. The main symptom at diagnosis was dysphonia associated with a chronic evolution and vocal cords involvement. The age of diagnosis was inversely proportional to the number of previous surgeries but was not related to pre-surgical severity or histopathological diagnosis. The prevalence of post-surgical recurrences dominated in both groups, denoting the aggressiveness of the infection as well as the limitations of unimodal treatment.

Cholesteatoma of the external auditory canal: case series study

RESUMEN Introducción y objetivos: El colesteatoma de conducto auditivo externo (CCAE) es un proceso patológico poco frecuente, caracterizado por la invasión de tejido escamoso en un área del canal auditivo, que progresa hasta la destrucción ósea. Debido a la escasez de casos publicados hemos considerado de utilidad esta revisión. Material y métodos: Estudio prospectivo y observacional desde el año 2000, de 18 pacientes diagnosticados clínicamente de CCAE en nuestro servicio de ORL. Resultados: El porcentaje de hombres y mujeres es similar, con una edad media de diagnóstico de 60 años. La localización más frecuente es posteroinferior y en la mayor parte de casos el origen es primario. La otalgia, la otorrea y la hipoacusia fueron los síntomas principales, siendo menos habitual el prurito y excepcional la debilidad facial. En general el tratamiento es conservador, pero resultó necesario el abordaje quirúrgico en un tercio de pacientes mediante canaloplastia, siguiendo el esquema expuesto, o la mastoidectomía, en función de la extensión de las lesiones. Conclusiones: Aunque desconocemos los mecanismos patogénicos responsables de la formación y desarrollo del CCAE, la inclusión de queratina entre el epitelio y el hueso, con la participación del periostio, parecen ser los desencadenantes del proceso. El diagnóstico es clínico y su extensión determina el empleo de un tratamiento local o quirúrgico, que suele ser resolutivo.

ABSTRACT Introduction: External auditory canal cholesteatoma (EACC) is a rare entity characterized by the invasion of squamous tissue in the auditory canal, that progresses to bone destruction. Due to the scarcity of published cases of EACC, we have deemed useful this review. Material and methods: Prospective and observational study from the year 2000 to the present in 18 patients clinically diagnosed with EACC in our ORL service. Results: The percentage of men and women is similar, with a mean age at diagnosis of 60 years. The most frequently location was postero-inferior, and in most cases, the origin is primary. Otalgia, otorrhea and subjective hearing loss were the main symptoms, being less common the pruritus and exceptional facial weakness. Overall, the treatment is conservative, but it was necessary surgical treatment on one-third of the patients, performing canaloplasty or mastoidectomy, according to the extent of injuries. Conclusions: Although we do not know the genesis and pathogenic mechanisms responsible of EACC formation and development, the inclusion of keratin between the epithelium and bone, with the participation of the periosteum, seems to be the trigger of this process. The diagnosis is clinical, and its extension determines the use of a local or surgical treatment, which is usually resolutive.

How to do traditional or systematic bibliographic reviews using academic databases

RESUMEN Introducción y objetivos: Las bases de datos académicas permiten llevar a cabo revisiones bibliográficas que estén libres de sesgos y que a la vez tengan la máxima transparencia y trazabilidad. Método: Presentamos, mediante preguntas y respuestas, las claves principales que conectan el uso de bases de datos académicas con las revisiones bibliográficas, sistemáticas o tradicionales. Resultados: En cada apartado se presentan enlaces a entradas relacionadas donde se amplían los temas tratados para quienes deseen profundizar en ellos. Al final se presenta una bibliografía recomendada y se destacan las dos importantes obras en las que hemos basado principalmente este y otros trabajos anteriores sobre el mismo tema. Conclusiones: Hemos presentado, en un sistema de preguntas y respuestas, los elementos esenciales de la relación entre bases de datos académicas y revisiones bibliográficas. Para entender esta relación hemos presentado previamente las funciones de las revisiones bibliográficas y sus productos principales. También hemos discutido con cierto detalle las características de la principal dicotomía que existe en las revisiones bibliográficas, a saber, las tradicionales y las sistemáticas, con su alternativa para Ciencias Sociales y Humanidades, que no siempre trabajan sobre intervenciones o sobre resultados de investigación, que son las aproximaciones sistemáticas. En el apartado de las bases de datos académicas hemos desarrollado un grupo de preguntas y respuestas sobre su utilización. Mostrando los componentes principales de las bases de datos académicas, así como un procedimiento basado en 6 fases, han sido mostrados igualmente. En la mayoría de los apartados, además hemos añadido enlaces a recursos relacionados, consistentes en entradas publicadas en este mismo sitio donde se desarrollan, in extenso, algunos de tales apartados.

ABSTRACT Introduction and objectives: Academic databases allow bibliographic reviews to be carried out that are free of bias and at the same time have maximum transparency and traceability. Method: We present, through questions and answers, the main keys that connect the use of academic databases with bibliographic, systematic or traditional reviews. Results: In each section, links to related entries are presented where the topics discussed are expanded for those who wish to study them further. At the end a recommended bibliography is presented and the two important works on which we have mainly based this and other previous works on the same subject are highlighted. Conclusions: We have presented, in a question and answer system, the essential elements of the relationship between academic databases and bibliographic reviews. To understand this relationship, we have previously presented the functions of bibliographic reviews and their main products. We have also discussed in some detail the characteristics of the main dichotomy that exists in bibliographic reviews, namely traditional and systematic, with its alternative for Social Sciences and Humanities, which do not always work on interventions or on research results, which are the systematic approaches. In the academic databases section, we have developed a group of questions and answers about their use. Showing the main components of the academic databases, as well as a procedure based on 6 phases, have also been shown. In most of the sections, we have also added links to related resources, consisting of entries published on this same site where some of these sections are developed in extenso.

Annotations to structure a systematic review

RESUMEN Introducción y objetivo: El artículo de revisión ofrece al investigador y al lector información clarificadora sobre un tema concreto. La revisión bibliográfica sistemática debe estar especificada de tal forma que ha de poder ser reproducida por cualquier investigador. Objetivo: orientar a los autores de un trabajo de investigación de revisión sistemática con o sin metanálisis, en algunos aspectos organizativos prácticos. Método: Revisión narrativa. Resultados y discusión: Se revisan siete pasos para organizar el trabajo de revisión: 1- Preparar los recursos informáticos, 2- diseñar la pregunta PICO, 3- elegir las variables que se estudiarán, 4- diseñar y hacer la búsqueda bibliográfica, 5- seleccionar inicialmente los artículos, 6-selección final de artículos y 7- redactar el informe de investigación.

ABSTRACT Introduction and objective: The review article offers the researcher and the reader clarifying information on a specific topic. The systematic bibliographic review must be specified in such a way that it must be reproducible by any researcher. Objective: to guide the authors of a systematic review research work with or without meta-analysis, in some practical organizational aspects. Method: Narrative review. Results and discussion: Seven steps are reviewed to organize the review work: 1- Prepare the computer resources, 2- design the PICO question, 3- choose the variables to be studied, 4- design and do the bibliographic search, 5 - initially select the articles, 6-final selection of articles and 7- write the research report.

Surgycal anatomy of the thyroid and parathyroid glands

RESUMEN Nuestro objetivo es lograr un relato de los detalles anatómicos que ayude al cirujano a conseguir intervenciones seguras, se elude el estilo de las anatomías descriptivas o topográficas tratando de producir una anatomía verdaderamente quirúrgica. Para ello se mencionan las fascias, estructuras capsulares y ligamentos que envuelven a la tiroides. Se hace hincapié en la vascularización, principalmente en lo referente a la arteria tiroidea inferior, fundamental para la localización del nervio recurrente. También en lo relacionado con el conjunto del drenaje venoso, que con su complicada distribución dificulta notablemente la disección. Relatamos minuciosamente las variantes anatómicas y las anomalías que afectan a la estructura de la región, su conocimiento es fundamental ante la posibilidad de que el cirujano encuentre en sus operaciones alguna de ellas. Describimos el aspecto, las relaciones y lo referente a la localización de las glándulas paratiroides, detalles necesarios para evitar su resección inopinada en las tiroidectomías y para el reconocimiento de la glándula patológica en el hiperparatiroidismo.

ABSTRACT The aim of this article is describe the anatomical details that helps the surgeon to achieve safe surgeries, the style of descriptive or topographic anatomies is avoided trying to produce a truly surgical anatomy. For this, fascias, capsular structures and ligaments that surround the thyroid gland are mentioned. Emphasis is placed on vascularization, mainly in relation to the inferior thyroid artery, essential for the location of the recurrent nerve. Also in relation to the whole of the venous drainage, which with its complicated distribution makes dissection remarkably difficult. We carefully describe the anatomical variants and the anomalies that affect the structures of the región, their knowledge is fundamental to the possibility that the surgeons finds in their surgeries. We describe the appearance, the relationships and the reference to the location of the parathyroid glans. Neccesary details to avoid their inopinate resection in thyroidectomies and for the recognition of the pathological gland in the hyperparathyroidism.

Remote access thyroid surgery

RESUMEN Introducción y objetivo: El objetivo de este artículo es describir la situación actual de la denominada cirugía de acceso remoto a la glándula tiroides. Aunque la motivación original para el desarrollo de estos abordajes es cosmética (evitar una cicatriz visible en el cuello), en la práctica han supuesto una auténtica revolución en el abanico de opciones técnicas para el manejo de la patología quirúrgica tiroidea. Síntesis: En un periodo de tiempo muy corto, desde el año 2000, se han testado multitud de variantes de acceso remoto, consolidándose finalmente cuatro abordajes. Estos son el abordaje axilar o transaxilar, el abordaje axilopectoral bilateral, el abordaje retroauricular o de facelift, y el abordaje transoral transvestibular. Se describen las indicaciones y los principios quirúrgicos de cada uno de ellos. Conclusiones: La tiroidectomía de acceso remoto ha demostrado ser segura y eficaz. Existe consenso en su aceptación como alternativa para determinados pacientes. En su innegable proceso de expansión, se mezclan múltiples temas de discusión, como el debate de la eficiencia de la tecnología quirúrgica.

ABSTRACT Introduction and objective: The aim of this paper is to describe the current situation of the so-called remote access thyroid surgery. Although the original motivation for the development of these approaches is cosmetic (to avoid a visible scar on the neck), the fact is that they have carried a real revolution in the technical options for the management of surgical diseases of the thyroid. Synthesis: In a very short period of time, since year 2000, a number of remote access variants have been tested, finally consolidating four approaches. These are the axillary or transaxillary approach, the bilateral axilo-breast approach, the retroauricular or facelift approach, and the transoral / transvestibular approach. The indications and surgical principles of each of them are described. Conclusions: Remote access thyroidectomy has proved to be safe and effective. There is consensus on its acceptance as an alternative for certain patients. In its undeniable process of expansion, multiple topics of discussion are mixed, such as the debate on the effectiveness of surgical technology.

Postoperative laryngeal paralysis in thyroid and parathyroid surgery

RESUMEN Introducción y objetivo: La parálisis de los nervios laríngeos (superior e inferior) es una complicación típicamente asociada a la cirugía tiroidea pero no exclusiva de ella. En el presente artículo se realiza un repaso en su epidemiología, clínica, diagnóstico y una actualización de los diferentes tratamientos aplicados hasta la fecha. Síntesis: La parálisis de las cuerdas vocales, a pesar de ser una complicación posible en la cirugía tiroidea, es a menudo deficientemente tratada. Su diagnóstico, su tratamiento adecuado a las expectativas y la realidad del paciente y el tiempo en el que se aplica son fundamentales para obtener un éxito que permita hacer una vida normal a quienes la sufren. Conclusiones: Al contrario de lo que se ha venido haciendo hasta ahora, la precocidad del tratamiento está demostrado como determinante en el futuro de una parálisis de las cuerdas vocales. La rápida actuación, más allá de dejar pasar el tiempo como antaño, empleando las diferentes técnicas en el momento preciso, mejora los resultados obtenidos.

ABSTRACT Introduction and goals: Laryngeal nerve palsy (both superior and inferior) is a typical—but not exclusive—complication of thyroid surgery. The aim of this report is to review its epidemiology, clinical presentation, diagnosis and up-to-date treatments. Abstract: In spite of being a possible thyroid surgery complication, vocal fold palsy is often poorly treated. Diagnosis, an adapted treatment to meet both expectations and reality of the patients or even the time of application are key to obtain a successful outcome that allows them to live a normal life. Conclusions: Contrary to what has been done to date, the precocity of the treatment is demonstrated to be a determinant in the future of vocal cord paralysis. Fast acting—beyond letting time pass by like in the past— and the just-in-time use of different techniques improves the results.

Endothoracic thyroid. Indications of endothoracic approach

RESUMEN Introducción y objetivo: La incidencia de bocio endotorácico entre los pacientes sometidos a tiroidectomía oscila entre el 6% y el 30%. Aunque el abordaje cervical es suficiente en la mayoría de los casos, el abordaje endotorácico puede ser necesario en el 1-5.5% de los pacientes. Por lo que es recomendable anticiparlo. El objetivo del presente artículo es describir los factores predictivos de necesidad de este tipo de abordaje. Síntesis: Los principales factores de riesgo para la realización de esternotomía en los casos de bocio subesternal son la extensión por debajo del cayado aórtico y la localización retrotraqueal o retrovascular. El abordaje torácico será igualmente necesario en bocios ectópicos mediastínicos sin conexión con el tiroides cervical y se recomendará la valoración por un cirujano torácico en casos de bocio olvidado, así como en pacientes con antecedentes de radioterapia o cirugía cervical y sospecha de malignidad con afectación extra-tiroidea. La elección del abordaje dependerá de la localización, del tamaño de la masa y su relación con los órganos vecinos; los abordajes mínimamente invasivos pueden ser alternativas seguras a la esternotomía o la toracotomía. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes de la resección de tiroides endotorácico son típicas de la cirugía tiroidea: parálisis recurrencial temporal o permanente, hipoparatiroidismo, insuficiencia respiratoria y sangrado postoperatorio. Conclusiones: Hasta en un 5% de las tiroidectomías, puede ser necesario un abordaje torácico, por lo que es conveniente anticiparlo. El abordaje torácico será necesario en casos de bocio con extensión por debajo del cayado, localización retrotraqueal o retrovascular y en bocios mediastínicos sin conexión con el tiroides cervical.

ABSTRACT Introduction and objective: The incidence of endothoracic goiter among patients undergoing thyroidectomy ranges from 6% to 30%. Although the cervical approach is sufficient in most cases, the endothoracic approach may be necessary in 1-5.5% of patients. So it is advisable to anticipate it. The objective of this article is to describe the indications if this kind of approach. Synthesis: The main risk factors for performing sternotomy in cases of substernal goiter are the extension below the aortic arch and the retrotracheal or retrovascular location. The thoracic approach will be equally necessary in mediastinal ectopic goiters without connection to the cervical thyroid. The evaluation by a thoracic surgeon in cases of forgotten goitre will be recommended, as well as in patients with a history of radiotherapy or cervical surgery and suspected malignancy with extra-thyroid involvement. The choice of approach will depend on the location, the size of the mass and its relationship with the neighboring organs. Minimally invasive approaches can be safe alternatives to sternotomy or thoracotomy. The most frequent postoperative complications of endothoracic thyroid resection are typical of thyroid surgery: temporary or permanent recurrent paralysis, hypoparathyroidism, respiratory failure and postoperative bleeding. Conclusions: Up to 5% of thyroidectomies, a thoracic approach may be necessary, so it is convenient to anticipate it. The thoracic approach will be necessary in cases of goiter with extension below the arch, retrotracheal or retrovascular location and in mediastinal goiters without connection to the cervical thyroid.

Deep neck infection of dental origin. A case report

ABSTRACT Introduction and objective: At least 36% of deep cervical infections may have a dental origin. Case description: A 44-year-old woman who consulted for dysphonia of a week of evolution. Rhinofibrolaryngoscopy revealed left arytenoid edema and paralysis of the left hemilarynx and normal neck. A computerized axial tomography was performed, finding left parapharyngeal abscess. Systemic and surgical antibiotic treatment was performed with cervicotomy and drainage of the abscess in whose culture Prevotella buccae was isolated. Comments: The result of the culture helped establish the dental origin of the infection. In the dental history, a history of pericoronitis associated with 3.8 was found. Conclusions: The diagnosis of the dental origin of a deep cervical infection is established by dental history, oral examination, oral radiology and microbiological culture.

RESUMEN Introducción y objetivo: Al menos el 36% de las infecciones cervicales profundas pueden tener un origen dental. Descripción del caso: Mujer de 44 años que consultó por disfonía de una semana de evolución. La rinofibrolaringoscopia reveló edema aritenoideo izquierdo y parálisis de la hemilaringe izquierda y cuello normal. Se realizó una tomografía axial computarizada, encontrando absceso parafaríngeo izquierdo. Se realizó tratamiento antibiótico sistémico y quirúrgico con cervicotomía y drenaje del absceso en cuyo cultivo se aisló Prevotella buccae. Comentarios: El resultado del cultivo ayudó a establecer el origen dental de la infección. En la historia dental, se encontró una historia de pericoronitis asociada con 3.8. Conclusiones: el diagnóstico del origen dental de una infección cervical profunda se establece mediante la historia dental, el examen oral, la radiología oral y el cultivo microbiológico.

Analysis of acoustic patterns and logopedic intervention using Lax Vox technique in oculopharyngeal dystrophy. Description of a case

RESUMEN Introducción y objetivo: La distrofia muscular oculofaríngea es una enfermedad genética que afecta a los músculos proximales de las extremidades, ptosis de los párpados y disfagia orofaríngea. En consecuencia, el perfil clínico de estos pacientes podría estar acompañado de disfonía, disartria y pérdida de peso. Las alteraciones de la voz, la articulación y la deglución caracterizan el perfil de la disartrofonía. Se presenta un caso clínico de una paciente con distrofia muscular oculofaríngea que ha sido remitida al servicio de logopedia con el objetivo de rehabilitar su voz. Descripción: La novedad que presenta este caso en la intervención logopédica, es que ha sido rehabilitada mediante técnicas de tracto vocal semiocluído. Resultados: Los resultados obtenidos muestran la efectividad del Lax vox, en la rehabilitación de la paciente. Discusión: En la búsqueda bibliográfica hemos encontrado evidencia científica de la efectividad del Lax Vox en pacientes con disfonía, nódulos, pólipos, edemas; pero no hemos encontrado evidencia de la efectividad del Lax Vox en pacientes con distrofia muscular oculofaríngea. Conclusiones: El uso de la técnica Lax vox para la rehabilitación de los pacientes con distrofia muscular óculo-faríngea es beneficiosa.

ABSTRACT Introduction and objective: Oculopharyngeal muscular dystrophy is a genetic disease that affects the proximal muscles of the extremities, ptosis of the eyelids and oropharyngeal dysphagia. Consequently, the clinical profile of these patients could be accompanied by dysphonia, dysarthria and weight loss. The alterations of the voice, the articulation and the swallowing characterize the profile of the disartrofonía. We present a clinical case of a patient with oculopharyngeal muscular dystrophy who has been referred to the sevice of speech therapy with the aim of rehabilitating her voice. Description: The novelty that this case presents in the speech therapy intervention is that it has been rehabilitated using semiocluid vocal tract techniques. Results: The results obtained show the effectiveness of Lax vox in the rehabilitation of the patient. Discussion: In the literature search we have found scientific evidence of the effectiveness of Lax Vox in patients with dysphonia, nodules, polyps, edema; but we have not found evidence of the effectiveness of Lax Vox in patients with oculopharyngeal muscular dystrophy. Conclusions: With these results, we can conclude that the use of the Lax vox technique for the rehabilitation of patients with oculopharyngeal muscular dystrophy is beneficial.

Parotid metastasis of small cell lung carcinoma. Case report

Resumen Introducción: Las metástasis en glándula parótida proceden en la mayoría de los casos de tumores primarios malignos cutáneos de cara y cuero cabelludo. Menos del 20% de las metástasis surgen de tumores infraclaviculares, de hecho el carcinoma de células pequeñas pulmonar constituye el 1.7% de los tumores malignos parotídeos. Descripción: Paciente de 65 años en el que que debutó un oat cell pulmonar mediante una tumoración parotídea dolorosa y parálisis facial. Discusión: El 50% de las metástasis parotídeas, suelen ser la primera manifestación de un tumor primario previamente desconocido. Conclusiones: Es importante realizar una PAAF ante una tumoración parotídea de comportamiento maligno, como el carcinoma de células pequeñas, para descartar la naturaleza metastásica.

Abstract Introduction: Parotid gland metastases are originated from primary malignant cutaneous tumors of the face and scalp in most cases. In less than 20% of metastases, they arise from primary tumors below the clavicle; in fact, small cell lung carcinoma metastases constitute 1.7% of malignant parotid tumors. Description: We present the case of a 52- year old who made debut with a oat cell lung cancer by means of a painful tumor parotid and facial paralysis. Discussion: Parotid gland metastases are the first manifestation in the 50% of the cases of a previously unknown primary tumor. Conclusions: It's important to performing a FNAC (fine needle aspiration cytology) before a parotid tumor of malignant behavior, such as small cell cancer, to rule out the metastatic nature.