Archivos Españoles de Urología (Ed. impresa)

MRI spectroscopy guided prostate biopsy

El cáncer de próstata supone en el momento actual, uno de los capítulos de actuación urológica mas importante. El paciente biopsiado con resultado negativo para tumor, supone un serio "problema" para el urólogo en cuanto a la toma de decisiones, para su seguimiento ante la falta de datos concluyentes en el algoritmo de seguimiento. La espectrospia asociada a RMN parece abrir una ventana diagnóstica al valorar los cambios metabólicos prostáticos. La realización de biopsia prostática mediante acceso transperineal, con sistema estabilizador y templete permite la punción selectiva de los voxels sospechosos en el estudio espectroscópico, simulando un cubo de Rubick.

Prostate cancer is currently one of the main causes of urological practice workload. Patients with negative prostate biopsies may pose serious problems to the urologist in the decision making process for follow-up due to the lack of definitive data in the follow-up algorithm. MRI spectroscopy seems to open a diagnostic window evaluating prostatic metabolic changes. The performance of perineal prostatic biopsy with stabilizer and template enables selective biopsy of the suspect voxels following the spectroscopic study, simulating the Rubicks cube.

Modulation of the phenotypic expression in the patient with cystinuria: influence of therapeutic intervention and diet

Objetivo: El fenotipo final del paciente con cistinuria depende, por una parte, de la ausencia o defecto molecular más o menos grave en el transporte de cistina y aminoácidos dibásicos; y por otra parte también de factores ambientales. El objetivo del presente estudio es conocer el efecto de la modulación de diversos factores ambientales (pH urinario, ingesta de líquido, tratamiento farmacológico y en especial la dieta) sobre el fenotipo final del paciente con cistinuria. Métodos: Se estudiaron 45 sujetos diagnosticados como pacientes con cistinuria (25 hombres y 20 mujeres), 42 individuos pertenecientes al árbol genealógico de estos pacientes con cistinuria (15 hombres y 27 mujeres) y 90 controles. Se obtuvieron datos antropométricos, clínicos (antecedentes personales y familiares de infecciones urinarias, cólicos, expulsión de cálculos y problemas renales), bioquímicos (análisis microscópico de orina y cuantificación de aminoácidos en orina) y estilo de vida (dieta y tratamiento recibido). El estudio estadístico incluyó, además de pruebas de comparación de frecuencias y de medias, regresión logística y análisis multivariante. Resultados: De los 45 pacientes con cistinuria, sólo el 20% presentaban cristales de cistina en orina; el resto de manifestaciones fenotípicas de la enfermedad, se encontraron con la misma prevalencia que en el grupo de familiares y el grupo control. El 50% de los pacientes no estaban siguiendo ninguna pauta terapéutica, y de estos, solo en el 50% era efectivo. En pacientes con cistinuria, la presencia de cristales de cistina se asoció a una dieta rica en carnes y baja en productos lácteos (p<0,05). El consumo de carnes también tendía a asociarse a mayor riesgo de presentar infecciones urinarias, mientras que la expulsión de piedras mostró una tendencia negativa con una dieta rica en fitatos. El consumo elevado de naranjas y mandarinas fue la variable de la dieta que más se asoció con las concentraciones de aminoácidos en orina, fundamentalmente con menores niveles de lisina y arginina (p<0,05) Conclusiones: Diversos componentes de la dieta, además del tratamiento estándar, modulan las manifestaciones fenotípicas de la enfermedad.

Objectives: The final phenotype of patients with cystinuria depends on the absence or molecular defect, more o less acute, of the transport of cystine and dibasic aminoacids, and, also on environmental factors. The objective of this work is to study the effect of the modulation of some environmental factors (urinary pH, intake of liquids, pharmacological treatment and, specially, diet) on the final phenotype of the patient with cystinuria. Methods: We study 45 patients with cystinuria (25 men and 20 women), 42 relatives (15 men and 27 women) and 90 unrelated controls. Anthropometric, clinical (personal and familiar history of urinary infections, colics and calculi expulsion), biochemical (microscopy analysis of urine and urinary aminoacids cuantification) and life style (diet and medical treatment) variables were obtained. Statistical analysis was performed using tests to compare means and frequencies and, also, logistic regression and multivariate analysis. Results: Of the 45 patients with cystinuria, only 20% showed cystine cristalls in urine, the rest of the phenotypical manifestations of cystinuria were found with the same prevalence as in relatives and in the control group. 50% of the patients did not undergo any therapeutic intervention; of these, only 50% were effective. In patients with cystinuria, the presence of cystine cristalls was associated with a diet rich in meats and poor in milk products (p<0.05). Meat consumption also tend to associate with a higher risk of urinary infections, meanwhile the stone expulsion showed a negative tendance with a diet rich in phytate. The elevate consumption of oranges and mandarins was the variable of the diet which was more associated with urinary aminoacids concentrations, specially with lower levels of lysine and arginine (p<0,05). Conclusions: Some components of the diet, in addition to standard treatment, modulate the phenotypical manifestations of cystinuria.

Will the climate change affect the mortality from prostate cancer?

El calentamiento global de la atmósfera, así como el incremento de la exposición a la luz solar, se asociará a un descenso de la mortalidad unida al cáncer de próstata, debido a un incremento de los niveles plasmáticos de Vitamina D. Objetivos: Evaluar si los factores climatológicos (temperaturas, precipitación y número de horas de luz solar al año) influyen sobre la mortalidad asociada al cáncer de próstata a lo largo de un período de cinco años. Métodos: En este estudio de tipo ecológico se evaluaron las tendencias de mortalidad asociada a los tumores de próstata en el período comprendido entre el 1 de Enero de 1998 y el 31 de Diciembre de 2002, en el área geográfica de España (17 Comunidades Autónomas- CCAA- y dos Ciudades Autónomas- Ceuta y Melilla- , 43.000.000 habitantes). Los datos demográficos y de mortalidad se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadística (INE) y los datos climatológico de temperaturas y precipitaciones se obtuvieron del Instituto Nacional de Meteorología (INM). Se clasificaron las diferentes provincias mediante el índice climático de Martonne (definido como el cociente entre las precipitaciones anuales y la temperatura media anual mas 10). Se consideraron zonas de aridez extrema aquellas cuyo cociente sea inferior a 5 ml/m2/ºC, zonas áridas aquellas cuyo cociente se encuentre entre 5 y 15 ml/m2/ºC, zonas semiáridas aquellas que se encuentren entre 15 y 20 ml/m2/ºC, subhúmedas entre 20 y 30 ml/m2/ºC, húmedas entre 30 y 60 y pérhúmedas cuando sean superiores a 60 ml/m2/ºC. Se valoraron las diferentes tasas de mortalidad entre las distintas áreas climáticas mediante el test de Jonckheere-Terpstra para 6 muestras independientes según el Índice de Martonne. Todos los cálculos se realizarán mediante el software SPSS v13.0 para Windows. Se realizó un modelo de regresión logística para identificar factores climáticos asociados a la mortalidad por cáncer de próstata. Se consideró significativo una verosimilitud de la hipótesis nula inferior a 0,05. Resultados: La mortalidad por cáncer de próstata presentó diferencias estadísticamente significativas siendo superior en las provincias con índice de Martonne más elevado (p<0,001) y menor en las áreas con mayor numero de horas de sol al año (p=0,041). La tasa de mortalidad ajustada asociada a las áreas de aridez extrema fue de 21,51 casos/100.000 varones y año, mientras que en las zonas húmedas fue de 35,87 casos/100,000 varones y año. Conclusiones: La mortalidad asociada al cáncer de próstata es significativamente superior en las regiones con menor exposición solar. El cambio climático puede conducir a una modificación en los patrones epidemiológicos, pudiendo asociarse a una modificación de las tasas de mortalidad por cáncer. No obstante, estos resultados hay que tomarlos con precaución y deben ser confirmados por estudios prospectivos.

The global heating of the atmosphere, as well as the increase of the exposition to sunlight, will be associated with a decrease of the mortality from prostate cancer, due to an increase of the plasmatic levels of vitamin D. Objectives: To evaluate if climatological factors (temperature, rainfall, and number of sunlight hours per year) may influence the mortality associated with prostate cancer over a five-year period. Methods: In this ecology type study we will evaluate the trends of prostate tumors associated mortality in the period between January 1st 1998 and December 31st 2002, in the geographic area of Spain (17 Autonomic communities-CA-and 2 Autonomic cities- Ceuta and Melilla-, 43 million inhabitants). Demographic and mortality data were obtained from the National Institute of Statistics (INE) and climatological data about temperature and rainfall were obtained from the National Institute of Meteorology (INM). The provinces were classified using the climatic index of Martonne (defined as the quotient between annual rainfall and mean annual temperature plus 10). Areas with a quotient below 5 ml/m2/ºC are considered extremely arid zones; between 5 and 15 ml/m2/ºC are considered arid zones, between 15 and 20 ml/m2/ºC semiarid zones; between 20 and 30 ml/m2/ºC subhumid zones; between 30 and 60 ml/m2/ºC humid zones; and over 60 ml/m2/ºC superhumid zones. We compared mortality rates between different climatic areas using the Jonckheere-Terpstra test for six independent samples following the index of Martonne. All calculations were performed using the SPSS v13.0 for Windows software. A logistic regression model was performed to identify climate factors associated with prostate cancer mortality. A likeliness of the null hypotheses inferior to 0.05 was considered significant. Results: Prostate cancer mortality presented statistically significant differences, being higher in provinces with higher Martonne index (p <0.001) and lower in areas with a greater number of sunlight hours per year (p = 0.041). The adjusted mortality rate associated with extreme aridity regions and was 21.51 cases/100.000 males year, whereas in humid zones it was 35.87 cases /100.000 males years. Conclusions: Mortality associated with prostate cancer is significantly superior in regions with less exposition to the sunlight. The climate change may lead to a modification of the main epidemiologic patterns, and it may be associated with a modification of cancer mortality rates. Nevertheless, these results should be taken with caution and should be confirmed by prospective studies.

Renal cell carcinoma: prognostic factors and staging

Objetivo: Valorar el significado pronóstico de la clasificación tumoral TNM de 2002 para el carcinoma de células renales (CCR), así como otros factores implicados en la supervivencia. Métodos: Estudio retrospectivo de historias clínicas de 316 carcinomas renales intervenidos entre los años 1970 y 2003. Se analizaron 25 variables implicadas en el pronóstico de pacientes con CCR. Resultados: En un 90,5% de pacientes el tipo histológico fue de células renales. La mayoría de los tumores fueron T1b o T2, con un grado nuclear de Fuhrman I o II. La media del tamaño tumoral fue de 7,17 +/- 3,4 cm. En la mayoría de casos existió tumor único. En un 8,2% hubo afectación ganglionar en el momento del diagnóstico y en un 8,6% existían metástasis a distancia. La clínica más frecuente fue hematuria y/o dolor. El seguimiento medio fue de 57,8 meses. Recidivaron un 24,1% de los cuales más del 50% ocurrió en el primer año. Los tumores avanzados (T3, T4) tendieron a presentar un grado nuclear III-IV, mayor tamaño, necrosis, afectación vascular, afectación ganglionar y metástasis a distancia. Al finalizar el seguimiento la mayor parte de pacientes estaba vivo libre de tumor. Los factores que influyeron de forma independiente en la mortalidad cáncer específica fueron los meses libres de enfermedad, la presencia de adenopatías metastásicas, el tratamiento de la primera recidiva y la presencia de anemia. Conclusión: La modificación de la actual clasificación de los tumores renales pT3 y pT4, ayudaría a la mejor toma de decisiones en cuanto a la actitud terapéutica de tumores con afectación vascular, de grasa perirrenal y de glándulas adrenales. La anemia y el tratamiento de la primera recidiva son factores importantes implicados en la supervivencia cáncer específica.

Objectives: To evaluate the prognostic significance of the 2002 TNM tumor classification for renal cell carcinoma, as well as other factors intervening in its survival. Methods: Retrospective chart review of 316 renal carcinomas operated between 1970 and 2003. Twenty- five prognostic variables were analyzed. Results: The histological type was renal cell carcinoma in 90.5% of the patients. Most tumors were T1b or T2, with a Fuhrman nuclear grade I or II. Mean tumor size was 7.17 ± 3.4 cm. Most cases had a solitary tumor. 8.2% of the patients had lymph node involvement at the time of diagnosis, and 8.6% metastases. The most frequent clinical presentations were hematuria and/or pain. Mean follow-up was 57.8 months. 24.1% of the cases had recurrence, more than 50% of them during the first year. Advanced tumors (T3, T4) had the tendency to have a nuclear grade III-IV, bigger size, necrosis, vascular involvement, lymph node involvement, and metastases. At the end of follow-up, most patients were alive and disease free. The number of months free of disease, the presence of metastatic lymph nodes, the treatment of the first recurrence and the presence of anemia were independent factors for cancer specific mortality. Conclusions: The modification of the current classification of renal tumors pT3 and pT4 would help to a better decision-making in the therapy of tumors with vascular, perirenal fat or adrenal involvement. Anemia and treatment of the first recurrence are important factors for cancer specific survival.

En bloc transplantation of pediatric donor kidneys to adult receptors

Objetivo: Análisis evolutivo de los trasplantes renales realizados con órganos procedentes de donantes infantiles implantados en bloque a receptores adultos. Métodos: Análisis retrospectivo de 73 trasplantes renales en bloque y 497 trasplantes adultos realizados en nuestro centro entre 1990 y 2004. El seguimiento medio fue de 50,23 meses (10,18-89,05 meses). Todos los pacientes recibieron la misma terapia inmunosupresora, si bien ésta evolucionó con el tiempo. Resultados: Se objetivaron diferencias en cuanto a la no función y la disfunción inicial del injerto que fueron mayores en los bloques pediátricos y los trasplantes adultos, respectivamente. Los bloques ocasionan mejor función renal y menor proteinuria. Las supervivencias del paciente y del injerto fueron similares en ambos grupos. Las supervivencias del injerto al año y 5 años fueron del 83,56 % y 81,47 % en los trasplantes de riñones infantiles en bloque; y del 91,50 % y 86,99 % en los trasplantes de riñones procedentes de donantes adultos. Las complicaciones vasculares son la causa más común de pérdida del injerto en bloque. Conclusiones: Los bloques pediátricos presentan una excelente supervivencia y función a medio y largo plazo. Las complicaciones vasculares representan la principal causa de pérdida del injerto pediátrico. La adopción de un programa de trasplante infantil en bloque permite aumentar la actividad trasplantadora.

Objectives: Analysis of all pediatric donor en bloc transplants to adult receptors performed in our department. Methods: Retrospective analysis of 73 en bloc kidney transplants and 497 adult transplants performed in our centre from 1990 to 2004. Mean follow-up was 50.23 months (10.18-89.05 months). All patients received the same immunosuppression, although it evolved with time. Results: There were significant differences in terms of nonfunctioning kidneys and delayed graft function, more frequent in pediatric en bloc and adult transplants, respectively. Pediatric kidneys provided better renal function and less proteinuria. Patient and graft survivals were similar in both groups. One and five-year graft survivals were 83.56% and 81.47% for pediatric donor kidneys, and 91.50% and 86.99% for adult donor kidneys. Vascular complications were the most frequent cause of graft loss for the en bloc transplants. Conclusions: Pediatric donor en bloc transplants have an excellent survival and function in the middle and long-term. Vascular complications are the main cause of pediatric donor graft loss. The adoption of a pediatric donor en bloc transplant program increases the transplant activity.

Evaluation of women preferences for the treatment of stress urinary incontinence using the paired comparisons method

Objetivo: Conocer las preferencias de las pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo, para facilitar la toma de decisiones en la asignación de recursos y ayudar en la elección del tratamiento más adecuado. Método: Estudio transversal de 150 mujeres diagnosticadas de IU de Esfuerzo (IUE) en una Unidad especializada en IU. Todas fueron sometidas al protocolo diagnóstico de la Unidad. Se realizó una entrevista personal que incluía información sobre tres tratamientos para la IU (Reeducación Muscular del Suelo Pelviano-RMSP, fármaco y cirugía) y el "Cuestionario sobre preferencias" desarrollado por el método de la "comparación de parejas". Se construyó una escala "ranking" con las alternativas y se cuantificó la distancia entre ellas aplicando la "ley de los juicios comparativos". Resultados: Las pacientes en conjunto prefieren el tratamiento con RMSP a las otras dos opciones, preferencia que se mantiene en el grupo de edad menor o igual a 46 años y en el de 56-62 años. Las pacientes entre 47 y 55 años parecen inclinarse por el tratamiento farmacológico. Las pacientes de edad mayor o igual a 63 años prefieren la cirugía. De acuerdo al nivel de gravedad, parece que en todos los niveles las pacientes prefieren el tratamiento conservador con RMSP, ocupando el segundo lugar el fármaco en las de gravedad moderada y severa. Conclusiones: Las mujeres con IUE y que no han recibido tratamiento previamente, prefieren el tratamiento conservador con RMSP seguido del farmacológico y la cirugía.

Objectives: To know the preferences of patients with stress urinary incontinence (UI), may facilitate the decision making process of resources allocation and it also may help the choice of more suitable treatment. Methods: Cross-sectional study of 150 women who consulted at a UI-specialized unit and with diagnostic of stress urinary incontinence. All patients underwent the diagnostic protocol of the urogynaecological unit. A personal interview was carried out including detailed information of three different treatments (Pelvic Floor Muscle Exercises-PFME, pharmacologic treatment and surgery) and the "Preferences Questionnaire" designed with the method of paired comparisons. A ranking scale was constructed with the alternatives and the distance between them was assessed aplying the "law of comparative judgements". Results: Patients preferred treatment with PFME to the other two options in the whole sample and in two age groups: equal or under 46 years and between 56 and 62 years. Patients between 47 and 55 years seem to prefer pharmacologic treatment. The group of patients aged 63 or over preferred surgery. According to severity degree, it seems that PFME treatment is preferred in all degree groups, being the pharmacologic treatment the second choice in moderate and severe degree groups. Conclusions: Women with stress UI and who haven´t received previous treatment preferred the PFME treatment followed by pharmacologic treatment and surgery.

Unilateral essential hematuria: diagnosis, endoscopic treatment, and new diagnostic-therapeutic algorithm

Objetivo: Realizar una evaluación a largo plazo de 15 pacientes con hematuria esencial unilateral, con el fin de determinar las causas del sangrado y la respuesta obtenida con el tratamiento endoscópico efectuado. Diseñar un algoritmo diagnóstico-terapéutico para los pacientes con hematuria esencial unilateral. Métodos: Revisamos de forma retrospectiva los datos médicos de 15 pacientes con hematuria esencial unilateral que fueron evaluados mediante ureteroscopia rígida (15 casos), ureteropielocalicoscopia flexible (15 casos) y nefroscopia percutánea (3 casos). En 4 pacientes se realizó electrocoagulación de las lesiones encontradas en el sistema pielocalicial. Resultados: De los 15 pacientes, 14 fueron tratados con éxito mediante endoscopia. En un solo paciente se observó la recidiva de la hematuria. El tiempo de seguimiento medio (a estos pacientes) ha sido de 64 meses (rango 4 a 168 meses). Ningún paciente ha sufrido complicación relevante en relación con el tratamiento endoscópico. Conclusiones: En los pacientes con hematuria esencial unilateral la causa del sangrado se determina en pocos de ellos, pero el tratamiento endoscópico resulta exitoso en un alto porcentaje de casos. Consideramos que la endoscopia del tracto urinario superior, pero sobre todo, la ureteropielocalicoscopia flexible, ha impactado fuertemente en el diagnóstico y tratamiento de la hematuria esencial unilateral. Exponemos un nuevo algoritmo diagnóstico y terapéutico de esta entidad clínica, basado en la utilidad práctica de la instrumentación flexible.

Objectives: To perform a long-term evaluation of 15 patients with unilateral essential hematuria, with the aim of determining the causes of bleeding and the response to endoscopic treatment. To design a diagnostic-therapeutic algorithm for patients with unilateral essential hematuria. Methods: We retrospectively review the clinical data of 15 patients with unilateral essential hematuria evaluated by rigid ureterorenoscopy (15 cases), flexible ureteropyelocalycoscopy (15 cases) and percutaneous nephroscopy (3 cases). In 4 patients electric fulguration of the pyelocalicial lesions was carried out. Results: 14 of the 15 patients were successfully treated endoscopically. Only one patient presented recurrence of the hematuria. Mean follow-up time was 64 months (4-168 months). No patient suffered any relevant complication secondary to the endoscopic treatment. Conclusions: The cause of bleeding in patients with unilateral essential hematuria is determined only in a few, but endoscopic treatment is successful in a high percentage of cases. We consider that upper urinary tract endoscopy, mainly flexible ureteropyelocalycoscopy, has strongly impacted the diagnosis and treatment of essential unilateral hematuria. We present a new diagnostic-therapeutic algorithm, based on the usefulness of flexible instrumentation.

Photoselective vaporization with the 80 Watt KTP-Laser (Kalium-Tytanyl-Phosphat) and low-hydraulic pressure turp in the treatment of BHP: our experience with 230 cases

Objetivo: Determinar la eficacia del método KTP-láser de 80 Watt para la vaporización y ablación de la HPB sintomática. También se analizan los resultados al combinar el KTP-láser con la RTU-P y su repercución sobre la hemoglobina. Método: 230 pacientes con HPB sintomática fueron tratados entre agosto del 2004 y julio del 2006 con el KTP-Láser o combinado con RTU-P. La resección adicional fue efectuada en pacientes con adenomas grandes o por lóbulo medio acentuado. El efecto ablativo fue controlado al final de la operación por medio de TRUS. Resultados: 230 pacientes fueron tratados en 2 grupos. El grupo 1 (n:50) con sólo tratamiento láser y pequeños adenomas, la hemoglobina se redujo un 3,2% y nadie requirió una transfusión. El grupo 2 (n:180) con tratamiento combinado de KTP-láser y RTU-P en adenomas grandes, la hemoglobina se redujo en promedio 13,7 % después de la intervención; 2 pacientes (1,1%) necesitaron una transfusión. Conclusión: El estudio pone de manifesto, las ventajas de combinar ambos procedimientos quirúrgicos para obtener un mejor resultado en la ablación del adenoma sobre todo en próstatas de gran tamaño.

Objectives: To determine the effectiveness of the 80 watt KTP-laser method for the vaporization and ablation of the symptomatic BPH. Also the results when combining the KTP-laser with the RTU-P and their repercussion on the haemoglobin are analysed. Method: 230 patients with symptomatic BPH were treated between August 2004 and July 2006 with the KTP-Laser or combined with RTU-P. The additional Resection was carried out in those patients with great adenomas or having a big middle lobe. The ablative effect was controlled at the end of the operation with TRUS (transrectal ultrasound). Results: 230 patients were treated in 2 groups. The group 1 (n: 50) just by laser treatment and small adenomas, the haemoglobin was reduced a 3.2% and nobody required a transfusion. Group 2 (n: 180) with combined treatment of KTP-laser and TUR-P in great adenomas, the haemoglobin was reduced in average 13.7% after the intervention; 2 patients (1.1%) needed a transfusion. Conclusion: Our study shows the advantages of combining both, the advantages to combine both surgical procedures to mainly obtain a better result in the ablation of the prostate adenoma in prostates of great size.

Manoeuvres to perform a completely laparoscopic nephroureterectomy

Objetivo: Describimos en este artículo una serie de maniobras quirúrgicas para realizar la nefroureterectomía totalmente por vía laparoscópica. Métodos/resultados: Colocamos al paciente en posición lateral. Los trócares los situamos haciendo un dibujo en rombo, con un trocar accesorio para separar el hígado en el lado derecho. Una vez realizada la decolación, localizamos el uréter y la vena gonadal. Clipamos y seccionamos la vena gonadal. Localizamos y liberamos el pedículo renal. Seccionamos la arteria y la vena renal por separado. Completamos la liberación del riñón. Iniciamos la liberación del uréter a nivel de los vasos iliacos y vamos descendiendo hacia la pelvis. Clipamos el uréter. Debido a la disposición de los trócares, llega un momento en que la disección ureteral se hace difícil. Es aquí cuando realizamos 3 maniobras: 1) Pasamos la cámara del trocar inferior al trocar derecho. 2) Desplazamos la torre de laparoscopia hacia las piernas del paciente. 3) Después el cirujano se pasa al otro lado de la mesa para poder trabajar con los trócares superior e inferior. Por el trocar sobrante introducimos un separador. De esta manera nos queda el uréter en la misma dirección que la cámara y podemos tener un buen acceso a la pelvis, siendo la disección del uréter distal mas sencilla. La liberación finaliza cuando se observa la clásica imagen en tienda de campaña de la unión ureterovesical. Se reseca un rodete vesical y se cierra la vejiga con una sutura contínua. La pieza se extrae en bloque introducida en una bolsa, ampliando el puerto de la fosa iliaca. Conclusión: Con esta técnica se puede realizar una nefroureterectomía totalmente por vía laparoscópica, siguiendo los principios oncológicos de la cirugía abierta.

Objectives: We describe a series of surgical manoeuvres to perform a completely laparoscopic nephroureterectomy. Methods/Results: We set the patient in the lateral position. The trocars are placed in a rhombus shape, with an accessory trocar for liver retraction on the right side. Once the parietal peritoneum is open the ureter and gonadal vein are localized. We clip and section the gonadal vein. The renal pedicle is localized and dissected. We divide separately the renal artery and vein. We complete the dissection of the kidney. We start the caudal dissection of the ureter from the iliac vessels level down to the pelvis. We clip the ureter. Due to the trocar deployment we reach a point in which ureteral dissection becomes difficult. Then we perform 3 manoeuvres: 1) We change the camera from the lower trocar to the right side one. 2) We move the monitor to the feet of the patient. 3) The surgeon moves to the other side of the patient to work with the superior and inferior trocars. We introduce a retractor through the remaining trocar. With these changes the ureter is in line with the camera and we may have a good access to the pelvis, making the distal dissection of the ureter easier. The dissection ends when the classic image of tent of the vesicoureteral junction is seen. The bladder patch is resected and the bladder is sutured closed with a continuous suture. The specimen is bagged and extracted opening the orifice of the iliac fossa trocar. Conclusions: With this technique, a completely laparoscopic nephroureterectomy may be performed following the oncological principles of open surgery.

The management of a patient with foreskin strangulation by the pants zipper

Objetivo: Demostrar que la estrangulación del prepucio por la cremallera requiere atención inmediata por especialistas. Métodos: Presentación de un caso de un paciente de 8 años sin antecedentes de importancia que acude tras presentar estrangulación del pene con la cremallera del pantalón. Resultados: Posterior a múltiples intentos de retirar la cremallera bajo sedación, el paciente decide acudir al servicio de urología. El paciente es sometido a intervención quirúrgica evolucionando satisfactoriamente. Conclusión: La eventual atención oportuna, la individualización de cada caso en particular, la experiencia del médico tratante dictara la conducta a seguir en cada paciente. Se debe hacer consciencia en el personal médico de las salas de urgencias tanto pediátricas como de adultos de que es un problema que requiere atención inmediata y se debe evitar realizar tratamientos o abordajes empíricos y/o heróicos.

Objective: To demonstrate that strangulation of the prepuce needs immediate specialist care. Methods: Presentation of a 8-years-old boy case with an entrapped foreskin in his pants zipper. Results: After multiple attempts to remove the zipper under sedation, the case was referred to our service. The patient was surgically treated and his evolution was good. Conclusions: Immediate care, individualization of each case, as well as the experience of the treating physician will dictate the approach to follow in each patient. Medical personnel in adult as well as pediatric emergency departments must be aware that it is a problem that requires immediate care and avoid doing empirical and/or heroic treatments.

Cystic lymphangioma of the adrenal glands: Case report

Objetivo: El linfangioma es una lesión infrecuente a nivel suprarrenal que suele cursar de manera asintomática. Métodos: Presentamos un caso de linfangioma en tal localización en una paciente de 41 años con elevación de los niveles de catecolaminas. Resultados: Se trata de lesiones multiquísticas revestidas de endotelio que muestran un contenido seroso cuyo diagnóstico diferencial se establece principalmente con el hemangioma y con el tumor adenomatoide. Conclusiones: El tratamiento es quirúrgico en casos de gran tamaño o en aquellos que cursan con sintomatología remitiendo en todos la misma tras la intervención.

Objective: Lymphangiomas are rare adrenal lesions, most of them asymptomatic. Methods: We report one case of adrenal lymphangioma in a 41-year-old female patient with elevated serum catecholamine levels. Results: Lymphangiomas are multicystic lesions covered by endothelium and with serous content, the differential diagnosis of which is mainly established with hemangioma and adenomatoid tumor. Conclusions: Surgical treatment is indicated in big lesions and symptomatic cases, which are left asymptomatic after surgery.

Testicular adrenal remnants in cases of congenital adrenal hyperplasia: ultrasonography and MR imaging findings

Objetivo: Mostrar los hallazgos característicos en ecografía y Resonancia Magnética (RM) testicular de los restos de tejido adrenal testicular en la Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSC). Método/resultado: Varón con HSC que acude a la consulta de urología por azoospermia. Se le realiza ecografía testicular observando lesiones nodulares heterogéneas en ambos testículos. Por los antecedentes del paciente se sospecha restos de tejido adrenal. Los hallazgos en RM testicular apoyan el diagnóstico. La regresión de las masas intratesticulares tras el tratamiento con glucocorticoides confirma dicha patología. Conclusiones: La presencia de una masa testicular en un paciente con HSC puede plantear un dilema diagnóstico en cuanto a realizar una biopsia testicular ó una orquiectomía para identificar dicha lesión. Con las técnicas diagnósticas por imagen como la ecografía y la RM testicular, los antecedentes clínicos de HSC y la regresión de las lesiones tras administrar glucocorticoides, se identifica este tipo de patología sin realizar otros procedimientos de carácter invasivo.

Objective: To show the characteristic findings of testicular ultrasound and MR imaging in patients with congenital adrenal hyperplasia and testicular adrenal remnants. Methods/results: Male patient with congenital adrenal hyperplasia presenting with azoospermia. Testicular ultrasound showed heteroecogenic nodular lesions in both testicles. In view of the past medical history of the patient suspect of adrenal tissue remnants was raised. Testicular MRI findings supported the diagnosis. Regression of the intratesticular masses after glucocorticosteroid treatment confirmed the disease. Conclusions: The presence of a testicular mass in a patient with congenital adrenal hyperplasia may pose a diagnostic dilemma in relation to perform or not testicular biopsy or orchyectomy to identify it. The combination of imaging diagnostic tests such as testicular ultrasound and MRI, the medical history of congenital adrenal hyperplasia and the regression of the lesions after administration of glucocorticosteroids allow to identify this pathologic entity without performance of other invasive procedures.

Lymphoepithelioma-like undifferentiated carcinoma of the bladder: Case report

Objetivo: El carcinoma urotelial de alto grado con patrón de linfoepitelioma es una neoplasia infrecuente a nivel vesical en la que no se ha logrado demostrar relación con la infección por el virus de Epstein-Barr. Métodos: Presentamos el caso de un paciente de edad avanzada que tras presentar episodios de hematuria recurrente fue diagnosticado de esta singular entidad. Resultados: Se trata de neoplasias con gran componente linfocitario, en ocasiones mayoritario, que pueden prestarse a confusión histológica con procesos inflamatorios como cistitis crónicas e incluso con linfomas. Conclusiones: Pese a su carácter infiltrante y a su alto grado citológico y arquitectural su pronóstico resulta ser mejor que el de los carcinomas uroteliales del mismo grado y estadio si bien ello sólo es aplicable a las formas puras y aquellas en las que el patrón de linfoepitelioma es predominante.

Objective: High-grade lymphoepithelioma-like urothelial carcinoma is a rare neoplasia in the bladder, and its relationship with Epstein-Barr virus has not been demonstrated. Methods: We report the case of an old male presenting with recurrent hematuria diagnosed of this tumor. Results: These are neoplasias with a great lymphocyte component, sometimes predominant, which may lead to histological confusion with inflammatory processes like chronic cystitis or even lymphomas. Conclusions: Despite their infiltrative character and high cytological and architectural grade their prognosis is better than urothelial carcinomas of the same grade and stage, but this only applies for pure forms and those with predominant lymphoepithelioma-like pattern.

Giant scrotal lymphedema

Objetivo: Presentar un paciente portador de linfedema genital gigante de larga evolución como consecuencia de una amputación parcial de pene con vaciamiento inguinal linfático bilateral hace 26 años. Método: Paciente masculino de 58 años de edad, que acude a consulta por aumento de volumen de los genitales (pene y escrotos). Se realizan los estudios correspondientes y se decide intervenirlo quirúrgicamente. Resultados: Se realiza la extirpación total de ambas bolsas escrotales con todo su contenido y amputación total del segmento de pene, la uretra se anastomosa a la piel de la raíz de los escrotos. La evolución post-quirúrgica fue satisfactoria. Conclusiones: El linfedema de los genitales es una enfermedad que conlleva graves trastornos desde el punto de vista estético como psicológico. En nuestro caso se demuestra como se puede reincorporar nuevamente a la sociedad este tipo de paciente.

Objective: To report the case of a patient with long-term giant genital lymphedema as a consequence of partial penectomy with bilateral inguinal lymphadenectomy 26 years before. Methods: 58-year-old male patient consulting for genital volume increase (penis and scrotum). Diagnostic tests were performed and surgery was indicated. Results: Complete bilateral scrotal excision including testicles and complete amputation of the penile remnant were carried out. Urethra was anastomosed to skin in the root of the scrotum. Post-operative outcome was satisfactory. Conclusions: Genital lymphedema is a disease associated with severe aesthetic and psychological disorders. The present case demonstrates that these patients may be rehabilitated.

Bladder exstrophy adenocarcinoma in an adult woman: Case report

Objetivo: Aportamos un caso clínico de adenocarcinoma sobre extrofia vesical. Método: Paciente de 57 años de edad, a la exploración física evidenció una tumefacción hipogástrica. Efectuamos biopsia de la masa revelando adenocarcinoma vesical. Realizamos cistectomía radical. Resultados: El estudio anatomo-patológico de la masa fue compatible con un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de la vejiga infiltrando muscular. Conclusiones: La paciente a los 6 meses se encuentra libre de tumor.

Objective: To report a clinical case of bladder exstrophy adenocarcinoma. Methods: 57-year-old female presenting with a hypogastric mass. The biopsy of the mass revealed bladder adenocarcinoma. We performed radical cystectomy. Results: Pathologic study was compatible with moderately differentiated adenocarcinoma. Conclusions: After six months of follow-up patient is disease-free.

Idiopathic progressive bilateral ureteral stenosis

Objetivo: Presentar un caso de estenosis ureteral bilateral de evolución progresiva sin constatar causa etiológica responsable del cuadro. Métodos: Se diagnostica y trata una paciente de 73 años de edad que desarrolla de forma progresiva una estenosis bilateral distal de ambos uréteres, sin objetivarse la causa responsable. Resultado: Intervenida quirúrgicamente la paciente, el estudio anátomo-patológico puso de manifiesto una estrechez ureteral bilateral debido a una fibrosis e inflamación crónicas e inespecíficas. Conclusiones: La estenosis ureteral idiopática es un cuadro raro, más si cabe si su evolución es progresiva y con afectación bilateral.

Objective: To report one case of progressive bilateral ureteral stenosis without demonstrable etiologic cause. Methods: We diagnosed and treated a 73-year-old female patient who developed progressive bilateral distal ureteral stenosis without a demonstrable cause. Results: Surgery was carried out and the pathologic study showed a bilateral ureteral stenosis secondary to fibrosis and chronic unspecific inflammation. Conclusions: Idiopathic ureteral stenosis is a rare clinical picture, more if progressive and bilateral.

Bilateral synchronic testicular tumor with germ cell intratubular neoplasia foci: case report

Objetivo: Presentar un caso de tumor testicular bilateral sincrónico con focos de Neoplasia Intratubular de Células Germinales (NICG) en ambos testículos. Métodos: Describimos el caso de un varón de 29 años que presenta tumoración indolora de un mes de evolución en teste izquierdo. Bajo la sospecha de tumor testicular se le realiza una ecografía escrotal, una determinación de marcadores tumorales y un estudio de extensión tumoral. Resultados: En la ecografía se puede ver un teste izquierdo hipotrófico con lesión sospechosa de neoplasia e, incidentalmente, un testículo derecho con una lesión hipoecoica y aumento de flujo doppler. Se le practicó una orquiectomía bilateral con el diagnóstico de anatomía patológica de seminoma clásico con focos de Neoplasia Intratubular de Células Germinales (NICG) en ambos testículos y se completó el tratamiento con 2 ciclos de quimioterapia. Conclusiones: Los tumores testiculares bilaterales sincrónicos son muy infrecuentes. El tipo histológico más frecuente es el seminoma clásico. El diagnóstico y tratamiento es similar al de los tumores testiculares unilaterales excepto en determinados casos en los que se puede plantear la resección parcial del testículo.

Objective: To report one case of bilateral synchronic testicular tumor with germ cell intratubular neoplasia foci affecting both testicles. Methods: We describe the case of a 29-year-old male presenting with a painless tumor in the left testicle for a month. With the suspect of testicular tumor scrotal ultrasound, tumor markers and extension study to rule out metastasis were performed. Results: Ultrasound showed a hypertrophic left testicle with a lesion suspect for neoplasia, and incidental diagnosis of a hypoechoic lesion with augmented Doppler flow within the right testicle. Bilateral orchyectomy was performed with the pathologic diagnosis of classic seminoma with germ cell intratubular neoplasia foci in both testicles. Treatment was completed with two cycles of chemotherapy. Conclusions: Bilateral synchronic testicular tumors are very rare. The most frequent histological type is classic seminoma. The diagnosis and treatment are similar to unilateral testicular tumors except certain cases in which partial excision of the testicle may be considered.

Falsa imagen ecográfica de neoplasia vesical

Proptosis y oftalmoplejía de aparición brusca

Litiasis vesical rara

In memoriam. D. Francisco Romero Aguirre: Zaragoza, 7.IV.1918 - 28.VII.2006

Laparoscopic adrenalectomy for adrenal myelolipoma

Objetive: To evaluate the results of laparoscopic adrenalectomy for adrenal myelolipoma in a single center. Methods: Between November 1999 and February 2006, 226 laparoscopic adrenalectomies were performed at our institution. 19 specimens corresponded with adrenal myelolipomas (8%). Mean patient age was 53.8 years (range 35 to 75) with male-to-female ratio 2:1. Clinical data was prospectively collected. Patient characteristics, lesion size evaluated by CT scan or MRI, surgical technique, operative time, operative blood loss, complications, conversion to open surgery and hospital stay were reviewed. Results: Nineteen adrenal myelolipomas were laparoscopically treated in eighteen patients. 16 lesions were located on the right adrenal gland (84%). Mean surgical time was 84.7 minutes (range 45 to 150). Average bleeding was 25.8 ml (range 0 to 300). Only one patient required a blood transfusion. There were no intraoperative complications or conversions to open surgery. Average hospital stay was 2.1 days (range 1 to 4); no complications were registered during the immediate postoperative period. Pathology reports confirmed all specimens as myelolipomas. Mean maximum tumor diameter was 8.6 cm (range 4.5 to 14). Conclusions: Adrenal myelolipoma is an infrequent, benign entity which can occasionally become symptomatic due to spontaneous hemorrhage. Typical radiographic presentation permits conservative management in asymptomatic small masses. In cases where surgical treatment is advocated, laparoscopic surgery is a safe and feasible technique with reasonable operating time as well as limited blood loss, hospital stay and convalescence.

Evaluar los resultados de la adrenalectomía laparoscópica por mielolipoma suprarrenal en un único centro. Métodos: Entre noviembre de 1999 y febrero del 2006 se realizaron 226 adrenalectomías laparoscópicas en nuestra institución. Diecinueve casos fueron mielolipomas (8%). La edad media de los pacientes fue de 53,8 años (rango de 35 a 75) con una relación varónes: mujeres de 2:1. Los datos clínicos se recogieron de forma prospectiva. Se revisan las características del paciente, tamaño de la lesión evaluado por TAC o resonancia magnética nuclear, técnica quirúrgica, tiempo operatorio, sangrado estimado, complicaciones, conversión a cirugía abierta y estancias hospitalarias. Resultados: Diecinueve mielolipomas suprarrenales fueron tratados en 18 pacientes. Dieciocho tumores estaban localizados en la glándula suprarrenal derecha (84%). El tiempo operatorio medio fue de 84,7 minutos (rango de 45 a 150). El sangrado estimado medio fue de 25,8 ml. (0-300). Solamente un paciente necesitó transfusión sanguínea. No hubo complicaciones intraoperatorias o conversiones a cirugía abierta. La estancia hospitalaria media fue de 2,1 días (1-4); no se registraron complicaciones en el postoperatorio inmediato. El estudio anatomopatológico confirmó todos los casos como mielolipomas. El tamaño máximo medio fue de 8,6 cm de diámetro (4,5 - 14). Conclusiones: El mielolipoma suprarrenal es un tumor benigno, poco frecuente, que puede ocasionalmente hacerse sintomático por hemorragia espontánea. La presentación radiológica típica permite un manejo conservador en tumores pequeños asintomáticos. En los casos en los que se recomienda tratamiento quirúrgico la cirugía laparoscópica es una técnica segura y factible, con un tiempo operatorio razonable, un sangrado limitado y unos tiempos cortos de estancia hospitalaria y de convalecencia.