Medicina Intensiva

Transporte interhospitalario de largo recorrido: Utilidad de las escalas de gravedad

Objetivo. Evaluar el riesgo de mortalidad hospitalaria del paciente trasladado desde un hospital comarcal a un hospital de referencia de segundo nivel mediante las escalas Rapid Acute Physiology Score (RAPS), Rapid Emergency Medicine Score (REMS), SAPS II y APACHE II. Diseño y ámbito. Estudio prospectivo observacional de los pacientes trasladados desde el hospital Sant Hospital de la Seu d'Urgell al Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida, a 132 km de distancia. Pacientes. Se incluyó a 134 pacientes consecutivos trasladados desde octubre de 2005 a julio de 2007. Variables principales. Se recogieron datos de filiación, estancia, nivel de gravedad, diagnóstico principal, servicio de destino y variables clínicas como ventilación mecánica, uso de inotrópicos, sedantes, relajantes musculares y antiarrítmicos. Se consideró como variable de resultado la mortalidad hospitalaria. Resultados. La media ± desviación estándar del tiempo de traslado fue 105 ± 14 min. El 31,6% ingresaron en una unidad de cuidados intensivos. Fallecieron durante el ingreso hospitalario 16 (11,9%)pacientes. El APACHE II y el SAPS II fueron significativamente más elevados en los pacientes que fallecieron. El RAPS y el REMS no mostraron diferencias significativas entre fallecidos y supervivientes. A mayor puntuación en APACHE II y SAPS II, se observó un aumento proporcional de mortalidad. El RAPS y el REMS no mostraron esta tendencia. El área bajo la curva ROC fue mejor para el APACHE II (0,76; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,63-0,89) y el SAPS II (0,78; IC del 95%, 0,67-0,89) que para el RAPS (0,59; IC del 95%, 0,43-0,75) y el REMS (0,63; IC del 95%, 0,49-0,78). Conclusiones. El nivel de gravedad medido con APACHE II y SAPS II es un método útil para determinar el pronóstico de los pacientes trasladados permitiendo adecuar los recursos sanitarios fundamentalmente ante trayectos prolongados.

Objective. To evaluate the hospital mortality risk for patients transported from a regional hospital to its second-level reference hospital using several scoring systems: Rapid Acute Physiology Score (RAPS), Rapid Emergency Medicine Score (REMS), SAPS II and APACHE II Design and setting. Prospective observational study of patients transferred from the Sant Hospital in la Seu d'Urgell to the University Hospital Arnau de Vilanova in Lleida, at a distance of 132 km. Patients. Consecutive cohort of 134 patients transferred between October 2005 and July 2007. Main variables. Several data were collected, such as variables on demography, stay, severity score, diagnosis on admission, destination service and procedures, such as mechanical ventilation, inotropics, sedation, neuromuscular blockers and antiarrhythmics. Variable of result was hospital mortality. Results. The average transfer time was 105 ± 14 minutes; 31.6% of the patients were admitted to an ICU; 16 (11,9%) patients died during hospital stay. The APACHE II and SAPS II scores got significantly higher values in those patients who died. The RAPS and REMS scores showed no significant differences among dead and survivors. The higher the APACHE II and SAPS II scores, the higher the proportion of mortality. The RAPS and REMS scores did not prove to have that tendency. Area under ROC curve was higher for APACHE II (0.76; 95% CI, 0.63-0.89) and SAPS II (0.78; 95% CI, 0.67-0.89), compared to those of RAPS (0.59; 95% CI, 0.43-0.75) and REMS (0.63; 95% CI, 0.49-0.78). Conclusions. The severity of illness measured with APACHE II and SAPS II is able to identify those patients with a higher predictive of mortality. It is a priority to have the right previous stabilization and the adequately trained team to provide care during the transfer, when facing lengthy journey times.

Complicaciones postoperatorias graves tras esofagectomía para carcinoma esofágico: análisis de factores de riesgo

Introducción. Estudio realizado para identificar los factores de riesgo de morbilidad y mortalidad postoperatorias en pacientes sometidos a esofagectomía por cáncer de esófago. Diseño y pacientes. Estudio retrospectivo llevado a cabo en un centro hospitalario español. La población estudiada fueron 159 pacientes con cáncer de esófago localmente avanzado, a los que se realizó esofagectomía, entre enero de 1985 y diciembre de 2004. Resultados. El 54% de enfermos presentaron complicaciones graves, de las que las más frecuentes fueron las de tipo infeccioso. La mortalidad de la serie fue del 12,5%. El fallo multiorgánico secundario a sepsis fue la causa de muerte más frecuente. Las complicaciones graves post-operatorias mostraron una asociación significativa con: alcoholismo (p < 0,04), la cirrosis hepática (p < 0,03), la localización del tumor en el tercio medio del esófago (p < 0,04), y el índice de APACHE II > 10 (p < 0,003). La mortalidad se asoció significativamente con la presencia de enfermedad pulmonar crónica (p = 0,03) y con un índice de APACHE II > 10 (p = 0,02). Conclusiones. El APACHE II > 10 puede utilizarse como factor pronóstico tanto de mortalidad como de complicaciones graves. La enfermedad pulmonar crónica es un factor que se asocia a mayor mortalidad postoperatoria. El abuso de alcohol, la cirrosis hepática y la localización del tumor esofágico son factores que se asocian a complicaciones graves postoperatorias.

Introduction. To identify risk factors for postoperative morbidity and mortality in patients undergoing esophagectomy for esophageal cancer. Design and patients. The population comprised 159 patients with locally advanced esophageal cancer, undergoing esophagectomy between January 1985 and December 2004. Results. Infections were the main cause of both complications and postoperative mortality. The 54% of our patients presented serious complications. The mortality of the series was 12.5%. Multiorganic failure secondary to sepsis was the more frequent cause of death. The postoperative complications showed a significant association with: alcoholism (p < 0.04), hepatic cirrhosis (p < 0.03), the location of the tumor in middle third of the esophagus (p < 0.04), and the APACHE II score greater of 10 (p < 0.003). Mortality was associated significantly with the presence of chronic pulmonary disease (p = 0,03) and with an APACHE II score superior to 10 (p = 0,02). Conclusions. The APACHE II score superior to 10 can be used so much as prognostic factor of mortality like of serious complications. Chronic obstructive pulmonary disease is a risk factor for postoperative mortality. Alcoholism, hepatic cirrhosis and the location of the tumor, are factors associated to postoperative serious complications

Mantenimiento del donante de órganos

Planteamientos generales para el mantenimiento del donante de órganos

Curvas presión-volumen en la lesión pulmonar aguda

Se ha estudiado ampliamente las curvas estáticas de presión-volumen del sistema respiratorio en pacientes con lesión pulmonar aguda como reflejo de los fenómenos de aireación y reclutamiento alveolar y como herramienta para el ajuste de la ventilación mecánica. Los puntos de inflexión de dichas curvas permiten identificar tanto las presiones en las que comienza y termina el reclutamiento como aquellas en las que comienza el desreclutamiento. Sin embargo, la selección de parámetros ventilatorios basada en estas curvas presenta varios problemas, derivados del hecho de que la selección de PEEP y presiones en meseta en estos pacientes debe balancearse entre los beneficios del reclutamiento y los riesgos de la sobredistensión producida por presiones elevadas. Está por ver si nuevos datos derivados de estas curvas permiten optimizar los parámetros de ventilación mecánica o predecir la respuesta de un paciente a un cambio en los ajustes del ventilador.

Static pressure-volume curves of the respiratory system from patients with acute lung injury have been extensively studied as a marker of aeration and recruitment phenomena and as a tool to set mechanical ventilation. The inflection points of these curves allow to identify both the pressures in which recruitment starts and finishes and those in which derecruitment starts. However, setting the ventilatory parameters based on these curves has some problems, derived from the fact that setting PEEP and plateau pressures in these patients must balance between the benefits of recruitment and the risks of overstretching caused by high pressures. It remains to be determined if new data derived from these curves are useful to optimize ventilatory settings or to predict the response of a patient to a change in the ventilatory settings.

Modulación hormonal del donante de órganos: Utilidad de los esteroides

Recientemente el grupo de trabajo compuesto por la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y de Unidades Coronarias (SEMICYUC) y otras sociedades científicas han recomendado la administración de 15 mg/kg de metilprednisolona en la estrategia de manejo del donante pulmonar. Esta recomendación está basada en estudios descriptivos y retrospectivos. La revisión de las publicaciones en el ámbito experimental y clínico también indica un potencial beneficio de los esteroides en el manejo del donante tanto de órganos intratorácicos como abdominales. La administración de esteroides apenas instaurada la muerte encefálica puede inhibir la liberación o prevenir las alteraciones que producen las citocinas proinflamatorias, puede estabilizar las membranas celulares, reducir la expresión de las moléculas de adhesión e interferir en la peroxidación lipídica que ocurre después de la isquemia. Sería recomendable realizar estudios prospectivos y comparativos para demostrar la utilidad de este tratamiento. Hasta la realización de estos estudios, y conociendo la repercusión nociva de la actividad inflamatoria en relación con la muerte encefálica en los órganos a trasplantar, recomendamos utilizar, tan pronto como sea posible, 15 mg/kg de metilprednisolona en el donante de cualquier órgano. Sus potenciales efectos beneficiosos inmunomoduladores, así como su bajo coste y la ausencia de efectos adversos, justifican esta recomendación.

Recently, the work group made up of the National Transplant Organization (Organización Nacional de Trasplantes, ONT), Spanish Society of Intensive, Critical Medicine and Coronary Units (Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y de Unidades Coronarias, SEMICYUC) and other Scientific Societies have recommended using 15 mg/kg of methyl prednisolone during the management of lung donors after brain death. This recommendation is based on descriptive and retrospective studies. However, the review of different experimental and clinical studies also suggests a potential benefit of using steroids in either thoracic or abdominal organ donors during management strategies. In brain death management, early steroid administration may decrease cytokine production and also may prevent alterations induced by proinflammatoy mediators, stabilize cell membranes, reduce expression of cell surface adhesion molecules and avoid lipid peroxidation after the ischemic period. This could be beneficial in increasing number and quality of organs harvested and in decreasing rejection episodes after transplant. It would be very recommendable to carry out prospective and comparative studies to demonstrate these potential utilities. Meanwhile and knowing the deleterious effects of inflammatory activity arising during and after brain death, we recommend using 15 mg/kg of methyl prednisolone in the organ donor management, as soon as possible. The potential benefit of its immunomodulation effects, its low cost and the absence of major side effects can justify this recommendation.

**Estudio de la microcirculación cerebral en el traumatismo craneoencefálico mediante el sistema Side Stream Dark Field (SDF)**

Entre las distintas causas de la hipoxia tisular en el traumatismo craneoencefálico grave (TCEG) se encuentran las alteraciones de la microcirculación, que se pueden estudiar in vivo mediante el sistema SDF (Side Stream Dark Field). Dicho sistema se basa en un pequeño microscopio de mano que emite una luz polarizada ortogonal. La imagen obtenida del lecho capilar luego puede analizarse mediante un software específico que permite cuantificar la longitud y la densidad de los capilares sanguíneos. Presentamos el caso de un paciente con TCEG, intervenido para evacuación de una contusión cerebral. Durante la intervención se grabó, mediante el microscopio SDF, la microcirculación cerebral en la zona lesionada. Los resultados obtenidos se compararon con el patrón de un paciente intervenido de forma electiva por un aneurisma incidental. Tanto la imagen como el análisis cuantitativo muestran diferencias en el estado de la microcirculación cerebral, y se aprecia una reducción en la longitud y la densidad de los vasos de pequeño calibre en el paciente con traumatismo. El sistema SDF permite el estudio in vivo y de forma no invasiva de la microcirculación cerebral, y puede contribuir a profundizar en la fisiopatología de la hipoxia tisular postraumática.

Posttraumatic tissular hypoxia can be due to multiple causes, including microcirculation disturbances, which can be studied with the SDF (Side Stream Dark Field) system. This system is based on a small hand-held microscope that eliminates directly reflected green polarised light from an organ surface using an orthogonal analyser. It offers clear images of red and white blood cells flow through microcirculation. Specific software is later used to determine the lenght and density of microvessels. We present a case of a TBI patient who required surgical evacuation of a brain contusion. Images of the microcirculatory bed were recorded with the SDF microscope and compared with a normal pattern obtained from another patient who was operated on for an unruptured cerebral aneurysm. Both imaging and quantitative analyses showed significant differences in the cerebral microcirculatory status in these patients. Total length and density of vessels were markedly reduced in the TBI patient. SDF imaging allows direct and non-invasive in vivo observation of cerebral microcirculation, and may allow us to deepen our knowledge of the pathophysiology of posttraumatic brain ischemia.

Medicina Intensiva

Transporte interhospitalario de largo recorrido: Utilidad de las escalas de gravedad

Complicaciones postoperatorias graves tras esofagectomía para carcinoma esofágico: análisis de factores de riesgo

Mantenimiento del donante de órganos

Planteamientos generales para el mantenimiento del donante de órganos

Curvas presión-volumen en la lesión pulmonar aguda

Modulación hormonal del donante de órganos: Utilidad de los esteroides

**Estudio de la microcirculación cerebral en el traumatismo craneoencefálico mediante el sistema Side Stream Dark Field (SDF)**

Reflexiones sobre el Consejo de Redacción de MEDICINA INTENSIVA

Nota de la Dirección

Readministración de drotrecogina alfa

Estenosis traqueal tras intubación

Julián Ortega Carnicer: in memoriam