Medicina Intensiva

Uso de Internet y recursos electrónicos entre médicos intensivistas españoles: Primera encuesta nacional

Objetivo: Estimar en una muestra de intensivistas españoles el conocimiento y los hábitos de utilización de diferentes recursos electrónicos: Internet, correo electrónico, listas de distribución y uso de dispositivos electrónicos portátiles. Diseño: Cuestionario autocumplimentado. Métodos: Se distribuyó un cuestionario de 50 preguntas entre intensivistas españoles a través de los delegados comerciales hospitalarios de una empresa farmacéutica y de foros electrónicos. Resultados: Se analizaron 682 cuestionarios (participación: 74 %). El 96% de los encuestados usaban autónomamente Internet; el 67% reconoció lagunas en su formación. Internet constituyó la segunda fuente de consulta clínica más utilizada (61%), ligeramente por detrás de la consulta a colegas (65%). Las páginas más consultadas fueron las bases de datos bibliográficas (65%) y las revistas profesionales en formato electrónico (63%), con un escaso uso de páginas sobre medicina basada en la evidencia (19%). El 90% de los encuestados usaban correo electrónico de manera habitual en el ejercicio de su profesión, aunque el 25% reconoció que desconocían sus posibilidades. El uso del correo disminuyó significativamente con el incremento de la edad. El 62% de los intensivistas usaban listas de distribución. Del resto, el 42% desconocía su existencia y el 32% reconocía insuficiente formación para manejarlas. Un 20% de los encuestados disponía de dispositivos electrónicos portátiles. El 64% lo consideraba útil, fundamentalmente por su rápida consulta a pie de cama. El género femenino fue un factor predictor negativo de su uso (OR 0,35; IC del 95% 0,2-0,63; p = 0,0002). Conclusiones: Una gran mayoría de los intensivistas españoles utiliza Internet y correo electrónico. Las listas de correo y el uso de dispositivos portátiles son recursos todavía infrautilizados. Existen importantes lagunas de formación y un uso poco frecuente de páginas esenciales. Existen grupos específicos que precisan políticas educacionales dirigidas.

Objective. Estimate knowledge and use habits of different electronic resources in a sample of Spanish intensivists: Internet, E-mail, distribution lists, and use of portable electronic devices. Design. Self-applied questionnaire. Methods. A 50-question questionnaire was distributed among Spanish intensivists through the hospital marketing delegates of a pharmaceutical company and of electronic forums. Results. A total of 682 questionnaires were analyzed (participation: 74%). Ninety six percent of those surveyed used Internet individually: 67% admitted training gap. Internet was the second source of clinical consultations most used (61%), slightly behind consultation to colleagues (65%). The pages consulted most were bibliographic databases (65%) and electronic professional journals (63%), with limited use of Evidence Based Medicine pages (19%). Ninety percent of those surveyed used e-mail regularly in the practice of their profession, although 25% admitted that were not aware of its possibilities. The use of E-mail decreased significantly with increase in age. A total of 62% of the intensivists used distribution lists. Of the rest, 42% were not aware of its existence and 32% admitted they had insufficient training to handle them. Twenty percent of those surveyed had portable electronic devices and 64% considered it useful, basically due to its rapid consultation at bedside. Female gender was a negative predictive factor of its use (OR 0.35; 95% CI 0.2-0.63; p = 0.0002). Conclusions. A large majority of the Spanish intensivists use Internet and E-mail. E-mail lists and use of portable devices are still underused resources. There are important gaps in training and infrequent use of essential pages. There are specific groups that require directed educational policies.

Epidemiología del fracaso renal agudo en las UCI españolas: Estudio prospectivo multicéntrico FRAMI

Objetivo: Estudio multicéntrico orientado a establecer la incidencia y el pronóstico del fracaso renal agudo (FRA) en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de nuestro país. Material y método: Estudio prospectivo de los pacientes adultos ingresados durante 8 meses en 43 UCI españolas para detectar FRA definido como creatinina ≥ 2 mg/dl o diuresis < 400 ml/24 horas (en pacientes crónicos aumento de creatinina del 100%, excluyendo aquellos con creatinina basal ≥ 4 mg/dl). Resultados: 901 episodios de FRA (incidencia 5,7%), de los cuales el 55% lo presentaban en el momento del ingreso. Fueron debidos a necrosis tubular aguda (NTA) el 38,4%, prerrenal el 36,6%, y mixta el 21,2% de los episodios. Precisaron depuración renal (DER) el 38%. La mortalidad fue del 42,3% durante el episodio de FRA (34,1% en los que ingresan en FRA, frente a 50,9% en los que lo desarrollan tras el ingreso), 80% en pacientes con síndrome hepatorrenal, 51,6% en NTA y 29,9% en prerrenal. Detectamos relación independiente con la mortalidad para la edad (OR 1,03), antecedente de diabetes (OR 2,06), desarrollo de FRA en la UCI (OR 2,51), oliguria (OR 5,76) y DER (OR 2,32). La recuperación de la función renal se produjo en el 85,6% de los supervivientes y en tan solo un 1,1% se mantenía la DER al alta de la UCI. Calculamos el área bajo curva del APACHE II al ingreso (0,62), SOFA al inicio del FRA (0,68), índice de Liaño (0,7) y SOFA máximo (0,79). Conclusiones: El FRA en pacientes de UCI no presenta una elevada incidencia pero sí alta mortalidad, presentando mayor gravedad cuando hace su aparición tras el ingreso. Sin embargo, en los pacientes que sobreviven, la recuperación es elevada. Los índices pronóstico habituales no son exactos en este grupo de pacientes, siendo el ISI y SOFA máximo el que muestra una relación más estrecha con la mortalidad.

Objective: Multicenter study oriented at establishing the incidence and prognosis of acute kidney failure (AKF) in the ICU of our country. Material and methods. Prospective study of adult patients admitted over 8 months in 43 Spanish ICUs to detect AKF defined as creatinine ≥ 2 mg/dl or diuresis < 400 ml/24 hours (in chronic patients 100% increase of creatinine, excluding those with baseline creatinine ≥ 4 mg/dl). Results; 901 episodes of AKF (AKF episodes (incidence 5.7%), 55% of which occurred on admission. A total of 38.4% of the episodes were due to acute tubular necrosis (ATN), 36.6% to prerenal, and 21.2% to mixed. Renal depuration (RC) was required in 38%. Mortality was 42.3% during the AKF episode (34.1% in those who were admitted with AKF versus 50.9% in those who developed it after admission), 80% in patients with Hepatorenal Syndrome, 51.6% in ATN and 29.9% in prerenal. We detect an independent relationship with mortality for age (OR 1.03), background of diabetes (OR 2.06), development of AKF in the ICU (OR 2.51), oliguria (OR 5.76) and RC (OR 2.32). Recovery of the kidney function occurred in 85.6% of the survivors and RC was maintained in only 1.1% on discharge from the ICU. We calculated the area under the curve of APACHE II on admission (0.62), SOFA on onset of AKF (0.68), Liaño index (0.7) and maximum SOFA (0.79). Conclusions: AKF in ICU patients does not show an elevated incidence but does have high mortality, presenting greater seriousness when it appears after admission. However, recovery is elevated in patients who survive. The usual prognostic indexes are not exact in this patient group, the ISA and maximum SOFA being those which shows a closer relationship with mortality.

Respuesta inflamatoria y apoptosis en la lesión pulmonar aguda

Uno de los principales mecanismos de lesión pulmonar en el distrés respiratorio agudo se debe a los efectos de la respuesta inflamatoria desencadenada. El daño producido al epitelio alveolar y al endotelio subyacente depende del secuestro y activación de células inflamatorias, que a su vez ejercen sus acciones a través de mediadores. Por otro lado, la apoptosis es un mecanismo responsable de daño epitelial y de regulación de la inflamación. A los anteriores mecanismos se añade la respuesta del tejido pulmonar sometido al estímulo de la ventilación mecánica. Todos estos procesos desembocan en una serie de vías comunes de activación celular. El conocimiento de estos mecanismos podría servir para identificar qué pacientes se beneficiarían de un tratamiento concreto, antes que aplicar terapias que actúan de manera indiscriminada en la respuesta inflamatoria.

One of the principal mechanisms of pulmonary injury in acute respiratory distress is due to the effects of the precipitated inflammatory response. The damage produced to the alveolar epithelium and underlying endothelium depends on the sequestration and activation of inflammatory cells, which in turn exert their actions through mediators. On the other hand, apoptosis is a mechanism responsible for epithelial damage and regulation of inflammation. Response of the lung tissue subjected to mechanical ventilation stimulus is added to the previous mechanisms. All these processes flow into a series of common pathways of cellular activation. Knowledge of these mechanisms could serve to identify which patients would benefit from a specific treatment before applying therapies that act indiscriminately in the inflammatory response.

El estudio CRUSADE, modelo de evaluación de la calidad en la intervención coronaria percutánea

La mejora de la calidad asistencial no finaliza con la publicación de ensayos clínicos que demuestran evidencia clínica de efectividad, ni por su respaldo por las distintas guías terapéuticas internacionales. Esta mejora de la calidad requiere una evaluación en la población real, ello se puede realizar mediante el análisis de registros clínicos, que valorarían el adecuado cumplimiento de las guías clínicas y su efectividad en la población real. El estudio CRUSADE es un estudio que evalúa la utilización, el pronóstico y los factores de predicción de la estrategia invasiva mediante la intervención coronaria percutánea (ICP) precoz (primeras 48 horas del evento isquémico), en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) de alto riesgo. De los 17.926 pacientes estudiados, a 8.037 (44,8%) se les realiza cateterismo cardíaco en las primeras 48 horas del evento isquémico. La mortalidad intrahospitalaria de la estrategia invasiva fue significativamente menor que el tratamiento médico (2,5% frente a 3,7%). Los pacientes a los que se les realizó una estrategia invasiva precoz representaban una población seleccionada, al ser los factores independientes de predicción más sólidos, asociados al tratamiento invasivo precoz: la asistencia cardiológica, la edad más joven, la ausencia de insuficiencia renal, ausencia de insuficiencia cardíaca previa, o a la llegada al hospital y una frecuencia cardíaca más baja. Pudiéndose concluir finalmente, que a pesar de la disminución de la mortalidad conseguida con la estrategia invasiva precoz, ésta no se realiza en la mayoría de los pacientes, quedando reservada para subgrupos de menor comorbilidad, y para aquellos atendidos por los cardiólogos.

Improvement of care quality does not end with the publication of clinical trials that show clinical evidence of effectiveness or with its support by the different international therapeutic guides. This quality improvement requires evaluation in the real population. This can be done by analysis of clinical registries, that would evaluate adequate compliance of the clinical guides and their effectiveness in the real population. The CRUSADE study is a study that evaluates use, prognosis and factors of prediction, of invasive strategy by early percutaneous coronary intervention (PCI) (first 48 hours of the ischemic event) in high-risk patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS). Of the 17926 patients studied, 8037 (44.8%) underwent cardiac catheterism in the first 48 hours of the ischemic event. Intrahospital mortality of the invasive strategy was significantly less than medical treatment (2.5% versus 3.7%). The patients who underwent an early invasive strategy were a selected population, as the more solid independent prediction factors were associated to early invasive treatment: cardiology care, earlier age, absence of renal failure, absence of heart failure both previously or on arrival to the hospital and lower heart rate. Finally, it could be concluded that, in spite of the decrease of mortality achieved with the early invasive strategy, this would not done in most of the patients, being reserved for subgroups with lower comorbidity and for those seen by the cardiologists.

Pacientes críticos portadores de marcapasos y desfibriladores automáticos

Cada vez se implantan más marcapasos y desfibriladores automáticos y por tanto cada vez ingresan más pacientes en nuestros Servicios portando estos dispositivos. Debemos reconocer a estos pacientes y ser capaces de entender el funcionamiento del aparato implantado. Programados cuando el paciente estaba en una situación estable su programación puede no ser suficiente ante una situación patológica con aumento de las demandas metabólicas. Incluso puede contribuir a agravar el cuadro clínico que presenta nuestro paciente. Un conocimiento suficiente debe permitirnos reconocer este problema e incluso proponer cambios en la programación como parte del tratamiento del paciente. El manejo clínico correcto de estos pacientes necesita de una mayor implicación en la comprensión de estos dispositivos en nuestro quehacer diario.

Pacemakers and automatic defibrillators are being increasingly implanted and thus more patients with these devices are being admitted to our Services. We should recognize these patients and be capable of understanding the functioning of the apparatus implanted. Scheduled when the patient was in a stable situation, its scheduling may not be sufficient in a pathological situation with increase of metabolic demands. It may even contribute to worsening the clinical picture that our patient has. Sufficient knowledge should allow us to recognize this problem and even to propose changes in the programming as part of the patient's treatment. Correct clinical management of these patients requires greater involvement in the understanding of these devices in our daily tasks.

Acontecimientos adversos en Medicina Intensiva: Gestionando el riesgo

Las intervenciones sanitarias conllevan un riesgo de que ocurran eventos o acontecimientos adversos (AA), que pueden ocasionar en los enfermos lesiones, discapacidades e, incluso, la muerte. Dada la complejidad de la atención del enfermo crítico, los servicios de Medicina Intensiva constituyen un ámbito de alto riesgo para la aparición de AA en estos enfermos, muchos de ellos evitables. Varios estudios demuestran la influencia de factores organizativos y enfocados en el sistema en la reducción del riesgo asistencial y en el resultado de los enfermos críticos. Los sistemas de registro y notificación voluntarios y anónimos permiten identificar un importante porcentaje de estos incidentes, analizar los factores relacionados (que contribuyen o limitan), establecer estrategias preventivas, permitiendo gestionar el riesgo y reducir potencialmente con todo ello la aparición y las consecuencias de los AA evitables. Iniciativas como el ICU Safety Reporting System (ICUSRS), que utiliza una base de datos web como sistema de registro e incluye aportaciones de diferentes centros, favorecen la cultura de la seguridad y del riesgo, imprescindible en la mejora de la calidad asistencial de los enfermos críticos.

Health care interventions entail a risk of adverse events (AE), that may cause lesions, incapacities and even death in the patients. Given the complexity of the care of the critical patient, the Critical Care Services are a high risk setting for the appearance of AE in these patients, many of them avoidable. Several studies show the influence of organizational factors focused on the system in the reduction of care risk and on the result of the critical patients. The voluntary and anonymous registry and reporting systems make it possible to identify a significant percentage of these incidents, analyze the factors related (that contribute or limit), establish preventive strategies, permitting management of risk, and potentially reduce the appearance and consequences of avoidable AE with all this. Initiatives such as the ICU Safety Reporting System (ICUSRS), that use a web database as registry system and includes contributions from different sites, favor the safety and risk culture, essential in the improvement of health quality of critical patients.

Utilización de azul de metileno en el tratamiento del síndrome vasopléjico del postoperatorio de cirugía cardíaca

La vasoplejía es una complicación frecuente en el postoperatorio de cirugía cardíaca y determina un importante aumento en la morbi-mortalidad. Cuando a pesar de una fluidoterapia optimizada con el uso del catéter Swan-Ganz y una perfusión de noradrenalina persiste la vasoplejía, disponemos de una alternativa segura, eficaz y económica, el azul de metileno. Presentamos el caso de un paciente que en el postoperatorio programado de revascularización miocárdica desarrolló una vasoplejía refractaria al tratamiento y shock. La utilización de una sola dosis de azul de metileno resolvió la inestabilidad hemodinámica y permitió la suspensión total de los fármacos vasoactivos. Por tanto, se expone esta novedosa indicación del azul de metileno, aún no aprobada por los organismos correspondientes, de la que no hemos encontrado publicaciones nacionales, así como su manejo clínico y la ausencia de efectos adversos tras su utilización.

Vasoplegia is a frequent complication in post-operative heart surgery and determines a significant increase in morbidity-mortality. When vasoplegia persists in spite of optimized fluid therapy with the use of Swan-Ganz catheter, we have a safe, effective and economical alternative, methylene blue. We present the case of a patient who developed vasoplegia refractory to treatment and shock in the scheduled post-operative period of myocardial revascularization. The use of a single dose of methylene blue resolved the hemodynamic instability and allowed for total discontinuation of vasoactive drugs. Thus, we present this new indication of methylene blue, still not approved by the corresponding bodies, for which no national publications have been found and its clinical management and the absence of adverse effects after its use.

Taponamiento mediastínico agudo y derrame pleural bilateral masivo tras cateterización venosa central

Hemorragia cerebelosa tras exéresis de tumor hipofisario mediante craneotomía supratentorial

Aturdimiento miocárdico en la muerte encefálica

Eficacia de los corticosteroides en el síndrome de distrés respiratorio agudo persisten

Eficacia y seguridad del tratamiento intensivo con insulina en enfermos críticos médicos