Medicina Intensiva

Epidemiology, initial management and analysis of morbidity-mortalityof severe burn patient

Objetivo: Describir las características epidemiológicas de los pacientes quemados graves y analizar los factores relacionados con la morbimortalidad. Diseño y ámbito: Estudio observacional retrospectivo de los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de un hospital de nivel III por quemaduras graves, entre enero de 1998 y diciembre de 2004. Pacientes: Cincuenta y nueve pacientes con criterios de «gran quemado» y estancia esperada en UCI superior a tres días. Principales variables de interés: Estudiamos variables epidemiológicas de este tipo de pacientes, diagnóstico y manejo inicial, complicaciones precoces y morbimortalidad. Resultados: La superficie corporal quemada fue del 41 ± 25% y la edad 49 ± 21 años. Los pacientes permanecieron ingresados en la UCI durante una mediana de 4 días (rango intercuartil: 2-19). Un 78% de los pacientes necesitaron ventilación mecánica, un 47% presentó alguna infección durante el ingreso, y un 28% desarrolló insuficiencia renal aguda durante la primera semana. La mortalidad en UCI fue del 42%. Las variables asociadas de manera independiente con un aumento significativo de la mortalidad fueron la superficie corporal quemada superior al 35% (OR 1,08; IC 95%: 1,03-1,12) y el desarrollo de insuficiencia renal (OR 5,47; IC 95%: 2,02-8,93). Conclusiones: La mortalidad de estos pacientes es muy alta, y viene condicionada, en gran parte, por la asistencia inicial. El porcentaje de superficie corporal quemada y el fallo renal conllevan mayor mortalidad en nuestra serie.

Objective: Describe the epidemiological characteristics of severe burn patients and analyze the factors related with morbidity-mortality. Design and scope: Observational, retrospective study of patients admitted to an intensive care unit of a level III hospital due to severe burns from January 1998 to December 2004. Patients: 59 patients with criteria of «severe burn» and expected stay in ICU greater than three days. Main endpoints of interest: We studied epidemiological endpoints of this type of patients, diagnosis and initial treatment, early complications and morbidity-mortality. Results: The burned body surface was 41% ± 25% and age 49 ± 21 years. Patients remained hospitalized in ICU for a median of 4 days (interquartile range: 2-19). A total of 78% of the patients needed mechanical ventilation, 47% had some infection during admission and 28% developed acute kidney failure during the first week. Mortality in the ICU was 42%. Endpoints associated independently with a significant increase of mortality were burned body surface greater than 35% (OR 1.08; 95% CI: 1.03-1.12) and development of kidney failure (OR 5.47; 95% CI: 2.02 -8.93). Conclusions: Mortality of these patients is very high and is conditioned largely by initial care. Percentage of burned body surface (BBS) and kidney failure entails greater mortality in our series.

Sedoanalgesia with remifentanil in definitive pacemaker implant

Objetivo. Describir el empleo de remifentanilo en el implante de marcapasos definitivo. Diseño. Estudio prospectivo observacional. Ámbito. Unidad de Cuidados Intensivos de dos hospitales generales. Pacientes. Noventa y cuatro pacientes sometidos a implante de marcapasos definitivo (MPD) bajo sedación con remifentanilo. Intervenciones. Se llevó a cabo el protocolo para implantación de MPD: premedicación con metoclopramida, perfusión de remifentanilo (20 µg/ml), infiltración local con mepivacaína 2%, administración de metamizol magnésico al terminar el implante y suspensión posterior de remifentanilo. La perfusión de remifentanilo se inició con 2 µg/minuto, incrementándola hasta alcanzar un grado de sedación 2-3 en la escala de Ramsay, con un máximo de 6 µg/minuto. Variables principales. Se registraron los tiempos transcurridos en alcanzar el grado de sedación deseado y de permanencia de la sedación, la dosis máxima necesaria de remifentanilo, la frecuencia con la que se necesitó otra sedación y la de efectos adversos. Las variables cuantitativas continuas se expresaron como media ± desviación estándar (DE). Resultados. Un grado de sedación 2-3 se consiguió con un ritmo de perfusión de 3,6 ± 1,4 µg/minuto, en 20 ± 22 minutos. En 89 pacientes (94,6%) el implante se llevó a cabo con remifentanilo exclusivamente. La frecuencia de efectos adversos fueron náuseas/vómitos 21,3%, hipotensión 5,3% y depresión respiratoria 1%. La perfusión de remifentanilo fue suspendida en 3 pacientes (3,2%) por la aparición de efectos adversos. Se empleó otra sedoanalgesia en 2 pacientes (2,1%). Conclusiones. El remifentanilo es útil en el implante de MPD como método de sedoanalgesia. Los efectos indeseables graves son poco frecuentes. Son necesarios futuros estudios para establecer completamente su efectividad y seguridad en este tipo de procedimientos.

Objective. Describe the use of remifentanil in definitive pacemaker implant. Design. Prospective, observational study. Scope. Intensive Care Unit of two general hospitals. Patients. Ninety-four patients subjected to DPM implant under sedation with remifentanil. Interventions. The protocol for DPM implant was conducted: premedication with metoclopramide, remifentanil perfusion (20 µg/ml), local infiltration with mepivacaine 2%, administration of magnesium metamizole at the end of the implant and posterior discontinuation of remifentanil. Remifentanil perfusion was initiated at 2 µg/minute, increasing it until reaching a sedation grade 2-3 on the Ramsay scale, with a maximum of 6 µg/minute. Main endpoints. Time needed to reach the desired sedation grade and duration of sedation, maximum dose of remifentanil necessary, frequency that another sedation was needed and of adverse events were recorded. Continuous quantitative endpoints were expressed as mean ± SD. Results. A sedation grade 2-3 was achieved with a perfusion rhythm of 3.6 ± 1.4 µg/min, in 20 ± 22 minutes. In 89 patients (94.6%), the implant was performed only with remifentanil. Frequency of adverse events were nauseas/vomiting 21.3%, hypotension 5.3% and respiratory depression 1%. Remifentanil perfusion was discontinued in 3 patients (3.2%) due to appearance of adverse events. Another sedoanalgesic was used in 2 patients (2.1%). Conclusions. Remifentanil is useful in the implant of DPM as a sedoanalgesia method. Serious undesired effects are rare. Future studies are necessary to completely establish its effectiveness and safety in these types of procedures.

Pathophysiology of gas exchangein ARDS

En el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) se produce un cuadro de edema pulmonar por aumento de la permeabilidad vascular. De esta forma, la alteración inicial consiste en una ocupación alveolar por edema rico en proteínas, esta ocupación reduce la superficie alveolar disponible para el intercambio gaseoso, incrementando las áreas pulmonares con pobre o nula relación V/Q. A medida que el SDRA progresa, se producen fenómenos vasculares que afectan de forma diferente al intercambio gaseoso, dando lugar a heterogeneidad en la relación V/Q. Esta situación se agrava por la aparición de zonas con nula ventilación en relación con la aparición de atelectasias en zonas dependientes del pulmón. Todos estos factores configuran el cuadro de hipoxemia refractaria al aumento de la fracción de oxígeno inspirado característica de esta entidad clínica. En el presente artículo se hace un repaso de estos mecanismos fisiológicos y del efecto sobre la oxigenación de diferentes maniobras ventilatorias y farmacológicas.

ARDS is produced in a pulmonary edema picture due to increased vascular patency. In this way, the initial alteration consists in an alveolar occupation due to protein rich edema. This occupation reduces the alveolar surface available for gas exchange, increasing the pulmonary areas with poor or null V/Q ratio. As ARDS progresses, vascular phenomena occur that affect the gas exchange differently, giving rise to heterogeneity in the V/Q ratio. This situation worsens due to the appearance of areas with null ventilation in relationship with the appearance of atelectasis in lung dependent zones. All these factors form the hypoxemia picture refractory to the increase of the inspired oxygen fraction characteristic of this clinical entity. In this article, we make a review of these physiological mechanisms and the effect on the oxygenation of different ventilatory and drug maneuvers.

Monitoring pain: Recommendations of the Analgesia and Sedation Work Groupof SEMICYUC

El dolor es frecuentemente infravalorado, y por tanto insuficientemente tratado en los pacientes críticos. Las respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden producir mayor morbilidad e incluso mortalidad. La capacidad para detectar y controlar el dolor y el sufrimiento de los pacientes es un principio importante y fundamental de todos los miembros de un Servicio de Medicina Intensiva. La evaluación del dolor en el paciente crítico es difícil pero muy importante. El dolor referido por el paciente consciente es la base para instaurar la terapéutica. La escala visual analógica (EVA) y la escala verbal numérica (EVN) son las recomendadas para la evaluación del dolor del paciente consciente y la escala de Campbell para el paciente con incapacidad para comunicarse. No se deben admitir puntuaciones de dolor superiores a 3. La UCI sin dolor debe ser un objetivo de calidad asistencial de todos los Servicios de Medicina Intensiva.

In critically ill patients, pain is frequently underestimated and so insufficiently managed. Psychological, haemodynamic and neuroendocrine responses, secondary to untreated pain, could produce morbidity and even increases in patient mortality. All members of the intensive care team must have abilities to assess and to manage pain. The evaluation of pain in the critically ill patient is very difficult but extremely important. Self-reported pain is the starting point for treatment. The pain scores recommended are, VAS (visual analogue scale) and NRS (numeric rating scale) in communicative patients and Campbell scale in uncommunicative patients. Adequate and regular patient assessment leads to improved pain control. Scores higher than 3 points should not be permitted. A pain-free Intensive Care Unit should be a quality standard healthcare aim.

Invasive pulmonary aspergillosis in the non-neutropenic critical patient: Future challenges

Sleep quality in ventilated patients: is the ventilatory method important or its adjustment?

Utility of vasopressin in cardiopulmonaryresuscitation

Muchos son los vasopresores estudiados en resucitación cardiopulmonar (RCP) para aumentar la presión de perfusión cerebral y coronaria. A pesar de que existe controversia sobre la utilidad de la adrenalina, ésta es la que históricamente se ha utilizado, sobre todo tras la comprobación de que otros agentes como la noradrenalina, metoxamina o fenilefrina no han demostrado ser más efectivos. Actualmente, debido a los buenos resultados experimentales, se está valorando la utilidad de la vasopresina (ADH) en la RCP. Sin embargo existe poca (sólo tres estudios) y controvertida evidencia basada en ensayos clínicos aleatorizados (adrenalina o ADH) en seres humanos. Una vez revisados éstos, se puede concluir lo siguiente: Los resultados de los tres estudios aleatorizados en seres humanos obtienen resultados distintos respecto a la utilidad de la ADH en la parada cardiorrespiratoria (PCR) secundaria a fibrilación ventricular, disociación electromecánica o asistolia. Son necesarios más estudios prospectivos para conocer el papel de la ADH en la PCR prolongada y en la asistolia, que tal vez sean los subgrupos que más se puedan beneficiar de este fármaco. La repercusión neurológica de un fármaco en el contexto de la PCR debe evaluarse antes de su inclusión en las guías de la RCP.

Many vasopressants have been studied in cardiopulmonary resuscitation (CPR) to increase cerebral and coronary perfusion. Although there is a debate on the utility of epinephrine, this is the one that has been used historically, above all after verifying that other agents such as norepinephrine, metoxamine or phenylephrine, have not been shown to be more effective. Currently, due to the good experimental results, the use of vasopressin (ADH) in CPR is being evaluated. However there is little (only three studies) and debated evidence based on randomized clinical trials (norepinephrine or ADH) in humans. Once these are reviewed, it can be concluded: The results of the three randomized studies in humans obtain different results regarding the utility of ADH in cardiorespiratory arrest (CRA) secondary to ventricular fibrillation, electro-mechanical dissociation or asystole. More prospective studies are needed to know the role of ADH in prolonged CRA and in asystole, that may be the subgroups that can benefit the most from this drug. The neurological repercussion of a drug in the context of CRA should be evaluated before its inclusion in the CPR guides.

MARS (molecular absorbent recirculatingsystem) as hepatic extracorporeal carein serious acute liver failure of alcoholic etiology

La insuficiencia hepática aguda con criterios de gravedad y etiología enólica es un cuadro de amplia distribución mundial, con una elevada mortalidad, aproximadamente el 50%, y requiere ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La hepatitis alcohólica aguda grave está definida por un valor de Maddrey score > 32 y/o encefalopatía espontánea. Junto al tratamiento clásico con corticoides y suplementos nutricionales, abstinencia alcohólica y otros, como las terapias anti-factor de necrosis tumoral (anti-TNF) introducimos el MARS (molecular adsorbent recirculating system) como sistema de asistencia extracorpórea hepática con función de detoxificación, que se presenta como una medida de soporte que permite mantener al paciente en buenas condiciones hasta la disponibilidad de un órgano o hasta la recuperación funcional del hígado nativo. En nuestro caso, el MARS ha mostrado unos resultados espectaculares y, sobre todo, mantenidos en el tiempo, asociado al resto de las medidas terapéuticas propias a esta patología.

Acute liver failure with criteria of seriousness and alcoholic etiology is a picture of worldwide distribution, with an elevated mortality, of approximately 50%, that requires admission to the ICU. Acute serious alcoholic hepatitis is defined by a Maddrey score value > 32 and/or spontaneous encephalopathy. Together with the classical treatment with corticosteroids and nutritional supplements, alcoholic abstinence and others such as anti-TNF therapy, we introduce MARS (Molecular Adsorbent recirculating System) as a extracorporeal liver assistance system with detoxification function, that is presented as a support measure that makes it possible to maintain the patient in good conditions until an organ becomes available or until the functional recovery of the native liver. In our case, MARS has shown some spectacular results and above all, results maintained over time, associated to the rest of the therapeutic measures characteristic of this disease.

Spontaneous gaseous gangrene of the pancreas and pneumoperitoneum without visceral perforation dueto Clostridium perfringens

Acute pancreatitis, acute kidney failure, metformin intoxication and villous rectal adenoma

Meningococcal sepsis associated to ST segment and cardiac enzymes elevation

Efficacy of catheter to guide treatment in pulmonary artery in patients with acute lung injury

Comparison of two treatment strategies with fluids in patients with acute lung injury