Nefrología (Madrid)

Are the K/DOQI objectives for bone mineral alterations in stage 3-5 chronic kidney disease patients unreachable or inadequate?

Cytomegalovirus and paediatric renal transplants: is this a current issue?

Objetivo: Estudio retrospectivo observacional multicéntrico de los pacientes trasplantados renales pediátricos, para conocer la situación actual frente al citomegalovirus (CMV), antes de participar en un ensayo clínico internacional de profilaxis durante 6 meses. Material y métodos: Se incluyen 239 pacientes menores de 19 años, procedentes de 5 centros entre 2005-2009, con seguimiento de 1 año. Resultados: La serología frente al CMV era negativa en 54 % de los receptores y 34,7 % de los donantes. Sesenta pacientes (25,1 %) fueron considerados de alto riesgo [Donante (D)+/Receptor (R)-] para infección por CMV. El 80,8 % realizó algún tipo de profilaxis, incluyendo todos los pacientes de alto riesgo, un tiempo medio de 65,5 días. La incidencia de positivización de CMV fue del 24,26 % (58 pacientes de los 239 trasplantados), con una incidencia de enfermedad del 6,7 %. La infección por CMV se asociaba con el estatus serológico (D/R) (p < 0,001), con la seropositividad del donante (p < 0,001) y con un tiempo de profilaxis < 20 días (p < 0,05). No hubo ningún caso de éxitus o pérdida del injerto secundaria a la infección, ni de resistencia al tratamiento. Conclusiones: La principal estrategia preventiva frente al CMV en el trasplante renal pediátrico en nuestro país es la quimioprofilaxis (81 %), con una incidencia de CMV del 24 % y de enfermedad del 6,7%, sin graves efectos directos ni indirectos en el primer año postrasplante. Su incidencia está relacionada, fundamentalmente, con el estatus serológico D/R y con la seropositividad del donante.

Objective: An observational retrospective multicentre study of kidney transplants in paediatric patients was performed to evaluate the current situation of cytomegalovirus (CMV) in this population, before our participation in an international clinical trial of prophylaxis for 6 months. Material and method: Our study included 239 patients aged <19 years, from 5 Spanish centres between 2005-2009, with 1 year of follow-up. Results: Pretransplant CMV serology was negative in 54% of recipients and 34.7% of donors. Sixty patients (25.1%) were considered at high risk (D+/R-) for CMV infection. Prophylaxis was used in 80.8% of recipients, including all high-risk patients, for an average time of 65.5 days. CMV viraemia occurred in 24.26% (58 cases among 239 patients), and disease in 6.7%. CMV infection was associated with serological status (D/R) (P<.001), positive serology of the donor (P<.001) and duration of prophylaxis <20 days (P<.05). There were no cases of patient or graft loss secondary to infection, nor resistance to treatment. Conclusions: The main preventative strategy against CMV in paediatric renal transplantation in our country is chemical prophylaxis (81%), with an incidence of infection and disease of 24% and 6.7%, respectively. There were no serious direct or indirect effects in the first year post-transplant. The incidence is mainly linked with serological D/R and positive donor status.

Has the survival of the graft improved after renal transplantation in the era of modern immunosuppression?

Durante los últimos años, la introducción de nuevos fármacos inmunosupresores ha permitido reducir la tasa de rechazo agudo y mejorar de forma muy significativa los resultados del trasplante renal a corto plazo. Sin embargo, esta mejoría no se ha traducido en cambios tan significativos en los resultados a largo plazo, de tal forma que el fracaso tardío del injerto sigue siendo una causa frecuente de reingreso en programas de diálisis y de reentrada en la lista de espera. Múltiples agresiones de origen inmune y no inmune actúan de forma conjunta y conducen a la disfunción crónica del injerto. Las características del órgano implantado son un determinante mayor de la supervivencia del injerto y, aunque se han diseñado diversos algoritmos para conocer el riesgo del órgano a trasplantar y poderlo asignar al receptor más adecuado, su aplicación en la clínica es todavía excepcional. Por otra parte, caracterizar en cada paciente los factores inmunes (rechazo clínico y subclínico, reactivación de infecciones virales latentes, adherencia al tratamiento) y no inmunes (hipertensión, diabetes, anemia, dislipemia) que contribuyen a la disfunción crónica del injerto puede permitirnos intervenir de forma eficaz para retrasar la progresión de este proceso. Por lo tanto, identificar las causas de fracaso del injerto y sus factores de riesgo, aplicar modelos predictivos e intervenir sobre los factores causales pueden ser algunas de las estrategias para mejorar los resultados de trasplante renal en términos de supervivencia. En esta revisión se analizan algunas de las evidencias que condicionan el fracaso del injerto, así como los aspectos terapéuticos y pronósticos relacionados con este: 1) Magnitud del problema y causas de fracaso del injerto; 2) Identificación de los factores de riesgo de fracaso del injerto; 3) Estrategias terapéuticas para disminuir el fracaso del injerto; y 4) Predicción del fracaso del injerto.

The introduction of new immunosuppressant drugs in recent years has allowed for a reduction in the acute rejection rate along with highly significant improvements in short-term renal transplantation results. Nonetheless, this improvement has not translated into such significant changes in the longterm results. In this way, late graft failure continues to be the frequent cause of readmission onto dialysis programmes and re-entry onto the waiting list. Multiple insults of immune and non-immune origin act together and lead to chronic graft dysfunction. The characteristics of the transplanted organ are a greater determinant of graft survival and although various algorithms have been designed as a way of understanding the risk of the transplant organ and thus assign the most adequate receptor, its clinical application still only occurs in exceptional circumstances. Meanwhile, characterising, for each patient, the immune factors (clinical and subclinical rejection, reactivation of dormant viral infections, adherence to treatment) and non-immune factors (hypertension, diabetes, anaemia, dyslipidaemia) that contribute to chronic graft dysfunction could allow us to intervene more effectively as a way of delaying the progress of such process. Therefore, identifying the causes of graft failure and its risk factors, applying predictive models and intervening in causal factors could constitute some of the strategies for improving renal transplantation results in terms of survival. This review analyses some of the evidences conditioning graft failure as well as related therapeutic and prognostic aspects: 1) magnitude of the problem and causes of graft failure; 2) identification of graft failure risk factors; 3) therapeutic strategies for reducing graft failure, and; 4) graft failure prediction.

An update for atypical haemolytic uraemic syndrome: diagnosis and treatment: A consensus document

El síndrome hemolítico urémico (SHU) es una entidad clínica definida por la tríada anemia hemolítica no inmune, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda, en la que las lesiones subyacentes están mediadas por un proceso de microangiopatía trombótica (MAT) sistémica. El SHU atípico (SHUa) es un subtipo de SHU en el que los fenómenos de MAT son consecuencia de la pérdida de regulación de la vía alternativa del complemento sobre las superficies celulares de causa genética. El SHUa es una enfermedad ultra-rara que, pese al tratamiento estándar con terapia plasmática, frecuentemente evoluciona a la insuficiencia renal crónica terminal, con elevada mortalidad. En los últimos años, se ha establecido el papel clave que desempeña el sistema del complemento en la inducción de daño endotelial en los pacientes con SHUa, mediante la caracterización de múltiples mutaciones y polimorfismos en los genes que codifican determinados factores del complemento. Eculizumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe la fracción terminal del complemento bloqueando la formación del complejo de ataque de membrana. En estudios prospectivos en pacientes con SHUa su administración ha demostrado la interrupción rápida y sostenida del proceso de MAT, con mejorías significativas de la función renal a largo plazo y con una reducción importante de la necesidad de diálisis o terapia plasmática. En el presente documento se revisan y actualizan los diversos aspectos de interés de esta enfermedad, con especial atención a cómo los recientes avances diagnósticos y terapéuticos pueden modificar el tratamiento de los pacientes con SHUa.

Haemolytic uraemic syndrome (HUS) is a clinical entity defined as the triad of nonimmune haemolytic anaemia, thrombocytopenia, and acute renal failure, in which the underlying lesions are mediated by systemic thrombotic microangiopathy (TMA). Atypical HUS (aHUS) is a sub-type of HUS in which the TMA phenomena are the consequence of decreased regulation of the alternative complement pathway on cell surfaces due to a genetic cause. aHUS is an extremely rare disease that, despite the administration of standard treatment with plasma therapy, often progresses to terminal chronic renal failure with a high associated rate of mortality. In recent years, research has established the key role that the complement system plays in the induction of endothelial damage in patients with aHUS, through the characterisation of multiple mutations and polymorphisms in the genes that code for certain complement factors. Eculizumab is a monoclonal antibody that inhibits the terminal fraction of the complement protein, blocking the formation of a cell membrane attack complex. In prospective studies in patients with aHUS, administering eculizumab produces a rapid and sustained interruption in the TMA process, with significant improvements in long-term renal function and an important decrease in the need for dialysis or plasma therapy. In this document, we review and bring up to date the important aspects of this disease, with special emphasis on how recent advancements in diagnostic and therapeutic processes can modify the treatment of patients with aHUS.

Characteristics of bone mineral metabolism in patients with stage 3-5 chronic kidney disease not on dialysis: results of the OSERCE study

OSERCE es un estudio multicéntrico y transversal cuyo objetivo es conocer las características bioquímicas, clínicas y el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral, así como el grado de cumplimiento de las guías K/DOQI en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) no en diálisis. Se incluyeron 634 pacientes procedentes de 32 Unidades de Nefrología de España con ERC no en diálisis y filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m² (estadios K/DOQI: 33 % estadio 3 , 46 % estadio 4 y 21 % estadio 5 no en diálisis). En 409 pacientes se realizó además analítica en un laboratorio centralizado determinando creatinina, calcio, fósforo, hormona paratiroidea (PTH) intacta, 25 OH vitamina D y 1,25 OH2 vitamina D. El porcentaje de incumplimiento en los objetivos establecidos por las guías K/DOQI para niveles de calcio, fósforo, PTH intacta y producto calcio x fósforo fue 45 %, 22 %, 70 % y 4 % respectivamente. El 70% de los pacientes presentaban los niveles de PTH intacta fuera del rango establecido por las guías K/DOQI (55,5 % con valores por encima del límite superior y 14,5 % por debajo del límite inferior). El 45 % de los pacientes presentaban niveles de calcio fuera de rango (40 % por encima y 5 % por debajo del rango), mientras que el 22 % presentaron niveles inadecuados de fósforo (3 % por debajo del objetivo y 19 % por encima). El 4 % de los pacientes presentaron niveles de producto calcio x fósforo fuera de rango. Solo el 1,8 % de los pacientes cumplieron los cuatro objetivos K/DOQI. Los valores detectados en la analítica centralizada no mostraron diferencia respecto a los de la analítica general. El 81,5 % de los pacientes presentaba deficiencia de calcidiol (25 OH D3) (< 30 ng/ml). El 35 % presentaron insuficiencia moderada-grave (< 15 ng/ml), y el 47 % insuficiencia leve (15-30 ng/ml). El 64,7 % presentaron insuficiencia de calcitriol (1,25 OH2 D3 < 22 pg/ml). Mientras que el déficit de calcidiol no se relacionó con los estadios de ERC, la deficiencia de calcitriol fue más pronunciada conforme avanzó el estadio de ERC. Los resultados del estudio OSERCE confirman la dificultad de conseguir los niveles objetivo establecidos por las guías K/DOQI en la ERC no en diálisis, fundamentalmente en el pobre control del hiperparatiroidismo secundario y del déficit de vitamina D. Por ello es necesario revisar las estrategias de abordaje del tratamiento de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en estos pacientes, y quizá una revisión de los parámetros objetivo de las guías actuales.

OSERCE is a multi-centre and cross-sectional study with the aim of analysing the biochemical, clinical, and management characteristics of bone mineral metabolism alterations and the level of compliance with K/DOQI guideline recommendations in patients with chronic kidney disease (CKD) not on dialysis. The study included a total of 634 patients from 32 different Spanish nephrology units, all with CKD, estimated glomerular filtration rates <60ml/min/1.73m², and not on dialysis (K/DOQI stage: 33% stage 3, 46% stage 4, and 21% stage 5). In 409 of these patients, laboratory parameters were also measured in a centralised laboratory, including creatinine, calcium, phosphorous, intact parathyroid hormone (PTH), 25-OH-vitamin D, and 1,25-OH2-Vitamin D levels. The rates of non-compliance with the K/DOQI objectives for calcium, phosphorous, intact PTH, and calcium x phosphate product among these patients were 45%, 22%, 70%, and 4%, respectively. Of the 70% of patients with intact PTH levels outside of the target range established by the K/DOQI guidelines, 55.5% had values above the upper limit and 14.5% had values below the lower limit. Of the 45% of patients with calcium levels outside of the target range, 40% had values above the upper limit and 5% had values below the lower limit. Of the 22% of patients with phosphorous levels outside of the target range, 19% had values above the upper limit, and 3% had values below the lower limit. Finally, 4% of patients also had values for the calcium x phosphate product that were outside of the recommended range. Only 1.8% of patients complied with all four K/DOQI objectives. The values detected in centralised laboratory analyses were not significantly different from those measured in the laboratories at each institution. In addition, 81.5% of patients had a deficiency of calcidiol (25-OH-D3) (<30ng/ml); of these, 35% had moderate-severe deficiency (<15ng/ml) and 47% had mild deficiency (15-30ng/ml). Calcitriol (1,25-OH2-D3) levels were deficient in 64.7% of patients. Whereas the calcidiol deficiency was not correlated with the CKD stage, calcitriol deficit were more pronounced at more advanced stages of CKD. The results of the OSERCE study confirm the difficulty in reaching the target values recommended by the K/DOQI guidelines in patients with CKD not on dialysis, in particular in the form of poor control of secondary hyperparathyroidism and vitamin D deficiency. With this in mind, we must review strategies for treating bone mineral metabolism alterations in these patients, and perhaps revise the target parameters set by current guidelines.

The influence of clinical situation on health-related quality of life in paediatric chronic kidney disease patients

Antecedentes: Estudios sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en adultos con enfermedad renal crónica (ERC) han demostrado que situaciones clínicas como el número de ingresos o la anemia afectan a su calidad de vida. Existen muy pocos estudios similares en niños. Objetivo: Analizar el impacto de variables analíticas y de la situación clínica en la CVRS de los pacientes pediátricos con ERC. Pacientes y métodos: Estudio transversal utilizando el cuestionario TECAVNER en 71 niños con ERC y en sus padres (33 trasplantados, 11 en diálisis peritoneal, 5 en hemodiálisis, 22 en tratamiento conservador). Se analizaron variables analíticas (nitrógeno ureico en sangre, creatinina, hematocrito, albúmina) y situación clínica (talla baja, hipertensión arterial [HTA], deformidades óseas), número de ingresos y días de ingreso en los seis meses previos a la realización del estudio, así como número de fármacos administrados, restricción de líquidos o dieta. Resultados: uno de los factores que más distorsiona la calidad de vida de nuestros pacientes es la restricción hídrica. La HTA afecta a la función cognitiva de los niños. El hematocrito superior a un 35 % mejora la función y la actividad física. No encontramos relación entre valores de albúmina y CVRS. Conclusiones: Estos resultados confirman las hipótesis previas y contribuyen a dar validez al cuestionario TECAVNER.

Background: Studies examining health-related quality of life (HRQOL) in adults with chronic kidney disease (CKD) have demonstrated that certain clinical situations such as number of hospitalisations and anaemia can affect patient quality of life. Very few such studies have been carried out in children. Objective: To analyse the impact of laboratory variables and various clinical situations on HRQOL of paediatric CKD patients. Patients and Method: We carried out a cross-sectional study using the TECAVNER questionnaire in 71 children with CKD and their parents (33 transplanted patients, 11 on peritoneal dialysis, 5 on haemodialysis, and 22 on conservative treatment). We analysed laboratory variables (blood urea nitrogen, creatinine, haematocrit, and albumin), clinical situation (short stature, arterial hypertension, and bone deformities), number of hospitalisations, and days spent in the hospital in the previous 6 months, as well as number of drugs administered and fluids/diet restrictions. Results: The factor that most heavily affected the quality of life of our patients was water restrictions. In addition, AHT affected cognitive function in these children. A haematocrit value >35% improved physical activity and functionality. We observed no association between albumin and HRQOL. Conclusions: These results confirm previous hypotheses and contribute to the validity of the TECAVNER questionnaire.

Paricalcitol reduces proteinuria but does not modify peritoneal protein loss in patients on peritoneal dialysis

Introducción: Paricalcitol, un activador selectivo de los receptores de la vitamina D, se usa con éxito en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario a la enfermedad renal crónica (ERC). Además, se ha propuesto que reduce la proteinuria en pacientes con ERC. Sin embargo, poco se sabe de su efecto sobre las pérdidas proteicas peritoneales en pacientes en diálisis peritoneal (DP). Objetivos: Analizar la eficacia de paricalcitol en formulación oral en el control del hiperparatiroidismo secundario en pacientes en DP y comprobar su efecto sobre las pérdidas proteicas urinarias y en el efluente peritoneal. Material y métodos: Estudio prospectivo, de 12 meses de seguimiento, sobre una cohorte de pacientes en DP. La intervención fue la introducción de paricalcitol para el tratamiento de su hiperparatiroidismo secundario. Paricalcitol se dosificó en función de la hormona paratiroidea (PTH); así, si la PTH era menor de 500 pg/ml, cada paciente recibió una cápsula de 1 mg/día; si la PTH era mayor de esa cifra, recibieron la dosis de 2 mg/día. Se analizaron datos epidemiológicos, clínicos y analíticos. Resultados: 38 pacientes (edad 56 ± 19 años, 55 % mujeres, 16 % diabéticos, tiempo en técnica 14 ± 10 meses) fueron incluidos en el estudio. Treinta y tres de ellos recibieron 1 mg/día de paricalcitol; el resto, 2 mg/día. El empleo de paricalcitol se asoció a un descenso de la PTH del 30,7 ± 6,8 % (p < 0,001) tras los 12 meses de tratamiento, sin cambios en los niveles de calcio (8,82 ± 0,96 vs. 9,02 ± 0,91; p = 0,153) y fósforo (4,78 ± 0,63 vs. 4,93 ± 0,77; p = 0,693). Los pacientes no modificaron el tratamiento concomitante con captores del fósforo a lo largo del período de estudio; tampoco cambió la dosis de cinacalcet, aunque menos pacientes precisaron su uso a la finalización del estudio. Los niveles basales de PTH fueron predictores independientes de su descenso (b = 0,689, p = 0,018), no influyendo el resto de los parámetros analizados. A lo largo del período de estudio se produjo un descenso de la proteinuria (0,79 ± 0,41 vs. 0,64 ± 0,36 g/día, p = 0,034) sin cambios en la función renal (7,2 ± 1,1 vs. 6,3 ± 0,9 ml/min, p = 0,104), en el porcentaje de pacientes que tomaba inhibidores del sistema renina angiotensina (71 vs. 68 %, p = 0,472) ni en las dosis pautadas. No hubo modificación en las pérdidas proteicas peritoneales (5,8 ± 1,9 vs. 6,0 ± 2,2 g/24 h, p = 0,731) ni en los niveles de albúmina sérica (3,7 ± 1,1 vs. 3,7 ± 1,2 g/dl, p = 0,697). Conclusiones: El uso de paricalcitol oral reduce de forma sustancial y segura los niveles de PTH en pacientes en DP. Su uso se asocia a un descenso de la proteinuria no relacionado con el descenso del filtrado glomerular ni con cambios en la medicación que pudiera modificarla. No encontramos una modificación en la cuantificación de las pérdidas proteicas peritoneales.

Introduction: Paricalcitol, a selective activator of Vitamin D receptors, is successfully used as a treatment of hyperparathyroidism secondary to chronic kidney disease (CKD). In addition, it has been proposed for reducing proteinuria in patients with CKD. Nonetheless, little is known about its effect on peritoneal protein loss in patients on peritoneal dialysis (PD). Objectives: To analyse the efficiency of oral paricalcitol in secondary hyperparathyroidism control in PD patients and to verify its effect on urinary and peritoneal effluent protein loss. Material and method: Prospective study with a 12-month follow-up on a cohort of PD patients. Invention consisted of the introduction of paricalcitol for the treatment of secondary hyperparathyroidism. Paricalcitol was dosed according to parathyroid hormone (PTH): therefore, if PTH was lower than 500pg/ml, each patient was given a capsule of 1mg/day; if the PTH was higher than this amount, a dose of 2mg/day was administered. Epidemiological, clinical and analytical data were analysed. Results: patients (56±19 years, 55% women, 16% diabetics, technique time (14±10 months) were included in the study. Thirtythree of them received 1mg/day of paricalcitol; the rest received 2mg/day. The use of paricalcitol was associated with a PTH decrease of 30.7±6.8% (P<.001) after 12 months of treatment with no changes in calcium (8.82±0.96 vs. 9.02±0.91; P=.153) and phosphate levels (4.78±0.63 vs. 4.93±0.77; P=.693). Patients did not modify treatment concurrent with phosphate binders over the study period, nor did they change the cinacalcet dosage. However, less patients needed it by the end of the study. The PTH baseline levels were independent indicators of its decrease (b= 0.689, P = .018), and the rest of the analysed parameters were not affected. Over the study period there was a proteinuria decrease (0.79±0.41 vs. 0.64±0.36g/day, P=.034) with no changes in renal function (7.2±1.1 vs. 6.3±0.9ml/min, P=.104) in terms of the percentages of patients taking renin-angiotensin system inhibitors (71 vs. 68 %, P=.472) neither in the planned dosages. There was no modification in peritoneal protein loss (5.8±1.9 vs. 6.0±2.2g/24h, P=.731) nor in serum albumin levels (3.7±1.1 vs. 3.7±1.2g/dl, P=.697). Conclusions: The use of oral paricalcitol substantially reduces and ensures PTH levels in patients on PD. Their use is associated with a proteinuria decrease and is not linked to a decrease of filtration rate nor to changes in the medication that could modify it. We have found no modification in the quantification of peritoneal protein loss.

Double treatment with paricalcitol-associated calcifediol and cardiovascular risk biomarkers in haemodialysis

Introducción: El déficit de 25-hidroxivitamina D (25OHD) asociado a un hiperparatiroidismo secundario son hallazgos frecuentes en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en hemodiálisis (HD). Estos hechos se asocian con un incremento de la morbimortalidad de origen cardiovascular (CV). Niveles séricos adecuados de 25OHD, así como el uso de activadores selectivos del receptor de vitamina D (AsRVD), han demostrado tener efectos beneficiosos sobre el metabolismo óseo-mineral y el riesgo CV de manera independiente. Actualmente aún existe controversia respecto al tipo de suplementación que precisan los pacientes con ERC en HD. Objetivo: El objetivo de nuestro estudio fue evaluar si existe beneficio alguno en el tratamiento combinado de 25OHD, calcifediol oral y AsRVD, paricalcitol oral sobre el metabolismo óseo-mineral y marcadores inflamatorios, respecto al tratamiento único con cada uno de ellos, en un grupo de pacientes de HD. Material y métodos: Realizamos un estudio prospectivo de 6 meses de duración sobre 26 pacientes de nuestra unidad en HD. Aleatorizamos a los pacientes en dos grupos; el grupo 1 (G1) recibió tratamiento con paricalcitol oral a dosis de 1 μg/día. El grupo 2 (G2) fue tratado con calcifediol 1 ampolla/sem (0,266 mg/sem = 16.000 U) por vía oral. Trascurridos 3 meses de tratamiento, al G1 se le añadió calcifediol y al G2, paricalcitol a las mismas dosis, manteniendo dichos tratamientos durante 3 meses más, hasta completar los 6 meses de seguimiento. Las determinaciones analíticas se llevaron a cabo en los meses 0, 3 y 6, midiéndose en todos los pacientes los marcadores séricos de 25OHD, calcio, fósforo y hormona paratiroidea (PTH); como marcadores de remodelado óseo se midió la fosfatasa alcalina, propéptido aminoterminal del procolágeno tipo 1 (Pinp1) y el telopéptido carboxilo-terminal del colágeno tipo I (Cross Laps); marcadores inflamatorios (interleuquina 8 [IL-8]). Asimismo se recogieron datos de niveles de insulina, glucosa, hemoglobina, agentes eritropoyéticos (AEE) e índices de resistencia a la eritropoyetina y HOMA (homeostasis model assessment). Resultados: Se detecta un déficit de 25OHD en todos los pacientes a estudio, con una media de 13,67 ± 4,81 ng/ml. La suplementación con calcifediol oral aislado corrige este déficit sin evidencia de toxicidad (35,36 ± 33,68 ng/ml en el G1 a los 6 meses y 59,21 ± 26,50 ng/ml en el G2 a los 3 meses). El tratamiento con paricalcitol reduce de forma significativa los niveles de PTH en el G1 a los 3 meses (p < 0,039) no observándose esta significación, aunque sí descenso de la PTH, en el G2 tras su introducción a partir del tercer mes. Asimismo, observamos una disminución del marcador óseo Pinp1, con paricalcitol sin otros cambios, apuntando a un posible efecto directo sobre las células óseas (p < 0,001). Tanto el tratamiento con calcifediol como con paricalcitol producen una significativa disminución en los niveles de IL-8 (p < 0,001), conocido marcador inflamatorio, llamando la atención una tendencia a mejor respuesta a los AEE, en posible relación con este descenso de la inflamación. El índice HOMA no cambió de forma significativa. Conclusión: Con nuestros resultados, no podemos concluir que la asociación calcifediol-paricalcitol produzca ventajas sobre el efecto de cada uno de ellos por separado en los marcadores medidos. Paricalcitol además, por sí solo, parece tener efecto directo sobre la remodelación ósea.

Background: The deficit of 25-hydroxyvitamin D (25OHD) associated with secondary hyperparathyroidism (SHPT) are frequent findings in patients with chronic kidney disease (CKD) on hemodialysis (HD). These events are associated with increased morbidity and mortality of cardiovascular (CV). 25OHD adequate serum levels as well as the use of selective activators of the vitamin D receptor (AsRVD) have been shown to have beneficial effects on bone metabolism and mineral and cardiovascular risk independently. Currently there is still controversy regarding the type of supplementation needed by patients with CKD on HD. Aims: The aim of our study was to evaluate whether there is benefit in combination therapy with 25OHD, calcifediol and a AsRVD, oral paricalcitol on bone-mineral metabolism and inflammatory markers, compared to single treatment with each of them in a group HD patients. Material and methods: A prospective study of 6 months, over 26 patients in our HD unit. We randomized patients into two groups: group 1 (G1) received oral paricalcitol treatment at doses of 1mcg/day. Group 2 (G2) was treated with 1 ampoule calcifediol/wk (0.266mg/wk=16.000U) orally. After 3 months of treatment, was added to the G1 and G2 calcifediol and paricalcitol respectively at the same doses, keeping these treatments together for 3 months to complete the 6 months follow up. Laboratory tests were performed at months 0, 3 and 6, measuring in all patients serum markers of 25OHD, calcium (Ca), phosphorus (P) and PTH Bone turnover markers were: alkaline phosphatase (FA), aminoterminal propeptide of procollagen type 1 (Pinp1) and carboxyl-terminal telopeptide of type I collagen (CrossLaps) and inflammatory markers : IL-8. WE also collected data on levels of insulin, glucose, hemoglobin, erythropoietic agents (ESAs) and rates of resistance to EPO and HOMA (homeostasis model assessment). Results: We detected a deficit of 25-hydroxyvitamin D in all patients studied, with a mean of 13.67±4.81ng/ml. Supplementation with oral calcifediol significantly corrects this deficit without evidence of toxicity (35.36±33.68ng/ml in G1 at 6 months and 59.21±26.50ng/ml in G2 at 3 months). Paricalcitol treatment significantly reduces PTH levels in G1 at 3 months (P<.039). We also noted a decrease in bone marker Pinp1 with paricalcitol, pointing to a possible direct effect on bone cells (P<.001). Both treatment with paricalcitol calcifediol produced a significant decrease in levels of IL-8 (P<.001), known inflammatory marker, drawing attention to a trend towards better response to erythropoiesis-stimulating agents (ESAs), possible related to the decrease in inflammation. The HOMA index did not change significantly. Conclusion: Based on our results, we cannot conclude that the association calcifediol and paricalcitol produces advantages over the effect of each marker separately Paricalcitol also by itself appears to have a direct cellular bone action.

Repeated analysis of estimated insulin resistance using the HOMAIR index in nondiabetic patients on peritoneal dialysis and its relationship with cardiovascular disease and mortality

Los pacientes con enfermedad renal crónica terminal muestran precozmente resistencia insulínica (RI), caracterizada por alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado e hiperinsulinemia generalmente asociada a dislipemia y a un patrón pro inflamatorio. La enfermedad cardiovascular (CV) constituye la principal causa de mortalidad en los pacientes en diálisis. Existe una fuerte asociación entre RI, hiperinsulinismo y enfermedad CV. El objetivo del presente estudio fue evaluar el efecto de la diálisis peritoneal (DP) sobre la RI y sus efectos sobre la morbimortalidad CV subsiguiente en pacientes urémicos no diabéticos. Se incluyeron 69 pacientes no diabéticos en DP, 35 incidentes (< 3 meses en DP) y 34 prevalentes (> 3 meses en DP), con 2 mediciones de resistencia insulínica estimada mediante el índice de resistencia a la insulina (HOMAIR), separadas entre sí por 12 meses. El valor medio de HOMAIR en pacientes incidentes fue 1,8 ± 1,3 y 2,2 ± 2,1 en situación basal y a los 12 meses, respectivamente (no significativa [ns]). En pacientes prevalentes estos valores fueron 2,3 ± 1,3 y 2,5 ± 2,2 (ns). En nuestro estudio, las concentraciones medias de glucosa, insulina y RI medida por el HOMAIR y QUICKI (índice cuantitativo de control de la sensibilidad a la insulina) fueron similares en situación basal y al año de seguimiento, tanto en incidentes como en prevalentes. No objetivamos diferencias significativas en relación con la comorbilidad CV, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca o comorbilidad vascular cerebral o periférica, ni en función del índice HOMAIR, ni en el de los niveles de insulina. En conclusión, los pacientes no diabéticos en DP no presentan elevación significativa de los niveles de HOMAIR, ni se modifica con paso del tiempo en diálisis, lo que sugiere que la DP no es un factor de riesgo de RI. El hecho de que los índices de RI no se asocien a morbilidad o mortalidad CV parece sugerir el menor peso de este factor en el ámbito de la DP.

Terminal chronic renal failure patients show early insulin resistance (IR), characterised by alterations in the hydrocarbon metabolism and hyperinsulinaemia generally associated with dyslipidaemia and a proinflammatory condition. Cardiovascular disease (CVD) is the main cause of mortality in patients on dialysis. There is a strong association between IR, hyperinsulinism and CV disease. The objective of this study was to evaluate the effect of peritoneal dialysis (PD) on IR and its effects on the subsequent CVD morbidity and mortality in nondiabetic uraemic patients. It involved 69 nondiabetic patients on PD, 35 incident patients (<3 months on PD) and 34 prevalent patients (>3 months on PD), with 2 estimated insulin resistance measurements 12 months apart using the insulin resistance index (HOMAIR). The mean HOMAIR value in incident patients was 1.8±1.3 and 2.2±2.1 at baseline situation and at 12 months respectively (not significant [NS]). In prevalent patients these values were 2.3±1.3 and 2.5±2.2 (NS). In our study, the mean glucose, insulin and IR concentrations measured by the HOMAIR and QUICKI indexes (the latter being a quantitative control for insulin sensitivity control) were similar at baseline situation and the following year, in both incident and prevalent patients. We did not find any significant differences in relation to CVD comorbidity, ischaemic heart disease, heart failure or cerebrovascular or peripheral comorbidity neither in the HOMAIR index or insulin levels. To conclude, nondiabetic patients on PD do not display a significant increase in HOMAIR levels and this remains the case over time when on dialysis.

Advancing in the management of chronic kidney disease: the results of implementing a quick resolution consultation

Antecedentes: La enfermedad renal crónica (ERC) se entiende actualmente como un importante problema de salud pública global, que requiere una nueva aproximación. Objetivos: Mostrar los resultados de la implantación de una consulta de rápida resolución para el manejo de la ERC. Métodos: Se han analizado de manera retrospectiva los resultados obtenidos durante un período de seis meses, entre septiembre de 2011 y febrero de 2012. Las variables estudiadas han sido la edad de los pacientes, el origen de las propuestas, la causa de las remisiones, el destino inicial dado a estas y el destino final de los pacientes. Resultados: Un 9,61 % de las propuestas recibidas se ha remitido a Atención Primaria sin consulta presencial. Un 28,05 % de los pacientes han sido evaluados inicialmente en la consulta de alta resolución y un 62,33 % se ha citado directamente para el resto de las consultas. Del 28,05 % inicial, tras el proceso de evaluación, ajuste e información acerca de la enfermedad un 70 % ha sido remitido nuevamente a Primaria para seguimiento, y el otro 30 % se ha citado para su seguimiento en consultas. Por tanto, del total de propuestas se ha seleccionado un 70,65 % de pacientes para seguimiento por Nefrología y un 29,35 % para seguimiento por Atención Primaria. Por otro lado, se ha disminuido la demora para primeras visitas a menos de la mitad. Conclusiones: La consulta de alta resolución se ha mostrado como un instrumento eficiente en el manejo de la ERC. Su implantación ha permitido, consumiendo un mínimo de los recursos asistenciales, seleccionar para seguimiento a largo plazo a aquellos pacientes de mayor riesgo de progresión y cardiovascular pero ofreciendo también una evaluación inicial, ajuste de tratamiento e información a los que serán seguidos por Atención Primaria, y disminuir la demora en primeras visitas de manera significativa.

Background: Currently, chronic kidney disease (CKD) is understood as global important public health problem, a situation which requires a new approach. Objectives: To show the results obtained after implementing a quick resolution consultation for CKD management. Methods: Results were analysed during 6 month time period. Results: A total of 9.61% of received proposals were referred to primary care without in-person visits. In addition, 28.05% of patients were initially evaluated through high resolution consults and 62.33% were directly referred to other consults. From the initial 28.05% mentioned, once evaluated, treatment adjusted and informed about the disease, 70% were referred over to primary care for monitoring and the remaining 30% were given specialist appointments. As a consequence, 70.65% of patients were selected for monitoring by nephrology from all proposals received, and 29.35% for primary care monitoring. We observed a significant decrease in the delay until the first medical appointment. Conclusions: Quick resolution consultations demonstrated to be an efficient tool for CKD management. Its implementation allowed both low consumption of health care resources, selected patients with high risk of progression cardiovascular disease for long term monitoring, and offered not only an initial evaluation and adjustment of treatment with information provided to those who would be monitored by primary care, but also diminished primary care delays significantly.

CKD-EPI is the most reliable equation to estimate renal function in patients with systemic lupus erythematosus

Background: No study has determined the best equation for estimating renal function in patients with systemic lupus erythematosus (SLE), starting from a gold standard test. Objective: To evaluate the performance of cistatin/creatinine based equations for estimating renal function in patients with SLE. Methods: We conducted two phases: the first phase included 14 patients in which iothalamate clearance was used to determine the glomerular filtration rate (GFR) and compared with different equations based on cystatin C and/or creatinine. In the second phase, we used the best equation (a cystatin and creatinine-based equation) as "reference standard" to compare 5 creatinine-based equations in 55 patients with SLE. Results: In the first phase the equation developed by Stevens and colleagues (based on creatinine and cystatin C), was the best equation. In phase 2, the CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) equation was the best equation with bias of -2.1ml/min/1.73, accuracy (P30) of 94.5% and precision (interquartile range of differences) of -2.1 ml/min/1.73. Conclusions: Our data suggest that CKD-EPI is the best creatinine-based equation to estimate GFR in patients with SLE.

Antecedentes: Ningún estudio ha podido determinar cuál es la mejor ecuación para calcular la función renal en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) partiendo del análisis de una evaluación de referencia. Objetivo: Evaluar el rendimiento de las ecuaciones basadas en cistatina/creatinina en la estimación de la función renal en pacientes con LES. Métodos: Realizamos el estudio en dos fases: la primera incluía 14 pacientes en los que el aclaramiento de yotalamato se utilizó para determinar la tasa de filtración glomerular (FG) y se comparó con diferentes ecuaciones basadas en cistatina C y/o creatinina En la segunda fase, utilizamos la mejor ecuación (basada en cistatina y creatinina) como «estándar de referencia» para comparar 5 ecuaciones basadas en creatinina en 55 pacientes con LES. Resultados: En la primera fase, la ecuación desarrollada por Stevens et al. (basada en creatinina y cistatina C) fue considerada la mejor. En la fase dos, la ecuación CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) fue considerada la mejor con una desviación de 2,1 ml/min/1,73, exactitud (P30 %) del 94,5 % y precisión (rango intercuartílico de las diferencias) de 2,1 ml/min/1,73. Conclusiones: Nuestros datos sugieren que la ecuación CKD-EPI es la mejor ecuación basada en creatinina para estimar la FG en pacientes con LES.

The impact of darbepoietin alfa in early post-transplant anaemia management: retrospective exploratory study

Antecedentes y objetivos: Se ha evaluado el uso de darbepoetina alfa en la primera semana postrasplante renal (TR). Métodos: Estudio observacional, retrospectivo, realizado en cuatro hospitales, que incluyó todos los pacientes adultos que fueron sometidos a TR durante un período de 9 meses con los datos de hemoglobina (Hb) durante los primeros 6 meses postrasplante (n = 129). Darbepoetina alfa fue administrada de acuerdo con la práctica clínica. Resultados: Se administró darbepoetina alfa en la primera semana a 60 individuos (46,5 %), los cuales presentaban una Hb media (± desviación estándar) basal de 12,7 ± 1,6 g/dl. La incidencia de anemia (Hb < 11 g/dl) durante el primer mes fue superior en los pacientes que no recibieron darbepoetina alfa (40,6 % vs. 25,0 % en los pacientes tratados, p = 0,045). No se observaron diferencias en la incidencia de la anemia entre los meses +2 a +6. Hubo una tendencia hacia la disminución de transfusiones en los pacientes que recibieron darbepoetina alfa (13,3 % vs. 20,3 %, p = 0,295). El tiempo de recuperación renal fue similar, pero, en el subgrupo que recibió injertos procedentes de donantes en asistolia, hubo una tendencia hacia una recuperación más rápida con darbepoetina alfa (15,1 ± 7,7 vs. 20,1 ± 8,8 días, p = 0,157). El aclaramiento de creatinina a los 3 y 6 meses fue similar. Catorce pacientes (10,9 %) sufrieron un evento cardiovascular, sin relación con darbepoetina alfa (p = 0,772). Conclusiones: La administración de la darbepoetina alfa en la primera semana tras el trasplante renal reduce la incidencia de anemia durante el primer mes, sin aumentar los eventos cardiovasculares.

Background and objectives: The use of darbepoetin alfa in the first week of post-renal transplant (RT). Methods: Retrospective observational study carried out in four hospitals, which included all adult patients that underwent RT for 9 months with haemoglobin data during the first 6 months of post-transplant (n=129). Darbepoetin alfa was administered in accordance with the clinical practice. Results: Darbepoetin alfa was administered in the first week to 60 individuals (46.5%), who had a mean baseline Hb (±standard deviation) of 12.7g/dl±1.6g/dl. Anaemia incidence (Hb<11g/dl) during the first month was higher in patients who did not receive darbepoetin alfa (40.6% vs. 25.0% in patients treated with darbepoetin alfa, P=.045). No anaemia incidence differences were observed during months +2 to +6. There was a tendency towards transfusion decrease in patients who received darbepoetin alfa (13.3% vs. 20.3%, P=.295). Renal recovery time was similar but in the subgroup which received grafts from donors with asystole there was a tendency towards a faster recovery with darbepoetin alfa (15.1±7.7 vs. 20.1±8.8 days, P=.157). The creatinine clearance rate at 3 and 6 months was similar. Fourteen patients (10.9%) suffered from cardiovascular events with no relation to darbepoetin alfa (P=.772). Conclusions: Administering darbepoetin alfa in the first week following renal transplant reduces anaemia incidence during the first month without increase cardiovascular events.

Protective effect of alpha tocopherol on contrast-induced nephropathy in rats

Background: Contrast-induced nephropathy (CIN) is a prominent cause of in-hospital acute kidney injury occurring after the administration of intravenous radiocontrast medium. Oxidative stress has been proposed as one of the more important mechanisms in the pathogenesis of CIN. The aim of the present study has been to determine the effect of alpha tocopherol on the reduction of renal damage in a rat model of CIN. Methods: Male Sprague Dawley rats were subjected into six groups pretreated with alpha-tocopherol (250 or 500mg/kg/day) or the vehicle tweeen 80 for 5 days before the induction of CIN. Renal function and oxidative stress markers; level of malondialdehyde (MDA), total antioxidant capacity (TAC), superoxide dismutase (SOD) activity were determined. Kidney tissues were sectioned for pathohistological examination. Results: In the contrast media (CM) group, an increase in serum urea and creatinine was found. Tubular necrosis and peritubular capillary congestion were demonstrated in this group. Also, an imbalance of oxidative stress markers; an increase in MDA and a decreased SOD activity in kidney were shown. On the contrary, in CIN-induced rats administrated with alpha-tocopherol group, a significant reduction of renal function and renal MDA, together with a significant increase of renal SOD, were observed. Interestingly, a reduction in MDA and an increase of TAC in serum, along with prevention of tubular injury, were demonstrated in this group, as compared to the CM group. Conclusion: This present study demonstrated that alpha tocopherol showed protective effect on the rat renal damage induced CIN. Therefore, this vitamin could be used as an antioxidant to attenuate the radiocontrast oxidative damage.

Antecedentes: La nefropatía inducida por contraste (NIC) constituye una causa importante del fracaso renal agudo en pacientes hospitalizados. Esta tiene lugar tras la administración de un medio de radiocontraste intravenoso. El estrés oxidativo se ha presentado como uno de los mecanismos más importantes de la patogénesis de la NIC. El objetivo de este estudio es determinar el efecto del alfa-tocoferol sobre la reducción del fracaso renal en un modelo de rata de NIC. Métodos: Las ratas Sprague Dawley machos, tratadas previamente con alfa-tocoferol (250 o 500 mg/kg/día) o con tween 80 durante los 5 días anteriores a la inducción de CIN, fueron divididas en 6 grupos. Se determinaron los marcadores de la función renal y del estrés oxidativo, el nivel de malondialdehído (MDA), la capacidad antioxidante total (CAT) y la actividad de la superóxido dismutasa (SOD). Se seccionaron los tejidos de los riñones para el examen histopatológico. Resultados: En el grupo de medio de contraste (MC), se detectó un aumento de la urea sérica y de la creatinina. Asimismo, se demostró la presencia de necrosis tubular y de congestión capilar peritubular en este grupo. También se detectó un desequilibrio de los marcadores de estrés oxidativo, un aumento de MDA y una disminución de la actividad de la SOD en el riñón. Por el contrario, en el grupo de ratas con NIC inducida a las que se les administró alfa-tocoferol, se observó una reducción importante de la función renal y de la MDA renal, junto con un aumento significativo de la SOD renal. Curiosamente, en comparación con el grupo MC, en este grupo se demostró una reducción de MDA y un aumento de la CAT sérica, así como la prevención de la lesión tubular. Conclusión: Este estudio ha demostrado que el alfa-tocoferol posee un efecto protector del daño renal en ratas con NIC inducida. Por lo tanto, esta vitamina podría utilizarse como antioxidante para atenuar el daño oxidativo del radiocontraste.

Serology for Hepatitis B and C, HIV and syphilis in the initial evaluation of diabetes patients referred for an external Nephrology consultation

Antecedentes: En España hay datos sobre prevalencia e incidencia de serologías microbiológicas positivas tanto en la población general como en pacientes en hemodiálisis. Sin embargo, se conocen pocos datos sobre los pacientes con diabetes atendidos en consulta externa de Nefrología. Objetivo: Valorar el porcentaje de pacientes con serologías positivas para hepatitis B y C, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y sífilis en la valoración inicial de los pacientes remitidos para estudio a la consulta externa de nefropatía diabética. Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo de las serologías solicitadas con el diagnóstico de nefropatía diabética con origen en consultas externas de 500 pacientes valorados durante 5 años a los que se les había solicitado serologías de la hepatitis B, C, VIH y sífilis. Resultados: Respecto al virus de la hepatitis B, el 0,4 % de los pacientes tenían hepatitis B crónica, el 10,2 % había pasado la hepatitis y estaban curados y el 4,2 % había recibido la vacuna de la hepatitis B. En cuanto a la hepatitis C, el 2,4 % de los pacientes estudiados tenían anticuerpos frente hepatitis C. Respecto a la sífilis, el 0,8 % de los pacientes tenían serologías positivas. Ningún paciente presentó serologías positivas para VIH. Conclusiones: Si bien con grandes limitaciones metodológicas, este sería el primer estudio donde se revisan las serologías microbiológicas de pacientes con nefropatía diabética atendidos en consulta externa.

Introduction: Information is available regarding the prevalence and incidence of positive microbiological serology results both in the general population and in patients on haemodialysis in Spain. Nevertheless, little information is known regarding patients with diabetes attended in external nephrology consultations. Objective: To evaluate the percentage of patients with positive serology results for hepatitis B and C, Human Immunodeficiency Virus (HIV), and syphilis in the initial assessment of patients referred to diabetic nephropathy external consultations. Patients and method: Retrospective study of 500 patients assessed over the course of 5 years with the diagnosis of diabetic nephropathy originating in external consultations and for which hepatitis B, C, HIV, and syphilis serology had been requested. Results: With regard to hepatitis B virus, 0.4% of patients had chronic hepatitis B, 10.2% had overcome the hepatitis and were in recovery, and 4.2% had received the hepatitis B vaccine. As for hepatitis C, 2.4% of the patients studied had antibodies against hepatitis C. With regard to syphilis, 0.8% of patients had positive serological results. No patients had positive HIV serology results. Conclusions: Despite major methodological limitations, this would be the first study to evaluate the microbiological serology of diabetic nephropathy patients treated in external consultations.

Chagas' disease and kidney donation

Debido a los movimientos poblacionales que se desarrollan actualmente, existe un incremento en el número de individuos con enfermedad de Chagas (EC) que viven en regiones no endémicas; por tanto, existe una gran probabilidad de que nos enfrentemos a un aumento de casos de EC, tanto en pacientes que requieren tratamiento renal sustitutivo como en potenciales donantes. Presentamos el caso de un donante de órganos con serología Trypanosoma cruzi positiva, cuyos riñones se implantaron en sendos receptores. Se realizó profilaxis con benznidazol durante 3 semanas. En dos años de seguimiento serológico y clínico no se ha objetivado ninguna evidencia de transmisión ni afectación chagásica. La buena evolución sugiere que el trasplante de riñones procedentes de donantes con serología positiva sin signos de enfermedad aguda o crónica puede ser aceptable. Revisamos las evidencias que lo sustentan y las recomendaciones disponibles en la literatura.

Due to current trends in human population movements, there has been an increase in the number of individuals with Chagas' disease (CD) living in non-endemic regions; as such, there is a high probability that we will face an increase in cases of CD, both in patients requiring renal replacement therapy and in potential donors. We present the case of an organ donor with positive serology for Trypanosoma cruzi, whose kidneys were implanted into two different recipients. Prophylaxis was administered with benznidazole for 3 weeks. Over the course of two years of serological and clinical follow-up, no evidence of Chagas' transmission or infection was observed. This positive evolution suggests that renal transplants derived from donors with positive serology results and no signs of acute or chronic disease may be acceptable. We also provide a review of the evidence supporting this conclusion and the available recommendations in the medical literature.

Correlation versus agreement; protein/creatinine ratio in spot urine and 24-hour urine protein

Response: Protein/creatinine ratio in spot urine versus 24-hour urine protein

Comment on "Membranous glomerulonephritis associated with mieloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody-associated glomerulonephritis"

Response to "Comment on Membranous glomerulonephritis associated with mieloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody-associated glomerulonephritis"

Laparoscopy as an effective technique for peritoneal catheter placement

Nurse-psychologist interdisciplinary approach for advanced chronic kidney disease consultations: objectives and protocol

Implementation of clinical guidelines and compliance with target haemoglobin levels in peritoneal dialysis

Law on Advance Directives in Mexico

Delayed introduction of tacrolimus in sub-optimal kidneys: A short-term follow-up study in the University Hospital of Salamanca

Terminal chronic kidney disease in Gambia: A one-year study

Mycophenolate mofetil induced severe, life threatening lower gastrointestinal bleeding

A long-term follow-up of an Imerslund-Grasbeck syndrome patient with proteinuria

Adverse reaction to intravenous iron: hypersensitivity or secondary side effect?

Emphysematous cystitis

Recurrent cutaneous necrosis of a multifactorial origin in a patient on haemodialysis

De novo tacrolimus - associated hemolytic uremic syndrome after renal transplantation