Nefrología (Madrid)

Distal renal tubular acidosis: a hereditary disease with an inadequate urinary H⁺ excretion

La acidosis tubular renal distal (ATRD) o ATR tipo I se caracteriza por una disminución en la excreción urinaria de los hidrogeniones H+ y del amonio. En los niños afectados por ATRD hay retraso en el crecimiento, vómito, estreñimiento, falta de apetito, polidipsia y poliuria, nefrocalcinosis, debilidad y hasta parálisis muscular por la hipopotasemia. En este trabajo se resumen los avances en el estudio genético de la ATRD en las poblaciones hasta ahora estudiadas. La ATRD es heterogénea, por lo que también se analizan los transportadores y canales iónicos que se han identificado hasta ahora en las células intercaladas alfa del túbulo colector, y que podrían explicar los casos de ATRD que no se asocian con los genes hasta ahora estudiados. La ATRD puede ser autosómica dominante o autosómica recesiva. La ATRD autosómica recesiva se manifiesta en los primeros meses de vida, cursa con nefrocalcinosis y sordera temprana o tardía. La ATRD autosómica dominante es menos severa y aparece en la adolescencia o en la etapa adulta, y puede o no presentar nefrocalcinosis. En las células intercaladas alfa de los túbulos colectores se lleva a cabo la excreción urinaria de la carga ácida: los ácidos titulables (fosfatos) y el amonio. La ATRD autosómica recesiva se asocia con mutaciones en los genes ATP6V1B1, ATP6V0A4 y SLC4A1, los cuales codifican las subunidades a4 y B1 de la V-ATPasa y el intercambiador de bicarbonato/cloruro AE1, respectivamente. En contraste, la ATRD autosómica dominante se relaciona con mutaciones solo en AE1.

Distal renal tubular acidosis (dRTA) or RTA type I is characterised by reduced H+ hydrogen ions and ammonium urinary excretion. In children affected by dRTA there is stunted growth, vomiting, constipation, loss of appetite, polydipsia and polyuria, nephrocalcinosis, weakness and muscle paralysis due to hypokalaemia. This work summarises progress made in dRTA genetic studies in populations studied so far. DRTA is heterogeneous and as such, transporters and ion channels are analysed which have been identified in alpha-intercalated cells of the collecting duct, which could explain cases of dRTA not associated with the hitherto studied genes. DRTA can be autosomal dominant or autosomal recessive. Autosomal recessive dRTA appears in the first months of life and progresses with nephrocalcinosis and early or late hearing loss. Autosomal dominant dRTA is less severe and appears during adolescence or adulthood and may or may not develop nephrocalcinosis. In alpha-intercalated cells of the collecting duct, the acid load is deposited into the urine as titratable acids (phosphates) and ammonium. Autosomal recessive dRTA is associated with mutations in genes ATP6V1B1, ATP6V0A4 and SLC4A1, which encode subunits a4 and B1 of V-ATPase and the AE1 bicarbonate/chloride exchanger respectively. By contrast, autosomal dominant dRTA is only related to mutations in AE1.

Interstitial pneumonitis as an adverse reaction to mTOR inhibitors

Introducción: Los inhibidores de mTOR (del inglés mammalian target of rapamycin), sirolimus y everolimus, utilizados como tratamiento inmunosupresor en el trasplante de órganos sólidos, pueden producir efectos adversos graves, como la neumonitis intersticial. Incidencia y presentación clínica: La incidencia de neumonitis intersticial se ha estimado entre el 4 % y el 11 %, aunque podría ser mayor. La mayoría de los casos publicados se ha producido en pacientes trasplantados renales en tratamiento con sirolimus. La presentación clínica es heterogénea, lo que dificulta el diagnóstico. Se acostumbra a observar alteraciones en la tomografía axial computarizada torácica, como opacidades en vidrio deslustrado. La fisiopatología es poco conocida. Sin embargo, se ha observado una mayor incidencia en pacientes con función renal alterada y en pacientes que habían recibido inhibidores de calcineurina previamente. La relación entre aparición de neumonitis y concentraciones plasmáticas de inhibidores de mTOR no está bien definida. Tratamiento: La suspensión del fármaco y la administración de dosis altas de corticoides parecen ser efectivos. Otras alternativas terapéuticas, aunque más discutidas, son la reducción de la dosis del inhibidor de mTOR y el cambio de sirolimus a everolimus. Conclusión: Se debe sospechar de neumonitis iatrogénica en pacientes trasplantados en tratamiento con inhibidores de mTOR y con síntomas respiratorios. Faltan datos concluyentes en cuanto a estrategias de tratamiento. Parece que everolimus podría ser mejor tolerado que sirolimus.

Introduction: mTOR (mammalian target of rapamycin) inhibitors sirolimus and everolimus, used as immunosuppressants in solid organ transplantation, may cause severe adverse effects, such as interstitial pneumonitis. Incidence and clinical presentation: The estimated incidence of interstitial pneumonitis is 4-11% although it may be higher. Most reported cases have occurred in renal transplant recipients treated with sirolimus. Clinical presentation is heterogeneous, which makes diagnosis difficult. Abnormalities, such as ground glass opacities, are often found in computerised axial tomography scans of the chest. Physiopathology is not well-known. However, patients with abnormal renal function and those with previous calcineurin inhibitor treatment display a higher incidence. The relationship between pneumonitis and mTOR inhibitor plasma concentrations is not well defined. Treatment: Drug discontinuation and administration of high doses of corticosteroids seems to be an effective treatment. mTOR inhibitor dose reduction and replacing sirolimus with everolimus are other alternatives, but they are still under discussion. Conclusion: Iatrogenic pneumonitis must be suspected when a transplant recipient being treated with mTOR inhibitors presents respiratory symptoms. There is lack of conclusive data on treatment strategies. It appears that everolimus may be tolerated better than sirolimus.

New models of integrated health care management in nephrology

La enfermedad renal crónica (ERC) representa uno de los principales problemas de salud pública debido a los altos costes sociales y económicos tanto por su elevada prevalencia como por la morbimortalidad cardiovascular asociada. Existen suficientes evidencias que demuestran que la implementación de modelos de prevención y de seguimiento mejora la evolución y frena la progresión de la ERC reduciendo los costes al mismo tiempo que mejora o se mantiene la calidad en la atención. Se requieren, por tanto, nuevos modelos que manejen de forma integral todos los niveles de la ERC. Aunque existen diferentes modelos de reembolso por parte de las aseguradoras o los gobiernos, tradicionalmente el pago por servicios ha sido el utilizado en los centros de diálisis concertados pagándose por sesiones de diálisis y unos requerimientos mínimos de calidad. Este modelo comporta el riesgo de favorecer la sobreutilización e inducción a la demanda. Sin embargo, cuando se acerca el estadio final de la ERC (inicio de la diálisis), el manejo integral mediante una tarifa comprensiva ofrece ventajas basadas en un principio de equidad, calidad y sostenibilidad. El reembolso se realiza a través de un pago único y completo de un paquete asistencial que cubre los servicios que se han definido previamente. La tarifa se estima con base en la utilización previa de recursos, sin tener en cuenta la prevalencia de la enfermedad. Un tercer modelo es la capitación. Esta ofrece a los proveedores una cantidad fija de dinero para proporcionar servicios a una determinada población durante un tiempo determinado teniendo en cuenta la prevalencia e independientemente del volumen de los servicios consumidos de forma individual. Para evitar la asignación incorrecta de los servicios y productos inducida por incentivos en contención de costes, se establecen requisitos mínimos de calidad de servicio. En nuestra opinión, el modelo de tarifa integral significa una tendencia hacia una mejor coordinación de los servicios concertados en la ERC estadio 5, siendo la financiación capitativa uno de los pilares para fomentar la integración de proveedores y la articulación entre niveles asistenciales.

Chronic kidney disease (CKD) is becoming a worldwide major public health problem that is rapidly approaching epidemic proportions due to its high prevalence, as well as the associated increase of cardiovascular morbidity and mortality in these patients. Early detection and prevention may have an impact on both slowing the progression of CKD and reducing cardiovascular morbidity and mortality. CKD prevention programmes can be more cost-efficient over time without negative impacts on quality of care. Until now, reimbursement in CKD has been segmented and usually focused on the end of the process (dialysis) when cost is higher, whereas new models focused on provider integration, while balancing quality and costs, are needed to respond to today's challenges. Traditionally, "pay for services" has been used in state-assisted dialysis centres, but this model has the risk of inducing an increase in demand. Integrated management would respond to this challenge with comprehensive solutions that manage kidney disease at all levels of health care risk. It is based on a comprehensive model that typically includes several products and services, often including pharmacological treatments. The rate of reimbursement directly depends on the achievement of previously defined quality control parameters. The third model is based on a "capitation" model that consists of the provider receiving a set amount of resources per population for a particular time regardless of the volume of services provided. The complexity and the progressive nature of CKD along with the associated morbidity rates in these patients force us to consider a global approach rather than a sum of different services. In our opinion, the first method of reimbursement in CKD that should be considered is a bundle rate, and when this model has been consolidated, tending toward a global capitation model.

The first Molecular genetics analysis of individuals suffering from nephropatic cystinosis in the Southwestern Iran

Objective: Nephropatic Cystinosis (NC) is a rare metabolic disorder due to mutation in the CTNS gene in which more than 90 different mutations have already been reported so far. This study was performed to investigate mutations of the CTNS gene and its promoter in a number of Iranian patients with NC. Methods: Polymerase chain reaction and direct sequencing were performed for molecular characterization of the CTNS gene in 25 patients from 24 unrelated Iranian families with NC. Results: None of the patients showed the 57kb deletion in heterozygous or homozygous manner. One was homozygous for a novel mutation, which was termed as "c.153-155insCT", while one of the cases was homozygous and another was compound heterozygous for the second novel mutation c.923G>A. Moreover three known mutations c.18-21delGACT, c.1017G>A, and c.681G>A in 11 of the patients were detected. No apparent mutation was observed in the rest of patients (44%, n=11). Conclusion: The present data exhibit a fundament for molecular carrier detection and prenatal diagnosis of a relatively large percentage of Iranian patients suffering from NC, at least in the Southwestern Iran, where Arab ethnicity is one of the common ethnicities of the region.

Objetivos: La cistinosis nefropática (CN) es una rara enfermedad metabólica que se debe a la mutación del gen CNTS, para que el que ya se han registrado más de 90 mutaciones diferentes. El estudio se realizó para investigar las mutaciones del gen CTNS y su promotor en un determinado número de pacientes iraníes con CN. Métodos: Para la determinación molecular del gen CTNS en 25 pacientes con CN procedentes de 24 familias iraníes no emparentadas, se han llevado a cabo análisis con reacción en cadena de la polimerasa y con secuenciación directa. Resultados: Ninguno de los pacientes mostró deleción de 57-kb ni heterocigócita ni homocigótica. Uno resultó homocigoto para una mutación no descrita que se denominó «c.153-155insCT», mientras que otro de los casos resultó homocigoto y otro heterocigoto compuesto para una segunda mutación no descrita, c.923G>A. Además, se detectaron otras tres mutaciones conocidas c.18-21delGACT, c.1017G>A y c.681G>A en 11 pacientes. En el resto de los pacientes (44 %, n = 11) no se observaron mutaciones aparentes. Conclusión: Los datos de este estudio muestran un fundamento para la detección de transportadores moleculares y el diagnóstico prenatal de un porcentaje relativamente elevado de pacientes iraníes que sufren CN, al menos en el sudoeste de Irán, donde la etnia árabe es una de las comunes en la región.

First episodes of peritoneal infection: description and prognostic factors

Introducción: La peritonitis es una de las complicaciones más frecuentes y graves asociadas a la diálisis peritoneal (DP), siendo la primera causa de pérdida de catéter y de finalización de la técnica. La incidencia y etiología de cada episodio varía en función de cada región y evoluciona a lo largo del tiempo. Por esta razón, es de vital importancia conocer los factores de riesgo y pronósticos de peritonitis en cada momento. Métodos: Se realizó un estudio observacional de cohorte, multicéntrico, prospectivo, con un seguimiento máximo de 7 años (2003-2010) que incluyó 1177 pacientes, con 476 episodios de primera peritonitis (total: 1091 peritonitis). Resultados: Se presenta la descripción de las características del primer episodio de peritonitis en una serie amplia y actual. Los factores que se asociaron a un menor tiempo hasta la primera peritonitis en análisis multivariante fueron la comorbilidad cardiovascular previa (hazard ratio [HR] 1,25 [1,04-1,58]), la procedencia de hemodiálisis (HR 1,39 [1,10-1,76]) o trasplante renal previo (HR 1,38 [1,10-1,93]), iniciar DP con técnica manual (HR 1,39 [1,13-1,73]) y la edad de inicio > 70 años (HR 1,53 [1,23-1,90]). El primer episodio de peritonitis presenta una tasa de recidiva del 7,8 %, retirada de catéter del 11,7 % y una mortalidad en el primer mes tras el episodio del 1,3 %. La evolución de la peritonitis depende fundamentalmente del tipo de germen. Se estima un riesgo mayor para gramnegativos (odds ratio [OR] 5,31 [2,26-12,48]) y el agregado de peritonitis polimicrobianas, por hongos o por micobacterias (OR 38,24 [13,84-105,63]), comparados con la referencia de grampositivos. Conclusión: El desarrollo del primer episodio de peritonitis depende de las características del paciente al inicio de diálisis, la comorbilidad y la técnica utilizada. Los pacientes que presentan mayor riesgo deben recibir una atención especial en los procesos de entrenamiento y seguimiento.

Introduction: Peritonitis is one of the most common and severe complications associated with peritoneal dialysis (PD), constituting the primary cause of catheter loss and exit from the dialysis technique. The incidence and aetiology of peritonitis episodes vary based on geographical region, and change over time. For this reason, it is vital to maintain an updated understanding of the current risk factors and prognostic factors associated with peritonitis. Method: We performed an observational, multi-centre, prospective cohort study with a maximum follow-up period of 7 years (2003-2010), which included 1177 patients and a total of 476 first episodes of peritonitis (total: 1091 cases of peritonitis). Results: We describe the characteristics of the first episode of peritonitis from a large and current study sample. The factors associated with a shorter interval until the first episode of peritonitis as selected by the multivariate analysis included prior cardiovascular comorbidity (Hazard Ratio [HR]: 1.25 [1.04-1.58]), having previously received haemodialysis (HR: 1.39 [1.10-1.76]) or a kidney transplant (HR: 1.38 [1.10-1.93]), having started PD on a manual modality (HR: 1.39 [1.13-1.73]), and initial age >70 years (HR: 1.53 [1.23-1.90]). The first episode of peritonitis was associated with a 7.8% rate of recurrence, an 11.7% rate of catheter removal, and a mortality rate within one month of the episode of 1.3%. The progression of peritonitis infections depended on the type of causal microorganism. We calculated a greater risk for gram-negative bacterial infections (Odds Ratio [OR]: 5.31 [2.26-12.48]) and the aggregate group of infections caused by multiple microorganisms, fungal infections, and mycobacterial infections (OR: 38.24 [13.84-105.63]), as compared to gram-positive bacterial infections. Conclusion: The development of a first case of peritonitis depends on the characteristics of the patient starting dialysis, comorbidities present, and the technique used. Patients at a greater risk for peritonitis must receive special care during training and follow-up.

Practical utility of thermodilution versus doppler ultrasound to measure haemodialysis blood access flow

Introducción: Las actuales guías recomiendan la medición periódica del flujo vascular (Qa). Los métodos actualmente validados son la ecografía-Doppler (ED) y la ultrasonografía dilucional. Objetivo: Analizar la aplicación práctica de la termodilución (TD) en la medición del Qa respecto a la ED. Material y métodos: Estudio transversal realizado en 64 pacientes (41 varones) en programa de hemodiálisis; 59,9 años con 54 FAVI y 10 politetrafluoroetileno (PTFE). El Qa de referencia se determinó por ED en la arteria humeral (fístula arteriovenosa [FAVI]) y en el tramo de punción arterial (PTFE). Para el análisis de concordancia se utilizó el método de Bland-Altman y el coeficiente de correlación intraclase (CCI). Resultados: El Qa obtenido por ED resultó 1426 ± 753 ml/min FAVI y 1186 ± 789 ml/min PTFE. Los valores obtenidos por TD fueron 1372 ± 770 FAVI (sesgo 54,6; CCI 0,923) y 1176 ± 758 PTFE (sesgo 10,2; CCI 0,992). En el subgrupo de 28 pacientes portadores de FAVI radio-cefálicas latero-terminales el Qa obtenido por ED resultó 1232 ± 767 ml/min. A nivel de la arteria radial 942 (CCI 0,805); arteria radial-cubital 1.103 (CCI 0,973); vena cefálica 788 (CCI 0,772) y TD 1026 (CCI 0,971). Se detectaron 5 estenosis significativas; Kt posrevascularización mediante catéter balón de angioplastia (ATP): 79 l (61; p = 0,043) y Qa-TD post-ATP 895 ml/min (663; p = 0,043). Conclusiones: La TD resultó un método indirecto automatizado útil en la medición del Qa. En el subgrupo de pacientes con FAVI radio-cefálicas resultó más preciso el sumatorio de flujo obtenido en arteria radial y cubital. Sin embargo, la TD también presentó una excelente correlación con la arteria humeral.

Introduction: The current clinical guidelines recommend indirect measurement of vascular access blood flow (Qa) as one of the most important components in vascular access maintenance programmes. The best-known methods are doppler ultrasound (DU) and saline dilution method. Objective: This study evaluates the efficiency of Qa measurement using the thermodilution method (TD) in comparison with DU. Material and Method: Cross-sectional study in 64 patients on haemodialysis (41 males); mean age: 59.9 years, with 54 AVFs and 10 PTFE. Qa reference values were obtained with DU in the brachial artery (AVFs) or at the zone of arterial puncture (PTFE). Bland-Altman and interclass correlation coefficients (ICC) were used to study accuracy. Results: Mean values obtained with DU-Qa were 1426 ± 753 mL/min for AVFs and 1186 ± 789mL/min for PTFE grafts. The mean Qa with TD was 1372 ± 770 for AVFs (bias: 54.6; ICC: 0.923) and 1176 ± 758 for PTFE (bias 10.2; ICC 0.992). In the 28 patients with radiocephalic side-to-end AVFs, the mean DU-Qa was 1232 ± 767mL/min. Qa values were measured in the radial artery: 942 (ICC 0.805); radial-ulnar artery: 1103 (ICC 0.973); cephalic vein: 788 (ICC 0.772), and with TD: 1026 (ICC 0.971). We detected 5 cases of significant stenosis. After endovascular treatment, mean Kt was 79 liters (61; P=.043) and mean TD-Qa was 895mL/min (663; P=.043). Conclusions: TD represents a good indirect method of Qa measurement. In patients with radiocephalic AVFs, Qa measurements in the radial and ulnar artery are more accurate. Therefore, in this situation the TD method obtained an excellent correlation with values taken from the brachial artery.

Employment status and indirect costs in patients with renal failure: differences between different modalities of renal replacement therapy

Antecedentes: Existen datos sobre una diferente situación laboral entre pacientes bajo diferentes modalidades de tratamiento renal sustitutivo (TRS). Objetivos: Comparar los costes indirectos por morbilidad en TRS: hemodiálisis (HD) en centro especializado, diálisis peritoneal automatizada (DPA), diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y trasplante renal (TX). Métodos: Análisis de costes indirectos por morbilidad en TRS siguiendo la teoría del capital humano. Se incluyeron 243 pacientes en edad laboral (32 DPCA, 46 DPA, 83 HD y 82 TX) evaluados en 8 centros. Se estimaron el coste por pérdida de productividad laboral (CPPL) para el año 2009, los años de vida laboral potencialmente perdidos hasta la jubilación (AVLP) y el coste total de CPPL hasta la edad de jubilación (CPPL total) ajustados por edad y sexo. Las diferencias en costes se contrastaron mediante remuestreo con 1.000 simulaciones de las diferencias siguiendo el método simple corregido de los percentiles. Resultados: No se encontraron diferencias significativas en edad o sexo entre grupos. El CPPL (2009) en HD (6547 [intervalo de confianza (IC) al 95%: 5727-7366 ]) fue significativamente mayor (p < 0,001) que en TX (5079 [IC 95%: 4127-6030 ]) o DPA (4359 [IC 95%: 3064-5655 ]), pero no que en DPCA (5785 [IC 95 %: 4302-7269 ]). Los AVLP fueron: HD 12,58 años (IC 95%: 10,42-14,73); TX 10,05 años (IC 95%: 7,45-12,65); DPA 6,09 años (IC 95%: 3,43-8,74); DPCA 10,69 años (IC 95%: 6,14-15,23). Las partidas medias del CPPL total también fueron más altas en la HD que en el TX, la DPA o la DPCA en todos los escenarios contemplados. Conclusiones: El TX y, en especial, la DPA son las estrategias de TRS con menor impacto en costes indirectos asociados a morbilidad, presentando mayores tasas de ocupación y requiriendo menores recursos de prestaciones por incapacidad laboral.

Background: There is evidence of a different employment status between patients undergoing different modalities of renal replacement therapy (RRT). Objectives: The present study aims to compare the indirect costs associated with morbidity in the following RRT alternatives: haemodialysis in a specialised center (HD), automated peritoneal dialysis (APD), continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD), and kidney transplant (TX). Method: We analysed indirect costs following the Human Capital Theory. In total, 243 patients of working age were included (32 CAPD, 46 APD, 83 HD, and 82 TX) from 8 hospitals. The potentially productive years of life lost (PPYL), the costs of lost labor productivity (LLPc) for the year 2009, and the total cost of PPYL (PPYLtc) until age of retirement were estimated. All estimations were adjusted by age and sex. Non-parametric analysis (bootstrap confidence intervals of differences in costs calculated following the simple bias-corrected percentile method -1,000 estimates-) was computed to highlight differences in costs. Results: No significant differences were found in age or sex between groups. In 2009, LLPc for HD (6547; 95% CI: 5727-7366) was significantly higher (P<.001) than for TX (5079; 95% CI: 4127-6030) or APD (4359; 95% CI: 3064-5655), but not CAPD (5785; 95% CI: 4302-7269). PPYL values were: HD: 12.58 years, 95% CI: 10.42-14.73; TX: 10.05, 95% CI: 7.45-12.65; APD: 6.09, 95% CI: 3.43-8.74; CAPD: 10.69, 95% CI: 6.14-15.23. PPYLtc was higher in HD than in TX, APD or CAPD in all scenarios tested. Conclusions: TX are the modalities of RRT with the lowest impact on indirect costs due to morbidity, resulting in higher rates of employment than HD and requiring less disability benefits.

Coping mechanisms as a predictor for quality of life in patients on dialysis: a longitudinal and multi-centre study

Introducción: Ante el impacto negativo que supone el inicio de la diálisis, es necesario identificar factores psicológicos que afecten a la calidad de vida y salud emocional. Objetivos: Conocer las formas de afrontamiento más utilizadas a lo largo del primer año de tratamiento y analizar su influencia en la calidad de vida y salud emocional. Material y métodos: Estudio longitudinal sobre 98 pacientes incidentes en hemodiálisis y diálisis peritoneal. Se realizaron entrevistas al mes, a los 6 y los 12 meses del inicio de la diálisis, para completar cuestionarios: MOS-SF36, PNA (afectividad) y Formas de Afrontamiento. Resultados: El tipo de estrategias más usadas fueron la Búsqueda de información, Resolución de problemas, Reestructuración cognitiva, Delegación y Expresión regulada de las emociones (p < 0,001). Los afrontamientos de Aproximación se utilizaron más que los de Evitación (p < 0,01); estas diferencias no se modificaron a lo largo del tiempo. La Evitación al inicio fue predictora de mayor afectividad negativa (p < 0,001) y peor componente mental de MOS-SF36 al cabo de un año (p < 0,001). La Evitación a los 6 meses moduló la relación entre afecto negativo al primer mes y al año (p < 0,01). La Aproximación en el primer mes fue predictora de afectividad positiva al cabo de un año (p < 0,001). Conclusiones: Las estrategias de Evitación y Aproximación son factores que influyen en el bienestar psicológico de los pacientes en diálisis. Los pacientes que utilizan estrategias de Evitación al inicio de diálisis están a riesgo de empeorar su bienestar psicológico. Es importante para los profesionales identificar precozmente las estrategias de evitación.

Introduction: Given the negative impacts of dialysis, we must assess and comprehend the psychological factors that affect quality of life and emotional health in dialysis patients. Objectives: We sought to evaluate the most commonly used coping mechanisms during the first year of treatment and to analyse the influence of these strategies on quality of life and emotional health. Material and Method: Longitudinal study of 98 incident patients on haemodialysis and peritoneal dialysis. We interviewed patients at 1, 6, and 12 months after starting dialysis using the MOS-SF36, PNA (affectivity), and Coping Strategies questionnaires. Results: The most commonly used strategies were Information search, Problem solving, Cognitive restructuring, Delegation, and Regulated expression of emotions (P<.001). Adaptive coping strategies were used more frequently than Avoidance coping strategies (P<.01); these differences did not vary over time. Initially, Avoidance was a predictor for a stronger negative emotion (P<.001) and a worse score for the mental component of the MOS-SF36 survey after one year (P<.001). At 6 months, avoidance modulated the relationship between negative emotions after one month and one year (P<.01). Adaptive coping during the first month was a predictor for positive emotion at the end of one year (P<.001). Conclusions: Avoidance and Adaptive mechanisms are coping strategies that influence the psychological well-being of patients on dialysis. Patients who use Avoidance strategies at the start of dialysis are at risk for worsening their psychological state of health. It is important for health care professionals to be able to identify Avoidance strategies at an early stage of dialysis treatment.

Acute and sub-acute effect of ferric carboxymaltose on inflammation and adhesion molecules in patients with predialysis chronic renal failure

Antecedentes: El tratamiento con hierro parenteral provoca estrés oxidativo, inflamación y disfunción endotelial. La carboximaltosa férrica (CMF) es un nuevo preparado de hierro no dextrano que, por sus características farmacocinéticas y estabilidad, podría inducir menor toxicidad que otras moléculas de hierro. El objetivo de este estudio fue analizar el efecto de la CMF sobre la inflamación y moléculas de adhesión en la enfermedad renal crónica (ERC). Métodos: Cuarenta y siete pacientes con ERC prediálisis y anemia ferropénica recibieron una dosis única de CMF (15 mg/kg, dosis máxima 1 gramo). De forma basal, a los 60 minutos (efecto agudo), y a las 3 semanas y 3 meses (efecto subagudo), se determinaron marcadores de inflamación: proteína C reactiva (PCR) e interleucina 6 (IL-6), y de disfunción endotelial: moléculas de adhesión intercelular (ICAM) y vascular (VCAM). Resultados: El tratamiento con CMF se asoció a un incremento significativo de los niveles de hemoglobina: 10 (0,7) vs. 11,4 (1,3) g/dl, p < 0,0001. Los niveles de PCR, IL-6, ICAM y VCAM no se correlacionaron con los niveles basales de hemoglobina ni ferritina, y no se observó ninguna relación entre los cambios en estos marcadores y los de hemoglobina después de la administración de CMF. No se observaron cambios significativos ni de forma aguda o subaguda en ninguno de los marcadores inflamatorios o endoteliales estudiados. El tratamiento con estatinas se asoció a menores concentraciones de VCAM. Conclusiones: El tratamiento con dosis elevadas de CMF en pacientes con ERC prediálisis no tiene efecto proinflamatorio ni modifica los niveles de moléculas de adhesión ICAM y VCAM en esta población.

Background: Treatment with parenteral iron causes oxidative stress, inflammation and endothelial dysfunction. Ferric carboxymaltose (FCM) is a new preparation of non-dextran iron which, due to its pharmacokinetics and stability, may induce less toxicity than other iron molecules. The aim of this study was to analyse the effect of FCM on inflammation and adhesion molecules in chronic kidney disease (CKD). Methods: Forty-seven patients with predialysis CKD and iron-deficiency anaemia received a single dose of FCM (15mg/kg, maximum dose 1 gram). At baseline and after 60 minutes (acute effect) and after 3 weeks and 3 months (sub-acute effect), we determined inflammatory markers: C-reactive protein (CRP), interleukin-6 (IL-6) and endothelial dysfunction: intercellular adhesion molecule (ICAM) and vascular adhesion molecule (VCAM). Results: Treatment with FCM was associated with a significant increase in haemoglobin levels: 10 (0.7) vs. 11.4 (1.3)g/dl, p<.0001. CRP, IL-6, ICAM and VCAM levels did not correlate with baseline haemoglobin or ferritin levels and there was no relationship between changes in these markers and those of haemoglobin after administration of FCM. No significant, acute or sub-acute changes occurred in any of the inflammatory or endothelial markers studied. Statin therapy was associated with lower VCAM concentrations. Conclusions: Treatment with high doses of FCM in patients with predialysis CKD has no proinflammatory effect and does not alter levels of adhesion molecules ICAM and VCAM in this population.

Table showing dietary phosphorus/protein ratio for the Spanish population. Usefulness in chronic kidney disease

Antecedentes: Las guías K/DOQI recomiendan el uso del ratio fósforo/proteína de los alimentos para un buen control del fósforo de la dieta. Existe evidencia de tablas con el ratio fósforo/proteína. No existe hasta el momento una tabla de alimentos habituales en la población española con la estimación del ratio. Objetivos: Estimar el ratio fósforo/proteína de alimentos de uso general en la población española y establecer su utilidad en la selección de alimentos para los pacientes con enfermedad renal crónica. Método: Las tablas con el ratio fósforo/proteína se han elaborado a partir de dos fuentes de datos de composición de alimentos españolas. Se ha considerado la composición química por cada 100 g de alimento crudo. Las tablas no incluyen el fósforo de los aditivos. No se eliminaron los alimentos con ratio fósforo/proteína elevado para poder establecer una comparación entre los distintos alimentos de cada grupo. Resultados: Se encuentran comprendidos en las tablas. Conclusiones: La prescripción dietética de los pacientes con enfermedad renal crónica debería tener en consideración no solo el valor absoluto de fósforo del alimento en cuestión, sino también el ratio fósforo/proteína de cada alimento y el total de la dieta. Cuanto más «natural» sea la dieta, más fácil será que alcance un ratio fósforo/proteína aceptable y mayor probabilidad de ser menor de 16 mg/g, no aumentando la morbimortalidad. Resulta evidente la necesidad de establecer un programa educativo sobre fuentes de fósforo y nutrición en el que la tabla pueda ser una herramienta útil para el equipo multidisciplinar que atiende al enfermo renal.

Background: The K/DOQI guidelines recommend the use of phosphorus/protein food ratios for proper control of dietary phosphorus. Evidence exists from tables with phosphorus to protein ratios for common foods. No such table exists for common foods consumed by the Spanish population with ratio estimations. Objectives: To estimate the phosphorus to protein ratio in foods commonly used by the Spanish population and to establish its usefulness in the selection of foods for patients with chronic kidney disease. Method: Tables with the phosphorus to protein ratio were prepared from two data sources concerning Spanish food composition. We evaluated chemical composition per 100g of raw food. The tables do not include phosphorus additives. No foods with high ratio of phosphorus to protein were eliminated in order to allow comparisons between different foods from each group. Results: Shown in the tables. Conclusions: The dietary prescription for patients with chronic kidney disease should take into consideration not only the absolute phosphorus value of food consumed, but also the phosphorus to protein ratio of each food and the total amount of phosphorus in the diet. The more "natural" a diet is, the more likely that the patient will reach an acceptable phosphorus to protein ratio of less than 16mg/g, which does not increase mortality. There is clearly a need for an educational program on nutrition and phosphorus sources in which food ratio tables could be a useful tool for the multidisciplinary teams caring for renal patients.

Dehydration upon admission is a risk factor for incomplete recovery of renal function in children with haemolytic uremic syndrome

Antecedentes: El síndrome urémico hemolítico (SUH) es la causa más común de insuficiencia renal aguda y la segunda de insuficiencia renal crónica (IRC) durante la infancia. Los factores que condicionan la recuperación incompleta de la función renal antes del ingreso hospitalario han sido poco estudiados. Objetivos: Identificar en niños con SUH, antes de su internación, los factores de riesgo que determinan una recuperación incompleta de la función renal. Métodos: Estudio retrospectivo de caso control. Variables: edad, sexo, duración de la diarrea (D+), deposiciones con sangre, vómitos, fiebre, deshidratación, antibiótico en terapia previa y recuperación incompleta de la función renal definida como la presencia de proteinuria, hipertensión arterial, aclaramiento reducido de creatinina e IRC durante el seguimiento. Se incluyeron pacientes de ambos sexos, menores de 15 años, con SUH. Resultados: Se estudiaron 36 pacientes, 23 de ellos varones (65,3 %, intervalo de confianza [IC] 95 % 45,8-80,9). Con una media de edad de 2,5 ± 1,4 años. 21 requirieron diálisis (58 %, IC 95 % 40,8 a 75,8) y 13 (36,1 %, IC 95 % 19,0 a 53,1) no recuperaron por completo su función renal. En un modelo de análisis bivariado solo fue un factor de riesgo significativo la deshidratación definida como una pérdida de peso > de 5 % (odds ratio [OR] 5,3, IC 95 % 1,4 a 12,3; p 0,0220). En un modelo multivariado (regresión de Cox), fue marginalmente significativa la deshidratación (CR 95,823, IC 95 % 93,175 a 109,948; p = 0,085). Conclusiones: Los resultados obtenidos sugieren que la deshidratación previa a la internación puede constituir un factor que incrementa el riesgo de presentar una recuperación incompleta de la función renal a largo plazo en niños que padecieron SUH D+. Por ello, se recomienda una cuidadosa vigilancia del estado de hidratación en niños con riesgo de desarrollar SUH D+ durante los cuidados ambulatorios.

Background: Haemolytic uremic syndrome (HUS) is the most common cause of acute renal failure and the second leading cause of chronic renal failure in children. The factors that affect incomplete renal function recovery prior to hospital admission are poorly understood. Objective: To analyse the risk factors that determine incomplete recovery of renal function prior to hospitalisation in children with HUS. Method: A retrospective case-control study. Variables: age, sex, duration of diarrhoea, bloody stools, vomiting, fever, dehydration, previous use of antibiotics, and incomplete recovery of renal function (proteinuria, hypertension, reduced creatinine clearance, and chronic renal failure during follow-up). Patients of both sexes under 15 years of age were included. Results: Of 36 patients, 23 were males (65.3%; 95%CI: 45.8 to 80.9), with an average age of 2.5±1.4 years. Twenty-one patients required dialysis (58%; 95% CI: 40.8 to 75.8), and 13 (36.1%; 95% CI: 19.0 to 53.1) did not recover renal function. In the bivariate model, the only significant risk factor was dehydration (defined as weight loss >5%) [(OR: 5.3; 95% CI: 1.4 to 12.3; P=.0220]. In the multivariate analysis (Cox multiple regression), only dehydration was marginally significant (HR: 95.823; 95% CI: 93.175 to 109.948; P=.085). Conclusions: Our data suggest that dehydration prior to admission may be a factor that increases the risk of incomplete recovery of renal function during long-term follow-up in children who develop HUS D+. Consequently, in patients with diarrhoea who are at risk of HUS, dehydration should be strongly avoided during outpatient care to preserve long-term renal function. These results must be confirmed by larger prospective studies.

Turbid acellular peritoneal fluid and the use of calcium antagonists in peritoneal dialysis

El líquido peritoneal turbio acelular de etiología no infecciosa es una entidad poco frecuente en diálisis peritoneal y se caracteriza por una concentración elevada de triglicéridos en el líquido peritoneal. Las causas más comunes son las neoplasias, las obstrucciones linfáticas, las pancreatitis, los traumatismos y se ha relacionado también con el uso de algunos fármacos, como los antagonistas del calcio. Las series con un mayor número de casos se han comunicado en población asiática. Recientemente hemos diagnosticado en nuestro centro 4 casos de líquido peritoneal turbio acelular relacionado con el uso de antagonistas del calcio. Nos planteamos revisar las características principales de los casos y estudiar la relación del antagonista del calcio con los niveles de triglicéridos en el líquido peritoneal de los pacientes estables en diálisis peritoneal durante el año 2010. De los cuatro enfermos con líquido peritoneal turbio acelular, el 75 % eran varones y el 75 % estaban en tratamiento con manidipino; en todos los casos se resolvió el problema con la retirada del fármaco. Los niveles de triglicéridos medios fueron de 314 mg/dl. Los niveles medios de triglicéridos de 36 pacientes estables de diálisis peritoneal fueron de 8,1 mg/dl, con un intervalo entre 1 y 35 mg/dl. La media de triglicéridos en los pacientes con o sin tratamiento con antagonistas del calcio fue muy similar: 7,81 y 8,6 mg/dl, respectivamente. No se observaron diferencias en relación con el tipo de antagonista del calcio prescrito. En nuestra experiencia, creemos que los antagonistas del calcio deben ser considerados como causa de líquido peritoneal turbio acelular en los enfermos en diálisis peritoneal, en especial el manidipino. No consideramos útil la determinación de triglicéridos en el líquido peritoneal de los enfermos asintomáticos en tratamiento con antagonistas del calcio.

Turbid acellular peritoneal fluid of a non-infectious aetiology is an uncommon entity in peritoneal dialysis and is characterised by a high concentration of triglycerides in the peritoneal fluid. The most common causes include cancer, lymphatic obstructions, pancreatitis, trauma, and even the use of certain medications such as calcium antagonists. The largest studies concerning this entity have been carried out in patients of Asian descent. We recently diagnosed 4 cases of turbid acellular peritoneal fluid at our institution in relation to the use of calcium antagonists. We reviewed the primary characteristics of these cases and examined the relationship between the use of calcium antagonists and triglyceride levels in the peritoneal fluid of stable patients on peritoneal dialysis during 2010. Of the four patients with turbid acellular peritoneal fluid, 75% were male and 75% were on treatment with manidipine; in all cases, the issue was resolved by suspending medication. Mean triglyceride levels were 314mg/dl. Mean triglyceride levels in 36 stable patients on peritoneal dialysis were 8.1mg/dl, with a range of 1-35mg/dl. Mean triglyceride levels in patients with and without calcium antagonist treatment were very similar, at 7.81mg/dl and 8.6mg/dl, respectively. We did not observe significant differences in terms of the type of calcium antagonist prescribed. In our experience, we believe that calcium antagonists should be considered as a cause of turbid acellular peritoneal fluid in patients on peritoneal dialysis, in particular manidipine. We do not find it useful to determine triglyceride levels in the peritoneal fluid of asymptomatic patients on treatment with calcium antagonists.

The usefulness of intracellular adenosine-5'-triphosphate measurement in CD4+ cells in renal transplant

ImmuKnow® es un método diagnóstico in vitro que emplea sangre completa del paciente estimulada policlonalmente con fitohemaglutinina y mide la producción de adenosina 5'-trifosfato (ATP) por las células T CD4+. La prueba tiene como objetivo proporcionar una medida objetiva y global de la respuesta inmunitaria celular de cada individuo. El ensayo se diseñó con la idea de monitorizar la inmunosupresión administrada al paciente trasplantado de forma individualizada intentando ayudar a conseguir el equilibrio para evitar un exceso de inmunosupresión con los efectos adversos que conlleva (infecciones, cáncer, etc.) o un defecto de la inmunosupresión con el consiguiente riesgo de rechazo del aloinjerto. La mayoría de los trabajos que han evaluado su utilidad clínica muestra una gran diversidad en cuanto al modo de reclutamiento de los pacientes, el tratamiento inmunosupresor recibido, las variables clínicas analizadas y, sobre todo, el tiempo entre la realización de ImmuKnow® y el evento clínico evaluado. Los datos más consistentes muestran que este ensayo de función de las células T CD4+ resulta útil para predecir el riesgo de infección en trasplantados renales. Sin embargo, no está claro su empleo como marcador de riesgo de rechazo. Por último, dada la enorme variabilidad de la respuesta inmunitaria entre individuos y las publicaciones existentes, se deduce que un valor aislado de ImmuKnow® no tiene capacidad diagnóstica y solo un seguimiento seriado individualizado ayudaría más definitivamente a tomar decisiones clínicas y de cambios en el tratamiento inmunosupresor. Otros aspectos en relación con la aplicación de ImmuKnow® en la rutina clínica, como por ejemplo la periodicidad de la realización de la prueba, precisan estudios prospectivos aleatorizados para una más completa información.

ImmuKnow® is an in vitro diagnosis method that uses patient samples of whole blood polyclonally stimulated with phytohaemagglutinin. It also measures adenosine-5'-triphosphate (ATP) production by CD4+ T cells. The test aims to offer an objective and overall measurement of each individual's cellular immune response. The assay was designed with the idea of individually monitoring the immunosuppression administered to transplant patients. At the same time, it aims to help achieve a balance as a way of avoiding immunosuppression excess and the associated adverse effects (infections, cancer, etc.) or an immunosuppression defect and the subsequent risk of allograft rejection. The majority of studies that have evaluated its clinical usefulness display great diversity in terms of patient recruitment, the immunosuppressant treatment received, the clinical variables analysed and, above all, the time between performing ImmuKnow® and the evaluated clinical event. The most consistent data show that this assay on CD4+ T cell functioning is useful for predicting the risk of infection in renal transplant patients. However, its use as a rejection risk indicator is unclear. Lastly, given the great variability of immune response amongst individuals and that of existing publications, it can be deduced that the isolated ImmuKnow® value does not have diagnostic capacity and only individual serial monitoring could provide definitive assistance in clinical decision making and immunosuppressant treatment changes. Other aspects of ImmuKnow® application in the clinical routine, such as assay cycles, require randomised prospective studies for more comprehensive information.

Magnesium - its role in CKD

Los compuestos que contienen magnesio constituyen una aportación muy prometedora como captores del fósforo en el control de la hiperfosfatemia en el paciente con enfermedad renal crónica (ERC). Sin embargo, el efecto del magnesio en pacientes con ERC no está aún claro. Este artículo tiene como objetivo mejorar el conocimiento acerca del papel fisiológico del magnesio en la población general y en el paciente con ERC en particular. La prevalencia de la hipomagnesemia es elevada en la población general y especialmente en los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos, y en muchos casos pasa inadvertida. El déficit de magnesio aumenta el riesgo de sufrir algunas enfermedades, como la diabetes tipo 2, la hipertensión y la arteriosclerosis. Por otra parte, la hipermagnesemia moderada parece tener efectos beneficiosos sobre la calcificación vascular y la mortalidad en pacientes con ERC. Además, se ha observado que la hipermagnesemia se asocia a niveles más bajos de hormona paratiroidea en estos pacientes, aunque los resultados sobre el hueso son controvertidos. Asimismo, la reducción del magnesio sérico se asocia a bajos índices de volumen óseo, osteoporosis y calcificación vascular. En los pacientes en diálisis, los niveles séricos de magnesio dependen principalmente de la concentración en el líquido de diálisis. A largo plazo, la administración de magnesio a los pacientes en diálisis podría retrasar la calcificación arterial y mejorar la supervivencia, pero se necesitan estudios prospectivos aleatorizados potentes para confirmar estos efectos. Puesto que hay un estudio aleatorizado prospectivo reciente que demuestra que un captor del fósforo que combina carbonato de magnesio y acetato cálcico fue igual de efectivo que el compuesto polimérico sevelamer ClH con similar perfil de tolerancia, procede examinar y poner al dia el papel del magnesio en los pacientes con ERC.

Magnesium containing compounds present promising oral phosphate binders for the treatment of hyperphosphataemia in patients with chronic kidney disease (CKD). However, the impact of magnesium in CKD patients still remains unclear in clinical routine practice. Therefore, this publication provides a practicable overview of knowledge about the physiological role of magnesium in general and in particular in CKD patients. Prevalence of hypomagnesaemia is high in the general population and especially in intensive care unit patients, but often not being detected. Magnesium deficiency increases the risk for several diseases, like diabetes mellitus type 2, hypertension and atherosclerosis. Moderate hypermagnesaemia, however, seems to have beneficial effects on vascular calcification and mortality rates in CKD patients. On the other hand, higher serum magnesium levels are reported to be linked to lower PTH levels and results on the effects on bone are controversial. In addition, low magnesium levels are associated with low bone mass, osteoporosis and vascular calcification. In dialysis patients serum magnesium levels are dependent mainly on the dialysate magnesium concentration. To confirm the potential delay of arterial calcification and improved survival outcomes by long-term intervention with magnesium powered randomized studies are required in dialysis patients. Since a recent trial revealed that a phosphate binder containing a combination of magnesium carbonate and calcium acetate was as effective as the polymer-based agent sevelamer hydrochloride and had an equally good tolerability profile, it is time for a re-examination of the role of magnesium in CKD patients.

An unusual cause of glomerular hematuria and acute kidney injury in a chronic kidney disease patient during warfarin therapy

Warfarin is a well-established cause of gross hematuria. However, impaired kidney function does not occur except in the rare instance of severe blood loss or clot formation that obstructs the urinary tract. It has been recently described an entity called warfarin-related nephropathy, in which acute kidney injury is caused by glomerular hemorrhage and renal tubular obstruction by red blood cell casts. We report a patient under warfarin treatment with chronic kidney disease, macroscopic hematuria and acute kidney injury. A renal biopsy showed massive occlusion of renal tubules by red blood cells and casts. The possible relationship of the warfarin therapy, intratubular hemorrhage and acute kidney injury is discussed.

La warfarina es una causa muy conocida de hematuria macroscópica. Sin embargo, el deterioro de la función renal no ocurre salvo en el caso inusual de gran pérdida de sangre o formación de coágulos que obstruyen el tracto urinario. Recientemente se ha descrito una entidad denominada nefropatía relacionada con la warfarina en la que el fracaso renal agudo es provocado por hemorragia glomerular y obstrucción tubular renal por cilindros de glóbulos rojos. Exponemos el caso de un paciente bajo tratamiento de warfarina con enfermedad renal crónica, hematuria macroscópica e insuficiencia renal aguda. Una biopsia renal mostró una oclusión masiva de túbulos renales por cilindros de glóbulos rojos. Debatimos la posible relación de la terapia con warfarina, la hemorragia intratubular y el fracaso renal agudo.

Treatment with adalimumab in amyloidosis secondary to rheumatoid arthritis: two case reports

Las patologías reumatológicas, y en primer lugar la artritis reumatoidea (AR), siguen siendo unas de las principales causas de amiloidosis secundaria. La aparición de agentes biológicos como el adalimumab en el tratamiento precoz de la AR puede ser una alternativa eficaz para frenar el desarrollo y la progresión de la amiloidosis secundaria. No todos los pacientes responderán igual al tratamiento; debemos considerar la comorbilidad asociada, los factores de mal pronóstico para predecir la repuesta terapéutica y los posibles efectos adversos. Dentro de los efectos adversos de las terapias biológicas, hay que destacar el aumento de la tasa de infecciones letales y cuadros de insuficiencia cardíaca. Presentamos dos casos clínicos con amiloidosis renal secundaria a AR que han seguido un curso clínico diferente: nuestro primer caso tuvo una buena repuesta al adalimumab, mientras que el segundo caso evolucionó desfavorablemente después del inicio del tratamiento, falleciendo por complicaciones cardiovasculares.

Rheumatological diseases and, firstly, rheumatoid arthritis (RA) remain a major cause of secondary amyloidosis. The emergence of biological agents such as adalimumab in the early treatment of RA can be an effective alternative to stop the development and progression of secondary amyloidosis. Not all patients will respond the same way to treatment; we must consider associated comorbidity, the poor prognosis factors for predicting therapeutic response and possible adverse effects. In the adverse effects of biological therapies, there has been an increase in the rate of lethal infections and congestive heart failure. We present two cases with renal amyloidosis secondary to RA who had a different clinical course: our 1st case had a good response to Adalimumab while the 2nd case evolved unfavourably after treatment, and died from cardiovascular complications.

Is peritoneal kinetics useful in clinical practice?: Against

Is peritoneal kinetics useful in clinical practice?: In favour

A comment on the question 'Are the aims of the K/DOQI guidelines for mineral metabolism disorders in stages 3-5 chronic kidney disease unachievable or inadequate?'

Response to the Comment 'Are the aims of the K/DOQI guidelines for mineral metabolism disorders in patients with stage 3-5 chronic kidney disease unachievable or inadequate?'

Treatment with megestrol acetate increases muscle mass in uraemic patients

Effectiveness of haemodiafiltration with ultrafiltrate regeneration in renal failure due to multiple myeloma

Hyporeninaemic hypoaldosteronism associated with membranous nephropathy: new hypotheses with regard to sodium retention in patients with proteinuria

Intravesical Bacillus Calmette-Guérin in immunosuppressed patients with carcinoma in situ

Focal segmental glomerulonephritis in patients with pulmonary sarcoidosis

Long-term renal prognosis of typical haemolytic-uraemic syndrome suffered in infancy

An uncommon cause of high blood pressure in young people: retroperitoneal paraganglioma with vascular invasion

Plasmapheresis in the treatment of typical haemolytic-uraemic syndrome

Idiopathic fibrosis as the cause of obstructive uropathy

Renal autotransplantation in renovascular hypertension secondary to renal artery aneurysm

Dr. Domingo Sánchez Guisande Yack (1947-2012)