Nefrología (Madrid)

New alternatives in the treatment of myeloma kidney

Treatment of idiopathic focal segmental glomerulosclerosis: options in the event of resistance to corticosteroids and calcineurin inhibitors

La mitad de los enfermos con síndrome nefrótico causado por glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GFS) primaria presentan resistencia al tratamiento con esteroides. En caso de corticorresistencia, la mejor opción basada en la evidencia ha sido clásicamente el tratamiento con inhibidores de calcineurina, aunque estudios recientes indican que micofenolato podría tener una eficacia similar. En los enfermos con resistencia a anticalcineurínicos, no existe ninguna opción capaz de modificar el curso clínico de la enfermedad, avalada por ensayos clínicos de diseño apropiado, aunque en estudios observacionales se ha sugerido la posible utilidad de micofenolato, sirolimus, rituximab, aféresis o altas dosis de galactosa como opciones terapéuticas. En las GFS de origen idiopático, resistentes a esteroides y anticalcineurínicos, antes de tomar la decisión de ensayar o no otros fármacos inmunosupresores, podría ser apropiado realizar un análisis sistemático que contemplara: 1) considerar si la dosis y el tiempo de tratamiento con esteroides y anticalcineurínicos fueron adecuados; 2) analizar el nivel de expresión de la glicoproteína P en los linfocitos; 3) considerar realizar una nueva biopsia renal en caso de que en la primera no se disponga de estudio de microscopía electrónica; 4) en enfermos jóvenes, considerar un estudio genético para descartar la presencia de la variante p.R229Q de la podocina en combinación con mutaciones heterozigotas en NPHS2, y 4) considerar la gravedad y dificultad de manejo del síndrome nefrótico y la probabilidad de pérdida progresiva de la función renal. En la actualidad, hay múltiples vías de estudio para intentar identificar los mecanismos patogénicos causantes de la lesión podocitaria y hay también en curso varios estudios para analizar la eficacia de fármacos como adalimumab, fresolimumab, rosiglitazona, ACTH (corticotropina) o galactosa a altas dosis, cuyos resultados preliminares han generado expectativas que requieren ser confirmadas en estudios clínicos a mayor escala. En un futuro, es posible que el mejor conocimiento de la vía o vías patogénicas causantes de GFS permita diferenciar entre las formas inmunomodulables y las que no lo son, pero, hoy por hoy, este desafío continúa plenamente vigente.

Half of patients with nephrotic syndrome caused by primary focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) have resistance to treatment with steroids. In the case of corticosteroid resistance, the best evidence-based option has classically been treatment with calcineurin inhibitors, although recent studies indicate that mycophenolate may have similar efficacy. In patients with resistance to calcineurin inhibitors, there is no option that allows the clinical course of the disease to be modified, and this is supported by appropriately designed clinical trials, although observational studies have suggested the potential usefulness of mycophenolate, sirolimus, rituximab, apheresis or high galactose doses as treatment options. In FSGS of idiopathic origin, resistant to steroids and calcineurin inhibitors, before taking the decision whether or not to test other immunosuppressive drugs, it might be appropriate to conduct a systematic analysis that considers: 1) evaluating whether the dose and duration of treatment with steroids and calcineurin inhibitors were suitable, 2) analysing the level of P-glycoprotein expression in lymphocytes, 3) performing a new renal biopsy if there is no electron microscopic study available for the first, 4) in young patients, considering a genetic study to rule out the presence of the podocin variant pR229Q in combination with heterozygous mutations in NPHS2, and 5) evaluating the seriousness and difficulty of managing the nephrotic syndrome and the likelihood of progressive loss of renal function. Currently, there are multiple study avenues that attempt to identify the pathogenic mechanisms that cause podocyte injury and there are also several studies underway to analyse the efficacy of drugs such as adalimumab, fresolimumab, rosiglitazone, ACTH (corticotropin) or galactose at high doses, whose preliminary results have generated expectations that require confirmation in larger-scale clinical studies. In the future, it is possible that a better understanding of the pathogenic pathway or pathways that cause FSGS may allow differentiation between immunomodulable and non-immunomodulable forms, however, this continues to be a challenge for today.

Natural progression of renal function in the elderly: analysis of poor prognosis factors associated with chronic kidney disease

En los últimos años se ha generado un debate sobre el rango de función renal normal y el ritmo de progresión de la enfermedad renal en el anciano. En esta revisión analizamos, basándonos en los resultados del estudio Ancianos con enfermedad renal crónica del Hospital General de Segovia, los factores de mal pronóstico asociados a esta enfermedad: proteinuria, episodios de fracaso renal agudo y de insuficiencia cardíaca, y el papel del ácido úrico. Los ancianos con enfermedad renal crónica que presenten estos factores de mal pronóstico serían los que se podrían beneficiar del seguimiento por Nefrología.

In the last few years a debate has emerged on the range of normal renal function and the rate at which renal disease progresses in the elderly. In this review we analysed, on the basis of the results of the study Ancianos con enfermedad renal crónica del Hospital General de Segovia (Elderly people with chronic kidney disease of the Hospital General de Segovia), the poor prognosis factors associated with this disease: proteinuria, episodes of acute renal failure and heart failure, and the role of uric acid. Elderly people with chronic kidney disease who present these poor prognosis factors may benefit from follow-up by Nephrology.

Costs and outcomes of endovascular treatment of thrombosed dialysis autogenous fistulae

Functional vascular access is a prerequisite for adequate haemodialysis treatment in patients with end-stage renal disease. Autogenous arteriovenous fistulae are considered superior to synthetic grafts and central venous catheters; however, fistulae are not without problems. Fistulae thrombosis has become a clinical challenge in nephrology practice, with relevant clinical implications for dialysis patients. Several studies have reported on the feasibility and relatively high-clinical success rate of the endovascular approach to thrombosed fistulae in recent years. However, as repeated interventions are usually required to achieve long-term access survival, maintenance of a previously thrombosed fistulae could be a highly expensive policy. The goals of this article are to provide the reader an insight into the multiple endovascular approaches for thrombosed arteriovenous fistulae, bearing in mind its clinical effectiveness and financial implications.

El acceso vascular funcional es un requisito previo para el tratamiento renal sustitutivo en pacientes con enfermedad renal crónica. Las fístulas autólogas se consideran superiores a las prótesis vasculares y los catéteres venosos centrales; sin embargo, las fístulas no están exentas de problemas. Las trombosis de la fístula autóloga se han convertido en un reto en la práctica clínica de nefrología, con importantes implicaciones clínicas para pacientes en diálisis. Varios estudios han informado sobre la viabilidad y la tasa relativamente alta del éxito clínico del abordaje endovascular de fístulas trombosadas en los últimos años. Sin embargo, como las repetidas intervenciones suelen ser necesarias para lograr la supervivencia a largo plazo del acceso, el mantenimiento de una fístula anteriormente trombosada podría ser una política muy cara. Los objetivos de este artículo son proporcionar al lector una idea de los múltiples enfoques endovasculares para fístulas autólogas trombosadas, teniendo en cuenta su eficacia clínica y las implicaciones financieras.

The pharmacokinetics of recombinant human erythropoietin in Balkan endemic nephropathy Patients

Background: Balkan endemic nephropathy (BEN) hemodialysis patients require a higher dose of recombinant human erythropoietin for maintaining target hemoglobin level than patients with other kidney diseases. Objectives: Comparison of the pharmacokinetics of beta-erythropoietin given subcutaneously to hemodialysis patients with BEN or other kidney diseases (non-BEN). Methods: Recombinant human erythropoietin (75U/kg) was administered subcutaneously to 10 BEN and 14 non-BEN hemodialysis patients. The predose plasma level of erythropoietin (Epo) was subtracted from all postdose levels. The relevant pharmacokinetic parameters were calculated after noncompartmental pharmacokinetic analysis using Kinetica software (Thermo Scientific, ver.5.0). Results: Although basal plasma Epo concentration was similar in BEN (20.1±10.3U/L) and non-BEN (15.1±8.1U/L; p=.1964) patients, there were significant differences between the groups for elimination rate constant (0.016±0.006 vs 0.026±0.011 hr-1; p=.020) and elimination half-life (50.24±19.12 vs 33.79±18.91 hr, p=.048). These differences remained significant after adjustment for patient characteristics (age, sex, hemodialysis duration, ferritin, PTH and ACEI use). No significant differences between groups were found in maximal Epo concentration, time to maximum Epo concentration, area under the curve from time of dosing extrapolated to infinity, clearance, mean residence time of Epo between groups both before and after adjustment. Conclusion: Pharmacokinetic analysis of beta-erythropoietin detected a significantly longer elimination half-life in BEN than in non BEN patients. This finding needs to be confirmed in a well-controlled study with a larger sample size.

Antecedentes: Los pacientes con nefropatía endémica de los Balcanes (NEB) en hemodiálisis necesitan una dosis más elevada de eritropoyetina recombinante humana que los pacientes con otras enfermedades renales para poder mantener el nivel de hemoglobina deseado. Objetivos: Comparar la farmacocinética de la eritropoyetina beta administrada subcutáneamente a pacientes en hemodiálisis con NEB u otras enfermedades renales. Métodos: A 10 pacientes hemodializados con NEB y 14 pacientes hemodializados con otras enfermedades renales se les administró subcutáneamente eritropoyetina (EPO) recombinante humana (75 U/kg). El nivel de EPO en plasma previo a la dosis se sustrajo de todos los niveles que se obtuvieron tras administrarla. Los parámetros farmacocinéticos relevantes se calcularon tras el análisis farmacocinético no compartimental con ayuda de la aplicación Kinetica (Thermo Scientific, versión 5.0). Resultados: Aunque la concentración basal de EPO en el plasma era similar en pacientes con NEB (20,1 ± 10,3 U/l) y en pacientes con otras enfermedades renales (15,1 ± 8,1 U/l; p = 0,1964), se apreciaron diferencias significativas entre los grupos con respecto a la constante de eliminación (0,016 ± 0,006 vs. 0,026 ± 0,011 h-1; p = 0,020) y a la semivida de eliminación (50,24 ± 19,12 vs. 33,79 ± 18,91 h, p = 0,048). Estas diferencias resultaron igualmente significativas tras ajustar los valores en función de las características de los pacientes (edad, sexo, duración de la hemodiálisis, ferritina, hormona paratiroidea y uso de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina). No obstante, no se observaron diferencias significativas entre los grupos en los siguientes parámetros ni antes ni después de efectuar los ajustes pertinentes: concentración máxima de EPO, tiempo en alcanzar la concentración máxima de EPO, área bajo la curva extrapolada al infinito a partir de la administración de la dosis, aclaramiento y tiempo medio de permanencia de la EPO. Conclusión: El análisis farmacocinético de la eritropoyetina beta reveló que la semivida de eliminación era significativamente más larga en los pacientes con NEB, hallazgo que debe ser confirmado en un estudio bien controlado con una muestra más grande.

Increased serum phosphate concentrations in patients with advanced chronic kidney disease treated with diuretics

Introducción: Las concentraciones séricas de fósforo muestran una gran variabilidad en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) no en diálisis. El tratamiento con diuréticos puede influir en la severidad de las alteraciones óseo-minerales relacionadas con la ERCA, pero su efecto sobre los niveles de fósforo sérico es menos conocido. Objetivos: Determinar si existe una asociación independiente entre los niveles de fósforo sérico y el tratamiento con diuréticos, e investigar los mecanismos por los que los diuréticos podrían afectar el metabolismo del fósforo. Material y métodos: Estudio transversal en el que fueron incluidos 429 pacientes con ERCA. Además de las determinaciones analíticas convencionales, se incluyeron los siguientes parámetros: excreción urinaria de fósforo en 24 horas, reabsorción tubular máxima de fósforo (TmP) y fracción de excreción de fósforo (FEP). Resultados: El 55 % de los pacientes estaba en tratamiento con diuréticos. Con respecto a los no tratados con diuréticos, los que recibieron este tratamiento mostraron una concentración media de fósforo sérico significativamente superior (4,78 ± 1,23 vs. 4,24 ± 1,04 mg/dl; p < 0,0001), así como una mayor TmP (2,77 ± 0,72 vs. 2,43 ± 0,78 mg/dl; p < 0,0001). Por regresión lineal y logística múltiple, las asociaciones entre diuréticos y concentraciones de fósforo sérico o hiperfosfatemia (fósforo sérico > 4,5 mg/dl) mantuvieron las significaciones estadísticas tras ajuste con las principales variables confundentes. En los pacientes con la máxima carga de fósforo ajustada a función renal, aquellos tratados con diuréticos mostraron una FEP significativamente menor que los no tratados con diuréticos. Conclusión: El tratamiento con diuréticos en la ERCA se asocia a concentraciones más elevadas de fósforo sérico. Los diuréticos podrían interferir de forma indirecta con la máxima capacidad compensatoria renal de excretar fósforo. El tratamiento con diuréticos debería ser tenido en cuenta en los estudios que relacionan las concentraciones de fósforo sérico y las alteraciones cardiovasculares.

Background: Serum phosphate concentrations usually show great variability in patients with advanced chronic kidney disease (CKD) not requiring dialysis. Diuretics can alter mineral metabolism, and according to previous clinical observations, they may increase serum phosphate levels. Objectives: This study aims to confirm whether diuretics are independently associated with increased serum phosphate concentrations, and to investigate by which mechanisms diuretics may affect phosphate metabolism. Methods: In this cross-sectional, singlecentre study, 429 Caucasian patients with advanced CKD not on dialysis were included. In addition to conventional serum biochemical measures, the following parameters of renal phosphate excretion were assessed: 24 hours urinary phosphate excretion, tubular maximum phosphate reabsorption (TmP) per GFR, and fractional excretion of phosphate (FEP). Results: Fiftyeight percent of patients were on diuretics. Patients on diuretics showed significantly higher mean serum phosphate concentration (4.78±1.23 vs. 4.24±1.04mg/dl; p<.0001), and higher TmP per GFR (2.77±0.72 vs. 2.43±0.78mg/dl; p<.0001) than those of patients untreated with diuretics. By multivariate linear and logistic regression, significant associations between diuretics and serum phosphate concentrations or hyperphosphatemia remained after adjustment for potential confounding variables. In patients with the highest phosphate load weighted to kidney function, those treated with diuretics showed significantly lower FEP than that of patients untreated with diuretics. Conclusions: Diuretic treatment is associated with increased serum phosphate concentrations in patients with advanced CKD. Diuretics may indirectly interfere with the maximum renal compensatory capacity to excrete phosphate. Diuretics should be considered potential confounders in the relationship between serum phosphate concentrations and cardiovascular outcomes in patients with CKD.

Prevalence of protein-energy wasting syndrome and its association with mortality in haemodialysis patients in a centre in Spain

Introducción: La malnutrición ha sido descrita en los pacientes con enfermedad renal crónica, y su asociación con el riesgo cardiovascular y la mortalidad en pacientes en hemodiálisis. Recientemente se ha propuesto una nueva terminología, protein energy wasting, con nuevos criterios diagnósticos (marcadores bioquímicos y antropométricos), para identificar precozmente a los pacientes con riesgo de presentar desgaste proteico-energético (DPE) y riesgo de mortalidad. El objetivo de este estudio fue observar por primera vez en España la prevalencia, la evolución en el tiempo y el significado pronóstico del DPE en un centro de diálisis español. Pacientes y métodos: estudio observacional que incluyó a 122 pacientes prevalentes en hemodiálisis en nuestro centro. Entre enero de 2010 y octubre de 2012 se realizaron tres visitas, en las cuales se recogieron parámetros clínicos, bioquímicos, antropométricos, composición corporal mediante el uso de bioimpedancia espectroscópica y sus características dialíticas respectivas según los criterios de la nueva definición. Se analizó la prevalencia de DPE en cada visita, la progresión de los parámetros de malnutrición y los posibles factores asociados a DPE. Tras un período de seguimiento, media de 461 días, analizamos la supervivencia. El análisis estadístico se realizó utilizando el programa R. Resultados: La prevalencia de DPE se mantuvo constante en el tiempo: 37 % en la visita basal, 40,5 % a los 12 meses y 41,1 % a los 24 meses. La introducción de la variable dinámica pérdida de masa muscular, incluida en la definición de DPE, aumentó la prevalencia a un 50 % a los 24 meses. La situación de DPE es dinámica, como demuestra que un 26-36 % de los pacientes sin DPE lo desarrollan de novo cada año, y un 12-30 % se recuperan anualmente de esta situación. La presencia de DPE se asoció a mayor índice de resistencia a la eritropoyetina (irEPO) y a mayor presión de pulso al final de la diálisis. En el modelo de regresión multivariable, las variables clínicas predictoras de DPE fueron sobrehidratación, irEPO, agua intracelular y ratio agua extracelular/agua intracelular. Veintiséis (21 %) pacientes fallecieron. La curva de Kaplan-Meier no mostró diferencias en el riesgo de mortalidad entre pacientes con y sin DPE, pero la pérdida de masa muscular se asoció con mayor mortalidad. Conclusión: El presente estudio observacional subraya la alta prevalencia de DPE y tiene un carácter dinámico en pacientes en hemodiálisis. Solo el criterio pérdida de masa muscular (aumento del catabolismo proteico) se asoció a un incremento de mortalidad, mientras que el resto de los criterios de DPE según la clasificación ISRMN no se asoció a un incremento de la mortalidad. Igualmente hemos observado un estado de sobrehidratación en los pacientes con DPE. Dicho estado de sobrehidratación (aumento de agua extracelular por ocupación de la pérdida de músculo, sin aumento del agua corporal total) no es valorable ni por el peso seco ni por el índice de masa corporal. Son necesarios estudios de intervención para evaluar si la prevención de la sarcopenia mejora la supervivencia.

Introduction: Malnutrition has been described in patients with chronic kidney disease as well as its association with cardiovascular risk and mortality in haemodialysis patients. Recently, the new term 'protein energy wasting' has been proposed with new diagnostic criteria (biochemical and anthropometric markers) for early identification of patients at risk for protein energy wasting and mortality. The aim of this study was to examine the prevalence, evolution over time and prognostic significance of PEW in a Spanish dialysis centre for the first time in Spain. Patients and methods: an observational study that included 122 prevalent haemodialysis patients at our centre. Between January 2010 and October 2012, three visits were carried out in which clinical, biochemical, anthropometric and body composition parameters were collected using BIS (bioelectrical impedance spectroscopy) along with their respective dialytic characteristics, in accordance with the criteria of the new definition. We analysed the prevalence of PEW in each visit, progression of the malnutrition parameters and factors potentially associated with PEW. After a mean follow-up period of 461 days, we analysed survival. Statistical analysis was performed using the R software. Results: The prevalence of PEW remained constant over time: 37% at baseline visit, 40.5% at 12 months and 41.1% at 24 months. With the introduction of the dynamic variable muscle mass loss, included in the definition of PEW, prevalence increased to 50% at 24 months. The PEW situation is dynamic, as demonstrated by the fact that 26%-36% of patients without PEW develop it de novo each year and 12%-30% annually recover from this situation. The presence of PEW was associated with higher rates of resistance to erythropoietin (irEPO) and higher pulse pressure at the end of dialysis. In the multivariable regression model, PEW predictive clinical variables were over-hydration, irEPO, intracellular water and the extracellular water/intracellular water ratio. Twenty-six (21%) patients died. The Kaplan-Meier curve did not show any differences in mortality risk between patients with and those without PEW, but the loss of muscle mass was associated with increased mortality. Conclusion: The present observational study highlights the high prevalence of PEW, which has a dynamic nature in haemodialysis patients. Only the criterion of muscle mass loss (increased protein catabolism) was associated with increased mortality, while the other PEW criteria according to the ISRNM classification were not associated with increased mortality. We also observed a state of over-hydration in patients with PEW. This state of over-hydration (increased extracellular water due to occupation of muscle loss without an increase in total body water) cannot be evaluated by dry weight or the body mass index. Intervention studies are necessary in order to assess whether or not the prevention of sarcopaenia improves survival.

Survival rates in an unconventional haemodialysis strategy after a 10 year follow-up period

Antecedentes: A finales del siglo pasado, evidencias científicas de nivel II apoyaban una mayor supervivencia en técnicas de hemodiálisis (HD) alternativas a la HD convencional, cuya expectativa de vida a cinco años, en Europa, era inferior al 40 %. Desde el año 2000 nuestros pacientes incidentes se adscribieron a una estrategia de HD no convencional con el objetivo de evaluar su influencia en la supervivencia. Método: Estudio de cohorte realizado en 183 incidentes en HD entre 2000 y 2010. Al inicio de la HD se evaluaron antecedentes de enfermedad cardiovascular (EFCV) e índice de Charlson (ICh). Desde el año 2000 iniciamos la estrategia de HD no convencional que contenía protocolos de HD biocompatible, de alto flujo, objetivo de peso seco, esquema de tres sesiones semanales de cinco horas (HD 5 h x 3) y desde 2003, coexistiendo con el anterior, se inicia el esquema de sesiones de HD de cuatro horas en días alternos sin descanso de fin de semana (every other day dialysis: EODD) para incidentes de mayor riesgo. Resultados: De los 183 pacientes incidentes en el programa de HD, 84 se dializaron en esquema HD 5 h x 3 y 99 en EODD. La edad media fue de 60,6 ± 13,8 años, el 31,7 % eran mayores de 70 años, diabéticos el 43 %, con EFCV el 58,5 % y el ICh medio era de 4,55. La supervivencia (%) del primero al quinto año fue de 92, 82, 75, 62 y 55, con mediana de 5,65 años (intervalo de confianza [IC] 4,18-7,11) y media de 5,4 (IC 4,75-6,1). Conclusiones: La estrategia de HD no convencional que aplicamos a los pacientes incidentes en la técnica proporciona un buen resultado de supervivencia.

Background: At the end of the last century, level II scientific evidence supported higher survival rates for alternative haemodialysis (HD) techniques when compared with conventional HD, whose five-year life expectancy in Europe was below 40%. Our incident patients participated in an unconventional HD strategy from the year 2000, with the aim of assessing its influence on survival. Method: A cohort study on 183 incident HD patients between 2000 and 2010. At the beginning of HD, we evaluated a history of cardiovascular disease (CVD) and Charlson index (ChI). In the year 2000, we began the unconventional HD strategy that included protocols of biocompatible high flux HD, dry weight target, a schedule of three weekly five hour sessions (HD 5h x 3) and from 2003, in combination with the foregoing, we began a schedule of four hour HD sessions on alternate days including weekends (every other day dialysis: EODD) for higher risk incident patients. Results: Of the 183 incident patients in the HD programme, 84 were dialysed in the 5hx3 HD schedule and 99 in EODD. The mean age was 60.6±13.8 years, 31.7% were older than 70, 43% were diabetic, with CVD sufferers at 58.5% and the mean ChI was 4.55. Survival (%) from the first to the fifth year was 92, 82, 75, 62 and 55, with a median of 5.65 years (confidence interval [CI] 4.18-7.11) and a mean of 5.4 (CI 4.75-6.1). Conclusions: The unconventional HD strategy that we applied to incident patients in the technique provided a good survival result.

Treatment by long haemodialysis sessions with high cut-off filters in myeloma cast nephropathy: our experience

El mieloma múltiple (MM) consiste en la proliferación incontrolada de células plasmáticas con producción de cantidades variables de inmunoglobulinas o sus cadenas. La insuficiencia renal aguda puede ser un síntoma del MM, y a veces su forma de presentación. Las cadenas ligeras libres circulantes (CLL) pueden dar lugar al fallo renal por la precipitación intratubular de ellas, causando una nefropatía por cilindros. El tratamiento del mieloma, una adecuada hidratación y la eliminación de CLL mediante técnicas de aféresis son los tratamientos admitidos actualmente para esta entidad. Se han intentado diversas técnicas de aféresis para intentar eliminar las CLL, siendo la hemodiálisis de larga duración con filtros para eliminar dichas cadenas ligeras (alto cut-off) la que se postula como el tratamiento más eficaz para la nefropatía del mieloma. Métodos: Presentamos cinco casos de nefropatía de mieloma: tres con nefropatía por cilindros (NC) diagnosticada por biopsia renal y dos con alta probabilidad de NC (niveles de CLL > 500 mg/l) tratados con hemodiálisis larga con membrana de alto cut-off. Todos presentaban insuficiencia renal aguda, en cuatro de ellos con necesidad de terapia sustitutiva y uno en situación de insuficiencia renal avanzada. En todos ellos los niveles de CLL fueron muy elevados. Recibieron tratamiento específico para el mieloma más hemodiálisis de alto cut-off hasta alcanzar niveles de CLL < 500 mg/l. Resultados: Cuatro de los cinco pacientes recuperaron función renal, quedando independientes de diálisis. El tiempo de evolución del mieloma desde el inicio de la clínica fue variable (1-6 m). El número de sesiones varió entre 8-16. El paciente de más tiempo de evolución precisó más sesiones y no recuperó función renal. Conclusiones: La hemodiálisis larga con filtros de alto cut-off más tratamiento con quimioterapia del mieloma parece ser un tratamiento eficaz en la insuficiencia renal aguda debida a nefropatía del mieloma. La precocidad en el inicio del tratamiento puede ser un factor determinante de la respuesta.

Multiple myeloma (MM) is the uncontrolled proliferation of plasma cells with variable amounts of production of immunoglobulin or their chains. Acute renal failure can be a symptom of MM, and it is sometimes their presentation form. Circulating free light chains (FLC) could led to renal failure by intratubular precipitation of themselves causing a cast nephropathy. Myeloma´s treatment, an adequate hydration and FLC´s elimination by aphaeresis treatments are currently eligible therapy for this entity. Several aphaeresis techniques have been tried to eliminate the FLC being long-term hemodialysis with filters to remove these light chains (High Cut-Off filters). This treatment is postulated as the most effective treatment for myeloma nephropathy. Methods: We report 5 cases of myeloma nephropathy: three of them with cast nephropathy (CN) diagnosed by renal biopsy and another two with high probability of NC (FLC levels >500mg/L). All of them were treated by hemodialysis with membrane high Cut-Off. The five patients had had an acute renal failure; in four of them need replacement renal therapy. The fifth patient only had an advanced renal failure. In all patients, FLC levels were very high. All patients received specific treatment for myeloma in addiction on hemodialysis high Cut-Off until the FLC levels were <500mg/ L. Results: Four of the five patients recovered renal function, being independent of dialysis. The evolution time of myeloma since the first symptoms appeared was variable (1-6 months). The number of treatment sessions ranged from 8-16. The patient whose evolution time was the longest one required more sessions and did not recovered the renal function. Conclusions: Length hemodialysis with filters high cut-off plus specific myeloma chemotherapy seems to be an effective treatment in acute renal failure due to cast myeloma. The early initiation of treatment could be an important factor for the response.

Effect of pentoxifylline on anaemia control in haemodialysis patients: retrospective observational case-control study

Introducción y objetivos: El tratamiento de la anemia en hemodiálisis (HD) con hierro y agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) no siempre consigue un control adecuado de esta, habiéndose relacionado con la inflamación. El efecto antiinflamatorio de la pentoxifilina (PTX) podría resultar beneficioso en estos casos. El objetivo fue estudiar el posible efecto de la PTX en la anemia de pacientes en hemodiálisis. Pacientes y métodos: Estudio observacional retrospectivo de 18 casos (reciben PTX) y 18 controles (sin PTX, emparejados por edad y sexo) en HD (Clínica Universidad de Navarra). Cuatro pacientes tomaban PTX por vasculopatía y 14 por anemia resistente (definición: hemoglobina [Hb] < 11 g/dl en los últimos 3 meses a pesar de dosis altas de AEE y saturación de transferrina > 20 %). Hb, dosis de MIRCERA® y proteína C reactiva fueron recogidas antes del tratamiento con PTX (basal), a los 3 meses y al final del seguimiento. Resultados: En los pacientes con PTX hubo aumento de la Hb (p < 0,001) en 3 meses y descenso de las dosis de AEE al final del estudio (p = 0,002). Las diferencias basales en Hb (menor en casos) (p < 0,001) y en dosis de AEE (mayor en casos) (p = 0,006) entre grupos desaparecieron a los 3 meses. Al final del estudio 11/18 (61,1 %) de los tratados con PTX tenían Hb en rango deseado y recibían dosis de AEE equiparables al control. Conclusiones: PTX en dosis de 800 mg/día mejora significativamente y a corto plazo (3 meses) la Hb de pacientes en HD (respuesta en torno al 61 %) y permite la reducción de dosis de AEE a medio-largo plazo. El efecto se mantiene en el tiempo y el tratamiento es bien tolerado.

Introduction and objectives: Treatment with iron and erythropoiesis-stimulating agent (ESA) does not lead to optimal control of anaemia in some hemodialysis patients, which has been associated with inflammation. Pentoxifylline (PTX) may provide benefits in these cases due to its antiinflammatory properties. We studied the possible effect of PTX on anaemia control in hemodialysis patients. Patients and Method: Retrospective observational case-control study including 18 cases (treated with PTX) and 18 controls (without PTX matched by age and gender) in HD (Clínica Universidad de Navarra). Four patients received PTX due to vasculopathy and 14 patients due to resistent anaemia (which was defined as hemoglobin (Hb) <11g/dL in the last three months despite high doses of ESA and transferrin saturation of >20%). Hb, MIRCERA® dose and C-reactive protein were registered at baseline (before starting PTX treatment), after 3 months and at the end of the study. Results: Patients receiving PTX had higher Hb levels (p<0.001) in the third month and lower ESA requirements at the end of the follow-up (p=0.002). The baseline differences between groups in terms of Hb levels (lowest of all cases) (p<0.001) and ESA dosage (highest of all cases) (p=0.006), disappeared at 3 months. At the end of the study, 11 of 18 (61,1%) treated patients with PTX maintained adequate Hb levels and received doses of ESA comparable with those of controls. Conclusions: In HD patients, PTX treatment (800mg per day) improves hemoglobin levels (~61% response) in the short-term (3 months) and reduces the required ESA dose in the long term. This effect is sustained over time and does not entail any side effects.

IgM nephropathy in children: clinicopathologic analysis

Introducción: La nefropatía IgM (NIgM) es una glomerulonefritis caracterizada por depósitos mesangiales difusos de inmunoglobulina M (IgM), que suele manifestarse con proteinuria en rango nefrótico y que, según algunos trabajos previos, se presenta más frecuentemente en pacientes que son resistentes o dependientes del tratamiento con esteroides. Objetivo: Realizar una descripción clínica, histológica e inmunopatológica, y evaluar la respuesta al tratamiento esteroideo de los pacientes pediátricos con diagnóstico de síndrome nefrótico y depósitos mesangiales y difusos de IgM. Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, realizado en dos centros hospitalarios, donde se analizaron los registros clínicos de pacientes pediátricos con diagnóstico de NIgM y se revaluaron los cortes histológicos. Resultados: Trece niños fueron incluidos en el presente estudio. La NIgM correspondió al 5,17 % de todas las biopsias renales pediátricas. La edad de los pacientes estuvo entre 1 y 12 años (mediana: 2 años); el 46,7 % fueron mujeres. El hallazgo morfológico más frecuente fue hipercelularidad mesangial difusa (46,1 %), seguido de glomeruloesclerosis focal y segmentaria (30,8 %) y cambios glomerulares mínimos (23,1 %). Todos los pacientes recibieron esteroides, en 4 de ellos (30,7 %) como el único medicamento inmunosupresor; 3 (23,1 %) recibieron además ciclofosfamida, 5 (38,4 %) micofenolato y 1 (7,7 %) ciclosporina. Siete pacientes (53,8 %) presentaron recaídas frecuentes, 5 (38,5 %) fueron corticorresistentes y 1 (7,7 %) corticodependiente. Dos pacientes (15,38 %) presentaron alteración crónica de la función renal. Conclusión: La presencia de IgM mesangial difusa en pacientes pediátricos con síndrome nefrótico no es un hallazgo muy infrecuente, su presentación clínica se ha asociado con menor respuesta a esteroides. Sin embargo, su pronóstico a largo plazo aún no se conoce.

Introduction: IgM nephropathy (IgMN) is a glomerulonephritis characterized by diffuse mesangial deposits of immunoglobulin M (IgM), which usually presents with nephrotic range proteinuria and, according to some previous studies, occurs most often in patients who are resistant or dependent of steroid treatment. Aim: To perform a clinical, histological and inmunopathological description, and assess response to steroid treatment of pediatric patients diagnosed with nephrotic syndrome and diffuse mesangial deposits of IgM. Methods: This is a descriptive, retrospective study done in two hospitals. Clinical data were taken from medical records. All the slides with the histologic sections were re-evaluated. Results: thirteen children were included in this study. IgMN corresponded to 5.17% of all pediatric renal biopsies. The age of patients ranged from 1 year to 12 years (median: 2 years), 46,15% were women. The most common morphological finding was diffuse mesangial hypercellularity (46,1%), followed by focal segmental glomerulosclerosis (30,8%) and minimal glomerular changes (23,1%). All patients received steroids, in 4 cases (30,7%) as the only immunosuppressant medication, 3 (23,1%) also received cyclophosphamide, 5 (38,4%) mycophenolate, and 1 (7.7%) cyclosporine. Seven patients (53,8%) had frequent relapses, 5 (38.5%) were cortico-resistant, and 1 (7.7%) corticodependent. Two patients (15,38%) had chronic impairment of renal function. Conclusion: The presence of diffuse mesangial IgM in pediatric patients with nephrotic syndrome is not a too uncommon finding, the clinical presentation has been associated with lower response to steroids, but their longterm prognosis is still unknown.

Cardiovascular events and mortality in chronic kidney disease (stages I-IV)

Introducción: Los eventos cardiovasculares (CV) son la primera causa de mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). El objetivo de nuestro estudio fue determinar los factores predictores de eventos CV y mortalidad en pacientes con ERC (estadios 1-4). Material y métodos: Realizamos un estudio prospectivo con 218 pacientes (62 % varones), con una mediana de edad de 69 años (rango intercuartílico 56-78). Basalmente se recogieron variables demográficas, antecedentes CV y parámetros analíticos. Se recogieron los eventos CV y la mortalidad (variable final). Resultados: Durante el seguimiento (38 [37-39] meses), 50 pacientes tuvieron un evento: 37 pacientes (17 %) tuvieron un evento CV y 13 (6 %) fallecieron de causa no CV. Se asoció con la variable final ser varón, ser fumador activo, diabetes mellitus, antecedentes CV, presión arterial diastólica baja, menor filtrado glomerular, un índice albúmina/creatinina en orina superior a 1000 mg/g, niveles de troponina T elevados, niveles de péptido natriurético cerebral elevados, niveles de proteína C reactiva elevados y niveles de hemoglobina bajos. En el análisis multivariante, mantuvieron su poder predictivo independiente para el evento final ser varón, diabetes mellitus, antecedentes CV y menor filtrado glomerular. Conclusión: El sexo varón, la diabetes mellitus, tener menor filtrado glomerular y tener antecedentes de evento CV son predictores independientes de tener evento CV y de mortalidad en pacientes con ERC. No hemos podido demostrar la superioridad de los marcadores emergentes de riesgo CV frente a los clásicos.

Introduction: Cardiovascular events (CV) are the major cause of mortality in chronic kidney disease patients (CKD). The aim of the present study was to determine the independent predictors of CV and mortality in CKD patients (stages 1-4). Methods: A prospective study was conducted with 218 patients (62% male), with a median age of 69 years (interquartile range 56-78). Basally, demographic variables, CV risk factors and biochemical values were collected. During follow-up, new CV events and deaths were collected (final variable). Results: During follow-up (38 [37-39] months), 50 patients suffered a final event: 37 patients (17%) had a CV and 13 (6%) died due to a non-CV death. Having a final event was associated to male sex, smoker, diabetes mellitus, history of CV event, low diastolic blood pressure values, low glomerular filtration, urine albumin/creatinine higher than 1000 mg/g, higher troponin T levels, higher BNP levels, higher CRP levels and lower haemoglobin levels. Multivariate analysis, showed that only male sex, diabetes mellitus, previous CV event and lower glomerular filtration independently predicted having the final event. Conclusion: Male sex, diabetes mellitus, previous CV event and lower glomerular filtration independently predicted having a CV event or death in CKD patients. We could not demonstrate the superiority of emerging CV risk markers compared to the classic ones.

Thirty years in a peritoneal dialysis unit: long-term survival

Introducción: La diálisis peritoneal (DP) es una técnica establecida de tratamiento renal sustitutivo que gracias a los avances tecnológicos y clínicos ha mejorado sus tasas de supervivencia en los últimos años. Objetivos: Evaluar la supervivencia del paciente y la técnica en DP a lo largo de 30 años y según las décadas para consolidar su utilidad sanitaria. Métodos: Estudio retrospectivo de cohorte de todos los pacientes del programa de DP del Hospital Universitario La Paz (Madrid) desde 1980 a 2010. Variables demográficas y clínicas fueron recolectadas de los registros clínicos. Resultados: Se incluyeron 667 pacientes, 54,4 % varones, con edad media de 51,47 años y una mediana de seguimiento de 23,1 meses. Se observó un aumento progresivo de pacientes incidentes, especialmente en DP automatizada (DPA). La supervivencia del paciente a 5 años fue de 54 %, con una mediana de 64,66 meses, con un aumento significativo en la última década (p = 0,000). La edad, la comorbilidad, el sexo masculino, la DP crónica ambulatoria (DPCA) y la diabetes fueron predictores de la supervivencia del paciente. La supervivencia de la técnica a los 5 años fue del 64,2 % y la mediana de 82 meses. El éxito de la técnica fue mayor en jóvenes, en DPA y con menor comorbilidad. Conclusiones: Durante 30 años se observó un aumento de los pacientes incidentes. La edad, la comorbilidad y la diabetes siguen siendo los principales determinantes de la supervivencia.

Background and objective: Peritoneal dialysis (PD) is an establish renal replacement therapy that has evolved in the last decades thanks to technological and clinical advances showing improving survival rates. The aim of this study was to evaluate the patient and technique survival in PD over 30 years of experience and in the different decades. Patients and method: Retrospective cohort study including all patients in the PD unit of the Hospital Universitario La Paz (Madrid), from 1980 to 2010. Demographics and clinical variables were collected from medical records. Results: A total of 667 patients were included, 54.4% males, with a mean age of 51.47 years and a median follow-up of 23.1 months. There was an increased in PD incident patients, especially in automatic PD (APD). Patient survival at 5 years was 54%, with a median of 64.66 months, increasing significantly in the last decade (p=0.000). Age, comorbidity, male sex, chronic ambulatory PD and diabetes were independently predictor of patient survival. Technique survival at 5 years was 64.2% and median 82 months. Younger patients, in APD and with less comorbity showed better technique survival. Conclusions: Over 30 years of experience we found an increased in incident patients. Age, comorbidity and diabetes were still the main predictors of survival.

Estimation of glomerular filtration rate by MDRD-4 IDMS and CKD-EPI in individuals of 60 years of age or older in primary care

Objetivo: Comparar la prevalencia y clasificación de la enfermedad renal crónica (ERC) según la estimación del filtrado glomerular (eFG) mediante MDRD-4 IDMS y CKD-EPI en individuos ≥ 60 años en Atención Primaria. Material y métodos: Estudio observacional descriptivo transversal. Sujetos ≥ 60 años atendidos en 40 centros de Atención Primaria con determinación de creatinina sérica realizada entre el 1 de enero y el 31 diciembre de 2010 en un único laboratorio centralizado. Criterios de exclusión: trasplante renal, atención domiciliaria. Variables: sociodemográficas, antropométricas, factores de riesgo y enfermedad cardiovascular según registro en historia clínica electrónica y concentración de creatinina sérica según el método Jaffé cinético compensado estandarizado con IDMS y eFG mediante MDRD-4 IDMS y CKD-EPI. Se analizó la concordancia mediante índice kappa y método gráfico Bland-Altman. Resultados: 97 554 individuos (57,3 % mujeres, mediana de edad 70,0 [Q1: 65,0; Q3: 77,0]). Mediana eFG con MDRD 78,7 [66,7; 91,0] ml/min/1,73 m² (77,9 en mujeres, 79,7 en varones; p < 0,001) y 81,8 [68,5; 90,5] ml/min/1,73 m² (p = 0,311) con CKD-EPI; prevalencia eFG MDRD < 60, 15,0 % (16,5 % en mujeres, 13,1 % en varones; 6,5 % en ≤ 70 años, 24 % > 70 años), con CKD-EPI 14,2 % (15,0 % mujeres, 13,0 % varones; 4,7 % en ≤ 70 años, 24,1 % en > 70 años). Se observó una concordancia global del 85,6 % (índice kappa = 0,75), en mujeres > 70 años del 86,6 % (kappa = 0,77), del 83,2 % (kappa = 0,69) en varones > 70 años, del 82,7 % (kappa = 0,68) en mujeres ≤ 70 años y del 90 % (kappa = 0,81) en varones ≤ 70 años. Conclusiones: CKD-EPI disminuyó la prevalencia de ERC especialmente en mujeres ≤ 70 años; la prevalencia aumentó en varones > 70 años. Uno de cada ocho individuos en estadio 3a fue reclasificado a no enfermedad; los individuos reclasificados presentaron menor comorbilidad.

Objective: To compare the prevalence and classification of chronic kidney disease (CKD) in accordance with the estimated glomerular filtration rate (eGFR) by MDRD-4 IDMS and CKD-EPI in individuals ≥ 60 years of age in primary care. Material and Methods: Cross-sectional descriptive observational study. Subjects ≥ 60 years treated at 40 primary care centres with serum creatinine determination conducted between 1 January and 31 December 2010 at a single centralised laboratory. Exclusion criteria: renal transplantation, home care. Variables: socio-demographic, anthropometric, risk factors and cardiovascular disease as recorded in electronic medical records and serum creatinine concentration by a standardised compensated kinetic Jaffe method with IDMS and eGFR by MDRD-4 IDMS and CKD-EPI. Agreement was analysed using the kappa coefficient and the Bland-Altman graphical method. Results: 97 554 individuals (57.3% women, mean age 70.0 [Q1: 65.0, Q3: 77.0]). Median eGFR with MDRD 78.7 [66.7, 91.0] ml/min/1.73m² (77.9 for women, 79.7 for men, P<.001) and 81.8 [68.5, 90.5] ml/min/1.73 m² (P=.311) with CKD-EPI, eFG MDRD prevalence <60 15.0% (16.5% women, 13.1% men and 6.5% in ≤ 70 years, 24%> 70 years) with CKD-EPI 14.2% (15.0% female, 13.0% male, 4.7% in ≤ 70 years, 24.1% in> 70 years) . There was an overall agreement of 85.6% (kappa coefficient = 0.75) in women> 70 years of 86.6% (kappa = 0.77), of 83.2% (kappa = 0.69) in men> 70 years, of 82.7% (kappa = 0.68) in women ≤ 70 years and 90% (kappa = 0.81) in men ≤ 70 years. Conclusions: CKD-EPI decreased the prevalence of CKD especially in women ≤ 70 years; the prevalence increased in men> 70 years. One in eight individuals with stage 3a was reclassified to no disease; reclassified individuals had lower comorbidity.

Treatment of arteriovenous haemodialysis graft thrombosis associated to venous anastomotic stenosis by surgical thrombectomy, covered stenting and high-pressure angioplasty

Introducción/objetivo: La guía de la National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-K/KDOQI) recomienda que la repermeabilización de prótesis arteriovenosas (AV) para hemodiálisis trombosadas debe alcanzar resultados favorables en el 40 % a 3 meses si es por técnica endovascular, o en el 50 % a 6 meses y el 40 % al año si es por un procedimiento quirúrgico. Este estudio evalúa los resultados de un tratamiento híbrido (endovascular y quirúrgico mínimamente invasivo) de las trombosis de prótesis AV asociadas a estenosis anastomóticas venosas. Pacientes y métodos: Entre 2008 y 2012 se intervinieron 27 pacientes consecutivos (edad media: 69,7 años; 52 % varones) con trombosis de prótesis AV (74,1 % extremidad superior) asociadas a estenosis anastomótica venosa mediante trombectomía abierta (miniincisión en trayecto), stent cubierto autoexpandible (Fluency®, Bard) y angioplastia a alta presión (> 20 atm). Resultados: La permeabilidad inmediata con hemodiálisis eficaz fue del 89 %, con una estancia media de 1,9 días y ausencia de complicaciones posoperatorias. La permeabilidad primaria a 3, 6 y 12 meses fue, respectivamente, del 51,9 %, 44,4 % y 16,2 % (seguimiento medio: 15 meses). La permeabilidad secundaria tras un nuevo episodio trombótico y procedimiento de similares características (62,9 % de los casos) fue del 70,4 %, 51,9 % y 37 %, respectivamente. Conclusiones: A pesar de ser seguro y poco invasivo, este tratamiento híbrido de las trombosis de prótesis AV asociadas a estenosis anastomóticas venosas solo alcanza resultados competitivos respecto a la cirugía abierta tras un segundo procedimiento iterativo. Debido a esto y a su coste, esta técnica debería reservarse para estenosis a las que sea difícil acceder quirúrgicamente.

Introduction/objective: The NKF-K/DOQI guidelines recommend that the repermeabilisation of thrombosed arteriovenous (AV) grafts for haemodialysis must achieve positive results in 40% at 3 months, if it is performed by endovascular technique, or 50% at 6 months and 40% at one year if it is performed by surgical procedure. This study assesses the results of a hybrid treatment (minimally invasive surgical and endovascular treatment) of AV graft thrombosis associated to venous anastomotic stenosis. Patients and Method: Between 2008 and 2012, 27 consecutive patients underwent surgery (average age: 69.7, 52% male) due to AV graft thrombosis associated to venous anastomotic stenosis (74.1% upper extremity) by open thrombectomy (mini-incision in the graft), covered self-expanding stent (Fluency®, Bard), and high pressure angioplasty (>20atm). Results: Immediate patency with effective haemodialysis was 89%, with an average stay of 1.9 days and no postoperative complications. Primary patency at 3, 6, and 12 months was 51.9%, 44.4%, and 16.2% respectively (mean follow-up: 15 months). Secondary patency after a new thrombotic episode and similar procedure (62.9% of cases) was 70.4%, 51.9%, and 37% respectively. Conclusions: Despite being safe and minimally invasive, this hybrid treatment for AV graft thrombosis associated to venous anastomotic stenosis only achieves competitive results compared to open surgery after a second iterative procedure. Because of this and the associated costs, this technique should be reserved for difficult surgical approach stenoses.

Activation of vitamin D receptors in the optimization of hyperparathyroidism secondary on dialysis

Nail-patella syndrome: **a case with a de novo mutation in the LMX1B gene not previously described**

Familial chronic interstitial nephropathy with hyperuricaemia caused by the UMOD gene

Two cases of glomerulonephritis in one patient infected with the hepatitis C virus

La glomerulonefritis (GN) membranoproliferativa puede asociarse patogénicamente con la infección por el virus de la hepatitis C (VHC), como numerosos casos clínicos han mostrado. La posible relación entre VHC y GN IgA, por el contrario, ha sido sugerida solamente en casos aislados. La nefropatía IgA recurre hasta en un 50 % de los casos tras el trasplante renal, pero es poco frecuente que aparezca como una GN de novo. Presentamos el caso de un paciente con infección crónica por VHC y hepatopatía, que desarrolla dos patologías glomerulares diferentes a lo largo de su evolución: GN membranoproliferativa en sus riñones nativos, proceso que causó una insuficiencia renal terminal, y GN IgA de novo en el riñón trasplantado. Se discute la posible relación patogénica de ambos procesos glomerulares con la infección por VHC.

Membranoproliferative glomerulonephritis (GN) may be pathogenically associated with infection due to the hepatitis C virus (HCV) as many clinical cases have shown. The potential relationship between the HCV and IgA GN, by contrast, has been suggested only in isolated cases. IgA nephropathy recurs in up to 50% of cases after renal transplantation, but it is uncommon for it to appear as a de novo GN. We report the case of a patient with chronic infection due to the HCV and liver disease, who developed two different glomerular diseases during its progression: membranoproliferative GN in his native kidneys, a process that caused terminal renal failure and de novo IgA GN in the transplanted kidney. The potential pathogenic relationship of both glomerular processes with infection due to the HCV is discussed.

Teriparatide in kidney transplant patients with severe hypoparathyroidism

Evaluation of advanced kidney failure consultation in the Hospital de Cabueñes

Recurrent haemodialysis vascular access thrombosis in a patient with factor V Leiden

From acute renal failure to the diagnosis of McArdle's disease

Acute glomerulonephritis in a patient with de novo occult HCV

Grover's disease in a peritoneal dialysis patient

Acute renal failure induced by acute interstitial nephritis secondary to cocaine

Energetic beating of the dyembe (African drum) as a cause of acute renal failure

Severe dysfunction of pacemaker due to hyperkalaemia

Pregnancy in patient with cirrhosis and cryoglobulinemic vasculitis

Severe hypocalcaemia post-denosumab

Passenger lymphocyte syndrome: an uncommon form of anaemia in kidney transplantation

Bariatric surgery, a new cause of acute renal failure

**Successful treatment of acute thyroiditis due to Aspergillus spp. in the context of disseminated invasive aspergillosis in a kidney transplant patient**

Urinary infection due to Chryseobacterium indologenes

Chronic renal failure secondary to systemic amyloidosis associated with gastrointestinal stromal tumour