Archivos Españoles de Urología (Ed. impresa)

Uro-oncología: valor en alza: Nueva clasificación TNM 7^a edición 2010

Anatomía quirúrgica de la prostatectomía radical: fascias y esfínteres urinarios

Los avances en la comprensión de la anatomía de la próstata y de la pelvis en los años recientes han significado una contribución sustancial para mejorar la técnica quirúrgica en el tratamiento del cáncer de próstata (CaP), con la preservación potencial de las estructuras anatómicas responsables de las funciones eréctil y urinaria postoperatoria. El conocimiento de estas estructuras anatómicas es la llave para conseguir una extirpación completa de la próstata y las vesículas seminales preservando a la vez la mejor calidad de vida posible. Revisamos la literatura sobre la anatomía de la próstata y la pelvis y hacemos una puesta al día de la anatomía quirúrgica.

Advances in the understanding of prostate and pelvic anatomy in recent years made a substantial contribution to improve the surgical technique for the treatment of prostate cancer (PC) with the potential preservation of anatomic structures responsible for erectile and urinary function postoperatively. Knowledge of these anatomic structures is key to achieve a complete removal of the prostate and seminal vesicles while preserving the best possible quality of life. The literature on prostate and pelvic anatomy has been reviewed and an updated notion of the surgical anatomy is herein provided.

Comentario editorial de: Anatomía quirúrgica de la prostatectomía radical: fascias y esfínteres urinarios

Jaques-Louis Reverdin (1842-1929): el cirujano y la aguja

Objetivo: Con el desarrollo y pujanza de las técnicas de laparoscopia abdominal, la aguja de Reverdin ha tenido una nueva vida, porque se ha mostrado útil para el cierre endoscópico de los puertos de acceso de laparoscopia, disminuyendo la incidencia de hernias incisionales. El uso nuevo de este antiguo instrumento sugirió el estudio de la vida y obra de Jaques-Louis Reverdin, el cirujano suizo formado en Paris y fundador de la cirugía moderna en su país. Método: Estudio biográfico y bibliográfico de Jaques Louis Reverdin y su contribución a la historia de la cirugía.. Resultados: Jaques-Louis Reverdin (1842-1929), nacido en Ginebra, hizo sus estudios médicos en Paris, y sus prácticas en varios renombrados hospitales como La Pitié (con Goselin), Saint Louis (con Guérin), Lariboisiére, y Necker (con Guyon). En 1869 publicó y presentó en varias reuniones, la experiencia pionera de un procedimiento de injerto libre de piel exitoso, que aún se realiza en algunas ocasiones y constituye el primer trasplante de un órgano realizado nunca. En 1870 presentó su tesis doctoral "Etude sur l'uréthrotomie interne" con la experiencia de su maestro Guyon (63 operaciones). Regresó a Ginebra en 1872 para comenzar una larga práctica quirúrgica y de docencia en la Facultad e hizo contribuciones importantes para el conocimiento de las enfermedades del tiroides, en particular sobre la clínica del déficit funcional que sigue a su exéresis (mixedema postoperatorio). Sus hallazgos fueron simultáneos a los hechos en Berna por Theodor Kocher, cirujano que recibió en solitario el premio Nobel por estos estudios en 1909. Junto a Jean-Louis Prevost y Constant Picot, fundó la "Revue Médicale de la Suisse Romande", la más importante revista médica suiza del siglo XX. Es recordado en el campo de la Urología por una aguja especial creada para pasar una sutura, en un tiempo en que el catgut y la seda eran las más empleadas para el control de los pedículos vasculares. Conclusiones: Reverdin, que pertenece a la época gloriosa en que la cirugía -hecha bajo anestesia y con los postulados de la antisepsia de Lister y Pasteur- alcanzó muchas de su metas, es recordado por el primer trasplante humano (injerto de piel) y, afortunadamente, uno de los instrumentos que diseñó, la aguja de Reverdin, ha tenido una nueva vida en la cirugia laparoscópica actual.

Objectives: With the development and rise of abdominal laparoscopic techniques, the old Reverdin needle has had a revival, because it proved to be useful for the endoscopic closure of laparoscopic access ports, in order to lower the incidence of incisional hernias. Several new modifications of the Reverdin needle, with different names, are in the market now. This new use of an old instrument, prompted a review of the life and work of Jaques-Louis Reverdin, the Swiss surgeon trained in Paris and founder of the modern Swiss surgery. Methods: Biographical and bibliographical review of Jaques-Louis Reverdin and his contributions to surgery. Results: Jaques-Louis Reverdin (1842-1929), born in Geneva, completed his medical studies in Paris, where he practised in several well-known hospitals such as La Pitié (with Goselin), Saint Louis (with Guérin), Lariboisiére, and Necker (with Guyon). In 1869 he published and presented in several meetings, a pioneering experience of successful free skin graft procedure, that is still performed in some cases and constitutes the first organ transplantation. In 1870 he presented his doctoral thesis "Etude sur l'uréthrotomie interne" with the experience of his master Guyon (63 operations), gaining the Civiale prize and the bronze medal of the Paris Faculty of Medicine. He returned back to Geneva in 1872 to begin a long surgical practice and Faculty teaching, and he made seminal contributions to the knowledge of thyroid diseases, in particular on the clinical presentation of function deficiency following exeresis of the thyroid gland (postoperative myxoedema). His contributions paralleled that made by Theodor Kocher in Bern, the surgeon that received in solitary the Nobel prize for these studies in 1909. With Jean-Louis Prevost and Constant Picot, they founded the "Revue medicale de la Suisse romande", the most important Swiss medical journal of the 20th century. He is remembered in the field of Urology for a special needle designed to pass through a suture in a time were catgut and silk were the most employed sutures to control organ pedicles. Conclusions: Reverdin, that pertains to the glorious epoch were surgery -performed under anaesthesia and with the antisepsis postulates of Lister and Pasteur-, reached most of his goals, is remembered for the first human transplant (skin grafting) and, fortunately, one of the several surgical instrument he designed, the Reverdin needle, had a revival in current laparoscopic surgery.

Análisis comparativo entre los análogos de la LHRH de administración semestral en el tratamiento del cáncer de próstata

Objetivo: Realizar un análisis comparativo de la eficacia y la seguridad de los análogos de la LHRH de administración semestral con indicación para el tratamiento del cáncer de próstata. Método: Búsqueda en la base de datos PubMed de los ensayos clínicos (clinicals trials) publicados en el período 2006-2009 con las siguientes palabras claves: "prostate cancer" y "triptorelin o leuprorelin" y "6 month depot". Resultados: Los 3 análogos de la LHRH de administración semestral autorizados en la actualidad tienen una elevada eficacia (96-98%) en la disminución de los niveles de testosterona por debajo de los 50 ng/dl. Debido a la heterogeneidad de los pacientes incluidos en los 3 ensayos y a la variabilidad en la forma de presentar los resultados, no es posible comparar los "escapes" de testosterona ni su eficacia sobre los niveles de PSA. Se comunicaron una elevada incidencia de acontecimientos adversos (AA) en los 3 estudios, aunque solo fueron graves entre el 0,9% y el 15,8%. Solo en un estudio se comunicó la retirada de pacientes (2,5%) por AA relacionados con el fármaco. Conclusión: A pesar de que en los 3 estudios existe una importante variabilidad del análisis y la forma de expresar los datos, no parece que existan grandes diferencias en cuanto a eficacia y seguridad.

Objectives: To perform comparative analysis of the efficacy and the safety of six months formulation of LHRH analogues indicated for prostate cancer treatment. Method: Search in the PubMed database for clinical trials published between 2006 and 2009 using the following key words: "prostate cancer", "triptorelin or leuprorelin" and "6-month depot". Results: The efficacy of all 3 six months formulation of LHRH analogues currently approved is high (96-98%) for reducing testosterone levels down to below 50 ng/dl. As the patients included in the three trials are quite heterogeneous, and due to the variability in the way of presenting results, it is not possible to compare testosterone escapes and their effect on PSA levels. The incidence of adverse events (AE) reported across the three trials was high, but only 0.9% to 15.8% were severe. Only one trial reported patient withdrawal (2.5%) because of drug-related AEs. Conclusion: Even though all the studies show and important variability in the analysis and data management, no significant efficacy and safety differences seem to exist.

Hallazgos bioquímico-histo-morfométricos de la próstata residual (III): PSA "indetectable" mantenido tras adenomectomía retropúbica por HBP

Objetivo: La presentación de 4 casos que, intervenidos de adenomectomía retropúbica por HBP, han presentado, en los controles postoperatorios de PSA, cifras "indetectables" del antígeno (PSA<0.15ng/ ml), de forma mantenida a largo plazo. Método: Proceden de una serie de 70 casos consecutivos intervenidos por vía abierta de HBP que han venido siendo seguidos y controlados, a nivel hospitalario, en sus aspectos bioquímico, histológico y morfométrico durante los 5 años siguientes a la intervención. Resultados: Cuatro pacientes han demostrado cifras de PSA < 0.15 en todos los controles que se han establecido a partir de la cirugía hasta el momento presente en el que, en conjunto, supone una media de seguimiento de 45,25 meses.Ha existido una concordancia de esta determinación con los datos morfométricos e histológicos, cuando se han conseguido. Conclusión: La "indetectabilidad" del PSA después de adenomectomía prostática abierta podría suponer un fiable marcador de seguimiento para descartar la neohiperplasia equivalente a la expresión de "cura radical" de la HBP.

Objectives: To present 4 cases with "undetectable" PSA levels (PSA <0.15ng/ml) on longterm postoperative follow-up after retropubic adenomectomy for BPH Methods: They come from a series of 70 consecutive cases of retropubic prostatic adenomectomies, monitored and controlled at the hospital in their biochemical, histological and morphometric analysis for 5 years following the intervention. Results: Four patients have demonstrated PSA levels <0.15 in all controls after surgery. Mean follow-up of the global series: 45.25 months. There is correlation between this determination and histological and morphometric data, when they were achieved. Conclusions: "Undetectable" PSA after open prostatic adenomectomy could be an equivalent to the expression of "radical cure" of BPH, and a reliable marker for monitoring neo-hyperplasia.

Estudio prospectivo sobre la tasa de detección de cáncer de próstata en nuestro hospital en pacientes del noreste de México con antígeno prostático específico entre 2.6 y 4 ng/ml

Objetivo: Encontrar la tasa de detección de Cáncer Prostático (CaP) en nuestra población con Antígeno Prostático Específico (APE) entre 2.6 y 4 ng/ ml. Métodos: Se incluyeron 33 pacientes consecutivos, mediana 66 años. Se les realizó biopsia transrectal guiada por ultrasonido (BTR-US) con APE entre 2.6 y 4 ng/ml. Se dividieron en 2 grupos. Grupo 1: pacientes con tacto rectal (TR) normal. Grupo 2: pacientes con ligero aumento en la consistencia de la próstata. Criterios de exclusión: CaP, neoplasia intraepitelial o TR evidente de CaP. Análisis estadístico: t de student, Fischer y X². Resultados: El 28.3% (9) fue positiva para CaP. El 56% (5) presentó CaP Gleason 6 (3+3) y el 44% (4) Gleason 7 (3+4). El 59% (20) se incluyeron en el Grupo 1 y 41% en el Grupo 2. En el grupo 1 16%(3) presentaron CaP vs 46% (6) del grupo 2 (p 0.04), RR=3.07. Conclusión: Hay indicios de que la tasa de detección del CaP en la población de estudio pueda ser menor a lo reportado en la literatura. El TR es importante en la evaluación inicial, pequeñas anormalidades incrementan 3 veces el riesgo de CaP.

Objectives: To find the detection rate of prostate cancer (PCa) in our population with PSA values between 2.6 and 4 ng/ml. Methods: We included 33 consecutive patients with a median age of 66 years, that had a Transrectal Ultrasound (TRUS) guided biopsy with PSA between 2.6-4 ng/ml. Patients were divided into 2 groups. Group 1: patients with normal Digital Rectal Examination (DRE) and Group 2: Patients with DRE with asymmetry not definitive of PCa. Exclusion criteria: known history of PCa, intraepithelial neoplasia or Positive DRE. Statistical analysis: Chi square, t-student and Fischer exact test. Results: Twenty eight percent of the patients (9) had positive biopsy for PCa. Fifty six percent (5) were Gleason 6 and 44% (4) Gleason 7 (3+4). Group 1 had 59% (20) and Group 2 41% in. In Group 1 16% (3) had positive biopsy for PCa vs 46% (6) in group 2 (p 0.04) RR 3.07. Conclusions: There are traces that the detection rate in our population could be lower in comparison with what has been reported in the literature. DRE is crucial in the initial evaluation; asymmetry could increase 3 fold the risk of having PCa.

Experiencia clinica en el manejo de fracturas de pene en el Hospital Universitario del Valle (Cali-Colombia)

Objetivo: El objetivo principal del presente estudio fue describir las características clínicas de los pacientes con diagnóstico de fractura de pene en el Hospital Universitario del Valle (Cali, Colombia). Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, en el que se revisaron todas las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de fractura de pene entre enero de 2001 a diciembre de 2008 en el Hospital Universitario del Valle (HUV) en la ciudad de Cali. Se tuvieron en cuenta variables relacionadas con los antecedentes urológicos, la etiología, el diagnóstico de la fractura, el procedimiento quirúrgico y el seguimiento. Se realizó un análisis univariado con el programa estadístico STATA v. 10.1 Resultados: Se encontraron 18 casos de fractura de pene con un promedio de edad de 30 años. 11 pacientes (61%) presentaron el episodio secundario a la relación sexual. Se presentó edema, dolor y chasquido más frecuentemente. El diagnóstico fue clínico en el 100% de los casos. El abordaje quirúrgico se realizó con una incisión circunferencial en la mayoría de los pacientes. El cuerpo cavernoso derecho fue el más frecuentemente lesionado y en la mayoría de los casos la lesión fue corregida con una sutura absorbible de forma continua. Los pacientes tuvieron una hospitalización posquirúrgica en promedio de 1.5 días. Conclusiones: La fractura de pene es una entidad cuyo diagnóstico es clínico, debe realizarse de forma precoz y la reparación quirúrgica es el tratamiento de elección para evitar complicaciones y permitir que el paciente retorne a su actividad sexual satisfactoria de manera temprana.

Objectives: The main objective of this study was to describe the clinical characteristics of patients diagnosed with penile fracture in the Hospital Universitario del Valle (Cali, Colombia). Methods: A descriptive study, reviewing all the medical records of patientsdiagnosed with penile fracture from January 2001 to December 2008 at Hospital Universitario del Valle (HUV) in Cali. It took into account variables related to urological history, etiology, diagnosis, the surgical treatment and follow-up. Univariate analysis was performed with the statistical program STATA v. 10.1 Results: There were 18 cases of penile fracture with an average age of 30 years. 11 patients (61%) had episodes related to intercourse. Patients presented swelling, pain and popping or cracking sound. The diagnosis was done by history and physical examination in 100%. Surgery was performed with a subcoronal incision in most of the patients. The right corpus cavernosum was frequently injured and corrected with absorbable suture. The patients had an average of 1.5 days of postoperative hospital stay. Conclusions: Penile fracture is an entity the diagnosis of which is straightforward and can be reliable by history and physical examination. Surgical repair is the treatment of choice preventing complications, allowing the patient to return to satisfactory sexual life.

Comentario editorial de: Experiencia clinica en el manejo de fracturas de pene en el Hospital Universitario del Valle (Cali-Colombia)

¿Divertículo uretral tras descenso anorectal asistido por laparoscopia (DARAL) en malformacion anorectal: es siempre necesario resecar el diverticulo?

Objetivo: Con el uso cada vez mayor de la cirugía mínimamente invasiva, el divertículo uretral tras la cirugía anorectal se ha convertido en un problema. Los pocos casos descritos se han manejado con extirpación quirúrgica. Nosotros describimos un caso de divertículo uretral tras descenso anorectal asistido por laparoscopía (DARAL) con un resultado exitoso despues de un período de vigilancia activa. Método: Se trata de un paciente de sexo masculino, nacido a término, portador de una malformación anorectal (MAR) alta con fístula recto-prostática fue sometido a una colostomía el primer día de vida. También portador de malformaciones asociadas; reflujo bilateral de bajo grado, riñón en herradura y una hemi-vértebra torácica; sin embargo, sin signos de médula anclada. Se inició profilaxis antibiótica. Resultados: A los 3 meses de edad, fue sometido a un DARAL con un abordaje abdominal de 3 puertos. Despues de la completa disección del intestino distal, la fístula recto-prostática fue identificada y ligada con clips metálicos. Un trocar de 10mm fue insertado a través del centro del complejo es finteriano, que fue previamente identificado bajo visión laparoscópica durante la estimulación eléctrica perineal. El descenso anorectal se llevó a cabo sin tensión. La vejiga permaneció drenada con catéter uretral por 14 días. En el 18º día post-operatorio, una cistografía miccional mostró una imagen diverticular de 15 x 5mm a nivel de la uretra membranosa. Despues de 6 meses, una nueva cistografía miccional mostró una uretra normal sin signos de divertículo ni estenosis; persistencia de reflujo grado 2 a derecha y resolución de reflujo a izquierda. Al año de vida la colostomía fue cerrada sin problemas. Seis meses después, se ha mantenido libre de infección urinaria y su micción es con flujo normal. Conclusión: Este artículo sugiere que el DARAL es un abordaje factible para MAR, aunque el divertículo uretral es una de las principales preocupaciones. Puede evolucionar sin complicaciones, y eventualmente resolverse en forma espontánea. La vigilancia activa puede ser una opción en pacientes asintomáticos seleccionados, sin embargo se recomienda un mayor seguimiento para constituir una mejor evidencia que apoye esta medida.

Objectives: With the increased use of minimally invasive surgery, the urethral diverticulum after anorectal surgery has become an issue. The few cases reported have been managed by surgical excision. We hereby report a case of urethral diverticulum after a laparoscopically-assisted anorectal pull-through (LAARP) procedure with a successful outcome after a period of active surveillance. Methods: A full-term boy who displayed a high ano-rectal malformation (ARM) and a recto-prostatic fistula underwent colostomy on the first day. He also showed associated malformations: bilateral low-grade reflux, horseshoe kidney and thoracic hemivertebrae; however, there were no signs of spinal cord tethering. Antimicrobial prophylaxis was started. Results: At the age of 3 months, he underwent a LAARP with a 3 abdominal-port approach. After complete dissection of the distal bowel, the recto-prostatic fistula was identified and tied with metallic clips. A 10 mm trocar was inserted through the centre of the sphincteric complex, which had been previously identified under laparoscopic view during perineal electrical stimulation. The anorectal pull-through was accomplished without tension. The bladder remained stented for 14 days. On the 18th postoperative day, a voiding cystourethrogram (VCUG) showed a 15 X 5 mm image of the diverticulum at the level of the membranous urethra. After 6 months, a new VCUG showed a normal urethra with neither signs of the diverticulum nor strictures; persistence of grade 2 reflux on the right side and resolution of the reflux on the left. When the boy was one year old his colostomy was closed uneventfully. Six months later he had not come into the emergency since the operation and voided with a normal flow. Conclusion: This report suggests that LAARP is a feasible approach for ARM, although urethral diverticulum is a major concern. It may evolve without complications, and eventually resolve spontaneously. Active surveillance might be an option in selected asymptomatic patients; however a longer follow-up is advised to constitute better evidence supporting that policy.

Tumor de células de Leydig

Los tumores de células de Leydig (TCL) en niños son escasos, con una incidencia de 1-3% de todos los tumores testiculares en niños. Su presentación clínica es masa testicular, dolor y alteraciones hormonales como pubertad precoz o ginecomastia. Presentamos un caso de TCL y su manejo conservador luego de su hallazgo incidental. Se revisó la literatura.

Leydig Cell Tumors (LCT) in children are very rare, with an incidence of 1-3% for all testicular tumors in children. Clinical presentation is testicular mass, pain and hormone alteration such as precocious puberty and gynecomastia. We present one case of LCT and his conservative management after an incidental finding. Literature is reviewed.

Tratamiento endoscópico de un pólipo fibroepitelial gigante de ureter

Objetivos: Los pólipos fibroepiteliales son tumores mesenquimales de carácter benigno, con una morfología y presentación clínica muy similar a los carcinomas uroteliales, por lo que resulta de gran importancia su diagnóstico diferencial. Metodos/resultados: Presentamos el caso de una paciente de 42 años, con antecedentes de Linfoma Hodking mediastínico, que acude a consulta por dolor cólico lumbar derecho y hematuria. En TAC se objetiva neoformación pediculada de unos 10cm que protruye en vejiga con citología de orina negativa. Ante los hallazgos, y con la sospecha de pólipo fibroepitelial, se decide exploración endoscópica, que confirma el diagnóstico, y se procede a su exéresis con láser de Holmium. Discusión: El diagnóstico diferencial entre pólipo fibroepitelial y carcinoma urotelial no es posible realizarlo únicamente con pruebas de imagen. Se debe establecer la sospecha e indicar una exploración endoscópica, mediante ureterorrenoscopia o nefroureteroscopia percutánea según resulte más indicado, y la toma de biopsia o el tratamiento endoscópico definitivo de la tumoración. Conclusiones: La exploración endoscópica es el procedimiento de elección actualmente tanto para la confirmación diagnóstica de esta patología, como para su tratamiento definitivo.

Objetives: Fibroepithelialpolyps are benign mesenchymal tumors with a morphology and clinical presentation very similar to transitional cell carcinomas, so that differential diagnosis is of paramount importance. Methods/results: We present the case of a 42-year-old female patient, with history of mediastinal Hodgkin's lymphoma, which came to the office reporting right low back colic pain and haematuria. CT scan showed pediculated neoformation of about 10 cm protruding into the bladder, with negative urine cytology. In view of the findings, and with the suspicion of fibroepithelial polyp, an endoscopic exploration was performed, confirming the diagnosis, followed by exeresis with Holmium laser. Discussion: A differential diagnosis between fibroepithelial polyp and transitional cell carcinoma cannot be made with imaging tests alone. The suspicion must be established, and endoscopic exploration indicated, by means of ureterorenoscopy or percutaneous nephroureteroscopy, whatever is a better indication, with biopsy or definitive endoscopic treatment of the tumor. Conclusions: Endoscopic exploration is currently the procedure of choice for the diagnostic confirmation of this condition and its definitive treatment.

Pólipo fibroepitelial del pene: Presentación de un caso

Objetivo: Presentar un nuevo caso de pólipo fibroepitelial del pene y su tratamiento. Métodos: Se presenta el caso de un paciente de 39 años de edad, que asistió a la consulta por notarse un crecimiento de aspecto verrugoso, en el frenillo del pene que le estaba estenosando el meato uretral dificultándole la micción. Resultados: Se le realizó la exéresis total de la lesión junto con la circuncisión. El estudio histopatológico informó pólipo fibroepitelial. Tras un año de operado el paciente está asintomático y libre de recurrencias. Conclusión: Se confirma la importancia de tener en consideración, este tipo de lesión en el diagnóstico diferencial de los tumores del pene, pues su aspecto macroscópico semeja una neoformación cancerosa en dicho órgano.

Objetive: To report a new case of penile fibro-epithelial polyp and its treatment. Methods: A 39 year-old patient who came to the outpatient clinic due to a warted growth he had noticed on the frenulum of prepuce of his penis which was narrowing the urethral meatus and impairing his voiding. Results: Total exeresis of the lesion and circumcision were performed. The histopathologic study revealed a fibroepithelial polyp. The patient is asymptomatic and without any recurrence. Conclusions: The importance of considering this type of lesion in the differential diagnosis of penis tumors is confirmed because its macroscopic aspect seems like a cancerogenic new formation on this organ.

RM del esfínter urinario artificial "Flow-Secure" tras prostatectomía radical

Traumatismo renal por arma de fuego en riñon con litiasis coraliforme