Medicina Intensiva

Utility of the dead space fraction (Vd/Vt) as a predictor of extubation success

Objetivo: Comprobar qué valor tiene la fracción de espacio muerto (Vd/Vt) como predictor del fracaso en la extubación de los enfermos que necesitaron ventilación mecánica (VM) ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Diseño: Estudio de cohortes, prospectivo, observacional. Desde el 1 de septiembre de 2010 hasta 1 de marzo de 2011. Ámbito: Unidad de cuidados intensivos generales (UCIG), del complejo hospitalario de tercer nivel Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Pacientes o participantes: Se han incluido en el estudio aquellos enfermos que recibían VM por un espacio de tiempo superior a las 12 horas; y quienes en el proceso de destete seguían un protocolo de presión soporte de bajo nivel. Han sido criterios de exclusión la edad inferior a 18 años, enfermos ventilados a través de traqueotomía y enfermos considerados no colaboradores por diversas causas. Durante el periodo de estudio, ingresaron en UCIG 392 enfermos. De ellos 214 precisaron ventilación mecánica. En 154 se inició proceso de destete. Fueron excluidos del estudio 54 enfermos y no fueron extubados de VM 24. Finalmente 76 enfermos fueron extubados y analizados. Variables de interés principales: Se calculó Vd/Vt como el cociente (PaCO2-ε CO2)/PaCO2; con los parámetros registrados. Resultados: El análisis de regresión logística mostró una asociación significativa entre la variable Vd/Vt y el fracaso en la extubación con una OR de 1,52 (IC 95%: 1,11-2,09; p=0,008). El área bajo la curva ROC, con respecto a predecir el fracaso en la extubación mediante el valor de Vd/Vt fue de 0,94 (IC 95%: 0,86-0,98; p<0,0001). Conclusiones: Consideramos Vd/Vt un potente predictor del fracaso en la extubación de la VM.

Purpose: To determine the value of Vd/Vt as a predictor of extubation failure in patients with mechanical ventilation admitted to the intensive care units. Design: A prospective, observational cohort study conducted from 1 September 2010 to 1 March 2011. Setting: General intensive care unit (G-ICU) of a third level university hospital. Patients or participants: The study included patients on mechanical ventilation (MV) for over 12hours, and who in the process of weaning were subjected to low-level pressure support. Exclusion criteria were age under 18 years, ventilation via tracheotomy and patients failing to cooperate for different reasons. During the study, 392 patients were admitted to the G-ICU; of these, 214 required MV. The weaning process was started in 154 cases. Fifty-four patients were excluded from the study, and 24 were not extubated from MV. A total of 76 patients were finally extubated and analyzed. Variables of interest: Vd/Vt was calculated as the ratio (PaCO2-ε CO2)/PaCO2, with the recorded parameters. Results: Logistic regression analysis showed a significant association between the Vd/Vt and extubation failure, with OR=1.52 (95%CI 1.11 to 2.09, p=0.008). The area under the ROC curve with respect to the prediction of extubation failure according to the Vd/Vt value was 0.94 (95%CI 0.86 to 0.98, p<0.0001). Conclusions: Vd/Vt is a powerful predictor of extubation failure in patients on MV.

Classification of mental disorders in the Intensive Care Unit

Objetivo: Conocer la incidencia y características del trastorno mental (TM) en la UCI y definir una clasificación adaptada al entorno de UCI. Diseño: Estudio descriptivo y retrospectivo. Ámbito: Unidad de Cuidados Intensivos polivalente del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lérida. Pacientes: Se incluyó 146 pacientes que ingresaron con TM durante un periodo de 5 años (1 de enero de 2004 a 31 de diciembre de 2008). Variables de interés: Variables generales: clínico-demográficas, diagnóstico, procedimientos, gravedad, estancia y mortalidad. Variables específicas: antecedentes psiquiátricos, screening de tóxicos, valoración psiquiátrica, seguimiento y traslado a centro psiquiátrico. Clasificación del TM: 1) intoxicación aguda por sustancias (IS), 2) intento autolítico (IA) y 3) trastorno mental asociado al diagnóstico principal (TA). Resultados: Un total de 146 pacientes con TM (7,8%). Predominio de varones (74%) y más jóvenes (43,9 vs 55,3 años, p<0,001). La estancia en la UCI fue más corta (4 días vs 7 días, p<0,001) y hubo menor mortalidad hospitalaria (17,1 vs 25%, p<0,05). Sin diferencias en nivel de gravedad pero más incidencia de neumonía (19,9 vs 13,8%, p<0,05). El grupo IS (24,7%), más jóvenes, el grupo IA (36,3%) con predominio de mujeres y TA (39%) con estancia y mortalidad más altas. La consulta a Psiquiatría se realizó prioritariamente en IA (62,3%). Conclusiones: El TM es un problema relativamente frecuente en UCI. La colaboración con Psiquiatría es minoritaria y debe ser potenciada para conseguir un manejo integral del paciente crítico con TM.

Purpose: To determine the incidence and characteristics of mental disorders (MD) in the Intensive Care Unit (ICU), and to define a classification system adapted to the ICU environment. Design: A retrospective, descriptive analysis. Setting: Intensive Care Unit, Arnau de Vilanova Hospital in Lérida (Spain). Patients: All patients with MD admitted during 5-year period (January, 1 2004 to December 31, 2008). Main variables: General variables included clinical-demographic data, diagnostic variables, procedures, severity score, length of stay and mortality. Specific variables included psychiatric history, screening for substance abuse, psychiatric assessment, monitoring and transfer to a psychiatric center. Classification of the MD was as follows: 1) acute substance intoxication (SI); 2) suicide attempts (SA); and 3) MD associated with the main diagnosis (AMD). Results: A total of 146 patients had MD (7.8%); they were predominantly male (74%) and were younger than the general ICU population (43.9 vs. 55.3 years, p<0.001). The ICU stays of the patients with MDs were shorter (4 days vs. 7 days, p<0.001), and there was less hospital mortality (17.1 vs. 25%, p<0.05). They also showed a higher incidence of pneumonia (19.9 vs. 13.8%, p<0.05), but no differences in the level of severity were observed. The SI group (24.7%) contained the highest number of young people; the SA group (36.3%) showed a predominance of women; and the AMD (39%) group had the longest stays and the highest mortality. Psychiatric consultation was carried out mainly in the SA group (62.3%). Conclusions: MD is a relatively common problem in the ICU. Collaboration with the Psychiatry Department seldom occurs, but must be encouraged to develop fully integrated management of critical patients with MD.

Massive transfusion predictive scores in trauma: Experience of a transfusion registry

Objetivo: Valorar la utilidad de diferentes escalas previamente descritas, en la predicción de transfusión masiva (TM) con un registro de transfusiones en trauma grave. Diseño: Estudio retrospectivo de cohortes. Ámbito: Unidad de Cuidados Intensivos de Trauma de un hospital terciario. Pacientes: Se incluyeron pacientes adultos con trauma grave (Injury Severity Score >15), admitidos desde octubre de 2006 hasta julio de 2009. Intervención: Ninguna. Variables: Se evaluaron las siguientes escalas y puntos de corte (PC): Trauma Associated Severe Haemorrhage (TASH) PC: >16 y >18; Assessment Blood Consumption (ABC) PC: >2 y Emergency Transfusion Score (ETS) PC: >3, >4 y >6. TM fue definida como la transfusión de 10 o más unidades de concentrados de hematíes (CH) en las primeras 24 horas del ingreso. Estudiamos la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo y negativo (VPP y VPN), razones de verosimilitud positiva y negativa (RVP y RVN) y las curvas receiver-operating characteristics (ROC) y el área bajo las mismas (AUROC). Resultados: Se estudiaron 568 pacientes, el 77,6% hombres, con una edad media de 41,16±18 años e ISS de 30±13. El 93,8% con trauma cerrado. La frecuencia global de TM fue del 18,8%. La mejor S se obtuvo para el ETS>3 y la mejor especificidad con el TASH>18. El AUROC para los diferentes escalas fue: ABC: 0,779, ETS: 0,784 y el TASH: 0,889. Conclusiones: Estas escalas pueden ser útiles para caracterizar la población con TM, la exclusión de población de bajo riesgo, intentar ser objetivos en la resucitación con control de daños y apoyar las decisiones clínicas, con pocos datos y fáciles de obtener.

Objectives: Our purpose is to validate previously described massive transfusion (MT) scoring in our Transfusion Trauma Registry. Design: A retrospective cohort of adult trauma patients. Setting: Trauma and Emergency Intensive Care Unit of a tertiary hospital. Patients: Patients with severe trauma (injury severity score>15) admitted from October 2006 to July 2009. Interventions: None. Variables: The following MT scoring and cutoff points (CP) were evaluated: Trauma-Associated Severe Hemorrhage (TASH) CP: >16 and >18; Assessment Blood Consumption (ABC) CP: >2 and Emergency Transfusion Score (ETS) CP: >3, >4, >6. MT was defined as the transfusion of 10 units or more of packed red blood cells in the first 24hours. We studied the sensivity (S), specifity (SP), and positive and negative predictive values (PPV, NPV), the positive and negative likehood ratios (LHR +, LHR-) and area under the receiver operating characteristic curve (ROC). Results: A total of 568 patients were available for analysis; 77.6% were men, with a mean age of 41.16±18 years and an ISS of 30±13. 93.8% with blunt trauma. The overall MT rate was 18.8%. The best S was obtained with ETS >3 and best SP was obtained with TASH >18. ROC for different scores was: ABC: 0.779, ETS: 0. 784, TASH: 0.889. Conclusion: These scales can be useful for characterizing the TM population, for excluding low-risk populations, and for attempting to be objective in hematological damage control and in supporting clinical decisions, based on fe1w and easily obtainable data.

Estimating cardiac output: Utility in the clinical practice. Available invasive and non-invasive monitoring

Esta revisión pretende profundizar en el conocimiento del gasto cardíaco, sus variables y sus condicionantes, así como repasar exhaustivamente las diferentes técnicas disponibles para su monitorización y establecer las situaciones en que el conocimiento del gasto cardíaco nos aporta una información fundamental en el manejo del paciente crítico. La técnica de Fick, utilizada en los inicios para calcular el gasto cardíaco de los pacientes, ha sido sustituida hoy en día en la práctica clínica por los métodos de termodilución (transcardíaca o transpulmonar), litiodilución, biorreactancia, la tecnología basada en el efecto Doppler o la ecocardiografía. El análisis de la onda de pulso ha permitido la obtención de una medida continua y mínimamente invasiva del gasto cardíaco. Otros métodos, como la biorrectancia, el Doppler o la ecocardiografía nos permiten, en la actualidad, obtener medidas del gasto cardíaco de forma no invasiva, rápida y fiable.

This aim of this review is to provide a detailed review of the physiologic conditions and variables of the cardiac output, as well as review the different techniques available for its measurement. We also want to establish the clinical situations in which the measurement of cardiac output can add valuable information for the management of critically ill patients. The Fick technique, used in the beginning to calculate cardiac output, has been replaced today by thermodilution techniques (transcardiac or transpulmonary), lithium dilution, bioreactance, Doppler technique or echocardiography. Pulse wave analysis allows a continuous minimally invasive cardiac output measurement. Other methods, such bioreactance, Doppler technique or echocardiography currently provide a valid, fast and non-invasive measurement of cardiac output.

Breathing difficulties in children with cancer

La dificultad respiratoria es un fenómeno común en el niño con cáncer y supone la causa más frecuente de ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) en este grupo de pacientes. Su etiología es múltiple y requiere un tratamiento adecuado y precoz. En esta revisión se describen los cuadros más frecuentes de dificultad respiratoria en el niño con cáncer no sometido a trasplante de médula ósea comentando su clínica, diagnóstico y tratamiento.

Respiratory distress is a common phenomenon in children with cancer. It is the most frequent cause of admission to the pediatric intensive care unit (PICU) in this group of patients. Its etiology is varied, and early and appropriate treatment is required. This review describes the most prevalent forms of respiratory distress in children with cancer without bone marrow transplantation. The symptoms, diagnosis and treatment are commented.

Breathing difficulties in children subjected to bone marrow transplantation

Hasta el 60% de los niños que reciben trasplante de médula ósea (TMO) presentan dificultad respiratoria. Supone una complicación cada vez más frecuente debido al aumento en el número de aplicaciones terapéuticas del TMO y al mejor abordaje terapéutico de los problemas asociados al mismo. Se describen las diferentes causas de dificultad respiratoria tras TMO en función de su instauración (precoz o tardía) o la presencia de infección en el origen de la misma. Se revisa a su vez el diagnóstico y tratamiento de cada una de ellas.

Up to 60% of all children that receive to bone marrow transplantation (BMT) develop respiratory distress. It constitutes a common complication in this kind of patients, due to the increasing number of therapeutic applications of BMT and to improvement in the therapeutic approach to the problems associated with this procedure. We describe the different causes of respiratory distress after BMT in relation to its initiation or the presence of infection in its origin. The diagnosis and treatment are also reviewed.

Should the diagnosis of ventilator associated pneumonia be improved?

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) es la principal infección nosocomial acontecida en cuidados intensivos, se asocia a un aumento de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y hospitalaria, a un mayor consumo de antibióticos, y del coste hospitalario. El proyecto Neumonía Zero (NZ), recientemente iniciado, es sin duda un reto para los profesionales de las UCI dirigido a disminuir las altas tasas de incidencia descritas. Es necesario aclarar de qué incidencia real partimos y si el método diagnóstico utilizado influye en esta. La falta de un patrón de referencia para el diagnóstico microbiológico de NAVM ha suscitado una controversia respecto a los algoritmos diagnósticos a seguir, distinguiéndose dos estrategias que coexisten: la «no invasiva» o «clínica», basada en cultivos de vías respiratorias altas y la «invasiva», fundamentada en el uso de cultivos cuantitativos de muestras obtenidas del tracto respiratorio inferior mediante técnicas broncoscópicas. A pesar de las recomendaciones de las sociedades científicas, que no justifican la utilización del aspirado traqueal cualitativo para el diagnóstico microbiológico de la NAVM, este sigue siendo un método habitualmente utilizado. El presente artículo incide en la necesidad de que el aspirado traqueal cualitativo deje de ser un método de diagnóstico rutinario para la NAVM recomendando el uso de técnicas broncoscópicas o el aspirado traqueal cuantitativo.

Ventilator associated pneumonia (VAP) is the leading nosocomial infection in intensive care. It is associated with increased ICU and hospital stay, an increased use of antibiotics, and greater hospital costs. The recently launched Pneumonia Zero project (NZ) undoubtedly constitutes a challenge for professionals in the ICU, and has been designed to reduce the high incidence rates described. It is necessary to establish the true incidence, and whether the latter is influenced by the diagnostic method employed. The lack of a reference standard for the microbiological diagnosis of VAP has generated controversy over the diagnostic algorithms to be used, with the distinction of two strategies: a noninvasive or clinical strategy based on upper respiratory tract cultures, and an invasive method based on the use of quantitative cultures of samples from the lower respiratory tract obtained by bronchoscopic techniques. Despite the recommendations of scientific societies, which do not justify the use of qualitative tracheal aspirates in the microbiological diagnosis of VAP, this method is still routinely used. This study underscores the need to stop using qualitative tracheal aspirates as a routine diagnostic method for VAP, recommending the use of bronchoscopic techniques or quantitative tracheal aspirates.

Recurrent cardiac arrest and coronary vasospasm

Electroencephalographic burst-suppression pattern due to baclofen intoxication

Acute renal failure induced by acquired hemophiliac syndrome

New management alternatives in severe sepsis, without losing sight of the old challenges: early detection and treatment

The ritual of the lack of beds "upstream"

Looking outside the ICU

Migration of the intra-cardiac thrombus