Medicina Intensiva

Cardiac surgery in elderly patients

Objetivo. Comparar la morbilidad y la mortalidad de los pacientes de cirugía cardíaca de acuerdo a la edad inferior o superior a 75 años. Diseño. Estudio descriptivo retrospectivo. Pacientes. Dos mil cuatrocientos setenta pacientes consecutivos ingresados en el postoperatorio inmediato tras cirugía cardíaca en nuestra Unidad de Medicina Intensiva entre noviembre de 2000 y diciembre de 2005. De ellos, 1.983 eran menores de 75 años y 497 mayores de 75 años. Se han incluido todos los pacientes con cirugía, tanto programada como urgente y emergente. Principales variables de interés. Factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipidemia), European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) y EuroSCORE logístico, estancia, mortalidad, complicaciones durante la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Resultados. La mortalidad hospitalaria de los pacientes mayores de 74 años fue significativamente superior (9,2% frente a 4,3%, p < 0,05). La morbilidad de los pacientes mayores de 74 también fue superior (EuroSCORE 8,2 ± 2,7 frente a 4,9 ± 3,3, p < 0,001). Tanto la estancia en la UCI como la estancia hospitalaria fueron significativamente superiores en los pacientes mayores de 74 años. Conclusiones. En nuestra serie tanto la morbilidad como la mortalidad de los mayores de 74 es superior, lo que conlleva peores resultados en la cirugía cardíaca de estos pacientes.

Objective. To compare morbidity and mortality of cardiac surgery patients according to age below or above 75 years. Design. Descriptive retrospective study. Patients. A total of 2,470 consecutive patients admitted to our Intensive Medicine Unit between November 2000 and December 2005 who were in the immediate postoperative period after cardiac surgery. Of these patients, 1,983 were younger than 75 years and 497 were older than 75 years. Main variables of interest. Cardiovascular risk factors (diabetes mellitus, arterial hypertension and dyslipidemia), EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) and logistic EuroSCORE, length of stay, mortality, complications during Intensive Care Unit (ICU) stay. Results. In-hospital mortality of patients older than 74 years was significantly higher (9.2% versus 4.2%, p < 0.05). The morbidity of patients over 74 years of age was also significantly higher (EuroSCORE 8.2 ± 2.7 versus 4.9 ± 3.3, p < 0.001). Both ICU stay and hospital stay were significantly higher in those over 74 years of age. Conclusions. In our series both morbidity and mortality were higher in those older than 74 years of age group, which entails worse results in cardiac surgery of these patients. Keywords: cardiac surgery, sternotomy, cardiopulmonary bypass, mortality, postoperative care, elderly.

Evaluation of the pre-operative exercise capacity as survival marker in the lung transplant recipients

Objetivo. Evaluar de manera independiente la capacidad al ejercicio como factor predictivo de supervivencia en el trasplante pulmonar. Diseño. Estudio retrospectivo. Ámbito. Unidad de trasplante pulmonar de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de un hospital universitario. Pacientes. Se realizaron y analizaron 132 trasplantes pulmonares, en un total de 130 enfermos. El seguimiento de cada caso se realizó hasta fecha de 18 de junio de 2005 o fallecimiento del paciente. Variables de interés. Se valoró la capacidad preoperatoria al ejercicio mediante la prueba de marcha de los 6 minutos (PM6M). También se valoró la supervivencia a largo plazo en relación con el valor obtenido en la PM6M. Las curvas de supervivencia se estimaron por el método de Kaplan-Meier; la comparación entre curvas se hizo por el método de Log-Rank y las hazard ratios se estimaron por regresión de Cox. Resultados. El estudio de asociación a mortalidad de la PM6M mostró un riesgo relativo de 0,99 (intervalo de confianza del 95%: 0,99-1,00) por cada unidad de medida métrica (metro) (p = 0,282). Se clasificó a los enfermos según la distancia recorrida en 4 grupos: grupo I (distancia recorrida menor de 100 metros), grupo II (distancia recorrida entre 101-200 metros), grupo III (distancia recorrida entre 201 y 300 metros) y grupo 4 (distancia mayor de 301 metros). No se encontraron diferencias significativas al comparar las curvas de supervivencia entre los grupos (p = 0,709). El análisis multivariante tampoco aportó significación estadística. Conclusión. La distancia recorrida en la PM6M realizada en el protocolo de estudio de candidatos a trasplante pulmonar no creemos que sea útil como marcador de mortalidad a largo plazo en los enfermos sometidos a recambio pulmonar.

Objective. To make an independent evaluation of the capacity for exercise as a predictive factor in lung transplant recipients. Design. Retrospective study. Scope. Lung transplant unit of the Intensive Care Unit (ICU) of a university hospital. Patients. We analyzed 132 lung transplants in a total of 130 patients. The patients were monitorized up to June 18, 2005 or their death. Variables of interest. An evaluation was made of their pre-operative exercise capacity with the 6-minute walking test (6MWT). Long-term survival in relationship with the walking test value was also assessed. The survival curves were estimated using the Kaplan-Meier method. Comparison between curves was made with the Log-Rank methods and the hazard ratios were estimated by Cox regression. Results. The association between mortality and the walking test value showed a hazard ratio of 0.99 (95% CI: 0.99-1.00) per metric unit (meter), (p = 0.282). The patients were classified according to the distance covered in the 4 groups: group 1 (distance covered less than 100 meters), group II (distance covered between 101-200 meters), group III (distance covered between 201 and 300 meters) and group IV (distance greater than 301 meters). No significant differences were found when comparing the survival curves of the four groups (p = 0.709). The multivariant analysis also did not show any statistical significance. Conclusions. We do not believe that the distance covered in the 6MWT conducted in the study protocol in the lung transplant candidates is useful as a marker to predict long-term mortality in patients undergoing lung transplant.

Decrease of unnecessary chest x-rays in Intensive Care Unit: application of a combined cycle of quality improvement

Objetivo. Demostrar que el consenso interdisciplinar mejora la calidad del trabajo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), evitando exploraciones radiológicas rutinarias innecesarias, planteándose una monitorización de los resultados para mantener este bajo porcentaje de peticiones. Diseño. Ciclo de mejora de calidad asistencial. Ámbito. UCI de 18 camas de carácter polivalente. Pacientes. Pacientes ingresados en la UCI en el periodo de un mes, durante el cual se hizo un muestreo aleatorio sistemático. Intervenciones. Establecimiento de un protocolo consensuado de petición de radiografías de tórax portátiles (RTP) rutinarias. Tras comprobar el exceso de RTP siguiendo estos criterios, se acordó con todos los intensivistas su aplicación. Cinco años después se volvió a valorar el grado de incumplimiento y se incluyó un calendario de monitorizaciones para evitar la vuelta al exceso de solicitudes no justificadas. Además se introdujo un sistema de petición consensuado entre dos intensivistas, de manera que todas las RTP programadas para cada día se solicitaban por parte de dos intensivistas, atendiendo a los mencionados criterios. Variable. Peticiones que incumplen el protocolo de RTP programada. Resultados. En 1997, el grado global de incumplimiento era del 16,9%. Tras reducirlo al 6,1%, la falta de control posterior llevó a que en 2003 fuese del 27,6%. Los pacientes estables con cardiopatía isquémica (44,4% y 53,8% de todos los incumplimientos en esos dos años) constituyen el grueso de las indicaciones inadecuadas. El uso de un modelo de solicitud que requiere del consenso de dos intensivistas consiguió una reducción del incumplimiento al 2,5% en 2003. El calendario de monitorización ha permitido seguir en el tiempo el grado de cumplimiento y detectar la relajación en la prescripción. Conclusiones. Las RTP innecesarias pueden reducirse fácilmente incidiendo sobre los pacientes clínicamente estables. La obligación de justificar una petición rutinaria (consenso entre intensivistas) permite disminuir el número de peticiones de RTP. La monitorización periódica es la herramienta final para el éxito del ciclo de mejora.

Purpose. To demonstrate that interdisciplinary consensus improves the quality of work in the daily Intensive Care Unit (ICU), thus avoiding unnecessary routine x-ray examinations. We propose to monitor the results to maintain this low percentage of requests for x-rays. Design. Cycle of improvement in care quality. Setting. An 18-bed polyvalent ICU. Patients. A random sample of patients admitted in ICU during one month. Interventions. Establishment of basic agreed on protocol for routine chest portable x-ray (CPR) indications. After assessing the excessive amount of CPR according to those criteria, all intensivists accepted their application. Five years later, a second assessment of the degree of non-compliance was carried out and a monitoring schedule was established in order to avoid making unnecessary CPR again. Furthermore, a consensus between two intensivists was considered obligatory before a CPR request. Accordingly, all non-urgent CPR forms were signed by two intensivists, following the mentioned clinical criteria. Variable. Unsuitable portable chest x-ray indications. Results. In 1997, the overall non-compliance rate (ONCR) was 16.9%. After reducing it to 6.1%, lack of follow-up led to a non-compliance rate of 27.6% in 2003. Stable patients with uncomplicated ischemic heart disease (44.4% in 1997 and 53.8% in 2003) accounted for most of the inadequate ONCR indications. By using the consensus system for requesting routine portable x-rays that required the agreement of two intensivists achieved a reduction of non-compliance to 2.5% in 2003. The monitoring schedule designed has made it possible to follow the time of compliance degree and detect relaxation in the prescriptions. Conclusions. Unnecessary CPR can be easily reduced stressing our control in clinically stable patients. The requirement to justify a routine request (agreement between intensivists) makes it possible to decrease the number of CPRs. Periodic monitoring is the definitive tool for a successful improvement cycle.

Antibiotics and severe acute pancreatitis in Intensive Medicine. Current status: Recommendations of the 7th ConsensusConference of the SEMICYUC

Monitoring of tissue oxygen pressure (PtiO₂) in cerebral hypoxia: diagnostic and therapeutic approach

Una de las causas principales de lesión cerebral secundaria es la hipoxia cerebral, fundamentalmente de origen isquémico. No obstante, la oxigenación tisular cerebral depende de múltiples variables fisiológicas y la hipoxia cerebral puede ser originada por una alteración de cualquiera de ellas. Aunque han sido desarrollados varios métodos de monitorización continua de la oxigenación cerebral en pacientes neurocríticos, la medición directa y continua de la presión de oxígeno en el tejido cerebral (PtiO2) es una realidad en el manejo de pacientes neurocríticos desde los últimos años. Esta técnica destaca por su fiabilidad y valor de la información que proporciona. En el presente artículo se expone una revisión de los aspectos más relevantes de la monitorización de la PtiO2 y se propone un protocolo para su interpretación. Este algoritmo pretende facilitar la identificación de diferentes tipos de hipoxia cerebral y la correcta elección terapéutica en el complejo proceso de toma de decisiones en pacientes neurológicos críticos en riesgo de hipoxia cerebral

One of the main causes of secondary cerebral injury is cerebral hypoxia, basically of ischemic origin. However, cerebral tissue oxygenation depends on multiple physiological variables and cerebral hypoxia may be caused by an alteration of any one of them. Although several methods of continuous cerebral oxygenation monitoring of neurocritical patients have been developed, direct and continuous measurement of the oxygen pressure in the cerebral tissue (PtiO2) has been a reality in the handling of the neurocritical patients over recent years. This technique is highlighted by its reliability and value of the information that it provides. This present article presents a review of the most outstanding aspects of the PtiO2 monitoring and proposes a protocol for the interpretation of this monitoring technique. This algorithm attempts to facilitate the identification of the different types of different cerebral hypoxia and of the correct therapeutic choice in the complex decision making process in neurocritical patients at risk of cerebral hypoxia.

Tracheostomy in ventilated patients: What do we do it for?

La traqueostomía se ha convertido en una de las técnicas más realizadas en las unidades de cuidados intensivos. A este hecho han contribuido la introducción de la técnica percutánea y las teóricas ventajas que tiene: aumento de la comodidad del paciente, disminución del espacio muerto, mejoría de la higiene bronquial y disminución en el requerimiento de sedación. Pero estas ventajas no son evidencia suficiente para que sean la indicación de la traqueostomía. Los estudios comparativos muestran que la realización de una traqueostomía, frente a la intubación translaringea, pudiera relacionarse con una menor mortalidad en la unidad de cuidados intensivos, pero no mejora otros desenlaces como estancia en dicha unidad, la estancia en el hospital y la mortalidad en el mismo. Se precisan más estudios para poder estimar qué enfermos se beneficiarían de una traqueostomía y cuál es el momento óptimo para su realización.

The tracheostomy has turned into one of the procedures most performed in the intensive care units. To this fact they have contributed the introduction of the percutaneous technique and the theoretical advantages that tracheostomy has: increase of the comfort of the patient, decrease of the dead space, improvement of the bronchial toilet and decrease in the requirement of sedation. But these advantages are not sufficient evidence for the indication of a tracheostomy. The comparative studies show that the performance of a tracheostomy, versus translaryngeal intubation, could relate to a lower mortality in the unit of intensive care, but tracheostomy does not improve other outcomes as length of stay in the unit of intensive care, length of stay in the hospital and the mortality in the hospital. More studies are needed to be able to estimate what patients would benefit from a tracheostomy and which is the optimal.

Adequacy of acute peritoneal dialysis in pediatric patients

La diálisis peritoneal aguda (DPA) continúa siendo una medida útil en el paciente pediátrico crítico. En el shock séptico el fracaso renal agudo puede precisar medidas invasivas de depuración y aunque la hemofiltración es muy efectiva, en ciertas Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricas no se dispone aún de ella. La DPA pediátrica se suele iniciar con pases horarios, permanencias cortas y volumen por pase de unos 10 ml/kg. Mostramos la evolución de la DPA de dos pacientes críticos con fallo renal en los que la monitorización de los cocientes dializado/plasma de urea y creatinina y del cociente de concentración de glucosa del dializado (efluente)/concentración de glucosa de la solución de diálisis infundida fue útil para la prescripción de la DPA.

Acute peritoneal dialysis (APD) is still a useful tool in the critical pediatric patient. Acute kidney failure due to septic shock often requires invasive depuration procedures and although hemofiltration is very effective, not all pediatric Intensive Care Units have the equipment necessary to establish it. Pediatric APD is generally initiated with short dwell times, every hour exchanges and 10-20 ml/kg filling volumes. We present the evolution of two critical patients with kidney failure on APD who benefited from the measurement of dialysate-to-plasma (D/P) ratios for creatinine and urea, and dialysate-to-solution ratio for glucose (Dt/Do) to optimize APD prescription.

Hemorrhagic shock secondary to bleeding due to jejunal diverticulosis

Massive pulmonary thromboembolism: a rare case of QT prolongation

Special Intermediate Care Units, what utility does this have in an Intensive Medicine Department?