Medicina Intensiva

Early diagnosis of acute renal failure

Concordance in critical patients between the equations designed for the calculation of glomerular filtration rate and 24-hour creatinine clearance

Objetivo: Estudiar el comportamiento de las ecuaciones empleadas para estimar el filtrado glomerular cuando se aplican a pacientes críticos y comparar con el método actualmente más aceptado: el aclaramiento de creatinina (ClCr) en orina de 24h (ClCr-24h). Diseño: Estudio retrospectivo de una base de datos procedente de un estudio prospectivo observacional previo. Ámbito: Una unidad de cuidados intensivos polivalente en un hospital de tercer nivel. Participantes: Todos los pacientes adultos ingresados en nuestra unidad con sondaje vesical. Se excluyó a los pacientes en anuria. Intervenciones: A los pacientes seleccionados se les midió el ClCr-24h y aplicamos las ecuaciones Modified Diet in Renal Disease (MDRD), Jelliffe modificada (JF), Clínica Mayo (CM) y Cockroft-Gault (C-G) para estimar el filtrado glomerular. Variables de interés: Para valorar el grado de acuerdo, agrupamos a los pacientes según el ClCr-24h como normales (>70 ml/min/1,73m²), con disfunción moderada (69-50 ml/min/1,73m²) y con disfunción renal grave (<50ml/min/1,73m²). Resultados: Trescientos siete pacientes de 54±18 años, el 69,7% varones. El ClCr-24h fue de 109,2±78,2ml/min/1,73m² y el estimado de 95,5±56,7 ml/min/1,73m² para JF, de 87,4±53,4 ml/min/1,73m² para C-G, de 86,9±55,9 ml/min/1,73m² para MDRD y de 85,6±39,9 ml/min/1,73m² para CM. La diferencia fue significativa (p<0,001) para todas las medidas, pero menor para JF (13,7±53,2 ml/min/1,73m²) que para C-G (21,9±58,3 ml/min/1,73m²), CM (23,6±59,6 ml/min/1,73m²) o MDRD (22,3±60,4 ml/min/1,73m²). El coeficiente de correlación fue 0,73 para JF; 0,67 para C-G y CM y 0,64 para MDRD. El grado de acuerdo fue discreto en todos los casos (estadístico κ de 0,55 para JF y MDRD; 0,51 para C-G, y 0,5 para CM). Conclusiones: La ecuación de JF muestra mayor concordancia con el ClCr que las de C-G, MDRD o CM cuando se aplica a pacientes de unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, cuando se requiere una medición fiable, ninguna de ellas es adecuada y es necesario en estos casos calcular el ClCr.

Objective: To study the behavior of the different equations used to estimate glomerular filtration rate (GFR) applied to critical care patients compared to the standard method: 24-hour creatinine clearance (24-CrCl). Design: Retrospective analysis of data base from a previous observational prospective study. Setting: Polyvalent ICU in a tertiary Hospital. Population: All adult patients admitted to our Unit during the study who had a bladder catheter inserted. Anuric patients were excluded. Interventions: We measured 24-CrCl and estimated GFR by MDRD, modified Jelliffe (JF), Mayo-Clinic (CM) and Cockroft-Gault (C-G) equations. Variables: To evaluate degree of agreement, we grouped patients regarding 24-CrCl as normal (>70), moderate dysfunction (69-50) or severe renal dysfunction (< 50mL/min/1.73m²). Results: 307 patients, aged 54±18, 69.7% males. Measured 24-CrCl was 109.2±78.2mL/min/1.73m² and the estimate one 95.5±56.7 for JF, 87.4±53.4 for C-G, 86.9±55.9 for MDRD and 85.6±39.9 for CM. The difference was significant (p<0.001) for all estimates but lower for (13.7±53.2mL/min/1.73m²) than C-G (21.9±58.3), CM (23.6±59.6) or MDRD (22.3±60.4). Correlation coefficient was 0.73 for JF, 0.67 C-G or CM and 0.64 for MDRD. The degree of agreement was only fair for all measures (Kappa 0.55 for JF or MDRD, 0.51 for C-G and 0.5 for CM). Conclusions: Modified Jelliffe equation showed higher agreement with 24-CrCl than Cockroft-Gault, MDRD or Mayo-Clinic equations when used in critically ill patients. However, when exact measurement is needed, none of the equations can be considered adequate and in these cases, the CrCl should be calculated.

Atrioventricular synchrony in patients with pacemaker with VDD mode pacing: A 14-year descriptive study

Objetivo: Analizar el rendimiento de la estimulación con marcapasos de modalidad VDD en pacientes con bloqueo auriculo-ventricular (AV) completo con especial atención a la permanencia en sincronía AV. Diseño: Se trata de un estudio retrospectivo observacional, descriptivo sobre una serie de casos. Ámbito: Servicio de Medicina Iintensiva de un centro hospitalario de tercer nivel. Pacientes: Totalidad de pacientes con marcapasos VDD implantado entre 1994-2008. Variables: Se analizó causa de trastorno del ritmo, tiempo de mantenimiento de la sincronía AV, motivo de la pérdida de la misma, número de recambios de generador y motivo, edad a la que se hizo el primoimplante, incidencia de fallo de sensado auricular y de fibrilación auricular. Se comparó la población que entro en Fibrilación auricular con el resto que mantenían actividad auricular. Resultados: Se analizaron 95 pacientes, 49 (51,6%) varones y 46 (48,4%) mujeres con edad media de Edad 77,08±8,37 años. El síntoma más frecuente fue el presíncope y mareo con 43 casos (45,3%), el trastorno del ritmo más frecuente fue el bloqueo AV de IIIº con QRS ancho con 68 casos (71,6%). El tiempo medio de Sincronía AV mantenida fue de 73,01±4,2 meses, sin diferencias significativas entre diferentes causas de pérdida de la misma. Al final del estudio permanecían en sincronía AV estudio 56 casos (73,3%). Conclusiones: El tiempo de sincronía AV es elevado, siendo las causas más importantes de su pérdida, la entrada en fibrilación auricular y el infrasensado auricular.

Objective: To analyze the performance of VDD mode pacing in patients with complete AV block with special attention on maintaining AV synchrony. Design: This is a descriptive, retrospective and observational study of a case series. Setting: Intensive Medicine Department of a tertiary Hospital. Patients: All patients with VDD pacemakers implanted between 1994 and 2008. Main measurements: The cause of the rhythm disorder, time of atrioventricular synchrony, cause of its loss, number of pacemaker replacement and reason, age when the first implant was performed, incidence of failure of atrial sensing and atrial fibrillation. We compared patients with atrial fibrillation with the rest who maintained normal atrial activity. Results: A total of 95 patients, 49 (51.6%) males and 46 (48.4%) female with mean age of 77.08±8.37 years, were analyzed. The most common symptom was dizziness and presyncope in 43 cases (45.3%), the most common rhythm disorder was the III AV block with wide QRS with 68 cases (71.6%). Average time of AV synchrony was maintained 73.01±4.2 months with no significant differences between different causes of synchrony loss. At the end of the study, 56 cases remained in AV synchrony (73.3%). Conclusions: The preservation time of AV synchrony is high, the most important causes of loss being entry in atrial fibrillation and atrial infrasensing.

Acute respiratory distress syndrome during the 2009 H1N1 influenza A pandemic in Ecuador

Objetivo: La pandemia causada por el virus de la influenza A H1N1, entre sus complicaciones más severas esta el síndrome de distrés respiratorio agudo. El objetivo principal de esta trabajo fue evaluar la mortalidad luego de aplicar un protocolo estricto de manejo ventilatorio y describir las características clínicas de los pacientes. Diseño: Es un estudio de cohorte prospectivo. Ámbito: UCI del Hospital Enrique Garcés del la Cuidad de Quito. Pacientes: Pacientes ingresados a la UCI con diagnóstico de neumonía grave, síndrome de distrés respiratorio agudo, y alta sospecha de influenza A H1N1. Principales variables de interés: Se recogieron variables demográficas, de gravedad, scores diagnósticos de neumonía adquirida en la comunidad, protocolo de manejo ventilatorio y mortalidad a los 28 días, como efecto principal del estudio. Resultados: Se estudiaron 24 pacientes, el 100% con diagnóstico de síndrome de distrés respiratorio agudo, media de edad de 41,1 (±14,8). La neumonía viral grave predominó en estos pacientes, la media de APACHE fue 18, la media de PaO2/FiO2 al ingreso fue 74,9, el 100% presentaron compromiso multisistémico. El 91,3% recibieron oseltamivir 150mg c/ 12h durante 14 días, la media entre inicio de síntomas y administración de antiviral fue 6,74 días. La mortalidad intra UCI fue del 16,6% y a los 28 días fue de 16,6%. Conclusiones: Después de la aplicar un protocolo de manejo estricto del manejo ventilatorio, la mortalidad de este grupo de pacientes fue del 16,6%, además destacamos que la obesidad y la falla renal temprana fueron factores de riesgo independiente para mortalidad.

Objective: Among the most severe complications caused by the influenza A virus H1N1 pandemic is the Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). The main objective of this study was to assess mortality after applying a strict protocol of ventilatory management and to describe the clinical characteristics of the patients. Design: A prospective cohort study. Setting: Intensive care unit (ICU) of the Hospital Enrique Garcés of the City of Quito. Patients: Patients admitted to the ICU with a diagnosis of severe pneumonia, ARDS, and high suspicion of influenza A H1N1. Primary variables of interest: Demographic variables, severity, diagnostic scores of community-acquired pneumonia, ventilator management protocol and mortality at 28 days, as principal effect of the study, were collected. Results: 24 patients were studied, 100% with a diagnosis of ARDS, mean age 41.1 (±14.8). Severe viral pneumonia predominated in these patients, mean APACHE was 18, average PaO2/FiO2 on admission was 74.9, 100% had multisystemic involvement. A total of 91.3% received oseltamivir 150mg w/12h for 14 days, the mean time between onset of symptoms and antiviral administration was 6.74 days. Intra-ICU mortality was 16.6%, and 28 days was 16.6%. Conclusions: After applying a strict management protocol for ventilatory management, mortality in this patient group was 16.6. We also stress that obesity and early renal failure were independent risk factors for mortality.

Mechanical ventilation associated pneumonia

La neumonía es la segunda complicación infecciosa en frecuencia en el medio hospitalario, y ocupa el primer lugar en los servicios de medicina intensiva. El 80% de los episodios de neumonía nosocomial se produce en pacientes con vía aérea artifical y se denomina neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV). La NAV es la causa más frecuente de mortalidad entre las infecciones nosocomiales en las UCI, principalmente si son debidas a Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA). Además, incrementa los días de ventilación mecánica y la estancia media en la UCI y hospitalaria. A pesar de las pruebas disponibles, el diagnóstico de una NAV sigue siendo clínico. La presencia de una opacidad en la radiología de tórax y secreciones traqueales purulentas son condiciones imprescindibles para su diagnóstico. Además, deberemos evaluar su estado y los factores de riesgo para patógenos de difícil tratamiento. Si la NAV es precoz y no existen estos factores de riesgo, la mayoría de las pautas empíricas presentan una cobertura correcta de la flora que nos encontraremos. Sin embargo, si el diagnóstico de NAV se realiza en un paciente con más de una semana de ventilación mecánica, en tratamiento antibiótico, o con factores de riesgo deberemos individualizar la pauta.

The second most important infectious complication in hospitalized patients is pneumonia, this occupying the first place in the Intensive Care Units (ICU). Approximately 80% of the episodes of nosocomial pneumonia occur in patients with an artificial air way, which is called ventilation-associated pneumonia (VAP). VAP is the most frequent cause of mortality among nosocomial infections in the ICU, mainly if they are caused by Pseudomonas aeruginosa and Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). It also increases days of mechanical ventilation and length of stay in the ICU and hospital. In spite of the available diagnostic procedures, the diagnosis of VAP continues to be a clinical one. The presence of X-ray infiltrates and purulent endotracheal secretions are the essential conditions for the diagnosis. We should also evaluate the patients condition and the risk factors for difficult-to-treat pathogens. If the VAP is early and there are no risk factors, most of the empiricanti biotic strategies will provide correctc overage of the flora found. However, if the diagnos is of VAP is made in a patient who has been receiving mechanical ventilation for more than one week, underantibioticuse, with risk factors for multirresistant pathogens, we should in dividualize the empiricanti biotic treatment.

Pro: selective decontamination

La descontaminación selectiva del tracto digestivo (SDD) ha demostrado su eficacia en la prevención de la infección de origen endógeno y en la reducción de la mortalidad en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica prolongada. Los históricos argumentos en contra de su utilización, como son el desarrollo de resistencias bacterianas o la selección de gérmenes resistentes y la ausencia de efecto sobre la mortalidad no se han confirmado. Incluso, los ensayos clínicos más recientes, diseñados para estudiar estas variables, muestran llamativos descensos en la incidencia de bacterias resistentes y reducciones significativas de la mortalidad. Tampoco se han documentado aumentos en la carga de trabajo ni de los costes. En unos pocos estudios de seguimiento a corto y a medio plazo no se ha identificado aumento de las resistencias. La puesta en marcha de un protocolo de SDD requiere motivación y liderazgo para conseguir la participación de varias especialidades del hospital, entrenamiento de varias categorías profesionales y seguimiento de los resultados. Para facilitar el empleo de la SDD en el paciente crítico es necesario que esta medida preventiva sea incluida en las recomendaciones de las sociedades científicas nacionales e internacionales y grupos de trabajo implicados en el cuidado del paciente crítico. La implantación generalizada de SDD en nuestras unidades de cuidados intensivos debe acompañarse de un registro que permita monitorizar el efecto sobre la incidencia de las infecciones y las resistencias bacterianas. Para ello disponemos de una herramienta como el estudio de infección y resistencias en UVI, el ENVIN-HELICS, que cumple todos los requisitos de una programa de vigilancia acreditado desde hace 15 años.

Selective decontamination of the digestive tract (SDD) has been proven to prevent infections of endogenous development and reduce mortality in critically ill patients under prolonged mechanical ventilation. Historical arguments against its use, like the development of bacterial resistance or the selection of resistant microorganisms and the absence of influence on mortality have not been confirmed. Moreover, recent clinical trials designed to evaluate these variables, show remarkable reductions in the incidence of resistant bacteria and a significant beneficial effect on mortality. Furthermore, no increases in workload or costs have been documented. A few studies with post-trial and intermediate range follow-up periods didn't find increases in resistance. Implementation of SDD requires motivation and leadership in order to achieve cooperation of other related hospital specialists, training of several categories of healthcare professionals, and continuous monitoring of results. In order to facilitate the use of SDD in the critically ill, this preventive measure should be incorporated in guidelines of national and international scientific societies and working groups involved in the care of the critically ill patient. The general implementation of SDD in our intensive care units must be accompanied by a registry in order to be able to monitor the effect on the incidence of infection and bacterial resistance. For this purpose, the Spanish national ICU infection and resistance surveillance programme ENVIN-HELICS, active over the last 15 years, constitutes both a more than adequate tool, and the convenient reference data base.

Decontamination: A treatment without indications

La prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) es un objetivo prioritario en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Para conseguirlo, las guías de práctica clínica recomiendan la aplicación simultánea de un conjunto heterogéneo de medidas que ha mostrado su efectividad, de manera que en la actualidad se asiste a una reducción de la incidencia de la NAV hasta cifras que hasta hace poco se consideraban inalcanzables; un mayor cumplimiento de las guías de práctica clínica se ha traducido en múltiples estudios en tasas de NAV que se aproximan a cero. Frente a las medidas recomendadas en las guías de práctica clínica, la descontaminación digestiva selectiva (DDS), aplicada junto con otras medidas de control de infecciones, ha mostrado eficacia en hospitales con elevada incidencia basal de neumonía, pero su efectividad en hospitales con buen cumplimiento de las guías de práctica clínica y tasas bajas de NAV es altamente improbable. Un serio inconveniente de la DDS es el riesgo de favorecer la selección de microorganismos resistentes, que pueden diseminarse fácilmente por la unidad de cuidados intensivos y el hospital. Con los estándares actuales de prevención de infecciones, la DDS es una medida innecesaria y de riesgo, que no debe emplearse de manera generalizada. Aún no se conoce en qué situaciones la DDS puede aumentar la efectividad de las medidas preventivas estándares correctamente aplicadas.

The prevention of ventilator-associated pneumonia (VAP) is a priority in the Intensive Care Unit (ICU). To achieve this goal, clinical practice guidelines recommend the simultaneous application of a heterogeneous group of preventive measures of proven effectiveness. That is why we are presently seeing a reduction in VAP incidence to values previously considered unreachable. Better compliance with clinical practice guidelines has resulted in VAP rates approaching zero in multiple studies. Faced with the measures recommended in these guidelines, selective digestive decontamination (SDD), used together with other infection control practices, has shown efficacy in hospitals with high baseline incidence of pneumonia. However, its effectiveness in hospitals with good compliance of clinical practice guidelines and lower rates of VAP is highly unlikely. A serious drawback of DDS is the risk of favoring the selection of resistant microorganisms that can spread easily through the ICU and the hospital. With current standards of infection prevention, DDS is an unnecessary and risky measure, which should not be used on a widespread basis. Those situations in which the DDS may increase the effectiveness of properly implemented standard measures are still unknown.

High volume hemofiltration in septic shock

La sepsis grave y el shock séptico son entidades catastróficas asociadas a una elevada morbimortalidad. La liberación desproporcionada de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios, ocasionada por el insulto séptico, es la promotora de la disfunción orgánica múltiple. Las técnicas convencionales de hemodiálisis, hemofiltración o una combinación de ambas pueden ser una buena opción para suplir el deterioro de la función renal en pacientes críticos mediante la eliminación de compuestos nitrogenados (moléculas pequeñas). Sin embargo, esta dosis renal resulta insuficiente para la depuración de mediadores inflamatorios (moléculas medianas) y, por tanto, de escaso aporte en la estabilización cardiovascular de pacientes con shock séptico. En este escenario, una mayor dosis de ultrafiltración (>50ml/kg/h) o dosis séptica podría ser necesaria. En este artículo de revisión se analiza la fundamentación fisiopatológica y clínica para el empleo de la hemofiltración de alto volumen en pacientes con shock séptico.

Severe sepsis and septic shock are conditions associated with high morbidity and mortality. The disproportionate release of pro-inflammatory and anti-inflammatory mediators caused by the septic insult is the promoter of multiple organ dysfunction. Conventional hemodialysis, hemofiltration or a combination of both can be a good option to replace the deteriorating renal function in critically ill patients by the removal of nitrogen compounds (small molecules). However, this "renal dose" is insufficient for the removal of inflammatory mediators (medium molecules), and therefore contributes little to the cardiovascular stabilization of patients with septic shock. In this setting, a higher dose of ultrafiltration (> 50ml/kg/h) or "septic dose" may be needed. In this review article, we have analyzed the clinical and pathophysiological rationale for the use of high volume hemofiltration in patients with septic shock.

Strongyloides stercoralis hyperinfection

El Strongyloides stercoralis (Ss) es un nematodo endémico en países de clima tropical y subtropical, y en España se han descrito casos, sobre todo en la costa mediterránea. La infección por Ss suele ser asintomática o manifestarse por síntomas predominantemente digestivos, y en los casos de hiperinfestación produce una estrongiloidiasis diseminada con sobreinfecciones bacterianas sistémicas que provocan una disfunción multiorgánica con resultado letal. Los factores de riesgo más importantes para que una infección en principio intestinal y en muchas ocasiones asintomática adquiera características de gravedad son la inmunosupresión y la utilización de corticoides, por su capacidad de alterar la función eosinofílica. El caso que presentamos corresponde a la forma de síndrome de hiperinfección por Ss acompañado de neumonía bilateral que ocasionó síndrome de distrés respiratorio agudo, con demostración del parásito en muestras de esputo, jugo gástrico y heces en un paciente con enfermedad de Crohn y tratamiento crónico con corticoides.

Strongyloides stercoralis (Ss) is an endemic nematode in tropical and subtropical countries. Cases have also been described in Spain, major mainly in the Mediterranean coast. Ss infection is usually asymptomatic or causes mild gastrointestinal symptoms. Spillover infection can cause widespread disseminated strongylodiasis associated to severe systemic bacterial infections which may lead to multiorgan failure and death. The most important risk factors that may convert an infection that is basically intestinal and often asymptomatic, to severe entity, are immunocompromised conditions and corticosteroids therapy, due to their effect on the eosinophil function. We report a case of a patient affected by Crohn's disease in chronic treatment with corticosteroids who developed a Ss hyperinfective condition with pulmonary involvement leading to bilateral pneumonia and acute respiratory distress syndrome (ARDS). The study of stool, sputum and gastric content samples confirmed the presence of the parasite.

Accidental administration of toxic doses of intravenous adrenaline to a 5-month old infant

Late diagnosis of a case of acute intermittent porphyria in the ICU

Apparent brain death after a baclophen overdose

Pulmonary air embolism as a complication of central venous catheter