Medicina Intensiva

Sobre la eficacia de la formación medica continuada

Decisión del momento de extubación del postoperado de cirugía maxilofacial en la unidad de cuidados intensivos

Objetivo. Evaluar el momento de extubación de los pacientes postoperados de cirugía maxilofacial (CMF) que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y relacionarlo con las complicaciones acaecidas durante su estancia. Diseño. Estudio observacional prospectivo. Ámbito. UCI de un hospital de tercer nivel. Pacientes y métodos. Se estudió a todos los pacientes sometidos a CMF ingresados en UCI para manejo postoperatorio inmediato, desde febrero de 2007 hasta marzo de 2008. Se registraron variables clínicas y demográficas de los pacientes, variables anestésicas previas al acto quirúrgico y tiempos de ventilación mecánica y complicaciones inmediatas durante su estancia en UCI. Resultados. Se registraron 102 pacientes durante el periodo del estudio. Se extubó precozmente (dentro de las primeras 4 h) a 58 (55,8%) pacientes. La tasa general de complicaciones fue del 12,5%. La duración de la ventilación mecánica fue mayor en la cirugía que requirió vaciamiento ganglionar cervical (p = 0,003). Encontramos relación (p = 0,03) entre la presencia de alguna complicación y la extubación tardía (odds ratio: 3,78; intervalo de confianza del 95%, 1,16-12,31). El análisis multivariable reveló que son predictores de complicaciones la cirugía que incluye vaciamiento ganglionar y la extubación tardía. Conclusiones. En nuestra serie, el destete tardío y la cirugía que conlleva vaciamiento ganglionar cervical fueron factores relacionados con morbilidad. A pesar de que la extubación del postoperado de CMF pueda parecer arriesgada en determinados casos y en las primeras horas, no disponemos de datos consistentes para mantener la ventilación mecánica más allá de lo preciso para la recuperación anestésica.

Objective. Evaluate moment of extubation in maxillofacial post-operative patients admitted to an intensive care unit (ICU) and analyze early complications during their stay. Design. An observational and prospective study. Setting. Third level hospital ICU. Patients and methods. All patients we underwent maxillofacial surgery and admitted to the ICU for immediate post-operative care from February 2007 to March 2008 were studied. Demographic and clinical data variables of the patients, anesthesic variables prior to surgery and mechanical ventilation and postoperative complications during their stay in the ICU were recorded. Results. A total of 102 patients were collected during the study. Of these, 58 (55.8%) patients were extubated early (within the first 4 hours of admission). Global rate of complications was 12.5%. Length of mechanical ventilation was longer in patients who required cervical lymph node extraction (p = 0.0031). We found an association between complications and late extubation (p = 0.034; OR = 3.78; 95% CI, 1.16-12.31). The multivariant study showed that late extubation and surgery that required lymph node extraction are predictors of complications. Conclusions. In our series, late extubation and the need for cervical lymph node extraction were independent risk factors for complications in ICU. Although early extubation may be hazardous in some cases in the first hours, we have no consistent data to maintain mechanical ventilation longer than needed to recover from the anesthesia.

Intubación traqueal guiada por fibrobroncoscopio en pacientes con vía aérea difícil: Factores predictores del resultado

Introducción y objetivo. La intubación traqueal (IT) guiada por fibrobroncoscopio (FB) es una de las técnicas esenciales en el abordaje de la vía aérea difícil (VAD). Hay pocos trabajos publicados sobre las causas del fallo de la IT con este procedimiento. El objetivo del presente estudio es analizar cuáles son los factores que podrían predecir el fallo de la IT con FB. Material y métodos. Estudio observacional retrospectivo en el que se incluyeron las últimas 122 IT consecutivas guiadas por FB (enero de 2000 a abril de 2008) realizadas por nuestro grupo. Se llevó a cabo un análisis multivariable de los factores que podrían influir en el resultado: causa de VAD, vía de IT, tipo de tubo endotraqueal, indicación programada o urgente del procedimiento, grado de sedación y experiencia del broncoscopista. Resultados. Las IT en individuos que se sometieron a intervenciones quirúrgicas representaron el 92,6% del total. Las indicaciones más frecuentes de la IT por FB fueron: limitación del movimiento del cuello (60 casos), estenosis de la vía aérea (24), aumento de tejidos blandos (13), apertura oral limitada (9), compresión de la vía aérea (6) y parálisis de cuerdas vocales (6). En 10 (8,2%) casos la IT por FB no fue posible. Las variables que mejor predijeron el fracaso de la IT en el análisis multivariable fueron la sedación profunda/anestesia general (odds ratio [OR] = 12,2; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,8-84; p = 0,01) y la escasa experiencia del broncoscopista (OR = 25,3; IC del 95%, 3,5-181,8; p = 0,001). Conclusiones. En más del 90% de los casos con VAD, la IT con FB realizada por broncoscopistas es exitosa. La habilidad y la experiencia del broncoscopista son uno de los principales determinantes del éxito del procedimiento. La sedación profunda puede condicionar el fallo de la IT por FB.

Introduction and objective. Tracheal intubation (TI) guided by fibrobronchoscopy (FB) is one of the essential techniques in the approach to the difficult airway (DAW). Few works have been published on the possible causes of TI failure with this procedure. This study aims to discover which factors could predict TI failure with FB. Material and methods. An observational and retrospective study in which the last 122 consecutive TIs guided by FB (between January 2000 and April 2008) performed by our group were included. A multivariate analysis of the factors that could influence in the outcome was conducted: cause of the DAW, TI pathway, type of endotracheal tube, elective or urgent indication of the procedure, sedation level and experience of the bronchoscopist. Results. Tracheal intubation in individuals who are going to undergo surgical interventions accounts for 92.6% of the total. The most frequent indications of TI by FB were: limitation of neck movement (60 cases), airway stenosis (24), increase of soft tissues (13), narrow oral aperture (9), airway compression (6), and vocal cord paralysis (6). In 10 (8.2%) cases, TI by FB was not possible. The variables that best predicted IT failure in the multivariate analysis were profound sedation/ general anesthesia (OR = 12.2; 95% CI, 1.8-84; p = 0.01) and limited experience of the bronchoscopist (OR = 25.3; 95% CI, 3.5-181.8; p = 0.001). Conclusions. TI guided by FB performed by bronchoscopist is successful in more than 90% of the cases with DAW. The skill and experience of the bronchoscopist is one of the primary determining factors of success of the procedure. Profound sedation may condition TI guided by FB failure.

Papel de la craniectomía descompresiva en el enfermo neurocrítico

Las medidas terapéuticas de segundo nivel para el control de la hipertensión intracraneal (HIC) que propone el European Brain Injury Consortium y la American Association of Neurological Surgeons son los barbitúricos, la hipotermia moderada o la craniectomía descompresiva (CD). Pero ni los barbitúricos ni la hipotermia han mejorado el resultado de los pacientes. Por tanto, la CD quizá sea una opción terapéutica razonable a aplicar en la HIC sin lesiones ocupantes de espacio. Nuestro objetivo es revisar y analizar la utilidad clínica de la CD en el paciente neurocrítico e intentar contestar a las preguntas que nos planteamos los intensivistas al respecto. ¿La CD puede mejorar el resultado de los pacientes? Actualmente no hay ningún trabajo prospectivo, controlado y aleatorizado y la mayoría de los artículos son de nivel III. No obstante, sus resultados son alentadores. ¿En qué momento realizaremos la CD? Precozmente, evitando HIC más de 12 h. ¿Qué efecto tiene la CD en la presión intracraneal (PIC) y la oxigenación cerebral? En la mayoría de los pacientes se consigue una PIC < 25 mmHg, pero no ocurre lo mismo con la oxigenación cerebral (PtiO²). El sensor debe colocarse en área cerebral sana del hemisferio más dañado. ¿Qué técnica neuroquirúrgica se aconseja en estos casos? Craniectomía fronto-subtemporo-parieto-occipital con apertura de la duramadre y duroplastia. Y finalmente, ¿cuáles son las contraindicaciones de la CD? Puntuación en la escala de coma de Glasgow de 3 tras reanimación con pupilas midriáticas y arreactivas, edad > 65 años, HIC > 12 h y diferencia arterio-yugular de oxígeno [Dif(a-vj)O2] < 3,2 vol% o PtiO2 < 10 mmHg mantenidas ambas desde el ingreso.

Second level therapeutic maneuvres for controlling intracranial hypertension (ICH) proposed by the European Brain Injury Consortium and the American Association of Neurological Surgeons include barbiturates, moderate hypothermia and decompressive craniectomy (DC). However, neither barbiturates nor hypothermia have been demonstrated to improve its outcome. DC could be a therapeutic option in the management of ICH without intracerebral masses. Therefore, our goal has been to review and analyze the clinical usefulness of DC in patients with brain injury in an attempt to deal with some concerns of the critical care physicians. Can DC improve patient outcome? Currently, there are no randomized and controlled clinical trials supporting or rejecting the practice of DC in adults. Most published reports provide level II of evidence. However, most of those studies have shown that the outcome is better in patients with DC. When should DC be performed? It should be performed early to prevent ICH from occurring more than 12 hours. What are the effects of DC on intracranial pressure and brain oxygenation? In most patients, ICP can be maintained below 25 mmHg after a DC. However, to improve brain oxygenation (PtiO²), the probe must be placed in the healthy area of the most severely damaged cerebral hemisphere. What is the suggested surgical procedure? Frontal-subtemporal-parietal-occipital craniectomies, including enlargement of the dura by duroplasty. And finally, what are the current contraindications of DC? Glasgow Coma Scale score 3 points post-resuscitation states with dilated and arreactive pupils, age > 65 years old, ICH > 12 hours, persistent (a-yv)DO2< 3.2% or PtiO2 < 10 mmHg maintained from the moment of admission.

El reto de la Web 2.0 «UCI Virtual»

La medicina intensiva tiene la oportunidad de crear una comunidad virtual interactiva a través de la Web 2.0. Esta nueva generación de webs tiene como característica principal convertir al usuario en un elemento activo en el mundo virtual, que le permite pasar de un usuario pasivo, buscador de información, a un usuario que la crea, la comparte, participa y se interrelaciona con ella. Estas características permiten hacer coincidir e interrelacionar en la Web 2.0 el dominio clínico, el investigador y el innovador, a la vez que permite interaccionar a los miembros de la comunidad virtual entre ellos mismos, pero también con ciudadanos y pacientes. Generar la Web 2.0 «UCI Virtual» representa tanto una oportunidad de mejora como un valor añadido para la medicina intensiva.

Intensive medicine has the opportunity to create an interactive virtual community using Web 2.0. The main feature of this new web generation is to convert the user into an active element of the virtual world, allowing the passive, information-searching user to become one who creates, shares, participates and closely relates to it. These features make it possible for the clinical sphere, the researcher and the innovator to coincide, thus providing interaction not only among the members of the virtual community but also with citizens and patients. The creation of a Web 2.0-based «Virtual ICU» represents an opportunity for improvement as well as an added value for intensive medicine.

Técnicas de reemplazo renal continuas frente a las intermitentes: pro-continuas

Técnicas de reemplazo renal continuas frente a las intermitentes: pro-intermitentes

Tras una introducción que resume las nuevas definiciones y clasificación de riesgo del fallo renal agudo y los cambios que ha supuesto en su epidemiología, se detalla la evidencia disponible en la literatura para comparar las técnicas continuas de reemplazo renal con las intermitentes en términos de supervivencia, recuperación de función renal, estabilidad hemodinámica, transferencias entre las diferentes técnicas y complicaciones mayores.

After an introduction that summarizes the new definitions and risk classification of acute kidney injury, along with the consequences on its epidemiology, available evidence in the literature is reviewed in order to compare intermittent and continuous renal replacement therapy in terms of survival, renal function recovery, hemodynamic stability, transferences between the different techniques and major complications.

Algunas aplicaciones del Doppler transcraneal no habituales en las unidades de cuidados intensivos

Se presenta el caso de una mujer de 64 años con shock por colitis isquémica en relación con embolia paradójica a través de un foramen oval permeable. Se comentan algunas utilidades del Doppler transcraneal empleadas en este caso que podrían tener interés habitual en cuidados intensivos e intermedios. Éstas incluyen el análisis de la distribución regional del flujo sanguíneo cerebral, la monitorización arterial intracraneal para detección de microembolias espontáneas o la inyección de microburbujas para detección de cortocircuito derecha-izquierda. Se destaca el valor añadido aportado por la incorporación del Doppler modo M a la ultrasonografía Doppler transcraneal.

We present the case of a 64-year old woman with shock related to ischemic colitis associated with paradoxical embolism through a foramen ovale. Some utilities of transcranial Doppler ultra-sonography applied in this case that could have an usual interest in intensive and intermediate care are discussed. These include analysis of the regional distribution of cerebral blood flow, intracranial arterial continuous monitoring for detection of spontaneous microembolisms and injection of microbubbles to detect right to left shunts. The added value of using power M-mode Doppler in transcranial Doppler evaluations is highlighted.

Neutropenia grave y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda secundario a Plasmodium vivax

Sobre la calibración de los sistemas de predicción de muerte en los pacientes críticos

Sobre la reproducibilidad y la efectividad del APACHE II, el APACHE III adaptado para España y el SAPS II en 9 unidades de cuidados intensivos en España