Archivos Españoles de Urología (Ed. impresa)

Disfunción eréctil

Review and update of the anatomy of the penis

El conocimiento de la anatomía del pene es fundamental para realizar un correcto diagnóstico y enfoque del tratamiento más adecuado, de las distintas enfermedades que puede presentar: estenosis de uretra, disfunción eréctil, incurvación, congénita o adquirida, etc.; siendo imprescindible su conocimiento anatómico para un buen manejo quirúrgico. El pene es el órgano masculino involucrado en la función miccional y sexual. El cuerpo del pene esta compuesto por tres cuerpos eréctiles, léase las estructuras profundas: los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso, este último rodea y cubre la uretra. La fascia de Buck se relaciona con las estructuras profundas del pene. La fascia superficial formada por tejido más areolar, el dartos, se relaciona con la piel y la vascularización. La irrigación de las estructuras profundas depende de la arteria peneana común, rama de la arteria pudenda interna. La sangre del pene drena a través de 3 sistemas venosos: el superficial, el intermedio y el profundo. Los nervios peneanos son ramas de los pudendos y los cavernosos. Los nervios pudendos son los encargados de la inervación somática motora y sensitiva. Los nervios cavernosos son una combinación de fibras aferentes parasimpáticas y simpáticas, y corresponden a los nervios del sistema autónomo del pene.

Objectives: The knowledge of penile anatomy is basic to perform a proper diagnosis and direct the most adequate treatment of the various diseases that may appear: urethral stenosis, erectile dysfunction, congenital or acquired penile curvature, etc.; being its anatomical knowledge essential for a proper surgical management. The penis is the male organ involved in both voiding and sexual functions: the body of the penis is composed by three erectile bodies, (i.e the deep structures!: the corpora cavernosa and the corpus spongiosum, this last surrounding and covering the urethra. Buck's fascia is in relation to the deep structures of the penis. The superficial fascia, dartos, is made up from a more areolar tissue and is in relation to skin and vessels. The vascularization of the deep structures comes from the common penile artery, a branch of the internal pudendal artery. Penile blood drains through three venous systems: superficial, intermediate and deep systems. Pudendal nerves are in charge of the sensitive and motor somatic innervations. Cavernosal nerves are a combination of parasympathetic and sympathetic afferent fibers, corresponding to the nerves of the autonomic system of the penis.

Physiology of erection

En este trabajo de revisión se repasan los principales mecanismos implicados en el fenómeno de la erección humana. Desde sus principios bioquimícos (via óxido nítrico y Rho-quinasa), celulares (mecanismos de relajación del músculo liso), nerviosos (vías autónomas y somáticas) y finalmente macroscópicos peneanos, son revisados y actualizados con detalle.

In these article we review the main mechanisms involved in human erection. We review and update in detail the biochemical (nitric oxide and Rhokinase pathways), cellular (smooth muscle relaxation mechanisms), neural (autonomic and somatic pathways) and microscopic penile principles.

Molecular basis of erectile dysfunction

Los estados fisiológicos de flacidez o de erección del pene resultan de contracción o la relajación, respectivamente, de las células musculares lisas del cuerpo cavernoso (CSMCs). Son determinados por la interacción de diversas vías de señalización molecular inter- e intracelulares. En el estado más frecuente, de flacidez, predomina una actividad tónica de la inervación simpática, con liberación de noradrenalina (NA) y otros mensajeros que generan señales contráctiles en el músculo liso cavernoso, con la cooperación probable de otras procedentes del endotelio. Todas ellas activan receptores de membrana en las CSMCs que generan los mensajeros intracelulares inositol trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG). El resultado es un aumento transitorio de la concentración intracitosólica de calcio ([Ca+2]i) que inicia la respuesta contráctil así como la activación de un mecanismo de "sensibilización al calcio" operado por la vía RhoA/ROCK que la mantiene. La sobre-expresión de dicho mecanismo parece contribuir a la patogenia de diversos trastornos vasculares como la hipertensión, el vasoespasmo o la disfunción eréctil. La estimulación sexual hace que los nervios erectores liberen óxido nítrico (NO), que inicia la respuesta eréctil. Los nervios erectores liberan también acetilcolina que activa la producción, más sotenida, de NO por el endotelio, que se suma al de origen neural. La entrada de NO por difusión a las células musculares lisas genera en ellas guanosín monofosfato cíclico (cGMP) que induce una serie de reacciones que llevan a la disminución de [Ca+2]i y la inactivación del mecanismo de sensibilización al calcio, lo que relaja las CSMCs. A este sistema principal de señalización erectogénica se añade, con efectos similares, el del adenosín monofosfato cíclo (cAMP), activado por diversos mensajeros intercelulares de origen neural y paracrino, como la prostaglandina E (PGE). Diversas fosfodiesterases (PDEs) inactivan dichos nucleótidos cíclicos, limitando su acción erectogénica. La inhibición farmacológica, particularmente de la PDE5 (específica del cGMP), facilita considerablemente la respuesta eréctil. Hay mecanismos de intercomunicación entre ambas vías de señalización erectogénica (cGMP y cAMP) que pueden aprovecharse en la terapia farmacológica de la disfunción eréctil.

The penis physiological states of flaccidity or erection, result from the contraction or relaxation, respectively, of smooth muscle cells in the corpora cavernosa (CSMCs). They result from the interaction of various inter- and intracellular molecular signaling pathways. During the more usual state of flaccidity seems to predominate a tonic sympathetic activity, releasing nora-drenaline (NA) and other agonists that generate con-tractile signals in the CSMCs, with the likely cooperation of endothelium-derived messengers. Through activation of membrane receptors in the CSMCs they raise the in-tracellular messengers inositol triphosphate (IP3) and diacylglycerol (DAG). This results in a transient increase in cytosolic calcium concentration [Ca2+]i that starts the contractile response which is further sustained by the parallel agonist-induced activation of a "calcium sensitizing" mechanism involving the RhoA/Rho-kinase pathway. Overexpression of the latter might contribute to several vascular disorders as hypertension, vasospasm or erectile dysfunction. On sexual stimulation the cavernous nerves release nitric oxide (NO) that starts the erectile response. They also release acetylcholine that stimulates the endothelium to generate a more sustained release of NO. NO diffuses into CSMCs and increases their intracellular levels of cyclic guanosin monophosphate (cGMP) which decreases [Ca2+]i and deactivates the calcium sensitizing mechanism, thus relaxing CSMCs. This main physiological pathway for CSMCs relaxation is helped by the cyclic adenosin monophosphate (cAMP) pathway activated by various intercellular messengers from neural or paracrine sources, including prostaglandins E (PGE). Different phosphodiesterase enzymes (PDEs) inactivate the cyclic nucleotides thereby limiting their erectogenic action. Indeed the pharmacological inhibition of PDEs, especially the cGMP- specific PDE5, greatly enhances the erectile responses. There are cross-talk mechanisms between the cGMP and cAMP signaling pathways that offer additional possibilities for the pharmacotherapy of erectile dysfunction.

Psicogenic erectile dysfunction

Objetivo: Revisar los diferentes aspectos relacionados con la disfunción eréctil de tipo psicógeno. Método: Revisión de la bibliografía y experiencia personal Conclusiones: La disfunción eréctil de origen psicógeno es más frecuente de lo que se cree en la actualidad y es posible que aumente en el futuro, sobre todo en hombres jóvenes, en relación con el actual estilo de vida. La causa más frecuente es la ansiedad de rendimiento ligada a diferentes circunstancias. Otras causas vienen dadas por una mala educación sexual, por experiencias sexuales traumáticas durante la infancia, por conflictos en la relación de pareja, por situaciones estresantes de cualquier naturaleza o por trastornos psiquiátricos como la depresión entre muchas otras. La DE psicógena puede asociarse con otros trastornos de la esfera sexual, suele presentarse de forma brusca y es fácil de diagnosticar cuando existen erecciones normales de tipo involuntario o en determinadas circunstancias.

Objectives: To review the different aspects of psychogenic erectile dysfunction (PED). Methods: To review the bibliography and our personal experience. Conclusion: PED is more frequent than currently thought and may grow in the future, especially in young men, linked to the present style of life. Performance anxiety related to different circumstances is the most common cause of PED. Other causes are given by an inadequate sexual education, traumatic sexual experiences during childhood, a conflictive couple relationship, stressful situations of any nature or psychiatric disorders, like depression, among others. PED may be associated with other sexual disorders. Usually occurs abruptly and it is easy to diagnose when there are normal erections in any circumstances.

Neurogenic erectile dysfunction

La disfunción eréctil (DE) de causa neurológica, se produce como consecuencia de las alteraciones de las vías nerviosas tanto autonómicas como somáticas o la combinación de ambas y de los componentes cerebrales que inducen la erección. Esta revisión intenta explicar los mecanismos fisiopatológicos de las más frecuentes alteraciones neurológicas que causan disfunción eréctil y trastornos sexuales.

Neurogenic erectile dysfunction is a consequence of alterations in neural pathways, autonomic, somatic, the combination of both or brain components that induce erection. This review aims to explain the physiopathological mechanisms of the most frequent neurological alterations causing erectile dysfunction and sexual disorders.

Vascular erectile dysfunction

La etiología vascular de la disfunción eréctil está presente en el 60% de los pacientes con DE. La enfermedad de pequeños vasos, como en la diabetes, y la arteriosclerosis de arterias de mayor tamaño, como en la hipertensión, causa insuficiencia arterial y disfunción eréctil. El tabaco altera la hemodinámica arterial del pene, causando disfunción eréctil en un alto porcentaje de fumadores de edad avanzada: la fibrosis y estenosis de las arterias pélvicas acelera la arteriosclerosis existente. La disfunción venoclusiva puede deberse a la disminución de la distensibilidad de cuerpos cavernosos o anormalidades inherentes en la albugínea. El factor de crecimiento vascular endotelial puede desempeñar un papel en la modulación de la vascularización de la arquitectura normal del pene. Distintos acontecimientos, todos ellos importantes, pueden causar disfunción eréctil. Además, ninguna causa puede participar de forma independiente. Una cascada de situaciones (incluidos los factores psicológicos, así como los orgánicos) pueden llevar a la disfunción eréctil. Una comprensión continuada de las causas orgánicas de la disfunción eréctil permitirá al médico descubrir tratamientos para su corrección, así como proporcionar seguridad al paciente.

Vascular etiology is present in up to 60% of the patients with erectile dysfunction (ED). Both small vessel disease, such as that in diabetes mellitus, and arteriosclerosis of bigger size arteries, as in hypertension, cause arterial insufficiency and erectile dysfunction. Tobacco smoking alters the arterial hemodynamics in the penis, causing erectile dysfunction in a high percentage of advanced age smokers: pelvic arteries fibrosis and stenosis accelerates the existing arteriosclerosis. Venous occlusive dysfunction may be due to the decrease of corpora cavernosa compliance or tunica albuginea inherent anomalies. Vascular endothelial growth factor may play a role in the modulation of vascularization of the normal penile architecture. Various events, all of them important, may cause erectile dysfunction. Moreover, no cause can participate independently. A cascade of situations (including psychological factors as well as organic) may lead to erectile dysfunction. A continuous understanding of organic causes of erectile dysfunction will allow physicians to discover treatments for their correction, as well as to give confidence to the patient.

Hormonal etiology in erectile dysfunction

El adecuado funcionamiento del mecanismo de la erección depende de la correcta interrelación de factores psicológicos, vasculares, neurológicos y hormonales. Las enfermedades endocrinas afectan a la función sexual y la disfunción sexual puede ser uno de los síntomas de alguna alteración hormonal. La diabetes mellitus es la alteración endocrina que con más frecuencia causa disfunción eréctil debido a las frecuentes complicaciones vasculares y neurológicas que conlleva. Es importante la determinación de glucosa en la evaluación inicial del varón con disfunción eréctil, así como intentar un adecuado control de los niveles de glucemia para evitar el empeoramiento. La disfunción eréctil del diabético es multifactorial, de mayor severidad y responde peor al tratamiento oral. La hiperprolactinemia es causante de alteraciones en la esfera sexual, ya que provoca descenso de la testosterona. En estos casos, la sintomatología sexual se trata corrigiendo los niveles de prolactina. La determinación rutinaria de la prolactina no está clara y parece que debe determinarse cuando las cifras de testosterona están disminuidas. Las alteraciones de la hormona tiroidea (tanto el hiper como el hipotiroidismo) se asocian a disfunción eréctil, que en la mitad de los casos remitirá con la normalización de la hormona tiroidea. No está claro el papel que juegan las hormonas suprarrenales en la función eréctil y su determinación rutinaria no se contempla en la evaluación diagnóstica de la disfunción eréctil. Tampoco se conoce bien el papel del estradiol en la regulación del mecanismo de la erección, aunque se sabe que cifras elevadas de este pueden provocar disfunción eréctil. Dentro de las alteraciones endocrino-metabólicas reseñar las dislipemias, con la hipercolesterolemia como factor de riesgo importante de disfunción eréctil y aunque su corrección puede prevenir el deterioro del sistema vascular, no está claro el papel de las estatinas en la disfunción eréctil.

The proper function of erection mechanisms depend on correct interrelationship between psychological, vascular, neurological and hormonal factors. Endocrine diseases affect sexual function, and sexual dysfunction may be one of the symptoms of some hormonal anomalies. Diabetes mellitus is the endocrine disease most frequently causing erectile dysfunction due to the frequent vascular and neurological complications associated. It is important to determine blood glucose in the initial evaluation of a male with erectile dysfunction, as well as to try an adequate control of blood glucose levels to avoid worsening. Diabetic male erectile dysfunction is multifactorial, more severe and has worse response to oral treatment. Hyperprolactinemia causes disorders of the sexual sphere because it produces a descent of testosterone. In these cases, sexual symptoms are treated by correcting the levels of prolactin. Routine determination of prolactin is not clear and it seems it should be determined when testosterone levels are diminished. Thyroid hormone disorders (both hyper and hypotyroidism) are associated with erectile dysfunction, which will subside in half the patients with thyroid hormone normalization. The role of adrenal hormones in erectile function is not clear and their routine determination is not considered in the diagnostic evaluation of erectile dysfunction. The role of estradiol in the regulation of the erection mechanism is not well known either, although it is known that high levels may cause erectile dysfunction. Among endocrine-metabolic disorders we point out dyslipemias, with hypercholesterolemia as an important risk factor for erectile dysfunction and, though its correction may prevent vascular system deterioration, the role of statins in erectile dysfunction is not clear.

Penile structural erectile dysfunction

La delicada armonía con la que los diferentes elementos del pene funcionan se puede ver alterada por diferentes patologías que dañan su estructura. Los fallos estructurales del pene condicionan un fracaso de este evento hemodinámico, y una disfunción eréctil que suele ser severa, resistente al tratamiento médico y generalmente irreversible. La pérdida de complianza en el tejido eréctil un drenaje anómalo de éste o las alteraciones severas en la geometría del pene son los mecanismos fisiopatológicos más frecuentes de estas disfunciones. Entre sus posibles causas figuran, entre otras, la enfermedad de La Peyronie, el priapismo, la diabetes, los traumatismos peneanos y la infiltración de los cuerpos cavernosos por algún proceso inflamatorio o neoplásico.

The delicate harmony by which the various elements in the penis work may be altered by different pathologies that damage its structure. Structural anomalies in the penis cause a failure of the hemodynamic event and erectile dysfunction, which is usually severe, resistant to medical treatment and generally non reversible. The most frequent physiopathologic mechanisms of these dysfunctions are loss of compliance in the erectile tissue, abnormal drainage, or severe alterations of penile geometry. Among possible etiologies are La Peyronie disease, priapism, diabetes, penile trauma, infiltration of corpora cavernosa by an inflammatory or neoplasic processes, and others.

Epidemiology of erectile dysfunction: Risk factors

En 1993, la conferencia de consenso sobre la impotencia del NIH (Nacional Institute of Health), define la Disfunción Eréctil (DE) como "la incapacidad permanente para iniciar o mantener una erección suficiente como para permitir una relación sexual satisfactoria". La Disfunción Eréctil (DE), es un trastorno frecuente que afecta negativamente a la calidad de vida de los varones que la padecen. Su prevalencia varía entre diferentes países, culturas y razas. Los primeros estudios poblaciones publicados, datan de principios de los 90 y conservan aún su vigencia. Todos reflejan la influencia que la edad tiene sobre la prevalencia de esta patología, así como su estrecha relación con las enfermedades cardiovasculares. Dependiendo de la definición utilizada y del diseño del estudio, la prevalencia varía entre el 10 y el 52%, en particular en hombres entre 40 y 70 años, con una incidencia en occidente de 25-30 nuevos casos por 1000 habitantes y año.

In 1993 the NIH (National Institute of Health) Consensus Conference on Impotence defined erectile dysfunction as the permanent incompetence to start or maintain an erection enough to enable satisfactory sexual intercourse. Erectile dysfunction (ED) is a frequent disorder that affects negatively quality of life of males suffering it. Its prevalence varies between different countries, cultures and races. The first population studies published date from early 90's and still keep their validity. All of them show the influence of age on prevalence of ED, as well as its close relationship with cardiovascular diseases. Depending on the definition used and study design prevalence varies from 10 to 52%, mainly in men between 40-70 years, with an incidence in western countries between 25-30 new cases per 1000 inhabitants year.

Lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction

La relación entre los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y la disfunción eréctil (DE) es el resultado de su mayor asociación en edades avanzadas. Sin embargo, varias investigaciones demuestran que los síntomas urinarios se relacionan en forma independiente con disfunción sexual y menor satisfacción. Asimismo, la gravedad de los STUI se correlaciona con la magnitud de la disfunción sexual en todos los grupos etarios, lo cual sugiere una posible relación causal. Una serie de hipótesis se han formulado para explicar la existencia de una fisiopatología común entre STUI y DE. En la actualidad, esta relación entre STUI y DE está apoyada por cuatro teorías, no mutuamente excluyentes, que incluyen (a) la hiperactividad autonómica y la hipótesis de síndrome metabólico, (b) los cambios en la sintetasa de óxido nítrico / óxido nítrico (NOS / NO) de la vía guanina monofosfatasa en la próstata y el pene, (c) la activación de Rho-kinasa y la vía de la endotelina, y (d) las consecuencias fisiopatológicas de la aterosclerosis pélvica. Dada la contribución del funcionamiento sexual en el mantenimiento de la calidad de vida, en la elección del tratamiento para el paciente con hiperplasia prostática benigna deben tomarse en cuenta los posibles efectos negativos sobre la función sexual. El enfoque terapéutico combinado de estas dos entidades (DE y STUI) provoca un beneficio sobre el paciente tanto en la sintomatología urinaria como en la esfera sexual, aunque se precisan estudios controlados con placebo para confirmar estos datos y dilucidar el papel de la terapia de combinación para el tratamiento de estas dos condiciones.

Objectives: The relationship between lower urinary tract symptoms (LUTS) and erectile dysfunction (ED) is the result of their greater association in advanced age. Nevertheless, several investigations show that urinary tract symptoms have an independent relationship with sexual dysfunction and lower satisfaction. Likewise, the severity of LUTS correlates with the magnitude of sexual dysfunction in all age groups, which suggests a possible causal relationship. A series of hypothesis have been posed to explain the existence of a common physiopathology for LUTS and ED. Currently, this relationship between LUTS and ED is supported on four theories, which are not mutually excluding, (a) autonomic hyperactivity and metabolic syndrome hypothesis, (b) changes in nitric oxide/nitric oxide (NOS/NO) synthetase in the guanine monophosphatase pathway in penis and prostate, (c) the activation of Rho kinase and the endothelin pathway, and (d) the physiopathological consequences of pelvic arteriosclerosis. Given the contribution of sexual function to keep the quality of life, possible negative effects on sexual function should be taken into consideration when choosing treatment for benign prostatic hyperplasia. The combined therapeutic approach of these two entities (ED and LUTS) brings a benefit to the patient both in urinary symptoms and sexual sphere, although placebo controlled studies are required to confirm these data and to ascertain the role of combination therapy in the treatment of both conditions.

Testosterone deficit syndrome and erectile dysfunction

Objetivo: Analizar la relación entre el síndrome de déficit de testosterona (SDT) y la disfunción eréctil y sus implicaciones diagnósticas y terapéuticas. Método: Revisión bibliográfica mediante la base de datos de Pubmed de la US National Library of Medicine. Resultados: La real prevalencia del SDT es desconocida, debido a la falta de criterios diagnósticos uniformes en cuanto a qué fracción de testosterona debe medirse (total, libre o biodisponible) y cuáles deben ser los valores diagnósticos. A pesar de ello, se estima que entre un 5-15% de varones con disfunción eréctil presentan niveles séricos disminuidos de testosterona. Existe una sólida base experimental que demuestra que la testosterona juega un papel fundamental en la fisiología de la erección, tanto a nivel central como periférico. No obstante, las evidencias obtenidas en humanos no son tan firmes, especialmente en los varones mayores con SDT. Los resultados de algunos meta-análisis demuestran que el tratamiento sustitutivo con testosterona (TST) permite mejorar las erecciones y el deseo sexual. Sin embargo, no todos los varones con SDT se benefician del TST, probablemente porque en algunos casos el origen de la disfunción eréctil es multifactorial. El tratamiento combinado con testosterona más inhibidores de fosofodiesterasa 5 (PDE5) parece ser un recurso adecuado para rescatar pacientes con disfunción eréctil e hipogonadismo que no responden a la monoterapia, ya sea ésta testosterona sóla o inhibidores de PDE5 sólos. Conclusiones: La determinación sistemática de testosterona sérica en los pacientes que consultan por disfunción eréctil es altamente recomendable, ya que el TST permite, en una proporción de pacientes, mejorar las erecciones y el deseo sexual. Además, el TST puede mejorar el resto de síntomas del SDT y aumentar la eficacia de los inhibidores de la PDE5 cuando éstos no son eficaces como monoterapia.

Objectives: To analyze the relationship between testosterone deficit syndrome (TDS) and erectile dysfunction and its diagnostic and therapeutic implications. Methods: Bibliographic review in the Pub Med database of the US National Library of Medicine. Results: The real TDS is unknown, due to the lack of uniform diagnostic criteria on what fraction should be measured (total, free or bioavailable) and what the diagnostic values are. Despite this fact, it is estimated that between 5-15% of males with erectile dysfunction show diminished testosterone levels. There is a solid research base demonstrating that testosterone plays an essential role in the physiology of erection, both at central and peripheral levels. Nevertheless, evidence obtained in human studies is not that strong, mainly in old patients with TDS. The results of some metaanalysis show that substitutive treatment with testosterone improves erections and sexual desire. However, not every patient with TDS will benefit from testosterone substitution therapy, probably because in some cases the origin of erectile dysfunction is multifactorial. Combined treatment with testosterone plus phosphodiesterase 5 (PDE 5) seems to be an adequate alternative to rescue patients with erectile dysfunction and hypogonadism not responding to monotherapy, be it with testosterone alone or PDE 5 inhibitors alone. Conclusions: Systematic determination of serum testosterone in patients consulting for erectile dysfunction is highly recommendable, because testosterone substitution therapy enables, in a number of patients, improvement of erections and sexual desire. Moreover, testosterone substitution therapy may improve the other symptoms of TDS and increase the efficacy of PDE5 inhibitors when they are not effective in monotherapy.

Metabolic síndrome and erectile dysfunction

Objetivo: Puesta al día de un síndrome que en los pasados años ha ido incrementando las patologías coincidentes en el mismo, tales como obesidad, hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes tipo II, con la reciente adición de la disfunción erectil y la androgenodeficiencia Método: Revisión global de la literatura tomando como referencia las últimas aportaciones y muy especialmente las debidas al profesor M. Serrano Ríos, de Madrid, y su grupo Resultados: El síndrome metabólico parece actualmente consolidado como terminó universalmente aceptado, a pesar de su complejo itinerario semántico y nosologico. La inclusión de la disfunción erectil y la androgenodeficiencia le da más solidez patogénica y aproxima más al terreno profesional de la endocrinología a dos procesos prioritariamente urológicos. El urólogo recibe a su vez una nueva perspectiva de procesos que son inexcusablemente propios y a los que ha de atender con mayor amplitud exploratoria, analítica y terapéutica Conclusiones: El síndrome metabólico puede ser reconocido en la consulta urológica con más frecuencia de lo sospechado. El urólogo queda obligado, en este proceso típicamente médico, a ejercer con más dedicación y amplitud el compromiso médico de su especialidad médico quirúrgica.

Objectives: To update a syndrome that has increased the number of pathologies included such as obesity, hypertension, hypercholesterolemia, type II diabetes mellitus, and the recent addition of erectile dysfunction and androgen deficiency Methods: Global review of bibliography taking the last articles as a reference and mainly those from Prof. M. Serrano Rios and his group in Madrid. Results: Metabolic syndrome seems to be consolidated as a universally accepted term, despite its complex semantic and gnoseologic itinerary. The inclusion of erectile dysfunction and androgen deficiency gives more pathogenic solidity and makes the professional field of endocrinology closer to two mainly urological processes. The urologist has a new perspective of processes that are of his own, that he has to take care of in a comprehensive manner, with physical examination, blood tests and therapy. Conclusions: Metabolic syndrome may be more frequently than suspected recognized in the urologist office. Urologists are compelled, in this typically medical process, to exercise with more dedication and fullness the medical compromise of our medical-surgical specialty.

Directed Clinical History and physical examination in patients with erectile dysfunction: Clinical features we cannot forget

Objetivo: Con este trabajo pretendemos establecer unas pautas de recogida de datos en la historia clínica en el paciente con disfunción eréctil, con el fin de caracterizar el problema que se presenta, revelar posibles factores de riesgo asociados, evaluar la necesidad de pruebas complementarias adicionales y decidir si es necesario un abordaje con participación multidisciplinaria. Métodos: Revisión de la literatura sobre las directrices y recomendaciones en el manejo inicial y clínico de la DE. Conclusiones: La historia sexual es la parte más importante de la rutina básica del paciente con disfunción eréctil y la finalidad del andrólogo será identificar el tipo de disfunción sexual, su comienzo, gravedad, duración y las expectativas de tratamiento.

Objectives: We aim in this work to establish directions for data collection in the chart of the patient with erectile dysfunction (ED), to characterize the presenting problem, reveal possible associated risk factors, evaluate the need of additional complementary tests, and decide if a multidisciplinary approach is necessary. Methods: Bibliographic review about directions and recommendations on initial and clinical management of ED. Conclusions: Sexual history is the most important part of the basic routine with a patient with ED, and the purpose of the andrologist is to identify the type of sexual dysfunction, time of start, severity, duration, and treatment expectations.

Complementary tests in the diagnosis of erectile dysfunction: Which and when?

La introducción de los inhibidores de la PDE5 ha ampliado el ámbito de la atencion de la disfunción eréctil (DE), que ahora incluye a los médicos de atención primaria, a los urólogos, endocrinólogos, neurólogos, angiocardiólogos, psiquiatras, psicólogos y a otros especialistas. Una verdadera estrategia multidisciplinar es beneficiosa para evaluar y tratar al paciente. Para hacer un diagnóstico correcto, conviene saber que existen muchas afecciones que se asocian a la DE. Para evaluar esta DE hay que identificar los problemas sexuales y utilizar ciertos medios, como cuestionarios adecuados y escalas de síntomas, una historia clínica y sexual detallada, la exploración física y unas pruebas analíticas elementales. En la mayoría de los casos de DE, no es necesario recurrir a pruebas cruentas ni derivar al paciente a un especialista, pero el médico debe saber que hay casos que exigen esa derivación y que, a veces, se necesitan mas estudios y evaluaciones.

The introduction of PDE 5 inhibitors has widen the ambit of health care in erectile dysfunction (ED), which now includes family doctors, urologists, endocrinologists, neurologists, angio-cardiologists, psychiatrists, psychologists and other specialists. To make a proper diagnosis, it is convenient to know there are many diseases associated with ED. To evaluate ED we have to identify sexual problems and to use certain means, such as adequate questionnaires and symptom scores, a detailed sexual and clinical history, physical exam and elementary lab tests. In most cases of ED it is not necessary to perform invasive tests or refer the patient to a specialist, but the doctor needs to know there are cases that require such reference, and sometimes more studies and tests are required.

Psycosocial features of the management of erectile dysfunction

Objetivo: La sexualidad en general y la respuesta eréctil en particular no son ajenas a aspectos psico-socio-culturales y de pareja. Poner de relieve aquellos aspectos psicológicos y de pareja que interfieren en la erección y asimismo señalar las pautas de intervención en terapia de pareja que mejores resultados obtienen en el tratamiento de la disfunción eréctil. Métodos: Se ha hecho una revisión de la literatura en torno a los aspectos psicológicos y sociales según los hábitos de vida actual en relación a la fisiología de la respuesta eréctil, además de revisar los distintos modelos de tratamiento en pareja. Resultados/conclusiones: La separación del binomio reproducción-placer conseguido en los años 50 ha permitido una reivindicación progresiva por parte de la mujer de su necesidad de ser satisfecha, constituyendo uno de los motivos que han dado lugar al fenómeno de la "ansiedad de ejecución, que junto con otros hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas, vida sedentaria, etc.) facilitan la aparición de disfunción eréctil. Cuando los factores psicológicos forman parte importante del problema, la terapia sexual de pareja combinada con inhibidores de la fosfodiesterasa cinco constituye la estrategia terapéutica de elección.

Objectives: Sexuality on the whole and erectile response particularly are not alien to psychosocial and couple features. We review al psychological and couple features that interfere on erection and also point out the interventional directions of couple therapy that give the best results in the treatment of erectile dysfunction. Methods: We performed a bibliographic review about the psychological and social features under the current way of life in relation to erectile response physiology, in addition to review different models of couple therapy. Results/conclusions: The separation of the couple reproduction-pleasure achieved in the 50's enabled a progressive claim from women of their need to be satisfied, representing one of the reasons that led to the phenomenon of "performance anxiety" that, altogether with some toxic habits (Tobacco consumption, alcohol, drugs, sedentary life, etc) help the appearance of erectile dysfunction. When psychological factors are an important part of the problem, couple sexual therapy in combination with phosphodiesterase 5 inhibitors is the therapy of choice.