Medicina Intensiva

Diagnosis of delirium in the critical ill

Confusion assessment method for diagnosing delirium in ICU patients (CAM-ICU): Cultural adaptation and validation of the Spanish version

Objetivo: Realizar la adaptación cultural y la validación del CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit "método para la evaluación de la confusión en la unidad de cuidados intensivos") al idioma español para el diagnóstico de delírium. Diseño: Población de validación. Ámbito: La unidad de cuidados intensivos de un hospital universitario de tercer nivel con 600 camas. Pacientes: Veintinueve pacientes críticos que reciben ventilación mecánica. Edad: 70 años (58-77), APACHE II: 16 (13-21) y SOFA: 7 (4-8). Intervención: Aplicación del CAM-ICU en idioma español por 2 operadores independientes y del DSM IV TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition-Revised) por un psiquiatra. Variables de interés principales: Concordancia (índice κ), consistencia interna (alfa de Cronbach) y validez (sensibilidad y especificidad) del CAM-ICU en idioma español en relación con el estándar de referencia (DSM IV TR). Resultados: El proceso de traducción y adaptación cultural se desarrolló de acuerdo con las recomendaciones internacionales actualmente vigentes. Se realizó un total de 65 evaluaciones en los 29 pacientes. La concordancia entre los observadores alcanzó un índice κ de 0,91 (IC del 95%: 0,86 a 0,96). La consistencia interna del instrumento fue adecuada y alcanzó un alfa de Cronbach de 0,84 (IC del 95% unilateral: 0,77). La sensibilidad del CAM-ICU versión española para el observador A (médico) fue del 80%, con una especificidad del 96%. En tanto que para el observador B (enfermera), la sensibilidad fue del 83%, con una especificidad del 96%. Conclusiones: El CAM-ICU en idioma español es un instrumento válido, confiable y reproducible, que puede aplicarse satisfactoriamente para el diagnóstico de delírium en pacientes de habla hispana.

Objective: To adapt the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) for the diagnosis of delirium to the language and culture of Spain and to validate the adapted version. Design: Population validation. Setting: Intensive care units in a 600-bed university hospital. Patients: We studied 29 critical patients undergoing mechanical ventilation. Mean age was 70 years (range 58-77 years), mean APACHE II score 16 (range 13-21), and mean SOFA score 7 (range 4-8). Intervention: Two independent operators applied the Spanish version of the CAM-ICU and a psychiatrist applied the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition-Revised (DSM IV TR). Main outcome variables: Concordance (kappa index), internal consistency (Cronbach's alpha), and validity (sensitivity and specificity) of the Spanish version of the CAM-ICU were compared to the DSM IV TR, which is considered the current gold standard. Results: The translation and cultural adaptation was carried out in accordance with current international guidelines. A total of 65 assessments were performed in 29 patients. The interobserver concordance was high: kappa statistic 0.91 (95% CI: 0.86-0.96). The internal consistence was adequate: Cronbach's alpha=0.84 (unilateral 95% CI: 0.77). For observer A (a physician), the sensitivity of the Spanish version of the CAM-ICU was 80% and the specificity was 96%. For observer B, (a nurse) the sensitivity was 83% and the specificity was 96%. Conclusions: The Spanish version of the CAM-ICU is a valid, reliable, and reproducible instrument that can be satisfactorily applied to diagnose delirium in Spanish-speaking ICU patients.

Spanish version of the method for evaluation of confusion in intensive cares, pilot study of validation

Objetivo: Validar la versión en español del CAM-ICU (confusion assessment method for the intensive care unit "método para la evaluación de la confusión en cuidados intensivos"). Diseño: Estudio de validación. Se valoran la concordancia interevaluador y la validez mediante comparación ciega con los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición, texto revisado (DSM-IV TR) (estándar de referencia) en un grupo de pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Ámbito: UCI médico-quirúrgica. Pacientes: Ciento veintinueve adultos con puntuación >-4 en la Richmond Agitation Sedation Scale y entre las 24-48h de admisión en la UCI. Se tuvo en cuenta la aplicación independiente del CAM-ICU por 2 intensivistas y la valoración por psiquiatría con el uso de los criterios del DSM-IV TR para delírium. Resultados: La prevalencia de delírium en la muestra fue del 26,4% y fue del 48,3% en los 29 pacientes que recibieron ventilación mecánica. La concordancia interevaluador en toda la muestra, según el índice κ fue de 0,792 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,662-0,922; p<0,001) y en los pacientes con ventilación mecánica fue de 0,726 (IC del 95%: 0,487-0,965; p<0,001). La sensibilidad fue del 79,4% (IC del 95%: 63,2-89,7%); la especificidad, del 97,9% (IC del 95% 92,6-99,4%); el valor predictivo positivo (VP+), del 93,1% (IC del 95%: 78,0-98,1%); el valor predictivo negativo (VP-), del 93,0% (IC del 95%: 86,3-96,6%); el cociente de probabilidades positivo (CP+), de 37,72 (IC del 95%: 9,47-150,20), y el cociente de probabilidades negativo (CP-), de 0,21(IC del 95%: 0,11-0,41) en toda la muestra. En los pacientes con ventilación mecánica, la sensibilidad fue del 92,9% (IC del 95%: 68,5-98,7%); la especificidad, del 86,7% (IC del 95%: 62,1-96,3%); el VP+, del 86,7% (IC del 95%: 62,1-96,3%); el VP-, del 92,9% (IC del 95%: 68,5-98,7%); el CP+, de 6,96 (IC del 95%: 1,90-25,51), y el CP-, de 0,08 (IC del 95%: 0,01-0,55). Conclusión: El CAM-ICU en español es reproducible. Su sensibilidad y especificidad así como sus valores predictivos son buenos.

Objective: To validate the Spanish version of the CAM-ICU. Design: Validation study. The inter-rater reliability and validity were evaluated using a blind comparison with the DSM-IVTR criteria (reference standard) in a group of patients hospitalized in an Intensive Care Unit (ICU). Setting Medical-surgical ICU. Patients 129 adults with RASS >-4 score, within the 24-48h of ICU admission. Independent application of the CAM-ICU by two intensive care specialists and evaluation by a psychiatrist using the DSM-IVTR criteria for delirium. Results: Prevalence of delirium in the sample was 26.4%, this being and 48.3% in the 29 patients who received mechanical ventilation. Inter-rater reliability in the whole sample according to the Kappa index was 0.792 (95% CI 0.662-0.922, p<0.001) and in those who received mechanical ventilation was 0.726 (95% CI 0.487-0.965, p<0.001). The sensitivity, specificity, positive predicted value (PPV), negative predicted value (NPV), positive likelihood ratio (+LR), and negative likelihood ratio (-LR) were 79.4% (95% CI 63.2-89.7%); 97.9% (95% CI 92.6-99.4%); 93.1% (95% CI 78.0-98.1%); 93.0% (95% CI 86.3-96.6%); 37.72 (95% CI 9.47-150.20) and 0.21(95% CI 0.11-0.41), respectively, in the whole sample. In mechanically-ventilated patients, sensitivity, specificity, PPV, NPV, +LR and -LR were 92.9% (95% CI 68.5-98.7%); 86.7% (95% CI 62.1-96.3%); 86.7% (95% CI 62.1-96.3%); 92.9% (95% CI 68.5-98.7%); 6.96(95% CI 1.90-25.51) and 0.08 (95% CI 0.01-0.55), respectively. Conclusion: The Spanish version of the CAM-ICU is reliable. Its sensitivity, specificity and predictive values should be considered good.

The recommendations regarding non-ST segment elevation acute coronary syndrome have been reviewed

Se han revisado las recomendaciones referentes al síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del segmento ST. Estas recomendaciones están diseñadas para ayudar a los médicos de las unidades de cuidados intensivos cuando hacen las primeras evaluaciones de estos pacientes. Fundamentalmente son para ayudar al diagnóstico precoz, la estratificación de riesgo y el tratamiento inicial. La necesidad para un tratamiento individualizado es en este momento uno de los objetivos primarios en el abordaje del SCA, con o sin elevación del segmento ST, y ésta es la razón por la que creemos que las recomendaciones deben ser de una naturaleza predominantemente práctica dado que afectan la toma de decisiones en la práctica diaria de la medicina.

These recommendations are designed to be of assistance to doctors in ICUs when making first evaluations of these patients. They are mainly intended to assist with early diagnosis, risk stratification and initial treatment. The need for individualised treatment is at present one of the main objectives in the management of Acute Coronary Syndrome (ACS), with or without ST elevation, and this is why we believe the recommendations should be of a predominantly practical nature, given that they affect decision making in the day to day practice of medicine.

Telemedicine: Improving the quality of care for critical patients from the pre-hospital phase to the intensive care unit

El sistema asistencial sanitario está en crisis, y los cuidados críticos (desde los sistemas de transporte hasta la unidad de cuidados intensivos [UCI]) no se libran de esta circunstancia. La falta de integración entre la Medicina prehospitalaria y los hospitales receptores, una limitación profunda en el número de especialistas en cuidados críticos y unos recursos económicos que no aumentan a la par del incremento en la demanda de cuidados intensivos son las piedras angulares del problema. Es más, las previsiones de futuro no son alentadoras. Varios estudios demuestran que las UCI "cerradas", en las que un especialista en cuidados intensivos dirige la atención del paciente, tienen mejores resultados que las UCI "abiertas", en las que la atención sigue a cargo de los médicos de atención primaria. Sin embargo, que un especialista en cuidados intensivos se encuentre al lado del paciente es cada vez más complicado; sólo un cambio en la manera de trabajar podría ayudar a incrementar el número de pacientes cuidados por un intensivista. La tecnología de la información y la capacidad de comunicación (transmisión de datos en línea) deberían explotarse al máximo para aumentar tanto la cobertura como la calidad de los cuidados intensivos. Lejos de ser un reemplazo del modelo existente, la telemedicina podría ser la herramienta complementaria que ayudara a mejorar la manera en la que los médicos intensivistas atienden a sus pacientes.

The Health System is in crisis and critical care (from transport systems to the ICU) cannot escape from that. Lack of integration between ambulances and reference Hospitals, a deep shortage of critical care specialists and assigned economical resources that increase less than critical care demand are the cornerstones of the problem. Moreover, the analysis of the situation anticipated that the problem will be worse in the future. "Closed" ICUs in which critical care specialists direct patient care outperform "open" ones in which primary admitting physicians direct patient care in consultation with critical care specialists. However, the current paradigm in which a critical care specialist is close to the patient is in the edge of the trouble so, only a new paradigm could help to increase the number of patients under intensivist care. Current information technology and networking capabilities should be fully exploited to improve both the extent and quality of intensivist coverage. Far to be a replacement of the existing model Telemedicine might be a complimentary tool. In fact, to centralize medical data into servers has many additional advantages that could even improve the way in which critical care physicians take care of their patients under the traditional system.

Administration of statins during the acute phase of acute coronary syndrome

Es indiscutible el beneficio de las estatinas en los pacientes con síndrome coronario estable, pero en el síndrome coronario agudo (SCA) su administración precoz es controvertida. Existen pocos ensayos clínicos y metaanálisis sobre este tema, con resultados poco aclaratorios. Sin embargo, la mayoría de los registros la encuentra eficiente. No existe ningún estudio que encuentre inseguro este tratamiento, por lo que podría estudiarse su inclusión en las guías terapéuticas durante la fase aguda del SCA.

The benefits of statins in patients with stable coronary syndrome is indisputable, however their early use in acute coronary syndrome (ACS) is under debate. There are few existing clinical trials and meta-analysis results on this and their results provide little clarification. However, most of the registries have found them to be efficient. There are no studies that show this therapy to be unsafe, so its inclusion in treatment guidelines during the acute phase of ACS could be studied.

Diagnostic and therapeutic alternatives in perioperative acute myocardial ischemia in heart surgery

La isquemia y el infarto posrevascularización quirúrgica son unas complicaciones relativamente frecuentes y pueden conllevar una morbimortalidad elevada. El diagnóstico precoz es fundamental, pero está menos estandarizado y es más complicado que en los pacientes que no reciben cirugía cardíaca, y no existe ningún marcador específico capaz de distinguir entre la isquemia miocárdica en relación con el procedimiento en sí y el daño miocárdico asociado a infarto perioperatorio. Ante la detección de isquemia perioperatoria, se debe proceder de inmediato para instaurar medidas con la intención de limitar el daño miocárdico. Los objetivos de este estudio son los siguientes: 1) revisar los métodos diagnósticos disponibles para la isquemia miocárdica aguda perioperatoria y los criterios de infarto agudo de miocardio perioperatorio; 2) revisar las diferentes opciones terapéuticas existentes, y 3) proponer un algoritmo de tratamiento que contempla la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial, el control del vasoespasmo, la implantación de balón de contrapulsación y las posibles estrategias de revascularización (intervención coronaria percutánea o reintervención quirúrgica).

Ischemia and infarct after surgical revascularization are a relatively frequent complication, with high morbidity and mortality. Early diagnosis is essential. However, this is less standardized and more complicated to diagnose than in patients who have not undergone surgery since there is no specific biomarker that allows the clinician to differentiate between myocardial ischemia due to the procedure itself and myocardial damage due to perioperative infarct. Once detected, perioperative ischemia should be treated immediately in order to limit myocardial damage. The objectives of this study have been 1. To show the diagnostic criteria for perioperative infarct and ischemia. 2. to show the different therapeutic options available. 3. to propose a treatment algorithm that includes the differential diagnosis, how to control vasospasm, implantation of balloon counterpulsation, and the possible revascularization strategies (percutaneous coronary intervention vs reoperation).

Utility of plasmapheresis in intensive care

Presentamos las plasmaféresis (PMF) realizadas en una unidad de cuidados intensivos (UCI) polivalente de 18 camas en el quinquenio comprendido entre los años 2003-2007. El objetivo del presente artículo es comunicar nuestra experiencia en PMF realizada con monitores específicos para tratamientos continuos de reemplazo renal (TCRR) y evidenciar la versatilidad derivada del uso de estos tratamientos y de estos monitores en las UCI. La utilidad de estos procedimientos abarcan muchos escenarios de la enfermedad crítica ingresada en nuestras unidades (pacientes neurológicos, hematológicos, reumatológicos). En definitiva, nuestra experiencia en PMF nos lleva a concluir que es un tratamiento de depuración extracorpórea sencillo, que puede realizar el personal sanitario de cuidados intensivos en cualquier momento dentro de un amplio espectro de indicaciones clínicas, con monitores de TCRR y con unas complicaciones asociadas a la técnica mínimas y leves.

We discuss the plasmapheresis (PE) carried out in an 18-bed polyvalent intensive care unit between the years 2003-2007. This article aims to report our experience in plasmapheresis performed with specific monitors for continuous renal replacement therapy (CRRT) that shows the versatility of the use of these procedures in intensive care. The utility of these procedures include many different critical disease settings in our units (neurology, hematology, and rheumatology patients). In short, our experience in PE has led us to the conclusion that plasmapheresis is a simple extracorporeal depuration treatment that can be performed by staff trained in intensive care at any moment within a wide spectrum of clinical indications, with CRRT monitors and with minimum adverse effects.

Scales for evaluating the risk of interhospital transfer of critical patients: Severity indices or indices of the need for support?

Utility of the severity scales in interhospital transport: Reply

Severe ovarian hyperstimulation syndrome: A case report

Left atrium collapse due to para-aortic hematoma