Nefrología (Madrid)

Calciprotein particle (CPP): a true culprit of phosphorus woes?

Familial Hypomagnesaemia with Hypercalciuria and Nephrocalcinosis: its history

Pharmacogenetics of tacrolimus: from bench to bedside?

El tacrolimus (Tac) es un inmunosupresor ampliamente usado para prevenir el rechazo en el trasplante renal. Los pacientes reciben una dosis inicial estándar y se miden los niveles sanguíneos, con ajuste de la dosis hasta alcanzar una concentración dentro del rango aceptado. Existe una gran variabilidad interindividual en las dosis necesarias para alcanzar ese nivel diana en sangre, y muchos pacientes requieren varias modificaciones de la dosis hasta alcanzarlo. Uno de los principales determinantes de estas diferencias es un polimorfismo del gen CYP3A5 que determina que alrededor del 80 % de los caucásicos sean metabolizadores lentos y requieran dosis menores que los metabolizadores rápidos. Se ha propuesto que los pacientes trasplantados reciban dosis iniciales de Tac con base en el genotipo CYP3A5. Para que este procedimiento fuese aceptado por los clínicos, deberían demostrarse sus ventajas frente al procedimiento actual, más allá de un menor tiempo para alcanzar la dosis óptima. Por ejemplo, menor tasa de nefrotoxicidad y rechazo o menor coste por necesitar, entre otros, menos modificaciones de la dosis de Tac y menos terapia de inducción con anticuerpos.

Tacrolimus (FK-506) is an immunosuppressant widely used to prevent kidney transplant rejection. Patients receive an initial standard dose and tacrolimus levels are measured in blood. If necessary, the dose is adjusted to reach a blood concentration within the accepted range. There is great interindividual variability in the dose required to achieve the target blood level, and many patients require multiple modifications of the dose to reach the range. One of the main determinants of these differences is a CYP3A5 gene polymorphism that determines that about 80% of Caucasians are poor metabolisers and require lower doses compared to the extensive metabolisers. It has been proposed that transplanted patients could receive an initial Tacrolimus dose based on the CYP3A5 genotype. This could reduce the time to achieve the optimal blood level, reducing the number of dose modifications. However, to be accepted by clinicians and translated to the clinical practice this adapted dose procedure should give additional advantages such as a significant reduction of the rates of nephrotoxicity and rejection, or a lower cost due to less dose modifications of Tacrolimus and less antibody induction therapy.

Results of the cooperative study of Spanish peritoneal dialysis registries: analysis of 12 years of follow-up

Introducción y objetivos: Actualmente no existe un registro que muestre en su conjunto y globalidad la realidad de la diálisis peritoneal (DP) en España. Sin embargo, para distintos congresos y reuniones se ha elaborado durante varios años un informe sobre la DP en España a partir de datos comunicados por cada uno de los registros de las comunidades autónomas y regiones. El objetivo fundamental del presente trabajo es analizar todos estos datos en forma agrupada y comparativa, con objeto de conseguir una muestra representativa de la población española en DP en los últimos años, para su análisis y resultados en cuanto a datos demográficos, penetración de la técnica, diferencias geográficas, incidencia y prevalencia, aspectos técnicos, indicadores intermedios, comorbilidad y resultados finales como supervivencia del paciente y de la técnica puedan ser extrapolables a todo el territorio nacional. Diseño, material y métodos: Estudio observacional de cohortes de registros autonómicos de DP, abarcando el mayor porcentaje posible de la población española adulta (mayores de 14 años) en DP, al menos en la última década (1999-2010), y en la mayor área geográfica que nos ha sido posible reclutar. Se ha seguido una estrategia precisa de recogida de información de cada registro autonómico. Una vez recibida la información y depurada, se integran como datos agregados, para su estudio estadístico. Resultados: Los registros autonómicos que han participado representan un área geográfica total que engloba a 32 853 251 habitantes mayores de 14 años, el 84 % de la población española total a partir de esa edad. La tasa anual media de incidentes por millón de habitantes (ppm) es variable (entre los 17,81 ppm de Andalucía y los 29,90 ppm del País Vasco), observándose en los últimos años un discreto y permanente aumento de la incidencia global en la DP en España. La prevalencia media anual por millón de población (ppm) es muy heterogénea (desde 42 a 99 ppm). Se observa un aumento progresivo medio en el uso de la diálisis peritoneal automática (DPA). La tasa de peritonitis es de aproximadamente un episodio cada 25-30 meses/paciente, observándose una ligera disminución en los años más recientes. Las causas de salida del programa de DP se distribuyen, de forma bastante homogénea entre las distintas comunidades, prácticamente en un tercio por muerte del paciente (media 28 %), un tercio por trasplante renal (media 39 %) y un tercio pasan a hemodiálisis (fracaso de la técnica: media 32 %). Las principales comorbilidades fueron la enfermedad cardiovascular (30,2 %) y la diabetes mellitus (24,2 %). La supervivencia global media acumulada ha sido del 92,2 %, 82,8 %, 74,2 %, 64,8 % y 57 %, al año, dos, tres, cuatro y cinco años, respectivamente. Proporcionaron de forma significativa e independiente una peor supervivencia para el paciente una mayor edad, la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, la técnica de diálisis peritoneal continua ambulatoria (frente a DPA), el inicio de la DP antes de 2004 (analizado en Andalucía y Cataluña) y la menor función renal residual al inicio de la DP (analizado en el registro de Levante). De igual forma, actualmente ha mejorado la supervivencia de la técnica, presentando unas cifras promedio superiores al 50 % a los 5 años Conclusiones: La incidencia y la prevalencia de la DP en España están creciendo moderadamente de forma generalizada, si bien siguen manteniendo una distribución por comunidades autónomas irregular. Tanto la supervivencia del paciente como de la técnica es superior al 50 % a los 5 años, habiendo mejorado en los últimos años, y siendo comparable a los países de mejores resultados en este tratamiento.

Introduction and objectives: There is currently no registry that gives a complete and overall view of the peritoneal dialysis (PD) situation in Spain. However, a report on PD in Spain was developed for various conferences and meetings over several years from data provided by each registry in the autonomous communities and regions. The main objective of this study is to analyse this data in aggregate and comparatively to obtain a representative sample of the Spanish population on PD in recent years, in order that analysis and results in terms of demographic data, penetration of the technique, geographical differences, incidence and prevalence, technical aspects, intermediate indicators, comorbidity, and outcomes such as patient and technique survival may be extrapolated to the whole country Design, material and method: Observational cohort study of autonomous PD registries, covering the largest possible percentage of the adult Spanish population (over 14 years of age) on PD, at least in the last decade (1999-2010), and in the largest possible geographical area in which we were able to recruit. A precise data collection strategy was followed for each regional registry. Once the information was received and clarified, they were added as aggregate data for statistical study Results: The regional registries that participated represent a total geographical area that encompasses 32,853,251 inhabitants over 14 years of age, 84% of the total Spanish population older than that age. The mean annual rate of incidents per million inhabitants (ppm) was variable (between 17.81ppm in Andalusia and 29.90ppm in the Basque Country), with a discrete and permanent increase in the overall PD incidence in Spain being observed in recent years. The mean annual prevalence per million population (ppm) was very heterogeneous (from 42 to 99ppm). A mean progressive increase in the use of automated peritoneal dialysis (APD) was observed. The peritonitis rate was approximately one episode every 25-30 months/patient, with a slight decrease being observed in recent years. The causes of discontinuing PD were distributed fairly evenly between communities; almost a third was due to patient death (mean 28%), a third was due to renal transplantation (mean 39%) and a third was due to transfer to haemodialysis (technique failure: mean 32%). The main comorbidities were cardiovascular disease (30.2%) and diabetes mellitus (24.2%). The overall accumulated mean survival was 92.2%, 82.8%, 74.2%, 64.8% and 57% after one, two, three, four and five years respectively. There was significantly and independently worse survival for older patients and those with cardiovascular disease, patients with diabetes mellitus, those on continuous ambulatory peritoneal dialysis (vs. APD), those who started PD before 2004 (analysed in Andalusia and Catalonia), and patients with lower residual renal function at the start of PD (analysed in the Levante registry). Similarly, the technique survival has improved, showing a mean figure above 50% after 5 years. Conclusions: The incidence and prevalence of PD in Spain are growing moderately and in a generalised manner and continue to maintain an irregular distribution by autonomous community. Both patient and technique survival were greater than 50% after 5 years, with an improvement being observed in recent years, and are comparable to countries with better results in this treatment.

Consensus document on treatment of type 2 diabetes in patients with chronic kidney disease

La enfermedad renal crónica (ERC) y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) son afecciones crónicas de elevada prevalencia que representan un importante problema de salud pública y requieren un abordaje interdisciplinario. La DM2 es la principal causa de ERC en nuestro medio y también constituye una importante comorbilidad de la nefropatía no diabética. Los pacientes con diabetes e insuficiencia renal son un grupo de especial riesgo, pues presentan una mayor morbimortalidad y un superior riesgo de hipoglucemias que los sujetos diabéticos con función renal normal. El tratamiento de la DM2 en los pacientes con ERC resulta controvertido dada la escasez de evidencias disponibles. El presente documento de consenso pretende facilitar la adecuada elección y dosificación de los fármacos antidiabéticos y el establecimiento de unos objetivos seguros de control glucémico en los pacientes con ERC.

Chronic kidney disease (CKD) and type 2 diabetes mellitus (T2DM) are highly prevalent chronic diseases that represent a significant public health problem and require multidisciplinary management. T2DM is the main cause of CKD in our setting and it is also a major comorbidity of non-diabetic nephropathy. Patients with diabetes and renal failure represent a special risk group as they have higher morbidity and mortality and are at a higher risk of hypoglycaemia than diabetic individuals with normal renal function. Treatment of T2DM in patients with CKD is controversial because of the scarcity of evidence available. This consensus document aims to facilitate the appropriate selection and dosage of anti-diabetic drugs as well as establishing glycaemic control safety targets in patients with CKD.

Diagnostic value of soluble urokinase-type plasminogen activator receptor serum levels in adults with idiopathic nephrotic syndrome

Introducción: Estudios recientes sugieren que los niveles del receptor soluble de la uroquinasa (suPAR) podrían ser útiles para diferenciar la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GFS) idiopática de otras glomerulopatías causantes de síndrome nefrótico, pero estos datos no han sido confirmados en estudios independientes. El objetivo de nuestro estudio es analizar si los niveles circulantes de suPAR son útiles para identificar la enfermedad renal primaria en enfermos afectos de síndrome nefrótico secundario a GFS, enfermedad por cambios mínimos o nefropatía membranosa (NM) idiopática. Métodos: Se realizaron mediciones de niveles de suPAR circulante en el momento del diagnóstico en 60 pacientes con síndrome nefrótico secundario a GFS, enfermedad por cambios mínimos (ECM) y NM. Se analizaron las correlaciones entre niveles de suPAR y variables demográficas, clínicas y bioquímicas. La sensibilidad y la especificidad de suPAR para diferenciar a los enfermos con GFS se analizaron mediante curvas ROC. Resultados: Tras ajustar por edad y función renal, los niveles de suPAR fueron significativamente más elevados en enfermos con GFS que en ECM (p < 0,001), pero no hubo diferencias entre GFS y NM (p = 0,12). Un valor de suPAR ≥ 3452 pg/ml tuvo una sensibilidad del 73,7 % y una especificidad del 72,5 %, con un área bajo la curva (ABC) de 0,782 ± 0,124, p = 0,001, para identificar a los enfermos con GFS. Tras excluir a los enfermos con NM, un valor ≥ 3531 pg/ml tuvo una especificidad del 99,93 % para diferenciar entre ECM y GFS. Conclusiones: Los valores de suPAR por sí solos no diferencian entre los tres tipos de glomerulopatía. Sin embargo, tras excluir el diagnóstico de NM, un nivel de suPAR > 3531 pg/ml podría tener una elevada especificidad (pero baja sensibilidad) para el diagnóstico de GFS.

Introduction: Recent studies suggest that soluble urokinase-type plasminogen activator receptor (suPAR) levels could be useful for distinguishing idiopathic focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) from other glomerulopathies that cause nephrotic syndrome, but these data have not been confirmed in independent studies. The objective of our study is to analyse whether circulating levels of suPAR are useful for identifying primary kidney disease in patients with nephrotic syndrome secondary to FSGS, minimal change disease or idiopathic membranous nephropathy (MN). Methods: We measured circulating suPAR at diagnosis in 60 patients with nephrotic syndrome secondary to FSGS, minimal change disease (MCD) and membranous nephropathy (MN). The correlations between suPAR levels and demographic, clinical and biochemical variables were analysed. The sensitivity and specificity of suPAR in distinguishing FSGS patients were analysed by ROC curves. Results: After adjusting for age and renal function, suPAR levels were significantly higher in patients with FSGS than in those with MCD (p<.001), but there were no differences between FSGS and MN (P=.12). A suPAR value ≥3452pg/ml had a sensitivity of 73.7% and a specificity of 72.5%, with an area under the curve (AUC) of 0.782±0.124, p=.001, for identifying patients with FSGS. After excluding patients with MN, a value ≥3531pg/ml had a specificity of 99.93% for distinguishing between MCD and FSGS. Conclusions: suPAR values alone do not distinguish between the three types of glomerulopathy. Nevertheless, after excluding the diagnosis of MN, a suPAR level >3531pg/ml could have a high specificity (but a low sensitivity) in the diagnosis of FSGS.

Value of soluble urokinase receptor serum levels in the differential diagnosis between idiopathic and secondary focal segmental glomerulosclerosis

Antecedentes: Se ha descrito que el nivel circulante del receptor soluble de la uroquinasa (suPAR) podría ser útil para diferenciar la glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiopática de las formas secundarias, pero los resultados publicados son discordantes. En el presente estudio, se analiza la variabilidad intraindividual, las variables clínicas y anatomopatológicas asociadas con los niveles de suPAR y si los niveles circulantes de suPAR permiten diferenciar las formas de glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GFS) idiopáticas de las GFS secundarias, independientemente de la presencia de síndrome nefrótico y de la fase de actividad. Métodos: Se estudiaron 35 pacientes afectos de GFS idiopática y 48 con GFS secundaria (83 en total). Se realizaron mediciones de suPAR circulante en el momento del diagnóstico y/o tras la remisión y se analizaron las correlaciones entre niveles de suPAR y variables demográficas, clínicas y bioquímicas. La capacidad de suPAR para diferenciar entre ambas formas de GFS se analizó mediante curvas ROC y análisis de regresión logística. Resultados: En ambas formas de GFS, los niveles de suPAR fueron independientes de la proteinuria y del subtipo histopatológico de GFS y se asociaron significativamente a la edad y a la función renal. Tras ajustar por ambas variables, los niveles de suPAR fueron significativamente superiores en los enfermos con GFS idiopática, tanto en fase de síndrome nefrótico como en situación de remisión parcial o total. El nivel de suPAR con mayor sensibilidad (80 %) y mayor especificidad (73 %) para discriminar entre formas idiopáticas y secundarias fue de 3443,6 pg/ml (área bajo la curva [ ABC & #093; 0,78 ± 0,083, p < 0,001). En el análisis de regresión logística, tras ajustar por edad, función renal y presencia de síndrome nefrótico, los niveles de suPAR se asociaron de forma independiente con el diagnóstico de GFS idiopática, pero el modelo tuvo un mal ajuste para categorías de riesgo bajas, en las que tendió a clasificar las formas primarias como secundarias (χ ² = 11,2 p = 0,027). Conclusiones: Los niveles de suPAR carecen de sensibilidad para diferenciar entre GFS idiopática y secundaria. Sin embargo, valores de suPAR superiores a 4000 ng/ml son altamente específicos de GFS primaria, por lo que, ante un patrón morfológico de GFS asociado a proteinuria no nefrótica, indicarían una baja probabilidad de GFS secundaria.

Background: It has been reported that the circulating level of the soluble urokinase receptor (suPAR) could be useful for distinguishing idiopathic from secondary focal segmental glomerulosclerosis, but the results published are conflicting. In this study, we analyse the intraindividual variability and clinical and anatomopathological variables associated with the suPAR levels and if circulating suPAR levels allow the different forms of focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) to be distinguished, i.e., idiopathic forms from secondary FSGS, regardless of the presence of nephrotic syndrome and the activity phase. Method: We studied 35 patients affected by idiopathic FSGS and 48 with secondary FSGS (83 in total). We carried out measurements of circulating suPAR at the time of diagnosis and/or after remission and we analysed correlations between suPAR levels and demographic, clinical and biochemical variables. The ability of suPAR to distinguish between both forms of FSGS was analysed by ROC curves and logistic regression analysis. Results: In both forms of FSGS, suPAR levels were independent of proteinuria and the histopathological subtype of FSGS and they were significantly associated with age and renal function. After adjusting for both variables, suPAR levels were significantly higher in patients with idiopathic FSGS, both in the nephrotic syndrome phase and in partial or complete remission. The most sensitive suPAR level (80%) and the most specific (73%) for discriminating between idiopathic and secondary forms was 3443.6pg/ml (area below curve [ ABC & #093; 0.78±0.083, P<.001). In the logistic regression analysis, after adjusting for age, renal function and presence of nephrotic syndrome, suPAR levels were independently associated with the diagnosis of idiopathic FSGS, but the model was poorly adjusted for low risk categories in which it tended to classify primary forms as secondary forms (χ2 = 11.2 p=.027). Conclusions: SuPAR levels lack sensitivity for differentiating between idiopathic and secondary FSGS. However, suPAR values greater than 4000ng/ml are highly specific to primary FSGS, and as such, with a morphological FSGS pattern associated with non-nephrotic proteinuria, they would indicate a low probability of secondary FSGS.

Cinacalcet in the management of normocalcaemic secondary hyperparathyroidism after kidney transplantation: one-year follow-up multicentre study

Antecedentes: El efecto de cinacalcet en pacientes con hiperparatiroidismo secundario persistente (HPTS) tras el trasplante renal (TR) ha sido descrito principalmente en pacientes con hipercalcemia secundaria. Objetivos: Nuestro objetivo fue evaluar el efecto a largo plazo de cinacalcet en pacientes con TR y HPTS normocalcémico. Métodos: Estudio multicéntrico, observacional, retrospectivo, de un año, que incluyó receptores renales con HPTS (hormona paratiroidea intacta [PTHi] > 120 pg/ml) y niveles de calcio dentro de la normalidad (8,4-10,2 mg/dl) que iniciaron cinacalcet en la práctica clínica. Resultados: Se incluyeron 32 pacientes con una edad media (desviación estándar [DE]) de 54 (11) años, 56 % varones. El tratamiento con cinacalcet se inició una mediana de 16 meses después del TR (dosis mediana de 30 mg/día). Los niveles de PTHi disminuyeron desde una mediana (P25, P75) de 364 (220, 531) pg/ml al inicio del estudio a 187 (98, 320) a los 6 meses (reducción del 48,6 %, p = 0,001) y a 145 (91, 195) a los 12 meses (reducción del 60,2 %, p = 0,001), sin cambios en los niveles de calcio y fósforo (p = 0,214 y p = 0,216, respectivamente). No se observaron cambios en la función renal ni en los niveles de fármacos anticalcineurínicos. El 3,1 % de los pacientes interrumpió cinacalcet debido a intolerancia, y el 6,2 %, debido a falta de eficacia. Conclusiones: En pacientes con HPTS normocalcémico tras el TR, cinacalcet mejora el control de los valores séricos de PTH sin provocar cambios en la calcemia o fosfatemia ni en la función renal. Cinacalcet mostró una buena tolerabilidad.

Background: The effect of cinacalcet in patients with persistent secondary hyperparathyroidism (SHPT) after kidney transplantation (RT) has mainly been reported in patients with secondary hypercalcaemia. Objectives: Our objective was to assess the long-term effect of cinacalcet on patients with a RT and normocalcaemic SHPT. Methods: A one-year multicentre, observational, retrospective study that included kidney recipients with SHPT (intact parathyroid hormone [iPTH] >120pg/ml) and calcium levels within the normal range (8.4-10.2mg/dl). Patients began treatment with cinacalcet in clinical practice. Results: 32 patients with a mean age (standard deviation [SD]) of 54 (11) years, 56% male, were included in the study. Treatment with cinacalcet began a median of 16 months after RT (median dose of 30mg/day). Levels of iPTH decreased from a median (P25, P75) of 364 (220, 531) pg/ml at the start of the study to 187 (98, 320) after 6 months (48.6% reduction, P=.001) and to 145 (91, 195) after 12 months (60.2% reduction, P=.001), without there being changes in calcium and phosphorus levels (P=.214 and P=.216, respectively). No changes were observed in kidney function or anti-calcineuric drug levels. 3.1% of patients discontinued cinacalcet due to intolerance and 6.2% due to a lack of efficacy. Conclusions: In patients with normocalcaemic SHPT after RT, cinacalcet improves the control of serum PTH values without causing changes to calcaemia, phosphataemia or kidney function. Cinacalcet showed good tolerability.

Metabolic syndrome is associated with cardiovascular events in haemodialysis

Antecedentes: El síndrome metabólico (SM) es un factor de riesgo cardiovascular y de mortalidad en la población general y en pacientes con enfermedad renal crónica. Sin embargo, apenas se ha estudiado en pacientes en hemodiálisis (HD). Objetivos: El objetivo del estudio es analizar el efecto del SM sobre la aparición de eventos cardiovasculares en HD. El objetivo secundario es determinar la influencia del índice de tejido graso y del índice de conicidad en los eventos cardiovasculares. Métodos: Estudio prospectivo en el que se incluyeron 100 pacientes en HD. El tiempo de seguimiento es de 3 años. Se recogieron eventos cardiovasculares y mortalidad. Se definió SM según los criterios de ATPIII e IDF. Resultados: La prevalencia del SM definido por ATPIII es 32 % y por IDF 29 %. La concordancia entre las dos definiciones es elevada (índice kappa 0,79, intervalo de confianza 95 % 0,65-0,92). El riesgo de desarrollar un evento cardiovascular es mayor en pacientes con SM (log rank 6,185, p = 0,013), con índice de tejido graso mayor 11,5 kg/m² (log rank 10,220, p = 0,001) y con índice de conicidad mayor 1,2 (log rank 6,393, p = 0,011). En el análisis de Cox, ajustado a la edad y sexo, los pacientes con SM tienen el doble de riesgo de ingresar por un evento cardiovascular (odds ratio 1,93, 1,022-3,6, p = 0,043). La mortalidad fue 35 % en los 3 años de seguimiento sin diferencias entre los grupos con y sin SM. Conclusiones: El SM es una patología muy prevalente en pacientes en HD y su presencia duplica el riesgo de hospitalización por eventos cardiovasculares a corto plazo.

Background: Metabolic syndrome (MS) is a cardiovascular risk factor and is associated with mortality in the general population and in patients with chronic kidney disease. However, few studies have been carried out in patients on haemodialysis (HD). Objectives: The objective of the study is to analyse the effect of MS on the occurrence of cardiovascular events in HD. The secondary objective is to determine the influence of the fat tissue index and conicity index on cardiovascular events. Methods: A prospective study including 100 patients on HD. The follow-up period was 3 years. Cardiovascular events and mortality were recorded. MS was defined in accordance with ATPIII and IDF criteria. Results: MS prevalence as defined by the ATPIII was 32%, and by the IDF, 29%. The concordance between the two definitions was high (kappa index 0.79, 95% confidence interval 0.65 to 0.92). The risk of cardiovascular events was higher in patients with MS (Log Rank 6.185, p = 0.013), with a fat tissue index greater than 11.5 kg/m² (log rank 10.220, p=.001) and a conicity index greater than 1.2 (log rank 6.393, p=.011). In the Cox analysis, adjusted for age and sex, patients with MS had twice the risk of being admitted due to a cardiovascular event (odds ratio 1.93, 1.022 to 3.6, p=.043). Mortality was 35% in the 3 year follow-up period with no differences between the groups with and without MS. Conclusions: MS is a very prevalent disease in HD patients and its presence doubles the risk of hospitalisation due to cardiovascular events in the short term.

Initial Glomerular Filtration Rate and Survival in Hemodialysis: the role of permanent vascular access

Background: A significant increase in the number of patients starting chronic hemodialysis (HD) with an estimated glomerular filtration rate (eGFR)≥10mL/min/1.73m² was observed in Argentina between 2004 and 2009. Methods: In order to study this topic, we calculated the mortality hazard ratios (HR) in a cohort of incident HD individuals from the Argentine Registry of Chronic Dialysis [Registro Argentino de Diálisis Crónica] (2004-2009), grouped according to the initial eGFR (0-4.9, 5-9.9, 10-14.9 and ≥15mL/min/1.73m² ; reference group 0-4.9) estimated by CKD-EPI; in three cohorts: "total population", "healthy (<65 years, without diabetes or comorbidities) and "planned entry" (with permanent vascular access). Results: After adjusting the population (n=16,931) for age, gender, coexisting conditions, serum albumin, income, and temporary vascular access a HR of 1.19 (95%CI:1.07-1.33) was observed in the group with eGFR≥15mL/min/1.73m². In the cohort of 3,897 "healthy" after adjusting for the same co-variates, HRs of 1.44 (95%CI: 1.08-1.65) and 1.65 (95%CI: 1.06-2.55) were obtained for the groups with baseline eGFR values of 10-14.9 and ≥15mL/min/1.73m², respectively. In "planned entry" patients (n=6,280), after adjusting for age, gender, co-morbidities, serum albumin and income, HRs in all groups were not significantly different as compared to the control group. Conclusions: HD initiation with eGFR>10mL/min/1.73m² shows no survival advantage. The higher mortality in the group with >eGFR starting dialysis looks like an "artifact" related to higher age, more co-morbidities, low albuminemia and the use of temporary vascular access.

Antecedentes: Entre 2004 y 2009, se observó en Argentina un aumento significativo del número de pacientes que iniciaban un tratamiento crónico de hemodiálisis (HD) con una tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) ≥ 10 ml/min/1,73 m². Métodos: Para su estudio, calculamos las razones de riesgo (RR) de mortalidad en una cohorte de individuos incidentes en HD del Registro Argentino de Diálisis Crónica (2004-2009), que se agrupó, en función de la TFG inicial estimada por CKD-EPI (0-4,9; 5-9,9; 10-14,9; y ≥ 15 ml/min/1,73 m², siendo 0-4,9 el grupo de referencia), en tres cohortes: "población total", "cohorte sana" (< 65 años sin diabetes ni ningún tipo de comorbilidad) y "cohorte con entrada prevista" (con acceso vascular permanente). Resultados: Tras ajustar los datos de la población (n = 16 931) en función de la edad, el sexo, las enfermedades coexistentes, la albúmina sérica, los ingresos y la existencia de un acceso vascular temporal, se observó una RR de 1,19 (95 % IC: 1,07-1,33) en el grupo con una TFGe ≥ 15 ml/min/1,73 m². En la cohorte formada por 3897 individuos "sanos", se obtuvieron, tras ajustar las mismas covariables, unas RR de 1,44 (95 % IC: 1,08-1,65) y 1,65 (95 % IC: 1,06-2,55) para los grupos con TFGe iniciales de 10-14,9 y ≥ 15 ml/min/1,73 m², respectivamente. En los pacientes con "entrada prevista" (n = 6280), tras ajustar los resultados en función de la edad, el sexo, la comorbilidad, el nivel de albúmina sérica y los ingresos, las RR de todos los grupos no difirieron significativamente de las del grupo de control. Conclusiones: Iniciar el tratamiento de HD con una TFGe > 10 ml/min/1,73 m² no revela ninguna ventaja de supervivencia. La mayor mortalidad del grupo con mayor TFGe que inicia la diálisis es un "artefacto" que está relacionado con una mayor edad, la existencia de más comorbilidades, la hipoalbuminemia y el uso de accesos vasculares temporales.

Peritoneal dialysis-related peritonitis: twenty-seven years of experience in a Colombian medical center

Peritonitis has been the most common complication of continues ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) since it was first implemented, and it remains the leading cause of treatment failure and transfer to other renal replacement therapies. This study presents a Colombian series with a total of 2,469 episodes of peritonitis in 914 patients from a cohort of 1,497 patients on PD, who were followed for almost three decades at a single center. This is the largest Latin American series of patients with PD-related peritonitis. Objective: To describe the CAPD-related peritonitis in a cohort of patients followed for 27 years at a single center, and compare the results with those observed elsewhere in the world. Study Design: Prospective study of incident patients on CAPD from March 1981 to December 2008. Results: In our center, the rate of peritonitis has been steady between 0.8 and 0.9 since 1981 and no significant changes have been noticed in the 27 years of follow up. The rate remains similar to that described nowadays by other large dialysis centers in the world, which have reported significant improvements in recent decades. No significant differences were found in the isolates of gram-positive and gram-negative microorganisms or fungi with respect to those reported by other large series, or in the frequency of culture-negative peritonitis. Conclusion: This study presents the largest Latin American series of patients with CAPD-related peritonitis with a total of 2,469 patients. In this study, the rate of CAPD-related peritonitis remained almost the same during the three decades of observation despite having used three different CAPD systems. Our hypothesis is that the socio-economic conditions of the patients admitted for peritoneal dialysis influences the rate of peritonitis.

Desde que se implementó por primera vez, la peritonitis ha sido la complicación más común de la diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) y sigue siendo la causa principal del fracaso del tratamiento y del cambio a otros tratamientos renales sustitutivos. En este estudio se presenta una serie colombiana de un total de 2469 episodios de peritonitis en 914 pacientes de una cohorte de 1497 pacientes en diálisis peritoneal (DP), que fueron sometidos a seguimiento durante casi tres décadas en un único centro. Se trata de la mayor serie de Latinoamérica de pacientes con peritonitis asociada con DP. Objetivo: Describir la peritonitis asociada con la DPAC en una cohorte de pacientes sometidos a seguimiento durante 27 años en un único centro y comparar los resultados con los observados en otras partes del mundo. Diseño del estudio: Estudio prospectivo de pacientes incidentes de DPAC desde marzo de 1981 hasta diciembre de 2008. Resultados: En nuestro centro, la tasa de peritonitis ha permanecido estable entre 0,8 y 0,9 desde 1981 y no se han observado cambios significativos en los 27 años de seguimiento. La tasa es similar a la descrita actualmente por otros grandes centros de diálisis del mundo, que han registrado importantes mejoras en las últimas décadas. No se detectaron diferencias significativas en las muestras aisladas de microorganismos gram positivos o gram negativos u hongos en lo que respecta a los registrados en otras grandes series ni en la frecuencia de peritonitis con cultivo negativo. Conclusión: En este estudio se presenta la mayor serie de Latinoamérica de pacientes con peritonitis asociada con DPAC con un total de 2469 pacientes. La tasa de peritonitis asociada con DPAC permaneció prácticamente inalterable durante las tres décadas de observación, a pesar de haber utilizado tres sistemas diferentes de DPAC. Nuestra hipótesis es que las condiciones socioeconómicas de los pacientes ingresados para diálisis peritoneal influyen en la tasa de peritonitis.

The First Report of The Latin American Society of Nephrology and Hypertension (SLANH) Anemia Committee in Chronic Hemodialysis Patients

Background: Anemia almost invariably occurs in patients with chronic kidney disease. Limited data are available regarding anemia management in Latin American (LA) hemodialysis (HD) patients. Objective: To evaluate the results of the first anemia survey of the Anemia Committee of the SLANH. Methods: This is a multinational, voluntary survey that collected anemia management data from adult HD patients from independent, non-chain owned HD units, between 09/2009 and 03/2010. T-test, ANOVA, chi-square test and multivariate logistic regression were used for statistical analysis. Results: The survey received responses from 134 HD units of 16 countries providing data from 9,025 patients. Mean values of Hb, ferritin, and transferrin saturation (TSAT) were 10.5±1.8g/dL, 570±539μg/l, and 29.8±15%, respectively. Only 32.7% of patients were within the Hb target of 10.5-12.0g/dL (46.3% were below and 21.1% above). Erythropoietin-stimulating agents (ESAs) were administered to 84.3% patients and 68.3% received intravenous iron (IV). Iron deficiency (TSAT≤20%) was present in 27.5% patients and among those receiving erythropoietin, 47% did not achieve Hb target. The independent variables associated with the lowest Hb level (<10.5g/dL) were: female gender, TSAT<25% and age<50 years. Conclusions: According to these results, nearly half of LA chronic HD patients did not achieve the recommended Hb target despite wide use of ESAs and IV iron.

Antecedentes: La anemia representa una complicación frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica. En Latinoamérica (LA) la prevalencia y características de la anemia en pacientes en hemodiálisis (HD) no ha sido bien estudiada. Objetivo: Evaluar los resultados del primer registro de anemia del Comité de Anemia de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión. Métodos: Esta es una encuesta multinacional, voluntaria, que recolectó datos sobre el tratamiento de la anemia en pacientes en HD de unidades independientes en LA entre septiembre de 2009 y marzo de 2010. Para el análisis estadístico se utilizaron los siguientes métodos: t-test, ANOVA, χ² y el análisis de regresión logística multivariante. Resultados: La encuesta fue respondida por 134 unidades de HD de 16 países, recibiéndose datos de 9025 pacientes. Las medias ± desviación estándar de Hb, ferritina y del índice de saturación de transferrina (IST) fueron respectivamente: 10,5 ± 1,8 g/dl, 570 ± 539 μg/l y 29,8 % ± 15. Se administró agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) al 84,3 % de los pacientes y hierro intravenoso (FeIV) al 68,3 %. Solamente el 32,7 % de los pacientes tuvieron una Hb blanco de 10,5-12,0 g/dl. En pacientes con Hb < 10,5 g/dl, el 85,2 % estaban recibiendo AEE y un 68 % FeIV. Las variables independientes asociadas con nivel Hb < 10,5 g/dl fueron: género femenino, IST < 25 % y edad < 50 años. En la muestra de pacientes analizada, a pesar del amplio uso de los AEE y FeIV, casi la mitad de los pacientes no alcanzó la Hb blanco.

Early kidney transplant failure and return to peritoneal dialysis: preliminary study of permeability and dialysis efficacy

La vuelta a diálisis tras fallo de trasplante renal (TX) es una situación cada vez más frecuente. En la vuelta a diálisis tras TX fallido suele darse una situación clínica similar o peor a la de los pacientes nuevos en hemodiálisis o diálisis peritoneal (DP). Aunque existen bastantes estudios sobre la situación clínica de los pacientes que vuelven a DP tras períodos largos con TX funcionante, no hay apenas información sobre la evolución de un subgrupo de pacientes que vuelven a DP tras fallo de TX a los pocos días o semanas de su realización. Objetivo: Evaluar si un corto período de tiempo con TX subóptimo y tratamientos/medidas agresivas pueden influir en la permeabilidad de membrana, la situación clínica y la eficacia dialítica al volver a DP. Pacientes y métodos: En 9 pacientes (53,5 ± 15,4 años, 5 hombres, 4 mujeres) procedentes de DP con fallo precoz de TX y vuelta a DP (25 ± 23 días, rango 10-64) de los cinco últimos años, se estudian datos analíticos de inflamación, nutrición, función renal, permeabilidad y eficacia de DP, en cuatro momentos de la evolución: previo al TX, inmediatamente a la vuelta a DP, al primer mes y al tercer mes de DP. Resultados: No se detectan diferencias significativas en la evolución de los parámetros de nutrición e inflamación. La diuresis desciende de forma significativa del volumen previo al trasplante al de la vuelta a DP y al primer mes en DP (p = 0,032), manteniéndose en niveles reducidos a los tres meses en DP. La UF se reduce de 1407 a 951 ml/día (p = 0,022) y de 314 a 260 ml/4 h (p = 0,018) en el test de equilibrio peritoneal al tercer mes en DP, sin cambios en el cociente dializado/plasma de creatinina. Kt/V y aclaramiento semanal de creatinina descienden ligeramente, manteniéndose en niveles adecuados de eficacia. Conclusiones: En esta pequeña muestra de pacientes que vuelven a DP tras fallo precoz de TX, no parece que las medidas que comporta el manejo de un injerto en riesgo en un corto espacio de tiempo afecten de forma importante a parámetros clínicos y de permeabilidad o eficacia peritoneal.

The return to dialysis after kidney transplant (TX) failure is increasingly common. On returning to dialysis after TX failure, there is usually a similar or worse clinical situation than in patients who are on haemodialysis or peritoneal dialysis (PD) for the first time. Although there are several studies on the clinical situation of patients who return to PD after long periods with a functioning TX, there is hardly any information on the progression of a patient subgroup returning to PD after TX failure a few days or weeks after transplantation. Objective: Assess whether a short period of time on suboptimal TX and aggressive treatment/measures may influence membrane permeability, the clinical situation and dialysis efficacy on returning to PD. Patients and method: In 9 patients (53.5±15.4 years of age, 5 males and 4 females) who had previously been on PD before early TX failure and had returned to PD (25±23 days, range 10-64) over the last five years, we studied laboratory data including inflammation, nutrition, kidney function, permeability and PD efficacy, at four points during progression: before TX, immediately after returning to PD and after one month and three months on PD. Results: We did not detect significant differences in the progression of nutrition and inflammation parameters. Diuresis decreased significantly from pre-TX volume to diuresis on return to PD and after one month on PD (p=.032), remaining at low levels after three months on PD. UF decreased from 1407 to 951ml/day (p=.022) and from 314 to 260ml/4h (p=.018) in the peritoneal equilibration test after three months on PD, without changes being observed in the creatinine dialysate/plasma ratio. Kt/V and weekly creatinine clearance decreased slightly and remained at adequate efficacy levels. Conclusions: In this small sample of patients, who returned to PD after early TX failure, it does not appear that the measures involved in managing a graft at risk over a short period of time have a major effect on clinical parameters and permeability or peritoneal efficacy.

Persistent microhaematuria with negative or low proteinuria

La cuantía de la proteinuria continúa siendo el parámetro clínico que mejor se relaciona con el desarrollo de insuficiencia renal a largo plazo en las patologías glomerulares. Esta cuantía es especialmente importante cuando se analiza la evolución de los pacientes afectos de una nefropatía IgA. De esta manera, la evolución natural de los pacientes con nefropatía IgA que se presentan clínicamente con función renal normal, microhematuria y proteinuria escasa no había sido analizada con profundidad hasta la elaboración de este trabajo multicéntrico español que aquí se analiza. Tras estudiar a 141 pacientes caucásicos con nefropatía IgA biopsiada y presentación clínica "benigna" y clasificarlos histológicamente de acuerdo a la nueva clasificación de Oxford, se puede concluir que el pronóstico renal de estos enfermos es excelente. Este es el primer trabajo de la literatura en el que se demuestra la utilidad de esta nueva clasificación en los pacientes que clínicamente se presentan con función renal normal y proteinuria inferior a 0,5 g/día. Los nuevos avances en la genética de esta enfermedad, así como en la colaboración de las vías del complemento en su fisiopatogenia, hacen que estos resultados no sean extrapolables a todas las poblaciones estudiadas. Por otro lado, el análisis y seguimiento de la microhematuria ha recobrado importancia como factor pronóstico independiente para el desarrollo de insuficiencia renal, aunque aún no existen estudios consistentes al respecto. Sin embargo, es un tema que debe ser nuevamente considerado por la comunidad nefrológica.

The level of proteinuria continues to be the clinical parameter that is best related to the development of long-term renal failure in glomerular pathologies. This quantity is particularly important when we analyse the progression of patients with IgA nephropathy. As such, the natural progression of patients with IgA who clinically present with normal kidney function, microhaematuria and low proteinuria had not been analysed comprehensively until the Spanish multicentre study herein analysed. After studying 141 Caucasian patients with biopsied IgA nephropathy and a "benign" clinical profile and after they were classified histologically in accordance with the new Oxford classification, it could be concluded that the renal prognosis of these patients was excellent. This is the first study in the literature that demonstrates the usefulness of this new classification in patients who clinically have normal renal function and proteinuria below 0.5g/day. The latest advances in the genetics of this disease, as well as in the collaboration of complement pathways in its pathophysiology mean that these results cannot be extrapolated to all the populations studied. In addition, the analysis and follow-up of microhaematuria has regained importance as an independent prognostic factor for developing renal failure, although there are no consistent studies in this regard yet. However, it is a subject that should be examined again by the nephrology community.

Complications Associated with Renal Graft Biopsy in Transplant Patients

Antecedentes: La biopsia percutánea de injertos renales es un método diagnóstico para la evaluación, manejo y seguimiento clínico del trasplante renal, por lo cual es necesario conocer sus complicaciones. Existen pocos datos en la literatura en relación con las complicaciones derivadas de las biopsias en injertos renales. Objetivo: Evaluar la tasa de complicaciones de las biopsias realizadas en injertos renales en nuestro centro. Pacientes y métodos: Estudio observacional retrospectivo. Se incluyeron las biopsias de injertos renales realizadas entre enero de 2000 y septiembre de 2012. Se definieron como complicaciones mayores: anemización que requirió transfusión sanguínea, fístula arteriovenosa intraparenquimatosa o sangrado arterial que requirieron embolización, trasplantectomía, otro tipo de cirugía y exitus. Y como complicaciones menores: anemización sin transfusión sanguínea, fístula arteriovenosa intraparenquimatosa sin embolización, hematomas o colecciones perirrenales, hematuria y fiebre. Las biopsias renales fueron realizadas bajo control ecográfico y con dispositivos automáticos. Resultados: Se realizaron 390 biopsias a injertos renales. Se produjeron 49 complicaciones. Veintidós fueron mayores: 12 por anemización que precisaron transfusión sanguínea, 6 requirieron embolización (5 por fístulas arteriovenosas y 1 por sangrado arterial), 2 exitus, 1 trasplantectomía y 1 intervención quirúrgica (por hematoma). Veintisiete fueron menores: 12 colecciones perirrenales, 9 fístulas arteriovenosas sin embolización, 3 hematurias, 2 anemizaciones sin transfusión sanguínea y 1 fiebre. Conclusión: La tasa de complicaciones relacionadas con la biopsia del injerto renal observada en nuestro centro es similar a las descritas sobre riñones nativos; por lo tanto, consideramos que es también una técnica segura y eficaz, y una importante herramienta diagnóstica.

Background: Percutaneous biopsy of renal grafts is a diagnostic method for the assessment, management and clinical monitoring of renal transplant, so it is necessary to know its complications. There are few data in the literature regarding complications from biopsies in renal grafts. Objective: To evaluate the rate of complications in renal graft biopsies performed at our centre. Patients and Method: We performed a retrospective observational study, including data from patients who underwent renal graft biopsies from January 2000 to September 2012. Major complications were defined as: anemia requiring blood transfusion, intraparenchymal arteriovenous fistula or arterial bleeding requiring embolisation, nephrectomy, other surgery and exitus. And as minor complications: anemia without blood transfusion, intraparenchymal arteriovenous fistula without embolisation, haematomas or perirenal collections, hematuria and fever. Kidney biopsies were performed with ultrasound guidance and automatic devices. Results: We performed 390 kidney graft biopsies. 49 complications occurred. 22 were major: 12 per anemia that required blood transfusion, 6 requiring embolisation (5 arteriovenous fistulae and 1 arterial bleeding), 2 exitus, 1 trasplantectomy and 1 surgery (haematoma). 27 were minor: 12 perirenal collections, 9 arteriovenous fistulae without embolisation, 3 hematuria, 2 anemisation without blood transfusion and 1 fever. Conclusions: The rate of complications related to renal graft biopsy observed in our centre is similar to those described for native kidneys, therefore we believe it remains a safe and effective technique, and an important diagnostic tool.

Successful treatment of rhino-orbital-cerebral mucormycosis in a kidney transplant patient

La mucormicosis rino-órbito-cerebral es una infección micótica potencialmente mortal en los pacientes inmunosuprimidos. Los principales factores de riesgo para adquirirla son la diabetes mellitus mal controlada, la sobrecarga de hierro, la inmunosupresión potente y el uso crónico de esteroides. En esta revisión presentamos el caso de un paciente trasplantado de riñón que, luego del tratamiento de un rechazo agudo con dosis altas de esteroides e inmunosupresión potente con tacrolimus más micofenolato, presentó mucormicosis rino-órbito-cerebral de rápida progresión con necesidad de tratamiento quirúrgico agresivo, suspensión de la inmunosupresión y tratamiento antifúngico potente.

Rhino-orbital-cerebral mucormycosis is a potentially fatal mycotic infection in immunosuppressed patients. The main risk factors for acquiring this infection are poorly controlled diabetes mellitus, iron overload, potent immunosuppression and chronic steroid use. In this review, we present the case of a kidney transplant patient who, after treatment of an acute rejection episode with high doses of steroids and potent immunosuppression with tacrolimus and mycophenolate, presented with rapidly progressing rhino-orbital-cerebral mucormycosis that required aggressive surgical treatment, immunosuppression discontinuation and potent antifungal treatment.

Comment on "IgM nephropathy in children: clinicopathological analysis"

Response to the comment on 'IgM nephropathy in children: clinicopathologic analysis'

Prevalence of chronic kidney disease in patients infected by the human immunodeficiency virus

Cloudy peritoneal effluent and diarrhoea due to Clostridium difficile

Acquired perforating dermatosis in patients with chronic renal failure: a report of two cases and a review of the literature

Treatment of infection due to hepatitis C virus in haemodialysis

Hypocalcaemia, hyperphosphataemia and elevated parathyroid hormone: a difficult differential diagnosis?

Spontaneous fistulae in the arms: a case study

Dermatomyositis in a kidney transplant patient: a case report