Medicina Intensiva

Nueva Dirección en Medicina Intensiva: ¿es realista pretender que nuestra revista refleje la actividad de los intensivistas de habla hispana?

Factores asociados al pronóstico de los pacientes pediátricos ventilados mecánicamente: Un estudio internacional

Objetivo. Identificar los factores asociados con la supervivencia de los pacientes pediátricos que reciben, durante el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), asistencia ventilatoria mecánica (AVM) por un tiempo superior a 12 horas. Diseño. Estudio prospectivo de cohorte, realizado entre el 1 de abril y el 31 de mayo de 1999 y con seguimiento de los pacientes durante 28 días o hasta el alta de UCIP si ocurría antes. Ámbito. Treinta y seis UCIP de 7 países. Pacientes. Se incluyeron en el estudio 659 pacientes ventilados y 15 fueron excluidos del análisis por desconocer su estado vital al alta. Resultados. La mortalidad al alta de la UCIP fue de 15,6%. Mediante particiones recursivas y regresión logística se construyó un árbol de decisión en relación con la supervivencia. Las variables asociadas a mortalidad fueron: presión inspiratoria pico (PIP), fallo renal agudo (FRA), puntuación en el score PRISM , PaO2/FiO2 < 100. El mejor desenlace (mortalidad 7%) fue para los pacientes ventilados con PIP < 35 cmH2O, sin desarrollo de FRA o PaO2/FiO2 > 100 y PRISM < 27. Una PaO2/FiO2 < 100 como media durante el curso de la AVM y PRISM > 27 incrementaban la mortalidad a 26% (OR: 4,4; IC 95 % 2-9,4) y a 43% (OR: 9,6; IC 95 % 4,2-25,8) respectivamente. El desarrollo de FRA la incrementaba al 50% (OR: 12,7; IC 95 % 6,3-25,7) y el uso de PIP ≥ 35 cmH2O al 58% (OR 17,3; IC 95 % 8,5-36,3). Conclusión. En una gran cohorte de pacientes pediátricos ventilados mecánicamente, encontramos que la gravedad de la enfermedad al ingreso en la UCIP, un alto valor de PIP, el desarrollo de FRA e hipoxemia severa están asociadas con una menor supervivencia.

Objetive. Identify factors associated with the survival of pediatric patients who are submitted to mechanical ventilation (MV) for more than 12 hours. Design. International prospective cohort study. It was performed between April 1 and May 31 1999. All patients were followed-up during 28 days or discharge to pediatric intensive care unit (PICU). Setting. 36 PICUs from 7 countries. Patients. A total of 659 ventilated patients were enrolled but 15 patients were excluded because their vital status was unknown on discharge. Results. Overall in-UCIP mortality rate was 15,6%. Recursive partitioning and logistic regression were used and an outcome model was constructed. The variables significantly associated with mortality were: peak inspiratory pressure (PIP), acute renal failure (ARF), PRISM score and severe hypoxemia (PaO2/FiO2 < 100). The subgroup with best outcome (mortality 7%) included patients who were ventilated with a PIP < 35 cmH2O, without ARF, or PaO2/FiO2 > 100 and PRISM < 27. In patients with a mean PaO2/FiO2 < 100 during MV mortality increased to 26% (OR: 4.4; 95% CI 2.0 to 9.4). Patients with a PRISM score > 27 on admission to PICU had a mortality of 43% (OR: 9.6; 95% CI 4,2 to 25,8). Development of acute renal failure was associated with a mortality of 50% (OR: 12.7; 95% CI 6.3 to 25.7). Finally, the worst outcome (mortality 58%) was for patients with a mean PIP ≥ 35 cmH2O (OR 17.3; 95% CI 8.5 to 36.3). Conclusion. In a large cohort of mechanically ventilated pediatric patients we found that severity of illness at admission, high mean PIP, development of acute renal failure and severe hypoxemia over the course of MV were the factors associated with lower survival rate.

Bloqueo auriculoventricular en la angina inestable: Resultados del registro ARIAM

Objetivo. Describir la frecuencia de bloqueo auriculoventricular (BAVAG) en los pacientes con angina inestable (AI), analizar las variables asociadas al desarrollo del mismo y evaluar si el BAVAG se asocia de manera independiente con aumento de la mortalidad o de la estancia en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Diseño. Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes con AI incluidos en el estudio ARIAM. Ámbito. UCI de 129 hospitales españoles. Pacientes. Desde junio de 1996 a diciembre de 2003 se incluyeron en el proyecto ARIAM 14.096 pacientes con diagnóstico de AI. Variables de interés principales. Variables asociadas con el desarrollo de BAVAG, con la mortalidad de los pacientes con AI y con la duración de la estancia en UCI de los pacientes con AI. Resultados. La frecuencia de BAVAG durante el ingreso en UCI fue del 1%. El desarrollo de BAVAG se asoció de manera independiente con el grado en la clasificación de Killip y la presencia de taquicardia ventricular sostenida o de fibrilación ventricular. La mortalidad cruda de los pacientes con AI aumentó significativamente en presencia de BAVAG (9% frente a 1%, p < 0,001). Cuando se ajustó para otras variables no se observó un aumento de la mortalidad asociada al BAVAG. El desarrollo de BAVAG en los pacientes con AI se asocia de manera independiente con un aumento de la estancia media (odds ratio ajustada 1,89; intervalo de confianza del 95%: 1,33-5,69). Conclusiones. Los pacientes con AI que desarrollan BAVAG representan una población de alto riesgo. El BAVAG se asocia con un incremento de la estancia media.

Objective. Describe the frequency of high degree atrioventricular block (HDAVB) in patients with unstable angina (UA), analyze the variables associated with their appearance and evaluate whether HDAVB is independently associated with increased mortality or increased length of ICU stay. Design. Retrospective descriptive study of patients with UA included in the ARIAM registry. Setting. ICUs from 129 hospitals in Spain. Patients. From June 1996 to December 2003 a total of 14,096 patients were included in the ARIAM registry with a diagnosis of UA. Main variables of interest. Variables associated with the development of HDAVB, variables associated with the mortality of patients with UA, variables associated with the length of ICU stay of patients with UA. Results. HDAVB frequency was 1%. Development of HDAVB was independently associated with the Killip classification and the presence of sustained ventricular tachycardia or ventricular fibrillation. Crude mortality of patients was significantly increased when HDAVB was present (9% versus 1%, p < 0,001). When adjusted for other variables, HDAVB was not associated with increased mortality. Development of HDAVB in patients with UA was independently associated with an increase in the length of ICU stay (adjusted odds ratio 1.89: 95% confidence interval: 1.33-5.69). Conclusions. Patients with UA complicated with HDAVB represent a high-risk population with an increased ICU stay.

Monitorización de la mecánica ventilatoria

La monitorización de las propiedades mecánicas (tanto estáticas como dinámicas) del aparato respiratorio es imprescindible para el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad causante de cualquier proceso, así como para tomar las decisiones terapéuticas pertinentes. A través de estas mediciones se puede mantener la función pulmonar en condiciones óptimas durante la ventilación mecánica y elegir el momento adecuado para la desconexión del paciente de la misma. Hasta hace poco tiempo la monitorización de la respiración de los pacientes sometidos a ventilación mecánica exigía sofisticados y complicados aparatos y laboriosas técnicas. La instrumentalización del respirador como monitor ha evolucionado, de modo que ahora muchos respiradores son capaces de reproducir de forma gráfica y en tiempo real los cambios que se producen en algunas variables del ciclo respiratorio. El empleo de estas técnicas de monitorización mejora el conocimiento del comportamiento del pulmón de cada paciente con SDRA, con lo que facilita su manejo y es posible que mejore la toma de decisiones en cada paciente individual, mejorando así su pronóstico.

Monitoring the mechanical properties (both static and dynamic) of the respiratory tract is essential for the diagnosis and prognosis of the disease causing any condition and to take the pertinent therapeutic decisions. These measurements can maintain a lung function in optimum conditions during mechanical ventilation and choose the best time to disconnect the patient. Until recently, monitoring the respiration of patients undergoing mechanical ventilation required sophisticated and complicated apparatuses or difficult techniques. Instrumentalization of the respiratory as a monitor has evolved in such a way that many respirators can graphically reproduce in real time the changes that occur in some variables of the respiratory cycle. Using these monitoring techniques improves knowledge of lung behavior of each patient with ARDS, thus facilitating its management. It may also improve decision-making in each individual patient, improving their prognosis.

Qué necesitan los pacientes de sus médicos

Comunicando malas noticias en Medicina: recomendaciones para hacer de la necesidad virtud

Comunicar malas noticias es una de las tareas más difíciles que deben enfrentar los médicos, a pesar de lo cual ha sido considerada como una competencia menor. Podemos definir la mala noticia como aquella que drástica y negativamente altera la propia perspectiva del paciente en relación con su futuro. Los receptores de malas noticias no olvidan nunca dónde, cuándo y cómo se les informó de ella. Los factores que dificultan la comunicación de malas noticias pueden provenir del ambiente sociocultural, del paciente o del propio médico. Estudios aleatorizados han demostrado que el aprendizaje de habilidades de comunicación puede producir un impacto positivo tanto en el dador como en el receptor de malas noticias. Con el fin de facilitar esta tarea se describe un protocolo práctico y dinámico de 6 pasos, descrito por Baile y Buckman, que puede ser de utilidad para cumplir esta tarea.

Breaking bad news is one of physician's most difficult duties. In spite of this, communication skills are considered a minor professional ability. Bad news is defined as any news that drastically and negatively alters the patient's view of his/her future. Patients never forget where, when and what bad news they were told. The factors that make communicating bad new difficult may come from the sociocultural setting of the patient or the doctor. Randomized studies have shown that communication learning skills may cause a positive impact on the person giving and receiving the bad news. In order to facilitate this task, a practical and dynamic 6-step protocol, described by Baile and Buckman, that may be useful for this task, is described.

Asma aguda severa: su manejo en la emergencia y cuidado intensivo

Todos los pacientes asmáticos tienen riesgo de sufrir una crisis de asma aguda en el curso de su vida, que puede eventualmente llegar a ser fatal. Las hospitalizaciones y su atención a nivel de los servicios de emergencia/cuidado crítico constituyen un aspecto fundamental en la asistencia del asmático, donde se invierte un porcentaje muy importante de los aportes económicos que la sociedad hace en su conjunto, siendo por lo tanto de particular importancia establecer planes de prevención, educación y racionalización terapéutica a nivel de la asistencia primaria que estabilicen la enfermedad y disminuyan las agudizaciones. La severidad de las exacerbaciones puede variar entre una crisis leve hasta un asma potencialmente-fatal o fatal, estando la mortalidad fundamentalmente vinculada a una inadecuada valoración de la severidad del paciente, lo que trae como consecuencia un tratamiento inadecuado en la emergencia y un retraso en su ingreso hospitalario. En esta revisión exploraremos aspectos como la epidemiología, costes, fisiopatología, mortalidad y el manejo del paciente asmático adulto en la emergencia y en el cuidado intensivo, en particular lo relativo a la ventilación mecánica no invasiva y a las formas convencionales de la asistencia respiratoria mecánica, con las actuales modificaciones en su estrategia operativa.

All patients with asthma are at risk of suffering an acute asthma attack over their lifetime, and these may finally be fatal. Hospitalizations and emergency department visits and intensive care account for a large proportion of the health-care cost burden of asthma. Thus, it is especially important to establish plans for prevention, education and therapeutic rationalization of primary care that establishes the disease and decreases its worsening. The severity of the exacerbations may vary from a mild to life threatening. The mortality is basically linked to inadequate assessment of the patient's severity. This leads to inadequate treatment in the emergency and delay in the patient's hospitalization. This review describes the epidemiology, costs, pathophysiology, mortality and management of adult acute asthma patients in the emergency department and intensive care, especially that related to non-invasive mechanical ventilation and conventional forms of mechanical respiratory care, with the current changes in its operational strategy.

Resincronización cardíaca a través de una vena cava izquierda persistente

La resincronización cardíaca es eficaz en pacientes con insuficiencia cardíaca y criterios de asincronía intraventricular. Sin embargo, durante el implante podemos encontrarnos excepcionalmente con la existencia inesperada de una vena cava izquierda persistente. Presentamos un caso de miocardiopatía dilatada en el que se implantó con éxito un dispositivo de resincronización, exclusivamente a través de una vena cava izquierda persistente no comunicada con la vena cava derecha.

Cardiac resynchronization therapy is effective in the treatment of patients with severe heart failure and intraventricular dysynchrony. However, we are sometimes faced with the unexpected presence of a persistent left superior vena cava. We report the case of a patient with dilated cardiomyopathy and left ventricular dysynchrony in which we implanted a resynchronization pacemaker exclusively through a persistent left superior vena cava that did not communicate with the right vena cava.

Rotura esplénica espontánea como complicación de una pancreatitis aguda

Fístula broncobiliar congénita diagnosticada en la edad adulta

Ventilar o no ventilar al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Réplica

Comparación de la eficacia de la hemodiafiltración veno-venosa continua con la hemodiálisis intermitente en pacientes críticos con fracaso renal agudo como parte del síndrome de disfunción multiorgánica

Imágenes en Medicina Intensiva