Actas Urológicas Españolas

Training tutorial in laparoscopy

Laparoscopy in urologic oncology

Unresolver matter

The Fosburi style, imagination, laparoscopy...and Actas Urológicas Españolas

Animal models in urological laparoscopic training

Presentamos la experiencia del Centro de Cirugía de Mínima Invasión (CCMI) en el desarrollo de un modelo de entrenamiento secuencial para la formación en cirugía laparoscópica urológica dotado con diferentes niveles de experiencia. Este análisis incluye la descripción de los objetivos de formación, el proceso de enseñanza de las técnicas urológicas sencillas y avanzadas y algunas consideraciones actuales y futuras antes de aplicar con éxito las técnicas laparoscópicas. El resultado final del programa de aprendizaje pretende optimizar la formación del cirujano y la práctica clínica de estas técnicas quirúrgicas. Las etapas del aprendizaje han sido clasificadas en cuatro niveles, diferenciándose a su vez una serie de módulos y modelos para el aprendizaje cuya aplicación dependerá de la experiencia y destreza del cirujano. Basado en este sistema piramidal de entrenamiento hemos establecido un programa de aprendizaje donde el alumno avanza paso a paso a través de cada nivel dependiendo de su nivel de habilidad. Presentamos nuestra experiencia en doce cursos de formación en laparoscopia urológica y cuatro cursos de formación en prostatectomía radical laparoscópica, habiendo asistido más de 300 urólogos a dichas actividades. Por otra parte, destacamos la puesta en marcha conjunta con algunos Servicios de Urología españoles de programas especiales de aprendizaje experimental de técnicas más complejas, como la prostatectomía radical laparoscópica, nefrectomía parcial o pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes. Como ya hemos advertido en otros trabajos, y como aseveran otros grupos, el aprendizaje laparoscópico por niveles constituye un concepto muy útil para evitar problemas derivados de un aprendizaje quirúrgico incompleto e incorrecto, al tiempo que permite reducir la curva de aprendizaje de las técnicas quirúrgicas urológicas haciendo posible implantar técnicas de cierta complejidad técnica en la práctica quirúrgica habitual en la especialidad de Urología.

We present the experience of the Minimally Invasive Surgery Centre (MISC) in the development of a modular training model in laparoscopic surgery. The experience analysis includes the description of the training objectives, the learning process of simple and advance laparoscopic urologic techniques, as well as some current and future considerations before applying the laparoscopic techniques. This learning program pretends to optimize the knowledge of the surgeon and the clinical practice of these surgical techniques. The phases of the learning process have been classified in four levels, which include different modules and models and whose application will depend on the experience and surgical skills. This pyramidal training system permits the student to advance step by step through each level depending on her surgical skills. We have presented our experience in twelve courses about laparoscopic urology and four courses of laparoscopic radical prostatectomy, in which more than 300 urologists have assisted. Furthermore, some Spanish Urology Units have been developing special experimental training programs on laparoscopic radical prostatectomy, partial nephrectomy or laparoscopic dismembered pyeloplasty with Anderson-Hynes technique. It has been previously described that laparoscopic modular learning constitutes a very useful concept to avoid problems related to an incomplete and incorrect learning process. Also it seems clear that the laparoscopic training reduces the learning curve in laparoscopic urologic techniques.

Laparoscopic surgery training in pelvitrainer and virtual simulators

En las últimas décadas se han incrementado las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, como la artroscopia, radiología vascular y en nuestra especialidad la laparoscopia. Con la laparoscopia se ha reducido el daño causado durante la intervención, con la consiguiente disminución del periodo de hospitalización, el dolor postoperatorio y las infecciones. Sin embargo estas técnicas presentan el inconveniente de requerir grandes inversiones en instrumental y un periodo de entrenamiento más largo y costoso. En el siguiente capítulo repasamos el proceso de aprendizaje laparoscópico realizado en el pelvitrainer y en el simulador virtual por parte de los residentes de nuestro Servicio de Urología.

Over the last few decades, there has been a rise in the number of minimally invasive techniques, such as arthroscopy, vascular radiology and our speciality, laparoscopy. Laparoscopy has resulted in a reduction in the damage caused during intervention, with the subsequent reduction in hospital stay, postoperative pain and infections. However, one disadvantage of these techniques is that they require a large investment in instruments and a long and costly training period. In the following chapter, we describe the laparoscopic training process of the medical residents from our Urology Service in the pelvitrainer and virtual simulator.

Traditional training devices for laparoscopy

La laparoscopia representa un nuevo abordaje para la cirugía urológica ofreciendo una serie de ventajas. Su aprendizaje es un aspecto fundamental. Para la instauración en la práctica diaria es necesario mucho entrenamiento. El tiempo empleado en la curva de aprendizaje sigue siendo realmente largo y las maneras de entrenamiento escasas. En la actualidad existen los modelos artesanales de simulación, que son aparatos sencillos y de bajo costo, además que pueden ser utilizados en cualquier sitio, facilitando el entrenamiento. Hicimos una revisión en la literatura reciente acerca de estos modelos artesanales, que pueden en mucho facilitar el inicio del aprendizaje laparoscopio.

Laparoscopy is a new approach to urological surgery with a number of advantages. The learning of this technique is very important. In order to establish this technique as routine practice a considerable amount of training is needed. The learning curve is still very long and training methods are scarce. At the present time there are simple, low-cost simulators available that may be used in any place, thus facilitating training. We have reviewed recent literature on these models, which can be of great help in initial laparoscopic training.

Purpose of the practical training courses

La cirugía laparoscópica se inicia en la década de los 90 y sobre todo se desarrolla con fuerza en los albores de este siglo, es, por tanto, una alternativa quirúrgica muy reciente. Esto ha supuesto que la formación de cada equipo haya recorrido caminos muy dispares, hoy cuando contamos ya con Servicios expertos es fundamental sistematizar la enseñanza y acortar las curvas de aprendizaje, para ello los cursos de adiestramiento práctico que combinan cirugías en pacientes con cirugías en el quirófano experimental son absolutamente imprescindibles.

Laparoscopy surgery started in the 90´s decade and it is rapidly developing in the first years of this century; it is therefore a very recent surgical alternative. This has made that each teams formation has gone along very different ways, today that we have already expert services it is essential to systematize the training and to shorten the learning curve. For that purpose we have the practical training courses that combine surgery in patients with surgery in experimental operating theatres, which are absolutely indispensable.

Teaching laparoscopic urologic oncology: The Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience

Objetivo: Presentar un breve esquema de la estructura del programa clínico y de formación en oncología urológica laparoscópica en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Describir las fases y los elementos claves necesarios para adquirir la capacitación en laparoscopia. Material y métodos: El programa dura 2 años y forma a residentes en formación y a urólogos. En el caso de los residentes, el programa consiste en una rotación en oncología con un gran volumen de procedimientos laparoscópicos, de 6 meses de duración, en el cual se adquiere experiencia en laboratorio de simulación, laboratorio animal, revisión de vídeos y experiencia en quirófano. Para los urólogos, el programa consiste en 1 curso de formación médica continuada acreditada, 20 horas de laboratorio de simulación, 1 sesión de laboratorio animal, observación de casos laparoscópicos, ejercer como primer ayudante en un mínimo de 15 procedimientos laparoscópicos y ejecución de procedimientos laparoscópicos bajo supervisión. Resultados: 8 residentes han completado el programa de formación laparoscópica, 4 de los cuales han completado su ciclo de especialización y están en centros académicos, realizando laparoscopia avanzada. El abordaje supone un promedio del 80% de su práctica urológica. Tres de los participantes están realizando cirugía laparoscópica bajo supervisión. Conclusión: Los objetivos de un programa de formación quirúrgica deberían ser la normalización de la adquisición de experiencia quirúrgica y la evaluación de los resultados en un marco uniforme para garantizar la conservación de la experiencia adquirida y desarrollar programas para enseñar nuevas técnicas.

Objective: We outline the structure of the clinical and training program of laparoscopic urologic oncology at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. We discuss the steps and key elements necessary in acquiring laparoscopic proficiency. Material and Method: The program lasts 2 years and trains fellows and faculty. For fellows, the program consists of a 6 months high volume laparoscopic oncology rotation, during which dry lab, animal lab, video review and operating room experience are required. For faculty, the program consists of 1 accredited continuing medical education course, 20 hours of dry lab, 1 session animal lab, observation of laparoscopic cases, first assistant in a minimum of 15 laparoscopic cases, performing laparoscopic cases under mentoring. Results: 8 fellows have completed the training, 4 of whom have completed their fellowship and are in academic centers, performing advanced laparoscopy. The laparoscopic approach represents on average 80% of their urologic practice. Three attendings are performing laparoscopic surgery with mentoring. Conclusion: The goals of a surgical education program should be the standardization of the acquisition of surgical skills and assessment of the performance in a uniform setting to ensure the maintenance of the acquisition of skills and to develop programs to teach new skills.

Develop of a laparoscopic radical prostatectomy program in an university center

En el deseo de éste artículo, está expresar nuestra experiencia a la hora de poner en práctica un programa de prostatectomía radical laparoscópica. Pensamos que puede ser interesante, de cara a implantar un programa de éste tipo, conocer cuáles fueron nuestras dificultades al inicio. Esperamos que en la medida de lo posible, podamos facilitar ésta difícil tarea, explicando qué pasos hemos seguido y cuáles son nuestras conclusiones y recomendaciones

The aim of this article is to report our experience in setting up a laparoscopic radical prostatectomy programme. We believe that knowledge of the difficulties we faced at the start will be useful for those who wish to implement a programme like ours. We hope that by explaining the steps we took as well as our conclusions and recommendations this difficult task can be made easier.

Ethics and training in laparoscopic surgery

La adquisición de habilidades quirúrgicas es un asunto de la mayor importancia durante el periodo de aprendizaje que supone la realización de la especialidad de Urología. Por ello, la progresiva implantación de la laparoscopia en nuestra actividad asistencial debe ir seguida de un plan de aprendizaje escalonado, como respuesta a esta nueva necesidad de formación, que debería ser cuidadosamente diseñado para no causar perjuicio alguno, en ningún caso, a los pacientes intervenidos con esta nueva modalidad de abordaje quirúrgico. Partiendo de la aceptación de esta premisa, se debe enfocar cada caso y cada indicación en particular, asegurando que se preservan los principios básicos de la ética médica (beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía). Para ello, habrá que sopesar los riesgos probables conforme a la propia experiencia o directamente relacionados con el tipo de intervención. Con respecto a esto, en el presente artículo se esbozan las diferentes opciones para llevar a cabo un plan éticamente aceptable de formación en laparoscopia urológica, tomando como punto de referencia la experiencia en prostatectomía laparoscópica. Asimismo, se exponen las razones justificativas de la denominada "reconversión programada" y, finalmente, se plantea la discusión respecto a qué se debe informar y qué cantidad de información se debe dar para que los pacientes puedan ejercer su capacidad de decisión de modo real.

Teaching operative skills are of paramount importance to urology training, specially in the period of time of the residency. Because of that, the introduction of laparoscopy in our surgical activity must be followed by a careful planning of progressive training as an answer to this new need that would be well designed trying not to damage in whatever possible way to the patients operated with this new modality of surgical intervention. In this sense, each case and each indication of laparoscopy must be clarified individually, taking into account the basic principles of medical ethics (beneficency, no maleficency, justice and autonomy). So, it will be neccesary to decide about possible risks due to the experience of the surgeon or due to the modality of surgery. In this article, different options of training plannings in laparoscopy are mentioned taking as a reference the experience in laparoscopic prostatectomy, reasons of "prepared reconversion" are exposed and, finally, the authors explain the discussion about the subject and the extent of information offered to the patients looking for the best possibilities of decision making by the patients.

Radical laparoscopic nephrectomy

Revisamos en este artículo los distintas abordajes quirúrgicos para realizar una nefrectomía radical laparoscópica, la vía transperitoneal, la retroperitoneal, así como la mano-asistida. Describimos las ventajas e inconvenientes de cada una de estas alternativas así como resumimos los citas bibliográficas más importantes en la literatura médica con respecto a las mismas. A pesar de que es una cirugía con una corta existencia, menos de 15 años, ha conseguido convertirse en un estándar de tratamiento y hoy puede considerarse en muchos centros como la cirugía de elección en tumores de riñón T1 y T2.

In this article, we review the different surgical approaches to carry out radical laparoscopic nephrectomy: transperitoneal approach, retroperitoneal approach and hand-assisted approach. We describe the advantages and drawbacks of each alternative and summarize the most important references in the medical literature. In spite of this being a relatively new surgical approach, less than 15 years old, it has become a standard treatment and, today, is considered as the elective surgical treatment for T1 and T2 renal tumours in many centres.

Transperitoneal laparoscopic partial nephrectomy in the renal tumor treatment

La cirugía laparoscópica constituye una técnica quirúrgica que el urólogo debe incorporar a su armamentario quirúrgico. Su realización intenta simular los pasos quirúrgicos de la cirugía abierta, así como sus indicaciones. La nefrectomía parcial laparoscópica es una técnica compleja que implica para su desarrollo una experiencia amplia en el manejo de las técnicas endoscópicas. Presentamos nuestra experiencia de 35 nefrectomías parciales laparoscópicas transperitoneales con una media de seguimiento de 25 meses. El tiempo medio de cirugía fue de 200 minutos, el sangrado de 190 cc, y la estancia media de cinco días. Se han objetivado dos sangrados postoperatorios, ninguna conversión y en dos casos se informó de márgenes positivos, optándose por una actitud conservadora.

Laparoscopic surgery is a surgical technique the urologist should add to his surgical armamentarium. Its performance tries to mimic the surgical phases of open surgery, and also its indications. Laparoscopic partial nephrectomy is a sophisticated technique that requires wide experience in the performance of endoscopic strategies. We are submitting our experience with 35 laparoscopic partial transperitoneal nephrectomies with a mean follow-up of 25 months. The mean surgical time was 200 minutes, the mean bleeding 190 cc, and the mean hospitalisation five days. Two postoperative bleedings were identified, there were no conversions, and positive margins were notified in two cases, whereupon a conservative attitude was adopted.

Laparoscopic partial nephrectomy: technique and outcomes

La indicación de la Nefrectomía Parcial Laparoscópica (NPL) ha evolucionado considerablemente y la técnica se está convirtiendo en una opción establecida en nuestro centro. En los últimos 5 años, el autor principal ha realizado más de 450 nefrectomías parciales laparoscópicas en la Clínica Cleveland. Presentamos seguidamene nuestra técnica y revisamos los datos actuales y los resultados oncológicos de la NPL.

The indication of laparoscopic partial nephrectomy (LPN) has evolved considerably, and the technique is approaching established status at our institution. Over the past 5 years, the senior author has performed more than 450 laparoscopic partial nephrectomies at the Cleveland Clinic. Herein we present our current technique, review contemporary data and oncological outcomes of LPN.

Radical laparoscopic nephroureterectomy

Al igual que la cirugía laparoscópica está cada vez más presente en la cirugía del adenocarcinoma renal, lo mismo está ocurriendo en cuanto al tratamiento radical del tumor de urotelio superior. En esta intervención laparoscópica es importante hacer hincapié en las distintas posibilidades para desinsertar el uréter distal (mediante resección transuretral, mediante laparoscopia, o de forma abierta), así como tener en consideración que es el tumor con mayor riesgo de implante en los puertos de entrada. Hacemos en este trabajo una revisión de la bibliografía, así como una puesta al día de las distintas formas de abordar el uréter distal.

As with the increasingly common presence of laparoscopic surgery in renal adenocarcinoma, the same situation is also occurring with radical management of tumours of the upper urothelium. In this type of clinical condition, it is important to emphasize the different ways to mobilise the distal ureter (with transuretral resection or unroofing, pure laparoscopy, or open), and to take into account that this tumour has the highest risk of implantation at the ports of entry. Here, we conduct a literature review and up-date of the different approaches to the distal urethra.

Laparoscopic adrenalectomy

La extirpación de la glándula suprarrenal por vía laparoscópica se considera la intervención de elección en los tumores benignos, siendo aún discutible su indicación en el cáncer de suprarrenal. Revisamos en este artículo los pro y contras del acceso laparoscópico en los tumores de la glándula adrenal: adenomas funcionantes, feocromocitoma, cáncer, adrenalectomía parcial y bilateral.

Laparoscopic extirpation of the suprarenal gland is considered the gold standard' of surgery for benign conditions, but its indication in suprarenal cancer is still controversial. In this article, we review the pros and cons of the laparoscopic approach in the different disorders that affect the adrenal gland, pheochromocytoma, cancer, partial and bilateral adrenalectomy, etc.

Current status of radical laparoscopic prostatectomy

La cirugía laparoscópica puede considerarse que ha alcanzado la mayoría de edad al indicarse en la patología oncológica, y debe su desarrollo a las escuelas francesas que sistematizaron su empleo en el cáncer prostático. Cumple los principios que ha de seguir la cirugía oncológica, al igual que la cirugía convencional, pero queda aún por demostrar que los resultados a largo plazo, tanto desde el punto de vista tumoral como el funcional sean mejores que la cirugía clásica. Cada vez son más los grupos que están incorporando estas técnicas a su quehacer diario.

Laparoscopic surgery can be said to have come of age when it was first indicated for cancer conditions. Advances in this field are largely due to the French school, which has made it a standard practise in prostate cancer. It complies with the principles required for cancer as well as conventional surgery, but it remains to be verified whether its long-term results, both from tumoral and functional perspectives, are not only similar to those of classical surgery, but even better. In fact, increasing numbers of clinical groups are incorporating this technique in their daily work.

Analysis of a laparoscopic radical prostatectomy program with 544 cases

Introducción: En éste trabajo, hemos revisado las últimas publicaciones que hacen referencia a la Prostatectomía Radical Laparoscópica (PRL) hasta el 2005 y describimos nuestra serie en éste tipo de cirugía. Material y Métodos: Tras realizar una búsqueda en Internet, consultando revistas de reconocido prestigio, hemos seleccionado los artículos que hacen referencia a ésta técnica, resumiendo la actualidad de la PRL. Además, presentamos nuestra serie. Resultados: Los buenos resultados oncológicos y funcionales obtenidos con la PRL, y la posibilidad de realizar hernioplastias al igual que en cirugía abierta, hacen de la técnica, un servicio de calidad para el paciente. Conclusiones: Los avances de la técnica, como la utilización de la robótica, cámaras de 3 CCD y la experiencia del cirujano, hacen de la PRL una técnica segura y de calidad, lo que nos obliga, en la medida de nuestras posibilidades, a ofrecerla al paciente.

Introduction: This article reviews the latest publications that refer to Laparoscopic Radical Prostatectomy (LRP) up to 2005, and describes our series of patients for this type of surgery. Materials and methods: After a search of the Internet and consulting journals of renowned prestige, we selected articles that refer to this technique and we summarise the latest developments in LRP. We also present our series of patients. Results: In view of the good oncologic and functional results obtained with LRP, and the possibility of performing hernioplasty as in open surgery, this technique provides a high quality service for patients. Conclusions: Due to the advances in the safety and quality of this technique, such as the use of robots, 3 CCD cameras, and the surgeon's experience, LRP should be offered to our patients, if it is within our means.

Radical laparoscopic cystectomy

La cistectomía radical laparoscópica está siendo introducida en la mayoría de los grupos que tienen demostrada experiencia en cirugía laparoscópica y sobre todo en aquellos que han superado la curva de aprendizaje en prostatectomía radical laparoscópica. Se considera aún una técnica de alta complejidad, que no está aún al alcance de la mayoría de los Servicios de Urología. Revisamos en este trabajo la técnica quirúrgica así como la literatura al respecto, haciendo hincapié en sus indicaciones, ventajas y morbilidad más habitual.

Radical laparoscopic cystectomy is being adopted by most groups with proven experience in laparoscopic surgery, especially by those who have already completed the learning curves in radical laparoscopic prostatectomy. It is still considered a highly complex technique, which has not yet been mastered in many Urology Units. In this article, we review the surgical technique and available literature on this approach, with special emphasis on its indications, advantages and most frequent morbidity.

Complications of laparoscopic urological procedures

La cirugía laparoscópica urológica ha tenido un considerable crecimiento en la última década, trayendo consigo un incremento en el número y espectro de complicaciones. Los informes de los centros con experiencia en esta técnica permiten prevenir y reconocer oportunamente las complicaciones propias de cada cirugía, así como manejarlas de manera segura y eficiente. Presentamos las complicaciones de nuestras cirugías laparoscópicas a partir de un registro prospectivo de todos los pacientes operados por laparoscopia en nuestra Unidad desde noviembre de 1992 a junio del 2005. Para la presentación de las complicaciones clasificamos los procedimientos por grados de complejidad y hacemos una revisión de la literatura dirigida a las complicaciones de cada cirugía.

Laparoscopic urology has evolved considerably during last decade as well as number and spectrum of surgical related complications. Experiences reported by laparoscopic trained groups allow preventing, promptly recognizing, and safe and efficient management of the laparoscopic related complications. We present our complications in all patients undergoing urological laparoscopic procedures from November 1992 to June 2005. A literature search was conduced to evaluate complications of every laparoscopic procedure.