Medicina Intensiva

Endocarditis infecciosa en Medicina Intensiva

Endocarditis infecciosa en la Unidad de Medicina Intensiva

Objetivo: Conocer las características, evolución y pronóstico de los pacientes con endocarditis infecciosa que requieren tratamiento en la Unidad de Medicina Intensiva. Diseño: Estudio observacional de cohortes prospectivo en pacientes ingresados por endocarditis infecciosa. Ámbito: Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, centro con 824 camas y población asignada de 493.145 personas. Pacientes: Todos los pacientes diagnosticados de endocarditis siguiendo los criterios de Duke entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de julio de 2011. Variables de interés: Variables demográficas, clínicas, scores de gravedad, hallazgos microbiológicos y ecocardiográficos, mortalidad intrahospitalaria y complicaciones. Resultados: De 102 pacientes diagnosticados de endocarditis, 38 (37%) ingresaron en Medicina Intensiva. Comparándolos con los que no lo hicieron, sufrieron con más frecuencia afectación mitral (OR= 7,13; IC del 95%, 2,12-24; p= 0,002) y embolia cerebral (OR= 3,89; IC del 95%, 1,06-14,3; p= 0,041). La mortalidad fue mayor (42,1 vs 18,8%, p= 0,011), así como la proporción de cirugías urgentes (45,8 vs 5,9%, p<0,001). Resultaron predictores de mortalidad la infección por Estafilococo aureus (OR= 3,49; IC 95%: 1,02-11,93; p=0,046), la insuficiencia cardiaca (OR=4,18; IC 95%: 1,17-14,94; p=0,028), el embolismo cerebral (OR= 8,45; IC 95%: 1,89-37,74; p=0,005) y la puntuación en el score SAPS II al ingreso (OR=1,09; IC 95% 1,04-1,15; p<0,001). Conclusiones: Una elevada proporción de pacientes con endocarditis requieren ingreso en la Unidad de Medicina Intensiva, presentando un pronóstico mucho más desfavorable. La infección por E. aureus, la insuficiencia cardiaca, el embolismo cerebral y la puntuación SAPS II resultan predictores de mortalidad intrahospitalaria.

Objective: To study the characteristics, evolution and prognosis of patients with infectious endocarditis requiring treatment in the Intensive Care Unit. Design: A prospective, observational cohort study of patients admitted due to infectious endocarditis. Setting: Nuestra Señora de Candelaria University Hospital, a third - level center with a recruitment population of 493,145. Patients: All patients consecutively diagnosed with infectious endocarditis in our center according to the Duke criteria, between 1 January 2005 and 31 July 2011. Study variables: Demographic data, clinical severity scores, microbiological and echocardiographic data, hospital mortality and complications. Results: Out of 102 patients diagnosed with endocarditis, 38 (37%) were admitted to Intensive Care. Compared with those patients not admitted to the ICU, these subjects suffered more frequent mitral valve alterations (OR= 7.13; 95%CI: 2.12-24; p= 0.002) and cerebral embolism (OR= 3.89; 95%CI: 1.06-14.3; p= 0.041). In turn, mortality was greater (42.1% vs 18.8%, p= 0.011), as was the proportion of emergency surgeries (45.8% vs 5.9%, p<0.001). The identified mortality predictors were Staphylococcus aureus infection (OR= 3.49; 95%CI 1.02-11.93; p=0.046), heart failure (OR=4.18; 95%CI: 1.17-14.94; p=0.028), cerebral embolism (OR= 8.45; 95%CI: 1.89-37.74; p=0.005) and the SAPS II upon admission (OR=1.09; 95%CI: 1.04-1.15; p<0.001). Conclusions: A large proportion of patients with endocarditis require admission to the Intensive Care Unit, presenting a much poorer prognosis. Staphylococcus aureus infection, heart failure, cerebral embolism and SAPS II scores are independent predictors of hospital mortality.

Comparación de valores del volumen diastólico final global y el algua pulmonar extravascular, medidos mediante termodilución transcardiopulmonar en pacientes críticamente enfermos: metaanálisis bibliográfico

Introduction: Hemodynamic parameters such as the global end-diastolic volume index (GEDVI) and extravascular lung water index (EVLWI), derived by transpulmonary thermodilution, have gained increasing interest for guiding fluid therapy in critically ill patients. The proposed normal values (680-800ml/m² for GEDVI and 3-7ml/kg for EVLWI) are based on measurements in healthy individuals and on expert opinion, and are assumed to be suitable for all patients. We analyzed the published data for GEDVI and EVLWI, and investigated the differences between a cohort of septic patients (SEP) and patients undergoing major surgery (SURG), respectively. Methods: A PubMed literature search for GEDVI, EVLWI or transcardiopulmonary single/double indicator thermodilution was carried out, covering the period from 1990 to 2010. Intervention: Meta-regression analysis was performed to identify any differences between the surgical (SURG) and non-surgical septic groups (SEP). Results: Data from 1925 patients corresponding to 64 studies were included. On comparing both groups, mean GEDVI was significantly higher by 94ml/m² (95%CI: [54; 134]) in SEP compared to SURG patients (788ml/m² 95%CI: [762; 816], vs. 694ml/m², 95%CI: [678; 711], p<0.001). Mean EVLWI also differed significantly by 3.3ml/kg (95%CI: [1.4; 5.2], SURG 7.2ml/kg, 95%CI: [6.9; 7.6] vs. SEP 11.0ml/kg, 95%CI: [9.1; 13.0], p=0.001). Conclusions: The published data for GEDVI and EVLWI are heterogeneous, particularly in critically ill patients, and often exceed the proposed normal values derived from healthy individuals. In the group of septic patients, GEDVI and EVLWI were significantly higher than in the group of patients undergoing major surgery. This points to the need for defining different therapeutic targets for different patient populations.

Introducción: Parámetros hemodinámicos como el índice de volumen diastólico final global (GEDVI) y el índice de agua pulmonar extravascular (EVLWI), obtenidos mediante termodilución transpulmonar, suscitan un interés creciente como guía de la terapia de fluidos en pacientes críticamente enfermos. Los valores normales propuestos (680-800ml/m² para el GEDVI y 3-7ml/kg para el EVLWI) se basan en mediciones realizadas a individuos sanos y en la opinión de expertos, y se asume que son adecuados para todos los pacientes. Analizamos los datos publicados sobre el GEDVI y el EVLWI e investigamos las diferencias entre una cohorte de pacientes septicémicos (SEP) y pacientes sometidos a cirugía mayor (SURG) respectivamente. Métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed de GEDVI, EVLWI o termodilución trasncardiopulmonar de indicador único/doble referida al periodo comprendido entre 1990 y 2010. Intervenciones: Se realizó un análisis de metarregresión para identificar las diferencias entre los grupos quirúrgico (SURG) y no quirúrgico septicémico (SEP). Resultados: Se incluyeron los datos de 1925 pacientes correspondientes a 64 estudios. Al comparar ambos grupos, el GEDVI medio resultó ser significativamente mayor, con un aumento de 94ml/m² (IC del 95 %: [54; 134]) en el grupo SEP en comparación con los pacientes SURG (788ml/m², IC del 95 %: [762; 816], frente a 694 ml/m², IC del 95 %: [678; 711], p<0,001). El EVLWI medio también presentó una diferencia significativa de 3,3ml/kg (IC del 95 %: [1,4; 5,2], SURG 7,2ml/kg, IC del 95 %: [6,9; 7,6] frente a SEP 11,0ml/kg, IC del 95 %: [9,1;13,0], p=0,001). Conclusiones: Los datos publicados del GEDVI y el EVLWI son heterogéneos, especialmente en pacientes críticamente enfermos, y a menudo superan los valores normales propuestos a partir de individuos sanos. En el grupo de pacientes septicémicos, los índices GEDVI y EVLWI fueron significativamente más altos que en el grupo de pacientes sometido a cirugía mayor. Esto pone de manifiesto la necesidad de definir distintos objetivos terapéuticos para las distintas poblaciones de sujetos.

Utilidad del aclaramiento de procalcitonina como biomarcador pronóstico del shock séptico: Estudio piloto prospectivo

Objective: To evaluate procalcitonin clearance as a prognostic biomarker in septic shock. Design: Prospective, observational pilot study. Setting: Intensive care unit. Patients: Patients admitted to the ICU due to septic shock and multiorgan dysfunction. Interventions: Serum concentrations of procalcitonin were determined within 12h of onset of septic shock and multiorgan dysfunction (coinciding with admission to the ICU), and the following extractions were obtained after 24, 48 and 72h in patients who survived. Data collected: Demographic data, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score, and Sequential Organ Failure Assessment score, data on the primary focus of infection, and patient outcome (ICU mortality). Results: Procalcitonin clearance was higher in survivors than in non-survivors, with significant differences at 24h (73.9 [56.4-83.8]% vs 22.7 [-331-58.4], p<0.05) and 48h (81.6 [71.6-91.3]% vs -7.29 [-108.2-82.3], p<0.05). The area under the ROC curve was 0.74 (95%CI, 0.54-0.95, p<0.05) for procalcitonin clearance at 24h, and 0.86 (95%CI, 0.69-1.0, p<0.05) at 48h. Conclusions: ICU mortality was associated to sustained high procalcitonin levels, suggesting that procalcitonin clearance at 48h may be a valuable prognostic biomarker.

Objetivo: Evaluar el aclaramiento de procalcitonina como biomarcador pronóstico del shock séptico. Diseño: Estudio piloto, observacional y prospectivo. Ámbito: Servicio de Medicina Intensiva. Pacientes: Enfermos ingresados en el Servicio de Medicina Intensiva por shock séptico y disfunción multiorgánica. Intervenciones: Determinación de las concentraciones séricas de procalcitonina en las primeras 12h de evolución del shock séptico (coincidiendo con el ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva) y posteriormente a las 24 horas, 48 horas y a las 72 horas en los pacientes supervivientes. Variables recogidas: datos demográficos, score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, score Sequential Organ Failure Assessment, datos relativos al foco de sepsis y al resultado del paciente (mortalidad en el Servicio de Medicina Intensiva). Resultados: El aclaramiento de procalcitonina fue mayor en los pacientes supervivientes respecto a los no supervivientes, con diferencias significativas a las 24 horas (73,9 [56,4-83,8]% vs 22,7 [-331-58,4], p<0,05) y las 48 horas (81,6 [71,6-91,3]% vs -7,29 [-108,2-82,3], p<0,05). El área por debajo de la curva ROC fue 0,74 (IC del 95%, 0,54 a 0,95, p<0,05) para el aclaramiento de procalcitonina a las 24 horas y 0,86 (IC del 95%, 0,69 a 1,0, p<0,05) para el aclaramiento de procalcitonina a las 48 horas. Conclusiones: La persistencia de concentraciones elevadas de procalcitonina se asoció a una mayor mortalidad. El aclaramiento de procalcitonina realizado a las 48h puede ser de utilidad como biomarcador pronóstico.

**Desarrollo de una herramienta de comunicación para la seguridad del paciente (Briefing): Experiencia en una unidad de cuidados intensivos de trauma y emergencias**

Objetivo: Validar una herramienta de seguridad utilizada en sectores de alto riesgo (briefing de seguridad) en la medicina intensiva. Diseño: Estudio prospectivo, observacional y analítico. Ámbito: UCI de Trauma y Emergencias de un hospital terciario. Pacientes: Pacientes con trauma grave (Injury Severity Score-ISS>16). Intervención: Recogida de incidentes, relacionados con la seguridad del paciente (SP). Variables: Características de la población, estado de la unidad, incidentes de SP, aspectos de la herramienta e impacto sobre la cultura de seguridad. Resultados: Se incluyeron 441 pacientes (edad media 39,9±17,5 años), 75,15% hombres, 89% con trauma cerrado y un 10,5% de mortalidad. La herramienta se aplicó en 586 turnos de 798 posibles (73,4%) y se recogieron 942 incidentes (2,20 incidentes por paciente). Los incidentes más frecuentes se relacionaron con la medicación (20,7%), los dispositivos (colocación 4,03% y mantenimiento 17,8%) y la vía aérea y la ventilación mecánica (VM) (17,09%). Se estableció una correlación entre la presencia de incidentes y las características del enfermo (mayor Injury Severity Score, presencia de VM y terapias de reemplazo renal continuo) y con el estado de la unidad (más de 6 pacientes por turno sobre 8 posibles y el periodo vacacional). La herramienta influyó en diferentes aspectos de la cultura de seguridad de la unidad de manera significativa (frecuencia de comunicación, número de eventos, pérdida de carácter punitivo y trabajo de manera activa en SP). Conclusiones: El briefing es una herramienta para la recogida de los incidentes, simple, fácil de usar, útil para implantar mejoras e influir en la cultura de seguridad.

Objective: To validate a safety tool used in high-risk sectors (safety briefing) in intensive care medicine. Design: A prospective, observational and analytical study was carried out. Setting: Trauma and emergency intensive care unit in a tertiary hospital. Patients: Patients with severe trauma (Injury Severity Score ISS>16). Intervention: Documentation of incidents related to patient safety (PS). Variables: Patients characteristics, state of the Unit, patient safety incidents, aspects of the tool (SP) and safety culture impact. Results: We included 441 patients (75.15% males, mean age 39.9±17.5 years), with blunt trauma in 89% and a 10.5% mortality rate. The tool was applied in 586 out of 798 possible shifts (73.4%), and documented 942 events (2.20 incidents per patient). The incidents were more frequently associated with medication (20.7%), devices (placement 4.03%, and maintenance 17.8%) and airway and mechanical ventilation (MV) (17.09%). A correlation was established between the occurrence of incidents and the characteristics of the patient (higher Injury Severity Score, presence of MV, and continuous renal replacement therapies) and the status of the Unit (more than 6 patients per shift out of 8 possible, and holiday period). The tool significantly influenced different aspects of the safety culture of the unit (communication frequency, number of events, punitive loss and active work in PS). Conclusions: Safety briefing is a tool for the documentation of incidents that is simple and easy to use, and is useful for implementing improvements and in influencing safety culture.

Modelo de probabilidad de ventilación mecánica prolongada

Objetivo: Diseñar un modelo de probabilidad de ventilación mecánica prolongada (VMP) con variables clínicas obtenidas durante las primeras 24 horas de su instauración. Diseño: Estudio de cohorte, observacional, prospectivo, multicéntrico. Ámbito: Trece UCI españolas polivalentes. Pacientes: Adultos ventilados durante más de 24 horas. Intervenciones: Ninguna. Variables de interés: APACHE II, SOFA, variables clínicas y demográficas, motivo de VM, comorbilidad y estado funcional. Se construyó un modelo de riesgo multivariante en el que la variable dependiente tenía tres posibles estados: 1.- Muerte precoz. 2.- Retirada precoz de la VM. 3.- VMP. Resultados: Se incluyeron 1.661 pacientes. El 67,9% (n=1.127) fueron hombres. Edad: 62,1±16,2 años. APACHE II: 20,3±7,5. SOFA: 8,4±3,5. Las puntuaciones APACHE II y SOFA fueron mayores en pacientes ventilados > 7 días (p=0,04 y p=0,0001 respectivamente). El fracaso de la ventilación no invasiva (VNI) se asoció a VMP (p=0,005). Se generó un modelo de riesgo multivariante con las siguientes variables: APACHE II, SOFA, fracaso de VNI, ubicación hospitalaria antes del ingreso en UCI y motivo de ventilación mecánica. La exactitud del modelo global fue de: 0,763 (95% IC: 0,729-0,804) para la muestra de diseño y 0,751 (95% IC: 0,672-0,816) para la muestra de validación. Las razones de verosimilitud (likelihood ratio-LR-) en el modelo de extubación precoz para un punto de corte de 0,65 en la muestra de diseño fueron LR (+): 2,37 (IC 95% 1,77-3,19); LR (-): 0,47 (IC 95%: 0,41-0,55). En el modelo exitus y para un punto de corte de 0,73 en la muestra de diseño fueron LR (+): 2,64 (IC 95%: 2,01-3,4); LR (-): 0,39 (IC 95%: 0,30-0,51). Conclusiones: El modelo propuesto podría constituir una herramienta de ayuda para la toma de decisiones clínicas aunque debido a la moderada exactitud del mismo se debe considerar como una primera aproximación y los resultados deberán ser corroborados en estudios futuros con muestras más amplias y criterios de estandarización.

Objective: To design a probability model for prolonged mechanical ventilation (PMV) using variables obtained during the first 24hours of the start of MV. Design: An observational, prospective, multicenter cohort study. Scope: Thirteen Spanish medical-surgical intensive care units. Patients: Adult patients requiring mechanical ventilation for more than 24hours. Interventions: None. Study variables: APACHE II, SOFA, demographic data, clinical data, reason for mechanical ventilation, comorbidity, and functional condition. A multivariate risk model was constructed. The model contemplated a dependent variable with three possible conditions: 1. Early mortality; 2. Early extubation; and 3. PMV. Results: Of the 1661 included patients, 67.9% (n=1127) were men. Age: 62.1±16.2 years. APACHE II: 20.3±7.5. Total SOFA: 8.4±3.5. The APACHE II and SOFA scores were higher in patients ventilated for 7 or more days (p=0.04 and p=0.0001, respectively). Noninvasive ventilation failure was related to PMV (p=0.005). A multivariate model for the three above exposed outcomes was generated. The overall accuracy of the model in the training and validation sample was 0.763 (95%IC: 0.729-0.804) and 0.751 (95%IC: 0.672-0.816), respectively. The likelihood ratios (LRs) for early extubation, involving a cutoff point of 0.65, in the training sample were LR (+): 2.37 (95%CI: 1.77-3.19) and LR (-): 0.47 (95%CI: 0.41-0.55). The LRs for the early mortality model, for a cutoff point of 0.73, in the training sample, were LR (+): 2.64 (95%CI: 2.01-3.4) and LR (-): 0.39 (95%CI: 0.30-0.51). Conclusions: The proposed model could be a helpful tool in decision making. However, because of its moderate accuracy, it should be considered as a first approach, and the results should be corroborated by further studies involving larger samples and the use of standardized criteria.

Alternativas terapéuticas de la hemorragia masiva

La hemorragia masiva es la principal causa de morbimortalidad en el paciente traumatizado, y una de las más importantes en el paciente sometido a cirugía mayor. El tratamiento convencional se basaba en la reposición inicial de la volemia con la infusión de grandes cantidades de fluidos y en la transfusión de hemoderivados, con objeto de asegurar la perfusión y oxigenación tisular. Hipotermia, acidosis y coagulopatía se considera triada letal. En esta revisión los autores abordan un enfoque terapéutico actualizado del manejo de la hemorragia masiva. Se preconiza infundir cristaloides de forma pautada (no masiva) para lograr una presión arterial sistólica de 85mmHg. La administración de hemoderivados debe ser precoz y con ratio 1:1:1 (cantidades equiparables de concentrados de hematíes, plasma y plaquetas), y si es posible, guiada por tromboelastograma a la cabecera del paciente. La coagulopatía puede ser precoz y tardía. Salvo el ácido tranexámico, se discute la relación coste-beneficio de fármacos prohemostáticos, como fibrinógeno, complejo protrombínico, y FVII recombinante.

Massive hemorrhage is the main cause of mortality and morbidity in trauma patients, and is one of the most important causes in any patient following major surgery. Conventional treatment consists of volume replacement, including the transfusion of blood products, so that tissue perfusion and oxygenation may be maintained. Associated hypothermia, acidosis and coagulopathy is a lethal triad. This review focuses on the latest therapeutic management of massive hemorrhage. The authors advocate the use of crystalloids as per protocol (controlled volumes) in order to achieve a systolic blood pressure of 85mmHg. The administration of the three blood products (red cells, plasma, and platelets) should be on a 1:1:1 basis. Where possible, this in turn should be guided by thromboelastography performed at point of care near the patient. Coagulopathy can occur early and late. With the exception of tranexamic acid, the cost-benefit relationships of the hemostatic agents, such as fibrinogen, prothrombin complex, and recombinant F VII, are subject to discussion.

Trasplante pulmonar: un reto emergente en la UCI

Disfunción primaria del injerto tras el trasplante pulmonar

El trasplante pulmonar representa una opción terapéutica para procesos pulmonares en los que los tratamientos han fallado o que presenten una evolución rápidamente progresiva. Sin embargo, no está libre de complicaciones, siendo la disfunción primaria del injerto una de ellas. Se trata de una forma de lesión pulmonar aguda, y caracterizada por desarrollarse durante el postoperatorio inmediato, estar asociada a una alta morbi-mortalidad y aumentar el riesgo de bronquiolitis obliterante. Ha presentado diferentes acepciones terminológicas conduciendo a un documento de consenso que precisara su definición en el año 2005. En ese consenso se acordó considerar la disfunción primaria del injerto como edema pulmonar no cardiogénico en las primeras 72 horas de la reperfusión y debido a una alteración del propio parénquima pulmonar. Se han llevado a cabo estudios que tratan de identificar factores de riesgo y de conocer la fisiopatología subyacente para secundariamente desarrollar posibles opciones terapéuticas. Entre las opciones de tratamiento se encuentran el óxido nítrico o el surfactante pulmonar junto con las medidas de soporte como ventilación mecánica o la oxigenación extracórporea.

Lung transplantation is a therapeutic option for pulmonary diseases in which the other treatment options have failed or in cases of rapid disease progression. However, transplantation is not free from complications, and primary graft dysfunction is one of them. Primary graft dysfunction is a form of acute lung injury. It characteristically develops during the immediate postoperative period, being associated to high morbidity and mortality, and increased risk of bronchiolitis obliterans. Different terms have been used in reference to primary graft dysfunction, leading to a consensus document to clarify the definition in 2005. This consensus document regards primary graft dysfunction as non-cardiogenic pulmonary edema developing within 72hours of reperfusion and intrinsically attributable to alteration of the lung parenchyma. A number of studies have attempted to identify risk factors and to establish the underlying physiopathology, with a view to developing potential therapeutic options. Such options include nitric oxide and pulmonary surfactant together with supportive measures such as mechanical ventilation or oxygenation bypass.

Estenosis aórtica grave en situación crítica

Existen pocos datos sobre los pacientes con estenosis aórtica grave (EAG) que requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos cardiológicos (UCIC). Se estudió a 27 pacientes con EAG ingresados en la UCIC de un hospital terciario. Los motivos de ingreso más frecuentes fueron insuficiencia cardiaca grave (42%), síndrome coronario agudo (39%) y parada cardiorrespiratoria (8%). Tras un seguimiento medio de 6,5 meses, 11 pacientes fallecieron y la supervivencia fue del 74±8, el 70±9 y el 62±10% a los 7, 30 y 60 días, respectivamente. De los 27 pacientes, a 13 (48%) se los intervino quirúrgicamente, estos pacientes presentaron un menor índice EuroSCORE (el 13±11 versus el 34±18%; p=0,002) y una mayor supervivencia (el 92±7% a los 7, 30 y 60 días versus el 50±13, el 40±14 y el 30±14%; p=0,002). Por tanto, los pacientes con EAG que requieren ingreso en las UCIC presentan muy alto riesgo, con una elevada mortalidad que se concentra especialmente en la primera semana de hospitalizacion y en los pacientes no intervenidos quirúrgicamente.

There is little information about patients with severe aortic stenosis (SAS) who require admission to acute care units. We studied 27 patients with SAS admitted in a tertiary hospital coronary care unit. The most frequent reasons for admission were severe heart failure (42%), acute coronary syndrome (39%) and cardiac arrest (8%). At a mean follow-up of 6.5 months, 11 patients died. Cumulative survival was 74±8%, 70±9%, and 62±10% at 7, 30 and 60 days, respectively. Out of the 27 patients, 13 (48%) underwent surgical intervention, these patients having lower Euroscore (13±11 vs. 34±18%, p=0.002) and higher survival (92±7% at 7, 30 and 60 days vs. 50±13%, 40±14% and 30±14%; p=0.002). Thus, patients with SAS who require hospitalization in the intensive care units constitute a very high risk population, with very high mortality, especially during the first week after admission and in patients who have not undergone surgery.

Utilidad de la termodilución transpulmonar en el manejo del paciente pediátrico hipoxémico con neumonía por varicela

Indicadores de calidad en una unidad de cuidados intensivos respiratorios: Análisis inicial de la base de datos DEDUCIR

Encefalitis asociada al virus de la gripe H1N1: un caso clínico

Infarto agudo de miocardio asociado a anticonceptivos orales: a propósito de un caso

Broncoscopia flexible en el paciente grave: Rentabilidad en tiempos de precisión

Respuesta a: "Broncoscopia flexible en el paciente grave.: Rentabilidad en tiempos de precisión"

Resonancia magnética cerebral en el golpe de calor