Archivos Españoles de Urología (Ed. impresa)

Trasplante renal de donante cadáver: limitaciones de un modelo

En 1965 se realizó el primer trasplante renal con éxito en España. Han pasado cuarenta años, y en la actualidad España se constituye cómo el país con el índice de donantes de órganos procedentes de cadáver más alto del mundo. El llamado Modelo Español de Trasplantes es bien conocido por su organización y por sus excelentes resultados. Los resultados son fruto de una perfecta organización en red. En este sentido, la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), las coordinaciones autonómicas, la red de hospitales, los coordinadores hospitalarios de trasplante y todos los profesionales sanitarios implicados en el proceso de la donación y el trasplante, tienen perfectamente definidas sus funciones, y trabajan con el objetivo común de optimizar los recursos y de aprovechar las oportunidades. Habida cuenta de que una de las características del Modelo Español de Trasplantes es la posibilidad de su adecuación a las necesidades del momento, a continuación se revisa y se hace un balance desde sus inicios hasta la actualidad.

The first successful kidney transplant in Spain was performed in 1965. Its been forty years already and currently Spain is the country with the highest cadaver donation rates worldwide. The so-called Spanish model of transplantation is well known for its organization and excellent results. These results are the consequence of a perfect network organization. Furthermore, the organ procurement organization -Organización Nacional de Trasplantes-, regional coordinators, national health system hospital network, hospital transplant coordinators, and all professionals involved in the process of donation and transplantation have perfectly well defined functions and work with the common objective of optimizing resources and making the most of the opportunities. Provided that one of the main characteristics of the Spanish model is the possibility of adaptation to the moments necessities, we proceed to review and evaluate it from its beginning to current days.

Potenciales beneficios del trasplante renal de donante vivo

El trasplante renal de donante vivo es la mejor opción terapeútica en la insuficiencia renal terminal, y aunque en nuestro país ha sido una opción infrautilizada, adquiere un papel importante en la reducción de las listas de espera para trasplante, puesto que la donación de cadáver es insuficiente. El trasplante renal de donante vivo ofrece múltiples ventajas respecto al de cadáver: mayor supervivencia del injerto y receptor a corto, medio y largo plazo, el hecho de ser un procedimiento programado permite optimizar las condiciones del donante y receptor, así como disminuir al mínimo el tiempo de isquemia entre la nefrectomía y el implante. Además, destaca la buena función inicial (hasta un 90%) sin necesidad de diálisis y la menor incidencia de rechazo, lo cual disminuye la necesidad de fármacos para prevenir el rechazo.

Living donor kidney transplantation is the best therapeutic option for endstage renal failure. In spite of being an underused option in our country, it acquires an important role reducing the waiting lists for transplantation because cadaver donation is not enough. Living donor kidney transplantation offers multiple advantages when compared with cadaver donor transplantation: longer graft and patient survival on the short, mid and long-term; the fact that a scheduled procedure allows us to optimize donor and receptor´s conditions; and ischemia time between nephrectomy and transplantation can be shortened to a minimum. A good initial function without need of dialysis (up to 90%) and lower incidence of rejection, which diminishes the need of antirejection drugs, should also be emphasized.

Aspectos éticos y legales del trasplante renal de donante vivo: Gestión y coordinación del proceso de donación de vivo

OBJETIVO: El donante vivo renal ha generado interés desde distintos puntos de vista, ya que al tema puramente médico se añaden otros aspectos que abarcan cuestiones éticas, legislativas, sociales... Se trata por tanto de analizar todos aquellos aspectos que se derivan de la donación de vivo. MÉTODO: Se analizan desde el punto de vista ético: los requisitos que debe tener un donante vivo, el tipo de relación donante-receptor, cómo debe ser el consentimiento informado, las motivaciones del donante, la relación riesgo/beneficio. Desde el punto de vista legal: se revisa la legislación española y las recomendaciones del Consejo de Europa. Se analiza también cómo coordinar el proceso para garantizar la protección del donante. RESULTADOS/CONCLUSIONES: El trasplante de riñón con donante vivo es una alternativa terapéutica cada vez más extendida. El proceso de la donación de vivo debe cumplir una serie de requisitos legales y éticos, y la colaboración de diferentes profesionales para garantizar una correcta protección del donante.

OBJECTIVES: Living donors for kidney transplantation have attracted interest from different points of view because medical issues are accompanied by other features involving ethical, legal and social issues. We analyze all aspects involved in living donation for kidney transplantation. METHODS: we analyze: 1. Ethical issues: requirements to become living donor, donor-receptor relationship, informed consent, donors motivations, risk/benefit. 2. Legal issues: We review Spanish laws and Council of Europes recommendations. 3. We also analyze how to coordinate the process in order to guarantee protection to donors. RESULTS/CONCLUSIONS: Living donor kidney transplantation is a growing therapeutic option. The process of living donation should comply with several legal and ethical requirements, and cooperation between different professionals to guarantee protection to donors.

Evolución del trasplante renal de donante vivo: datos históricos, estadísticos, nacionales y propios

El trasplante renal de donante vivo, a pesar de representar una minoría de la actividad trasplantadora total en nuestro país, es una buena alternativa de futuro, dado que la necesidad supera a la oferta de órganos de cadáver. Presentamos la evolución del trasplante renal de donante vivo en España, desde su inicio, basándonos en los datos de la Organización Nacional de Trasplante, y nuestra situación actual respecto a otros países trasplantadores, así como los datos obtenidos de la experiencia en nuestro hospital, que se remonta al año 1965.

Despite representing a small percentage of the transplant activity in our country, living donor kidney transplantation is a good alternative for the future because the needs exceed the offer of cadaver donor organs. We present the evolution of living donor kidney transplantation in Spain from the beginning in accordance to the ONT (Organización Nacional de trasplantes), and our current situation in comparison with other countries, as well as data obtained from the experience in our hospital which began in 1965.

Valoración de los candidatos a trasplante renal de donante vivo

El trasplante renal de donante vivo se ha convertido en la actualidad en la opción preferencial de tratamiento sustitutivo de la función renal, siempre que sea posible su realización. En contraposición a las ventajas que ofrece en términos de supervivencia de pacientes e injertos, encontramos los riesgos asociados al hecho de la donación. En este sentido, la valoración de los candidatos a trasplante renal de donante vivo es fundamentalmente la evaluación de los riesgos ligados a la donación, para un determinado candidato, en todas las esferas, médica, psicológica, social y económica. Una evaluación de riesgos implica que tratamos un proceso conflictivo, modificable con el tiempo, el progreso médico, e incluso en el contexto familiar y/o social de la pareja donante-receptor. La seguridad a corto y largo plazo de la nefrectomía para la donación renal va directamente ligada a la existencia de un donante sano, y este es el fin primordial de la evaluación estándar del candidato. En la actualidad y con la demanda creciente de esta modalidad de trasplante, la detección durante el examen de alteraciones menores o factores de riesgo no constituye siempre una contraindicación formal, pero debemos tratar de establecer a priori un umbral para la aceptación del donante lo más objetivo posible, en las principales esferas a evaluar, tanto los riesgos quirúrgicos como aquellos relacionados directamente o no con la reducción de la masa renal, e incluso, en los donantes genéticamente relacionados, con aquellos ligados a la existencia de dicho vinculo genético entre donante y receptor, y que puede determinar el debut clínico futuro de una enfermedad renal primaria. Como en las otras modalidades de donación, el proceso de evaluación ha de asegurar también la minimización de riesgos para el receptor, con los mismos criterios de seguridad a los aplicados a los donantes cadáver. Podemos concluir que la evaluación cuidadosa del donante renal es el mejor garante para su seguridad y el éxito del trasplante, y es en nuestra opinión el mejor instrumento para ofrecer un adecuado consentimiento informado.

Living donor kidney transplantation has become the option of preference for the treatment of endstage renal disease, whenever its performance is possible. The advantages of patient and graft survival should be balanced with risks associated with donation. Therefore, the evaluation of candidates for living donor kidney transplantation is mainly the comprehensive evaluation of these risks: medical, psychological, social and economic. Evaluating risks implies we are treating a controversial process, the medical progress, which is modifiable with time, even in the family and/or social environment of the donor-receptor couple. Short and long-term safety of living donor nephrectomy is directly engaged to the existence of a healthy donor. This he is the main objective of standard evaluation of candidates. Currently, with a growing demand of this option, minor abnormalities or risk factors detected during evaluation do not always become a formal contraindication, but we should try to establish a most objective threshold for the acceptance of donors in all evaluated spheres, for surgical risks and others directly related or not with renal mass reduction, and even for those engaged to the existence of a genetic link between donor and receptor, which might determine the presence of any future primary renal disease. As for other donation types, the process of evaluation should also ensure minimal risks for the receptor, with the same safety criteria applied to cadaver donors. We can conclude that careful evaluation of candidates for living kidney donation is the best guarantee for their safety and transplant success, and, in our opinion, it is the best instrument to offer an adequate informed consent.

Estudio del donante desde el punto de vista quirúrgico: Elección del riñón

Debido a la escasez de órganos para trasplantar, el aumento del éxito en el resultado del trasplante (Tx) de donante vivo renal, junto a la evolución en las pautas de inmunosupresión, se intenta potenciar la obtención de riñones a partir de este tipo de donantes vivos. El proceso de obtención de un órgano a partir de un donante vivo repercute sobre múltiples aspectos no sólo médico-quirúrgicos, sino también emocionales, sociales y económicos. La utilización de riñones procedentes de donante vivo implica una gran responsabilidad en el evaluación y selección Los candidatos para la donación son sometidos a una extensa batería de exploraciones de cara a optimizar la posible selección y planificación prequirúrgica. Uno de los aspectos más importantes en la evaluación y elección del riñón reside en la realización de pruebas radiológicas, a su vez básicas para delimitar e informar, de la forma más precisa y detallada posible, de la anatomía renovascular, determinante en la elección del riñón y así optimizar y disminuir los riesgos y complicaciones que se puedan producir en la extracción o en el implante. Los avances en la tecnología de la imagen permiten evaluar de forma segura, rápida y practicamente no invasiva al donante potencial. De esta forma se pretende seleccionar el riñón con menor probabilidad de fallo por causas técnicas, y que siempre se conserve el mejor riñón en el donante.

Living donation for kidney transplantation is being promoted due to the shortage of organs, the improved outcomes of living donor transplants and the evolution of immunosuppression regimens. The process of organ donation from a living donor affects not only medical-surgical features but also emotional, social and economic. Using kidneys from living donors involves a great responsibility in evaluation and selection. Candidates for donation undergo an extensive set of examinations in order to optimize selection and to plan surgery. Radiological evaluation is one of the most important features of the evaluation process and selection of the kidney; it shows precisely the renal vascular anatomy, which is decisive in the choice of the kidney and helps to optimize the process and diminish risks and complications during extraction and/or transplantation. The advantages on imaging tests allow to evaluate potential donors in a safely, fast and almost noninvasive matter. The aim of the process is to select the kidney with less likelihood of failure due to technical reasons, and always leave the best kidney for the donor.

Nefrectomía de donante vivo para trasplante renal

Se describen brevemente las dos técnicas quirúrgicas actuales para la obtención de riñones de donante vivo para trasplante. La falta de injertos procedentes de cadáver y la progresiva aceptación de los procedimientos laparoscópicos, han hecho aumentar de forma significativa el número de trasplantes de donante vivo en nuestro medio. La nefrectomía laparoscópica que progresiva y rápidamente se va incorporando al arsenal terapéutico de la mayoría de hospitales, es un nuevo aliado terapéutico para eliminar reticencias y aumentar el número de injertos renales para trasplante. Sin miedo a equivocarnos, podemos afirmar que en la mayoría de centros en los que se realizan trasplantes, la obtención del injerto se realiza actualmente exclusivamente por vía laparoscópica.

We briefly describe the current two surgical techniques for living donor nephrectomy. The shortage of cadaver donor organs and progressive acceptation of laparoscopic procedures have significantly increased the number of living donor transplants in our environment. Laparoscopic nephrectomy is being rapidly and progressively incorporated to the therapeutic armamentarium in most hospitals. It is a new ally in eliminating reluctante and increasing the number of renal grafts for transplantation. We can say that nowadays most transplant centres perform exclusively laparoscopic donor nephrectomy.

Trasplante renal de donante vivo: implante renal y sus variantes

OBJETIVO: El objetivo de este trabajo es revisar las diferentes técnicas quirúrgicas que nos permiten realizar un trasplante de riñón de donante vivo. MÉTODO: Se revisa la literatura y se añade nuestra experiencia en el trasplante de donante vivo. RESULTADOS: se presentan las diferentes técnicas indicando la que es mas apropiada en cada caso. CONCLUSIONES: El trasplante de donante vivo es el que hemos de potenciar si queremos incrementar los trasplantes. Es un trasplante renal complejo ya que no disponemos de parches vasculares y tenemos diferentes técnicas quirúrgicas, pudiendo elegir la que consideremos mejor en cada caso.

OBJECTIVES: The objective of this paper is to review the various surgical techniques for living donor kidney transplantation. METHODS: We perform a bibliographic review adding our experience in living.kidney transplantation. RESULTS: We present various techniques indicating which one is the most appropriate for each case. CONCLUSIONS: We should promote living door kidney transplantation if we want to increase the number of transplants performed. It is a complex transplant because the graft lacks of vascular patches; there are various surgical techniques that we can choose depending on the case.

Manejo clínico del paciente trasplantado renal de donante vivo

Analizar el manejo clínico del paciente trasplantado renal con un riñón procedente de donante vivo. El TR de donante vivo sin complicaciones quirúrgicas tiene una frecuencia muy baja de necrosis tubular aguda (NTA) que facilita enormemente el control clínico. El esquema de seguimiento post-TR debe incluir: (1) Monitorización hemodinámica; (2) Control clínico; (3) Monitorización del injerto renal: función renal, diuresis, renograma isotópico y ecografía-Doppler; (4) Tratamiento farmacológico: analgesia, protección gástrica, profilaxis antibiótica; (5) Monitorización del tratamiento inmunosupresor: niveles de inmunosupresores; (6) Monitorización digestiva; (7) Control del riesgo cardiovascular; (8) Profilaxis infecciosa; (9) Osteodistrofia. En el TR de donante vivo suele observarse una rápida normalización de la función renal y un tiempo de hospitalización reducido. La presencia de una NTA prolongada o una disfunción renal del injerto deben obligar a realizar una biopsia precoz del injerto.

To analyze the clinical management of the renal transplant recipient from a kidney living donor. The renal transplantation (RT) from a living donor without surgical complications has a very low frequency of acute tubular necrosis (ATN) that facilitates enormously the clinical control. The scheme of follow-up after-RT must include: (1) Hemodynamic monitoring; (2) Clinical management; (3) Renal allograft monitoring: renal function, diuresis, radionuclide imaging and ultrasound -Doppler; (4) Pharmacological treatment: analgesia, gastric protection, antibiotic prevention; (5) Monitoring of the immunosuppressive therapy; (6) Digestive monitoring; (7) Control of the cardiovascular risk; (8) Preventions infectious; (9) Osteodistrophia control. In living donor RT a rapid normalization of the renal function and a time of hospitalization reduced are observed. The presence of a long ATN or a renal dysfunction of the graft must force to realize an early renal allograft biopsy.

Resultados a largo plazo del trasplante renal de donante vivo: supervivencia de injerto y receptor

Los resultados en la supervivencia del injerto y del paciente en el trasplante renal de donante vivo son superiores a los obtenidos en el trasplante renal de donante cadáver. En España, el trasplante renal de vivo apenas supone el 1% de la actividad total frente al 60% en Estados Unidos. De acuerdo con la literatura, la experiencia de la Unidad de Trasplante Renal del Hospital Clinic de Barcelona ha demostrado una mejor supervivencia de injerto y receptor en el grupo de receptores de injertos de donante vivo. El análisis de 184 trasplantes renales de donante vivo y 1678 trasplantes renales de donante cadáver realizados entre los años 1978 y 2002 mostró que la supervivencia del injerto fue superior en el grupo de donante vivo (p<0.01). A su vez, la supervivencia del injerto resultó claramente mejor en los receptores de un injerto de donante vivo HLA idéntico (n=38) en comparación con los receptores de un injerto HLA haploidéntico (n=142) (p<0.05). La introducción de más y mejores fármacos inmunosupresores, así como un mejor manejo diagnóstico y terapéutico del rechazo agudo, la profilaxis infecciosa y el control de las complicaciones han contribuido a una mejoría en los resultados del trasplante. Asimismo, con el paso de los años se ha ido reduciendo de forma considerable la incidencia de rechazo agudo. Entre los años 1978 y 1983 la ausencia de rechazo agudo fue del 45,1%, entre los años 1984 y 1998 del 57,3%, y del 84,7% entre los años 1999 y 2003. En conclusión, estos resultados demuestran una mejor supervivencia de los injertos y receptores de trasplante renal de donante vivo en comparación con los receptores de donante cadáver, así como el bajo riesgo que supone para el donante, deben incentivar a las autoridades, a los profesionales y a los pacientes a promocionar esta alternativa terapéutica mediante una información adecuada con mayor difusión. El trasplante renal de donante vivo debe contribuir junto con el trasplante de cadáver, puesto que no son opciones excluyentes, a paliar nuestras largas listas de espera..

Donor kidney transplantations graft and patient survivals are better than cadaver donors. In Spain, living donor kidney transplantation hardly accounts for 1% of transplant activity in comparison to 60% in United States. Accordingly to bibliography, the experience of the Renal Transplant Unit of the Hospital Clinic de Barcelona has demonstrated better graft and receptor survival for living donor recipients. The analysis of 184 living donor kidney transplants and 1678 cadaver donor transplants performed between 1978 and 2002 showed that graft survival was higher in the group of living donors (p < 0.01). At the same time, graft survival was clearly better in receptors of HLA haploidentical grafts (n =142) (p < 0.05). The introduction of new and better immunosuppressive drugs, as well as better diagnostic and therapeutic management of acute rejection, prophylaxis for infections, and control of complications have contributed to better results. The absence of acute rejection between 1978 and 1983 was 45.1%, between 1984 and 1998 was 57.3% and 84.7% between 1999 and 2003.In conclusion, these results demonstrate better graft and patient survival for living donor kidney transplants in comparison with cadaver donor receptors. Altogether with the low risk involved for donors should incentivate authorities, professionals, and patients to promote these therapeutic option by means of adequate information and wider diffusion. Living donor kidney transplantation should contribute together with cadaver kidney transplantation to lessen our long waiting lists, because they are not excluding options.

Evolución del donante después de la nefrectomía: Morbi-mortalidad operatoria y postoperatoria e impacto a largo plazo de la nefrectomía

El aumento de los trasplantes de donante vivo ha llevado al interés por conocer mejor el verdadero riesgo de morbilidad y mortalidad y las consecuencias a largo plazo de la nefrectomía. La morbilidad preoperatoria difiere según las diferentes series revisadas y en parte está relacionada con e tipo de técnica quirúrgica empleada. Se revisan también las complicaciones quirúrgicas mas frecuentes según el tipo de cirugía empleado : cirugía abierta o laparoscopia. En cuanto a las causas de mortalidad a largo plazo en los donantes renales son similares a los de la población general según avanza la edad.

The increase of living donor kidney transplants has prompted new interest for better knowledge of the risks of mobidity and mortality and long-term consequences of nephrectomy. Peroperative morbidity varies in revised series, partially in relation to surgical technique: laparoscopic or open nephrectomy. We review the most frequent complications by surgical technique. In the long term, the causes of mortality among donors are similar to general population with aging.

Enfermedades glomerulares y trasplante renal de donante vivo

Las enfermedades glomerulares representan una causa importante y frecuente de pérdida de injertos renales a medio-largo plazo, especialmente por recidiva de la enfermedad renal primaria. En el trasplante renal de donante vivo, las enfermedades glomerulares tienen una connotación especial por el riesgo de recidiva de la enfermedad primaria con la consiguiente pérdida del injerto renal, y por el riesgo del donante de desarrollar una enfermedad glomerular postnefrectomía por su similitud con el receptor. La incidencia de recidiva de la enfermedad glomerular postrasplante varía según cada tipo, siendo especialmente frecuente en la nefropatía IgA y en la glomerulonefritis memebrana proliferativa tipo II. Siempre se debe diferenciar entre la recidiva histológica y la clínica, siendo mucho más frecuente la primera. La práctica de una biopsia renal constituye la prueba diagnóstica esencial para detectar y confirmar la presencia de una enfermedad glomerular postrasplante, siendo necesario la práctica de un estudio mediante inmunofluorescencia para determinar la variedad de glomerulonefritis.

Glomerular diseases are an important and frequent cause of renal transplant graft loss in the mid-long term, mainly due to primary renal disease recurrence. Glomerular diseases have particular connotations in living donor kidney transplantation, due to the risk of primary disease recurrence and subsequent graft loss, and also the risk of development of glomerular disease related donors have for their genetic similitude. The incidence of glomerular disease recurrence after transplantation varies with type, being especially frequent in IgA nephropathy and type II membranous proliferative glomerulopathy. The difference between histological and clinical recurrence should always be established, being much more frequent the first. Renal biopsy is the essential diagnostic test to detect and confirm the existence of glomerular disease after transplant, with immunofluorescence study being necessary to determine the type of glomerular disease.

Generalidades del trasplante renal pediátrico

Actualmente, el trasplante renal es el tratamiento de elección en niños con IRCT, presentando una mayor supervivencia que la dialisis y un correcto desarrollo pondoestatural, social y psicointelectual. Las indicaciones de trasplante se han ampliado con los años, de modo que hoy en día la indicación de trasplante renal es la insuficiencia renal con síntomas que no pueden eliminarse mediante tratamiento conservador. En la edad pediàtrica, especialmente en menores de dos años, está especialmente indicado el trasplante de donante vivo, ya que la supervivencia es mayor que con riñones procedentes de cadáver. Como complicaciones, pueden aparecer rechazo, HTA, infecciones, neoplasias, efectos secundarios de la immunosupresión y recidivas de la enfermedad renal, a parte de las complicaciones propias de la cirugía. Los resultados a 5 años han mejorado en las últimas 5 décadas, siendo la mortalidad del niño trasplantado menor del 5%. La supervivencia del injerto puede alcanzar el 90% en los riñones de donante vivo y el 70% los de donante cadàver. Factores relacionados con la supervivencia del injerto son la edad (peor en receptores menores de 2 años), la diálisis pretrasplante, el rechazo agudo y la raza (mejor en caucásicos).

Currently, kidney transplantation is the treatment of choice in children with end stage renal disease, showing higher survivals than dialysis and proper weight-height, social and psychological -intellectual development. The indications for transplantation have been extended with time, so that today the indication for kidney transplantation is set for end stage renal disease with symptoms that cannot be eliminated by conservative treatment. In the pediatric age, mainly in children under two years, living donor kidney transplantation is specially indicated because it has longer survival than cadaver donor kidneys. Complications may appear: rejection, high blood pressure, infections, neoplasias, adverse events related to immunosuppressive drugs, and primary renal disease recurrences, besides surgical complications. Five-year results have improved over the last 5 decades, being mortality lower than 5%. Graft survival may reach 90% for living donor kidneys and 17% for cadaver donor. Factors related to graft survival include age (worse in receptors under 2 yr.), pretransplant dialysis, acute rejection, and race (better in caucasians).