Nefrología (Madrid)

El papel global del trasplante renal

La ecografía carotídea en el diagnóstico precoz de enfermedad arterial ateromatosa en la enfermedad renal crónica

Estudios observacionales longitudinales y causalidad

Valor del ensayo de las cadenas ligeras libres en suero para los pacientes de gammapatías monoclonales e insuficiencia renal

Cuidados de soporte renal y cuidados paliativos renales: revisión y propuesta en terapia renal sustitutiva

El paciente con enfermedad renal crónica es susceptible de recibir tratamiento de soporte y cuidados paliativos renales (CPR) desde el diagnóstico de la enfermedad, durante las distintas etapas de tratamiento sustitutivo renal (TSR), en el cese de dicho TRS y también si se decide tratamiento conservador o no inicio de TRS. Este artículo revisa la literatura referente al desarrollo de cuidados CPR y los modelos propuestos. Exponemos la trayectoria de la enfermedad en el fallo de órgano, que marca diferencias respecto a otros campos de los cuidados paliativos (CP). Se describen componentes de formación importantes para el residente de nefrología en CP. Abordamos el manejo del dolor y el control de síntomas, así como habilidades de comunicación y otros aspectos psicológicos y éticos en el paciente renal. Concluimos que en la atención al paciente renal crónico, un enfoque desde la medicina paliativa puede suponer un provechoso impacto en la calidad de vida del paciente y su familia, además de optimizar el complejo tratamiento nefrológico del paciente.

Patients with chronic kidney disease may receive sustained renal supportive care and renal palliative care (RPC) starting with the diagnosis of the disease, throughout the various stages of renal replacement therapy (RRT), the cessation of the RRT, and in the decision of whether to provide conservative treatment or non-initiation of RRT. This article reviews the literature on the development of RPC and the models proposed. We describe how organ failure differs compare to other areas of palliative care (PC). We describe important training components in RPC for the resident nephrologist and we approach the management of pain and symptom control, communication skills and other psychological and ethical aspects in the renal patient. We conclude a palliative care approach may have a profitable impact on the quality of life for chronic renal patients and their families as well as optimizing the complex renal patient's treatment.

Puesta en marcha de una plataforma de proceso, almacenamiento y gestión de muestras clínicas: organización y desarrollo del Biobanco de REDinREN

Antecedentes: La creación del Biobanco, como una plataforma dentro de la Red de Investigación Renal (REDinREN), impulsa el avance de la investigación clínica de la enfermedad renal en España. Los objetivos del Biobanco son la generación del archivo de muestras clínicas y de datos asociados, para su cesión a los grupos de investigación, y la coordinación con biobancos europeos. Métodos: Para su puesta en marcha, fue necesaria la implementación de la normativa vigente (Ley de Investigación Biomédica y de Protección de Datos y la Normativa del Transporte de Sustancias Biológicas), un estricto protocolo de trabajo y la creación de una base de datos clínicos de la Red. Resultados: En su evolución, el Biobanco ha adquirido infraestructura y personal cualificado, lo que permitió que en el año 2010 se obtuviera un total de 2.953 pacientes, lo que hace un total de 37.043 viales almacenados con muestras de diferentes naturalezas. Además, hasta la fecha, el Biobanco está incluido en 11 proyectos de investigación. Discusión: Aunque el Biobanco fue diseñado como una plataforma de soporte de la REDinREN, es necesario con una acción conjunta poner a disposición de toda la comunidad científica nefrológica las posibilidades que otorga este sistema de almacenamiento de muestras biológicas para potenciar la investigación de la enfermedad renal.

Background: The Biobank creation in Network for the Kidney Research (REDinREN) promotes the advance of kidney disease clinic research in Spain. The Biobank's aims are to generate an archive of clinical samples and associated data, furnish those samples to research teams, and coordinate with European biobanks. Methods: In the beginning were indispensable the implementation of in force normative (Bio-medic Investigation Law, Dates Protect Law and Biologic Samples Transport Normative), a work protocol and the creation of medical database of the Red. Results: The Biobank growth included infastructures and qualified personnel. In 2010 year, the patien samples increased in 2953 achieved 37,042 vials of differect nature stored. Mereover in this moment the Biobank participates in eleventh research projects. Discussion: Even if the Biobank was designed for the support to REDinREN is neccesary to opening his biologic samples to all scientific nephrology community for promote the kidney disease research.

Tratamiento con hemodiálisis del fracaso renal agudo en el mieloma múltiple con filtros de alto poro (high cut-off)

Introducción: El fracaso renal agudo (FRA) en el mieloma múltiple (MM) se presenta entre el 12-20% de los casos y la supervivencia de estos pacientes depende de la recuperación de la función renal. El 75% de los pacientes dependientes de diálisis no recuperan la función renal y su supervivencia media en situación de tratamiento sustitutivo es inferior al año. La nefropatía por cilindros es la causa más frecuente de fracaso renal y acontece en más del 55% de los casos, y en el 75% de aquellos que requieren diálisis. Para facilitar la recuperación de la función renal es imprescindible la disminución rápida de los niveles en sangre de cadenas ligeras. Una medida coadyuvante al tratamiento específico de la enfermedad ha sido la reducción de estas cadenas ligeras con plasmaféresis, sin que se haya demostrado claramente su eficacia, por lo que se ha propuesto el uso de hemodiálisis largas con filtros de alto poro (HCO), consiguiendo una tasa de recuperación superior al 60%. Presentamos la evolución en seis casos de pacientes con mieloma y fracaso renal agudo que fueron tratados con dichos filtros HCO, las complicaciones con este tipo de hemodiálisis y revisamos los pros y los contras de esta técnica. Metodología: Seis pacientes diagnosticados de MM y FRA con necesidad de diálisis y niveles circulantes de cadena ligera por encima de 500 mg/l fueron tratados con hemodiálisis de 8 horas con filtro HCO. Al comienzo y al final de cada sesión se medían las cadenas ligeras séricas por nefelometría, así como otros parámetros. Al mismo tiempo los pacientes fueron tratados con quimioterapia según protocolos. Resultados: A tres hombres y tres mujeres diagnosticados de MM y FRA, con inicio de los síntomas muy variable, desde 7 días a más de un año, se les realizó 90 sesiones de hemodiálisis largas con filtros HCO con un rango de entre 6 y 40 sesiones. El porcentaje de reducción de las cadenas ligeras desde el inicio del tratamiento hasta su finalización fue el 65% de media, excepto en un paciente, que fue del 12,6%. La media del porcentaje de reducción de la cadena ligera por sesión fue de 54,98 ± 17,27%. En el 28% de las sesiones se registró alguna complicación. El 48% de las complicaciones se debieron a la coagulación del sistema. No hubo grandes cambios en los niveles de albúmina prediálisis, calcio, fósforo y magnesio, aunque en algún caso se registraron valores disminuidos que no comportaron relevancia clínica. En tres pacientes la función renal se recuperó y permanecen vivos e independientes de la diálisis. En los casos biopsiados y que recuperaron función renal, la nefropatía por cilindros fue pura. Los pacientes que tardaron más en ser diagnosticados fueron los pacientes que no recuperaron función renal, y cuando se les efectuó biopsia el diagnóstico fue de nefropatía por cilindros más enfermedad por depósitos. Conclusión: En nuestra experiencia, la hemodiálisis larga con filtros HCO es una alternativa razonable en el FRA causado por nefropatía por cilindros, alcanzando en nuestros casos una tasa de recuperación del 50%. En la recuperación influyeron: el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas al diagnóstico de mieloma, los hallazgos histológicos, la rapidez de instauración del tratamiento quimioterápico y su respuesta y la eficacia en la extracción de cadenas ligeras. En cualquier caso, son necesarios nuevos estudios con nuevos agentes quimioterápicos y las nuevas técnicas de extracción directa de cadenas ligeras.

Introduction: Acute renal failure (ARF) occurs in 12%-20% of all multiple myeloma (MM) cases, and the survival of these patients depends on renal function recovery. Renal function is not recovered in 75% of dialysis-dependent patients, and their mean survival with replacement therapy is less than one year. Renal tubular disease is the most frequent cause of renal failure. It is present in more than 55% of renal failure cases and in 75% of those requiring dialysis. Rapid reduction of free light chain levels in the blood is necessary in order to recover renal function. One coadjuvant measure in treating the disease is reducing light chain levels with plasmapheresis, but its efficacy has not yet been clearly proven. Our proposal was therefore to use extended haemodialysis sessions with high cut-off dialysers (HCO-HD), obtaining a recovery rate of more than 60%. We present the progress of 6 patients with myeloma and acute renal failure who were treated with HCO-HD and the complications associated with using this type of haemodialysis. Then, we review the pros and cons of this technique. Method: Six patients diagnosed with MM and ARF requiring dialysis and with serum free light chain levels above 500mg/l were treated with 8-hour haemodialysis sessions with an HCO-HD filter. Before and after each session, serum free light chain levels were measured by nephelometry; other parameters were recorded as well. At the same time, patients underwent chemotherapy according to protocols. Results: The symptom onset times of the 3 men and 3 women diagnosed with MM and ARF were highly variable, from 7 days to more than 1 year. We performed 90 extended sessions with HCO-HD filters, and each patient underwent between 6 and 40 sessions. Free light chain levels decreased by a mean of 65% between treatment onset and completion, except in one patient who experienced a 12.6% reduction. The mean percentage of reduction of light chain levels per session was 54.98%±17.27%. A complication occurred during 28% of the sessions. Of these complications, 48% were due to system coagulation. There were no major changes in pre-dialysis albumin, calcium, phosphorous or magnesium levels, although lower values that were not clinically relevant were recorded in one case. Renal function was recovered in 3 patients, they are alive and dialysis-free. In biopsied cases that recovered renal function, the specimen showed tubular nephropathy only. Those patients who took longer to be diagnosed did not recover their renal function, and when biopsied, they were diagnosed with renal tubular disease and light chain deposition disease. Conclusion: We found extended haemodialysis with HCO-HD filters to be a reasonable alternative in ARF caused by renal tubular disease, and achieved a recovery rate of 50% in our cases. Function recovery was influenced by the elapsed time between symptom onset and myeloma diagnosis, histological findings, promptness of starting chemotherapy, response to chemotherapy, and effectiveness of light chain extraction. In any case, further studies are needed to examine new chemotherapy agents and new direct free light chain removal techniques.

Biomarcadores precoces de fracaso renal agudo tras angiografía coronaria o cirugía cardíaca en pacientes con síndrome coronario o fallo cardíaco agudos

Antecedentes: El fracaso renal agudo (FRA) es una complicación frecuente tras la cirugía cardíaca y la angiografía coronaria que ensombrece el pronóstico de estos pacientes. El diagnóstico se basa en el ascenso de la creatinina sérica, que es tardío. Es necesaria la identificación y validación de nuevos biomarcadores precoces que permitan intervenciones más tempranas y eficaces. Objetivos: Evaluar la sensibilidad y especificidad de interleuquina-18 (IL-18) en orina, neutrophil gelatinase-associated lipocalin en orina (uNGAL) y cistatina C en suero para la detección precoz del FRA en una población de pacientes con síndrome coronario agudo o fallo cardíaco y sometidos a cirugía cardíaca o cateterismo. Métodos: Se incluyeron en el estudio 135 pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos por síndrome coronario agudo o fallo cardíaco por patología coronaria o valvular y a los que se realizaron una angiografía cardíaca o una cirugía cardíaca de revascularización o recambio valvular. Se determinaron los biomarcadores a las 12 horas de la intervención y se monitorizó la creatinina sérica durante los siguientes seis días para el diagnóstico del FRA. Resultados: Para NGAL se obtuvo un área bajo la curva ROC (AUC) de 0,983 y para cistatina C e IL-18 de 0,869 y 0,727, respectivamente. Para un punto de corte de NGAL en orina de 31,9 ng/ml la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 91%. Conclusiones: uNGAL es un marcador precoz de FRA en pacientes con síndrome coronario o fallo cardíaco agudo y sometidos a cirugía cardíaca y angiografía cardíaca, con una capacidad predictiva superior a cistatina o a IL-18.

Background: Acute kidney injury (AKI) is a common complication in cardiac surgery and coronary angiography, which worsens patients' prognosis. The diagnosis is based on the increase in serum creatinine, which is delayed. It is necessary to identify and validate new biomarkers that allow for early and effective interventions. Aims: To assess the sensitivity and specificity of neutrophil gelatinase-associated lipocalin in urine (uNGAL), interleukin-18 (IL-18) in urine and cystatin C in serum for the early detection of AKI in patients with acute coronary syndrome or heart failure, and who underwent cardiac surgery or catheterization. Methods: The study included 135 patients admitted to the intensive care unit for acute coronary syndrome or heart failure due to coronary or valvular pathology and who underwent coronary angiography or cardiac bypass surgery or valvular replacement. The biomarkers were determined 12 hours after surgery and serum creatinine was monitored during the next six days for the diagnosis of AKI. Results: The area under the ROC curve (AUC) for NGAL was 0.983, and for cystatin C and IL-18 the AUCs were 0.869 and 0.727, respectively. At a cut-off of 31.9ng/ml for uNGAL the sensitivity was 100% and the specificity was 91%. Conclusions: uNGAL is an early marker of AKI in patients with acute coronary syndrome or heart failure and undergoing cardiac surgery and coronary angiography, with a higher predictive value than cystatin C or IL-18.

El cálculo de la creatinina sérica basal sobrestima el diagnóstico de alteración renal aguda en pacientes operados de cirugía cardíaca

Introducción y objetivo: La definición y clasificación actual de insuficiencia renal aguda se basa en criterios de consenso (sistemas RIFLE y AKIN). De los parámetros recomendados (creatinina, tasa de filtración glomerular y diuresis), la creatinina es el más empleado. En ausencia de valor basal conocido se recomienda su estimación a partir de la ecuación MDRD simplificada, asumiendo en el cálculo una tasa de filtración de 75 ml/min/1,73 m². El objetivo del presente trabajo fue evaluar la repercusión diagnóstica del empleo de la creatinina basal estimada frente al valor real medido en pacientes operados de cirugía cardíaca. Métodos: Análisis de pacientes operados de cirugía cardíaca mayor incluidos de forma prospectiva en una base de datos. Para cada paciente se calculó el estadio RIFLE máximo alcanzado usando la creatinina basal medida y la estimada. Se analizó la repercusión sobre el diagnóstico mediante coeficientes de correlación intraclase, análisis de concordancia y gráficas de Bland y Altman. Resultados: La incidencia de insuficiencia renal aguda postoperatoria en 2.103 casos operados entre 2002 y 2007 fue del 29,1% al utilizar la creatinina estimada (14,3% con la medida). Esto supone una sobrestimación del 104%, y la correlación intraclase es de 0,12. Excluyendo a los pacientes con insuficiencia renal crónica conocida (tasa de filtrado glomerular [TFG] <60 ml/min/1,73 m²), tanto la sobrestimación (2,4%) como la correlación (0,57) mejoraron. Conclusiones: El cálculo de la creatinina basal a partir de la ecuación MDRD sobrestima la incidencia de insuficiencia renal aguda tras la cirugía cardíaca, y es un método inadecuado para su detección cuando el valor basal se desconoce.

Introduction and objectives: The current definition and classification of acute kidney injury is based on consensus criteria (RIFLE and AKIN systems). Creatinine is the most commonly used of the recommended parameters (creatinine, glomerular filtration rate and diuresis). If the baseline value is not known, it can be calculated based on the simplified MDRD equation, assuming a filtration rate of 75ml/min/1.73m² for the calculation. The aim of this study was to evaluate the diagnostic impact of using estimated baseline creatinine compared to the actual value measured in patients undergoing cardiac surgery. Methods: Analysis of patients undergoing major cardiac surgery, who were prospectively included in a database. The maximum RIFLE stage reached was calculated for each patient using the measured and estimated baseline creatinine levels. The impact on the diagnosis was analysed using intraclass correlation coefficients, concordance analysis and Bland-Altman plots. Results: The incidence of postoperative acute kidney injury in 2103 cases between 2002 and 2007 was 29.1%, according to estimated creatinine (14.3% with the measure). This represents an overestimation of 104%, with an intraclass correlation of 0.12. By excluding patients with known chronic kidney disease (glomerular filtration rate [<60ml/min/1.73m²), both the overestimation (2.4%) and the correlation (0.57) improved. Conclusions: The calculation of baseline creatinine using the MDRD equation overestimates the incidence of acute kidney injury after cardiac surgery, and is an inadequate method for detection when the baseline value is unknown.

Detección precoz de la enfermedad renal crónica: colaboración entre nefrólogos y especialistas de atención primaria de Belgrado

Background: Belgrade screening study was undertaken in order to detect persons with CKD markers in at risk populations and to educate primary care physicians how to carry out CKD screening. Methods: The study was performed by primary care physicians from thirteen Belgrade health centers in collaboration with nephrologists from clinical centers. Subjects without previously known kidney disease were enrolled: 1316 patients with hypertension without diabetes, 208 patients with type 2 diabetes and 93 subjects older than 60 years without hypertension or diabetes. The survey consisted of an interview, consisted of an interview, estimation of glomerular filtration rate (eGFR-MDRD), single urine dipstick detection of proteinuria, hematuria, glucosuria, microalbuminuria. Results: Microalbu minuria with or without proteinuria in combination with eGFR>60 ml/min/1.73m² was detected in 17% , 41% and 24% of patients with hypertension, diabetes and those above 60 years, respectively. Reduced eGFR (<60 ml/min/1.73m² ) was found in 23%, 12% and 22% of the same patient groups. The prevalence of CKD markers increased with increasing number of risk factors. Conclusion: High prevalence of CKD markers in at risk population detected by primary care physicians in this collaborative study seems to be the best way to encourage primary care physicians to carry out regular CKD screening.

Antecedentes: El estudio de Belgrado se realizó para detectar personas con marcadores de ERC en poblaciones de riesgo y formar a los especialistas de atención primaria sobre cómo realizar proyecciones de ERC. Métodos: El estudio fue realizado por especialistas de atención primaria de trece centros de salud en colaboración con nefrólogos de centros clínicos. Se incluyó a personas sin enfermedad renal previa conocida: 1316 pacientes con hipertensión sin diabetes, 208 pacientes con diabetes tipo 2 y 93 pacientes de más de 60 años sin hipertensión ni diabetes. El estudio consistía en una entrevista, determinación de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe-MDRD) y detección de proteinuria, hematuria, glucosuria y microalbuminuria con una única tira reactiva de orina. Resultados: Se detectó microalbuminuria con o sin proteinuria en combinación con una TFGe >60 ml/min/1,73m² en el 17%, el 41% y el 24% de los pacientes con hipertensión, diabetes y mayores de 60 años, respectivamente. Se encontró una TFGe reducida (<60 ml/min/1,73m² ) en el 23%, el 12% y el 22% de estos mismos grupos de pacientes. La prevalencia de los marcadores de ERC aumentaba cuanto mayor era el número de factores de riesgo. Conclusión: La elevada prevalencia de marcadores de ERC en una población de riesgo detectada por los médicos de atención primaria en este estudio de colaboración parece ser la mejor forma de motivar a estos especialistas para que realicen cribados de ERC con regularidad.

Utilidad del ácido úrico como marcador de mortalidad global en una cohorte de ancianos

Introducción: Existe evidencia creciente del papel del ácido úrico (AU) como factor de riesgo cardiovascular y renal. En este trabajo analizamos la asociación entre niveles basales de AU y mortalidad global en una cohorte de ancianos seguidos prospectivamente durante 5 años. Pacientes y métodos: 80 pacientes clínicamente estables; mediana de edad, 83 años (rango 69-97); 31,3% varones; 35% diabéticos; 83% hipertensos; reclutados aleatoriamente en consultas de Geriatría y Nefrología entre enero y abril de 2006 y seguidos durante 5 años. Medimos basalmente AU y creatinina en plasma y estimamos filtrado glomerular (FG) con fórmula MDRD abreviada. Asimismo, en los pacientes de Nefrología se midió la proteinuria mediante la recogida de orina de 24 horas, y en los vistos en Geriatría se estimó a partir del cociente proteínas (mg/dl)/creatinina (mg/dl) en primera orina de la mañana. Registramos edad, género, comorbilidad basal (Índice de Charlson), patologías cardiovasculares individualizadas, tratamientos y mortalidad. Estadística: SPSS15.0. Resultados: El AU basal presentaba una distribución normal y su mediana era de 5,85 mg/dl. No encontramos diferencias significativas en los niveles de AU según género, antecedentes de diabetes méllitus, hipertensión arterial, uso de diuréticos, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica o ictus. Los pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca tenían AU significativamente mayor (7,00 ± 1,74 vs. 5,90 ± 1,71; p = 0,031). 41 pacientes (15 varones y 26 mujeres) fallecieron: 15 por deterioro en el estado general; 8 por infecciones; 4 por ictus; 4 por tumores; 3 por causas cardiovasculares; 2 por complicaciones de fracturas y 5 por causas desconocidas. Los pacientes con AU superior a la mediana tenían un FG significativamente menor y una mortalidad a los 5 años más elevada. En el análisis de Cox para mortalidad global (variables independientes: edad, género, Charlson, antecedentes de insuficiencia cardíaca, AU, creatinina, proteinuria y filtrado glomerular-MDRD) sólo los niveles de AU (riesgo relativo: 1,35; 1,17-1,56, p = 0,000) se asociaban de forma independiente a la mortalidad. Conclusiones: en nuestro estudio, los niveles de AU se muestran como factor de riesgo independiente de mortalidad en ancianos.

Introduction: There is growing evidence of the role of serum uric acid (SUA) as a risk factor for cardiovascular and renal disease. We analysed the association between baseline SUA and overall mortality in a cohort of elderly patients followed prospectively for 5 years. Patients and Methods: Eighty clinically stable patients, median age 83 years (range 69-97), 31.3% men, 35% diabetics, 83% hypertensives were randomly recruited at Geriatrics and Nephrology visits between January and April 2006 and followed for 5 years. We measured baseline SUA and serum creatinine and estimated glomerular filtration rate (GFR) with MDRD abbreviated. In Nephrology Department patients, we measured proteinuria in 24-hour urine and in Geriatrics department patients we measured proteinuria (mg/dl)/creatinine (mg/dl) in urine (first morning urine). Predictive variables were: baseline SUA and plasma creatinine; estimated GFR (abbreviated MDRD formula); and we recorded age, gender, baseline comorbidity (Charlson index), individualised cardiovascular treatment and mortality. Statistical analysis: SPSS15.0. Results: baseline SUA was normally distributed and its median was 5.85mg/dl. We found no significant differences in levels of SUA by gender, history of diabetes mellitus, hypertension, diuretic drug use, heart disease, peripheral arterial disease or stroke. Patients with a history of heart failure had significantly higher SUA (7.00±1.74 vs 5.90±1.71, P=.031). Some 41 deaths occurred during follow-up (15 men and 26 women): 15 due to general deterioration, 8 due to infections, 4 due to stroke, 4 due to tumours, 3 due to cardiovascular disease, 2 due to complications of fractures and 5 due to unknown causes. Patients with SUA higher than the median had significantly lower GFR and higher mortality at 5 years. In the Cox analysis for overall mortality [independent variables: age, gender, Charlson Index, history of heart failure, SUA, creatinine, proteinuria and GFR (MDRD)] only SUA levels (HR: 1.35; 1.17-1.56 P=.000) were independently associated with mortality. Conclusions: In our study, levels of SUA are an independent risk factor for mortality in elderly patients.

Densidad mineral y metabolismo óseo en pacientes en hemodiálisis: Correlación con la hormona paratifoidea, el 25(OH)D3 y la leptina

Background: Bone metabolism disorders in hemodialysed patients (HD) involve several humoral factors, of which PTH plays the central role. Leptin is usually found increased in renal failure and its link with bone metabolism has not been elucidated. We investigated the BMD and bone metabolism in association with serum PTH, 25OHD3 and leptin in HD patients. Methods: We measured bone alkaline phosphatase (bSAP), cross linked N telopeptide of type 1 collagen (NTx), PTH, 25OHD3 and leptin in 37 HD patients. We also evaluated BMI and BMD in lumbar spine (LS) and in femoral neck (FN) by DXA. Statistical evaluations were based on simple regression analysis. Results: 1) Osteopenia was found in 32,1% in LS and 50% in FN and osteoporosis in 14.3% and 21.4% of our patients, respectively. LS or FN Z score was not related to HD duration. 2) Bone markers, PTH, phosphorus and leptin levels were increased. 3) 25OHD3 was low and was not related to NTx, bSAP or PTH. 4) PTH correlated with bone markers and Z score in LS and FN. 5) Leptin had no correlation with bone markers or Z score (except BMI). Conclusions: In our hemodialysed patients bone metabolism markers were increased in relation with high serum PTH levels. The observed high serum leptin was not associated with bone metabolism. Additionally the duration of hemodialysis did not appear to affect bone density.

Antecedentes: Los trastornos del metabolismo óseo en pacientes en hemodiálisis (HD) implican varios factores humorales, de los cuales la función central recae sobre la hormona paratiroidea. Cuando hay insuficiencia renal normalmente se detectan niveles elevados de leptina y su relación con el metabolismo óseo está aún por esclarecer. Investigamos la densidad mineral ósea (DMO) y el metabolismo óseo en relación con la hormona paratiroidea sérica, el 25(OH)D3 y la leptina en pacientes en HD. Métodos: Medimos la fosfatasa alcalina ósea (FAO), el telopéptido N, la hormona paratiroidea, el 25(OH)D3 y la leptina en 37 pacientes en HD. Asimismo, evaluamos el IMC y la DMO en la columna lumbar (CL) y en el cuello femoral (CF) mediante DXA. Las evaluaciones estadísticas se basaron en análisis de regresión simples. Entrecruzamiento del telopéptido N del colágeno óseo tipo I. Resultados: 1) De nuestros pacientes, el 32,1% presentaba osteopenia en CL y 50% en CF y el 14,3% y el 21,4% osteoporosis, respectivamente. El puntaje Z en CL o CF no estaba relacionado con la duración de la HD. 2) Los marcadores óseos, la hormona paratiroidea, y los niveles de fósforo y leptina se vieron incrementados. 3) El 25(OH)D3 era bajo y no estaba relacionado con el telopéptido N, la FAO o la hormona paratiroidea. 4) La hormona paratiroidea estaba correlacionada con los marcadores óseos y con el puntaje Z en CL y CF. 5) La leptina no presentaba correlación con los marcadores óseos o con el puntaje Z (con excepción del IMC). Conclusiones: En nuestros pacientes en hemodiálisis, los marcadores del metabolismo óseo se vieron incrementados en relación con los niveles elevados de hormona paratiroidea sérica. La elevada leptina sérica observada no estaba asociada al metabolismo óseo. Además, la duración de la hemodiálisis no pareció afectar a la densidad ósea.

La falta de ingresos económicos se asocia a menor supervivencia en hemodiálisis crónica

Introducción: Las pobres condiciones socioeconómicas de la población es uno de los causales de la falta de prevención primaria y secundaria de la enfermedad renal crónica e influiría negativamente en la sobrevida de los pacientes en hemodiálisis (HD) crónica. Objetivo: Confirmar si el bajo o nulo ingreso económico de la población incidente en HD es un factor de mal pronóstico vital. Métodos: Utilizamos la población incidente en HD del Registro Argentino de Diálisis Crónica. El seguimiento fue de 12 meses, realizándose un análisis por intención de tratar. Se aplicó el Modelo de Cox para evaluar la asociación entre ingresos económicos y la sobrevida de los pacientes ajustando por edad, sexo, diabetes, comorbilidades, laboratorio inicial y primer acceso vascular. Resultados: Analizamos 13.466 pacientes adultos (edad al inicio: 60,4 [±15,6] años, 57,2% varones, 39,2% diabéticos) que fueron asignados a 2 grupos: 1) «Sin ingresos», 5.661 pacientes (edad al inicio: 60,3 [±15,4] años, 53,1% varones, 41,4% diabéticos); 2) «Con ingresos», 7.805 pacientes (edad al inicio: 60,5 [±15,8] años, 60,1% varones, 37,5% diabéticos). «Sin ingresos» mostró un hazard ratio de 1,19 (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,11-1,28) en el univariado; de 1,23 (IC 95%: 1,14-1,32) considerando edad y género; de 1,22 (IC 95%: 1,13-1,31) agregando diabetes mellitus; de 1,26 (IC 95%: 1,18-1,36) agregando comorbilidades; de 1,25 (IC 95%: 1,16-1,35) adicionando laboratorio inicial y de 1,24 (IC 95%: 1,15-1,33) si se incluye acceso vascular transitorio. En todos los modelos la significación resultó en una p = 0,000. Conclusiones: Los bajos o nulos ingresos económicos del paciente en el momento del ingreso a HD es un factor de riesgo independiente de menor sobrevida inmediata.

Introduction: Poor socioeconomic status in the patient population is one of the causes of the lack of primary and secondary prevention of chronic kidney disease and negatively affects the survival of patients on chronic haemodialysis (HD). Objective: To confirm whether the low or absent income of the incident population on HD is a factor of poor prognosis. Methods: We used the incident HD population of the Argentine Registry of Chronic Dialysis. Follow-up lasted 12 months, performing an intention to treat analysis. We applied the Cox model to assess the association between income and survival of patients after adjusting for age, sex, diabetes, comorbidities, initial laboratory results, and first vascular access. Results: We analysed 13466 adult patients (age at onset: 60.4 ±15.6 years; 57.2% were male, and 39.2% diabetic) who were assigned to 2 groups: 1) "no income" group, 5661 patients (age at onset: 60.3 ±15.4 years; 53.1% were male and 41.4% diabetic), 2) "with income" group, 7805 patients (age at onset, 60.5 ±15-8] years; 60.1% were male and 37.5% diabetic). The "no income" group had a hazard ratio of 1.19 (95% confidence interval [CI]: 1.11-1.28) in the univariate analysis, 1.23 (95% CI: 1.14-1.32 ) considering age and gender, 1.22 (95% CI: 1.13-1.31) by adding diabetes mellitus, 1.26 (95% CI: 1.18-1.36) by adding comorbidities, 1.25 (95% CI: 1.16- 1.35) by adding the initial laboratory results, and 1.24 (95% CI: 1.15- 1.33) if temporary vascular access is included. All models resulted in a significance of P=.000. Conclusions: Low or no income of patients at the time of entry into HD is an independent risk factor for immediate lower survival.

Efecto de la DDVAP intranasal en la prevención de la hipotensión durante la hemodiálisis

Introduction: The development of intradialytic hypotension during hemodialysis (HD) in which fluid removal is the primary goal, contributes to the excessive morbidity that is associated with the dialysis procedure. Materials and Methods: In a double blinded clinical trial, we compared the possible effect of intranasal DDAVP with intranasal distilled water as a placebo in prevention of intradialytic hypotension (IDH) in patients with known symptomatic IDH. In the first month of the study, nasal spray of distill water were administrated 30 minutes before all HD session (Placebo Group, Group 1) and then after a 30-day washout period we were used intranasal DDAVP 30 minutes before HD session (Vasopressin Group, Group 2). Blood pressure was measured just before HD, two hours later and after termination of HD. A hypotensive episode was defined as a decline of systolic blood pressure of more than 10mm Hg. Results: In overall Seventeen patients (nine men, eight women; mean age, 47.5 years) with known symptomatic IDH were enrolled in the study. The kind of dialysis membranes, mean of blood flow rate, dialyzate flow rate and ultrafiltration rate were the same in both groups. Each group has 204 HD session (17 * 12). Hypotensive episode occurred 18 times (8.82%) in vasopressin group compared with 125 times (61.27%) in placebo group and there was a significant association between them (p=0.0001). In addition mean arterial blood pressure in vasopressin group was 80.77 and in placebo group was 73.92 and also there was a significant association (p=0.0001). The mean Kt/v in group 1 and 2 were 1.29 and 1.28 without any differences between them (p=0.896). Conclusion: These results indicate that Compared with placebo, Vasopressin is significantly associated with a decreased incidence of intradialytic hypotension episodes during hemodialysis.

Introducción: La aparición de hipotensión intradialítica durante la hemodiálisis (HD) en la que el objetivo principal es la eliminación de fluidos, contribuye a una morbilidad excesiva que se asocia con la diálisis. Materiales y métodos: Mediante un ensayo clínico doble ciego, comparamos los posibles efectos de la DDAVP intranasal con los del agua destilada intranasal como placebo en la prevención de la hipotensión intradialítica (HID) en pacientes con HID sintomática diagnosticada. Durante el primer mes del estudio, la pulverización nasal de agua destilada se realizaba 30 minutos antes de todas las sesiones de HD (grupo de placebo, grupo 1) y luego, tras un periodo de reposo de 30 días, utilizamos DDVAP intranasal 30 minutos antes de las sesiones de HD (grupo vasopresina, grupo 2). La presión arterial se medía justo antes de la HD, dos horas después y una vez finalizada la HD. Se definió como episodio de hipotensión la caída de la presión arterial sistólica del más de 10 mmHg. Resultados: Se incluyó en el estudio un total de 17 pacientes (nueve hombres y ocho mujeres de 47,5 años de edad media) con HID sintomática diagnosticada. En ambos grupos, el tipo de membranas de diálisis, la media del flujo sanguíneo, la tasa del flujo dializado y la tasa de ultrafiltración eran los mismos. Ambos grupos se sometieron a 204 sesiones de HD (17 x 12). Los episodios de hipotensión sucedieron en 18 ocasiones (8,82%) en el grupo de vasopresina en comparación con las 125 ocasiones (61,27%) del grupo de placebo y hubo una relación significativa entre ellos (p=0,0001). Además, la presión arterial media en el grupo de vasopresina era de 80.77 y en el grupo de placebo era de 73,92 e igualmente se observó una asociación significativa (p=0,0001). La media Kt/v en el grupo 1 y el 2 fue de 1,29 y 1,28 sin diferencias entre ellos (p=0,896). Conclusión: Estos resultados indican que, en comparación con el placebo, la vasopresina está relacionada de forma significativa con una menor incidencia de los episodios de hipotensión intradialítica durante la hemodiálisis.

Repercusión ecocardiográfica del estado de hidratación en los pacientes en diálisis

Introducción: La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en los pacientes con enfermedad renal crónica. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es la manifestación más frecuente y está relacionada con la hipertensión arterial y la hiperhidratación. El objetivo del presente trabajo es estratificar a los pacientes en diálisis según el estado de hidratación y valorar las posibles alteraciones ecocardiográficas en los distintos grupos. Métodos: Realizamos un estudio transversal de 117 pacientes, 65 en hemodiálisis (HD) y 52 en diálisis peritoneal (DP). Las exploraciones realizadas fueron: bioimpedancia multifrecuencia con el sistema BCM-Body Composition Monitor de Freesenius, ecocardiografía transtorácica y analítica de sangre. Definimos hiperhidratación cuando el cociente volumen extracelular-volumen corporal total (ECW/TBW) normalizado para edad y sexo es > 2,5% de la desviación estándar. Resultados: Los pacientes en HD están pre-HD (67,1%) más hiperhidratados de forma significativa que los de DP (46,1%), presentando casi la mitad de la población hiperhidratada hipertensión arterial; tras la sesión de HD se consigue un mejor control del estado de hidratación (26,1%). Los pacientes en DP presentan con más frecuencia cifras de tensión arterial alta y/o llevan tratamiento antihipertensivo (DP 76,9 vs. HD 49,2%). La HVI es más frecuente en los pacientes en HD e hiperhidratados, siendo la más prevalente la HVI excéntrica. Los pacientes hiperhidratados presentan cifras superiores, de forma significativa, del IVAI (volumen de aurícula izquierda indexada por superficie corporal, la IMVI (masa ventricular izquierda indexada) y el cociente sobrehidratación-agua extracelular. Conclusiones: La bioimpedancia es una técnica que nos permite detectar un gran número de pacientes hiperhidratados. Al estudiar las alteraciones ecocardiográficas en los pacientes en diálisis encontramos una alta correlación entre el estado de hidratación por ECW/TBW normalizado para edad y sexo, y el IVAI e IMVI.

Introduction: Cardiovascular disease is the main cause of death in Chronic Kidney Disease patients. Left ventricular hypertrophy is the most common manifestation and it is linked to arterial hypertension and overhydration. The goal of this paper is to stratify dialyzed patients according to hydration status and to make an evaluation about the possible echocardiography alterations of the different groups. Methods: a transversal study was carried out with 117 patients: 65 were on hemodialysis and 52 on peritoneal dialysis. We performed the following tests: multifrequency bioimpedance with the BCM-Body Composition Freesenius' Monitor system, transthoracic echocardiography, and blood tests. If ECW/TBW (extracellular water vs total body water) normalization ratio for age and gender was > 2.5% SD, the patient was considered overhydrated. Results: HD patients are significantly overhydrated before HD (67.1%) compared to DP patients (46.1%), and almost half of the overhydrated population presents arterial hypertension. However, after an HD session, a better control of the hydration status is reached (26.1%). DP patients frequently present high arterial pressure and/or are under antihypertensive treatment (DP 76.9% vs HD 49.2%). Left ventricular hypertrophy is much more common in HD overhydrated patients, eccentric LVH being more prevalent. Overhydrated patients present significantly high values of LAVI, ILVM, OH/ECW. Conclusions: Bioimpedance technique allows for the detection of a large number of overhydrated patients. Echocardiographic alterations in dialyzed patients show a high correlation between the hydration stage by ECW/TBW normalized ratio for age and gender and the LAVI and ILVM.

Accesos vasculares en hemodiálisis: un reto por conseguir

Introducción: La enfermedad renal crónica representa un problema de salud pública por su elevada incidencia, su prevalencia, su alta morbimortalidad, sobre todo en aquellos que precisan de tratamiento renal sustitutivo. Uno de los factores que determinan la morbimortalidad de los pacientes en hemodiálisis (HD) es el acceso vascular del que disponen, y las complicaciones asociadas a los problemas de acceso vascular suponen una importante carga en nuestro trabajo diario, así como un elevado coste. Objetivos: Conocer la situación real de nuestra práctica clínica, compararla con otros estudios y medir el grado de cumplimiento de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica en HD en lo relativo al acceso vascular de pacientes incidentes y prevalentes. Estudiar la supervivencia de los pacientes incidentes en función de su acceso vascular, ajustada a otros factores comórbidos. Pacientes y métodos: Se estudiaron los pacientes incidentes en HD desde enero de 2004 a octubre de 2009 (n = 422). Se analizaron: acceso vascular al inicio de HD, nefropatía de base, servicios de procedencia y enfermedades asociadas. Estudiamos el acceso vascular de nuestros pacientes prevalentes a fecha de octubre de 2009 (n = 299). Comparamos la supervivencia de los pacientes incidentes en función de su acceso vascular, ajustándolo a otros factores comórbidos. Resultados: El 67% de los pacientes prevalentes (62% hombres) portaban acceso vascular definitivo, y el 33%, un catéter venoso central (CVC). Del total de 422 pacientes incidentes, 42% provenían de a consulta por enfermedad renal crónica avanzada. El 54% eran diabéticos, el 92% hipertensos, el 28% presentaban cardiopatía isquémica filiada y un 13% arteriopatía periférica. Un 30% de los pacientes iniciaron HD a través de fístula arteriovenosa, un 1% portaban injerto sintético de PTFE (politetrafluoretileno) y un 69% CVC. El riesgo relativo de muerte asociado al uso de CVC al inicio de HD fue de 3,68 (intervalo de confianza: 95%, 2,93-6,35), ajustándolo a otros factores de comorbilidad (edad, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica). Conclusiones: La alta mortalidad asociada al inicio de HD con CVC (riesgo relativo: 3,68), independientemente de otros factores, hacen de la reducción del uso de este acceso vascular un objetivo de primer orden. En nuestro medio no hemos podido conseguir los objetivos reseñados en las diferentes Guías en lo referente a la prevalencia e incidencia de los accesos vasculares para HD.

Background: Chronic kidney disease is a leading problem in public health due to its high incidence, prevalence and high morbidity and mortality, especially for those who require renal replacement therapy (RRT). As has already been described by other authors, the vascular access is one of the factors determining morbidity and mortality of patients in haemodialysis as well as their complications, which incur a high cost. Objectives: To know the real situation of our clinical practice, compare it with data from other studies, and to measure the degree of compliance by these patients with the recommendations of haemodialysis (HD) Clinical Practice Guidelines regarding vascular access . Also, to assess urvival according to the type of vascular access used, adjusting for comorbidity factors. Patients and Methods: We studied the vascular access of our prevalent patients on aemodialysis by October 2009 (n=299, 62% men). Of these, 64% underwent HD through an autologous arteriovenous fistula (AVF), 3% were carrying synthetic grafts, and 33% had a central venous catheter (CVC). These percentages do not comply with the recommendations of the S.E.N. and KDOQI clinical guidelines. In order to know the real situation of our clinical practice, we compared our data with other studies, and measured the degree of compliance with the recommendations of the guidelines. The incident patients on HD were studied from January 2004 to October 2009 (n=422). We analysed basal nephropathy, associated diseases, and the type of vascular access at the start of HD. Results: A total of 30% had an AVF, 1% had synthetic grafts, and 69% had CVC. The calculated relative risk (RR) of death associated with the use of CVC at the start of HD was 3.68 (95% CI: 2.93-6.35) adjusted for other factors of comorbidity (age, diabetes mellitus, ischaemic heart disease, peripheral arterial disease). Conclusions: The high mortality associated at the beginning of HD with CVC (RR: 3.68), independently of other factors, make the decrease in the use of this vascular access an objective of first order. Presently, we have not been able to meet the objectives from the different Clinical Guidelines with respect to the prevalence and incidence of the vascular accesses for HD.

Cambios en los parámetros de composición corporal en pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal

Introducción: La normohidratación es uno de los mayores objetivos en hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP). La bioimpedancia por espectroscopia (BIS) se postula como el método más prometedor para la evaluación y seguimiento del estado de hidratación en pacientes en diálisis. Objetivo: Comparar la composición corporal de pacientes prevalentes en HD y DP en un intervalo de seis meses. Pacientes y métodos: Estudio observacional de 62 pacientes en HD y 19 en DP comparando los parámetros clínicos, bioquímicos y de bioimpedancia. Resultados: En el estudio comparativo, los pacientes en DP fueron más jóvenes (50 ± 10 vs. 57 ± 14 años, p = 0,031). El índice de comorbilidad de Charlson (4,8 ± 3 vs. 7,5 ± 3, p < 0,001), tiempo en diálisis (16,9 ± 18,01 vs. 51,88 ± 68,79 meses, p = 0,020) y proteína C reactiva [3 (3-9,3) vs. 5,25 (1-76,4)] fueron menores. Los niveles de proteínas totales (7,46 ± 0,44 vs. 7,04 ± 0,55 g/dl, p = 0,005), y transferrina (205 ± 41 vs. 185 ± 29 mg/dl, p = 0,024) fueron más elevados. BIS: agua intracelular (AIC) (19,67 ± 3,61 vs. 16,51 ± 3,36 litros, p = 0,010), masa muscular total (MM) (37,20 ± 8,65 vs. 32,57 ± 8,72 kg, p = 0,029), masa celular total (MCT) (20,53 ± 5,65 vs. 17,56 ± 5,91 kg, p = 0,033) y ángulo de fase (Phi 50) (5,81 ± 0,86 vs. 4,74 ± 0,98, p = 0,000) fueron más elevados que en HD. Sobrehidratados 22% en HD y 10% en DP, en las condiciones referidas en métodos. A los seis meses en DP observamos aumento de peso (73,75 ± 12,27 vs. 75,22 ± 11,87 kg, p = 0,027), grasa total (MG) (26,88 ± 10 vs. 30,02 ± 10 kg, p = 0,011) y relativa (MG %) (35,75 ± 9,87 vs. 39,34 ± 9,12, p = 0,010); disminución de AIC (18,56 ± 3,45 vs. 17,65 ± 3,69 l, p = 0,009), MM (36,95 ± 8,88 vs. 34 ± 9,70 kg, p = 0,008) y MM relativa (MM %) (50,85 ± 12,33 vs. 45,40 ± 11,95%, p = 0,012). En el análisis multivariante, la variación (Δ) de peso guarda relación con el Δ de grasa (p < 0,001). Encontramos correlación entre el incremento de grasa y el decremento de masa muscular (p = 0,01). A los seis meses en HD no se observaron cambios en estos parámetros, salvo una reducción en el agua extracelular (15,11± 2,45 vs. 14,00 ± 2,45, p = 0,001). Conclusiones: BIS permite valorar los cambios en la composición corporal y ayuda a establecer el peso seco e introducir cambios en las pautas de tratamiento.

Introduction: Proper hydration is one of the major aims in haemodialysis (HD) and peritoneal dialysis (PD). Bioimpedance spectroscopy appears to be a promising method for the evaluation and follow up of the hydration status in dialysis patients (P). Objectives: We compared body composition between stable patients on HD and PD after six months. Patients and method: An observational study with 62 P on HD and 19 P on PD was performed. Clinical, biochemical and bioimpedance parameters were analysed. Results: In the comparative study, PD P were younger (50±10 vs 57±14 years, P=.031). The Charlson Comorbidity Index (4.8±3 vs 7.5±3, P<.001), time on dialysis (16.9±18.01 vs 51.88±68.79 months, P=.020) and C-Reactive Protein [3 (3-9.3) vs 5.25 (1-76.4)] were lower. Total protein levels (7.46±0.44 vs 7.04±0.55 g/dl, P=.005) and transferrin levels (205±41 vs 185±29 mg/dl, P=.024) were higher. BIS: Intracellular water (19.67±3.61 vs 16.51±3.36 litres, P=.010), lean tissue mass (LTM) (37.20±8.65 vs 32.57±8.72 kg, P=.029), total cellular mass (TCM) (20.53±5.65 vs 17.56±5.91 kg, P=.033), and bioelectrical impedance phase angle (Phi 50) (5.81±0.86 vs 4.74±0.98, P=.000) were higher than in HD P. Overhydration: 22% in HD y 10% in PD, in conditions referred to in methods. Six months later, PD P increased in weight (73.75±12.27 vs 75.22±11.87 kg, P=.027), total fat (FAT) (26.88±10 vs 30.02±10 kg, P=.011) and relative fat (Rel FAT) (35.75±9.87 vs 39.34±9.12, P=.010); and decreased in ICW (18.56±3.45 vs 17.65±3.69 l, P=.009), LTM (36.95±8.88 vs 34±9.70 kg, P=.008) and relative LTM (Rel LTM) (50.85±12.33 vs 45.40±11.95%, P=.012). In the multivariate analysis, weight variation (Δ) was related to Δ FAT (P<.001). We found a correlation between fat increase and lean tissue mass decrease. Six months later, in HD P, we observed a reduction in ECW (15.11±2.45 vs 14.00±2.45, P.001), without changes in other parameters. Conclusions: Bioelectrical impedance analysis facilitates the assessment of changes in body composition so as to correct dry weight and to introduce changes in treatment schedule.

The role of interleukin 6 in the pathogenesis of hyponatremia associated with Guillain-Barré syndrome

Neurotoxicidad por aciclovir-valaciclovir en enfermos con insuficiencia renal

Estimación de la tasa de filtración glomerular para el ajuste posológico de los fármacos: Reina la confusión

¿Es indispensable la obtención de sangre periférica y/o del catéter para hemocultivo en pacientes en hemodiálisis portadores de catéter venoso central con bacteriemia?

Ecografía seriada del acceso vascular

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Mielolipoma suprarrenal asociado a hiperaldosteronismo primario

Síndrome hemofagocítico reactivo asociado a parvovirus B19 en un paciente con trasplante renopancreático

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Rabdomiólisis y fracaso renal agudo tras trabajo intenso en un paciente en tratamiento con rosuvastatina

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Fracaso renal agudo por gabapentina: Descripción de un caso y revisión de la literatura

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