Nutrición Hospitalaria

Apuntes sobre la alimentación en la época de Cervantes

Comentario del Director

Conclusions of the II SENPE discussion forum on: Hospital malnutrition

Nutrición en el paciente terminal: Punto de vista ético

Early enteral nutrition in the critically-ill patient

La nutrición enteral se ha demostrado como un método eficaz y seguro de nutrir a los enfermos graves ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos. Aunque se desconoce cuánto tiempo puede estar un enfermo grave sin nutrición, el catabolismo acelerado y el ayuno pueden ser deletéreos en el enfermo grave y la recomendación más frecuente es la de empezar la nutrición artificial cuando se prevea un período de ayuno superior a los siete días. Las ventajas de la nutrición enteral sobre la nutrición parenteral son evidentes a nivel experimental inmune tanto local como sistémica y mantiene las funciones de barrera del intestino. Estudios clínicos han demostrado que la nutrición enteral precoz, administrada en las primeras 48 horas de ingreso, disminuye la incidencia de infecciones nosocomiales en estos enfermos aunque no la mortalidad, salvo en grupos concretos de pacientes, especialmente en enfermos quirúrgicos. El mayor inconveniente de la nutrición enteral es su intolerancia digestiva y el abordaje trans-pilórico, necesario cuando se produce gastroparesia. También existen dudas de su eficacia cuando el enfermo está en situación de isquemia tisular. Para que la nutrición enteral precoz sea eficaz hace falta instaurar una estrategia terapéutica que incluye tanto medidas sencillas como la elevación del cabecero de la cama, a medidas más sofisticadas como el abordaje trans-pilórico o el uso de nutrientes con capacidad inmunomoduladora. El uso de nutrición enteral precoz es, hoy por hoy, el mejor método de soporte nutricional en estos enfermos si se individualiza su uso en función de la situación clínica de cada paciente y se realiza mediante una estrategia terapéutica adecuada.

Enteral nutrition has demonstrated to be a useful and safe method to nourish critically ill patients admitted to the Intensive Care Unit. Although the time a severely ill patient can stand without nutrition is unknown, accelerated catabolism and fasting may be deleterious in those patients, and the more common recommendation is to start on artificial nutrition when a fasting period longer than seven days is foreseen. At an experimental level, advantages of enteral nutrition over parenteral nutrition are evident since the use of nutritional substrates via the gastrointestinal tract improves the local and systemic immune response and maintains the barrier functions of the gut. Clinical studies have demonstrated that early enteral nutrition administered within the first 48 hours of admission decreases the incidence of nosocomial infections in these patients, but not the mortality, with the exception of special groups of patients, particularly surgical ones. The major inconvenience of enteral nutrition is its digestive intolerance and the transpyloric approach, necessary when there is gastroparesia. Its efficacy is also questioned when the patient has tissue ischemia. For early enteral nutrition to be effective, a treatment strategy must be implemented that includes from simple measures, such as uprising the bed headrest, to more sophisticated ones, such as the transpyloric approach or the use of nutrients with immunomodulatory capabilities. To date, the use of early enteral nutrition is the best method for nutritional support in this kind of patients provided that it is individualized according to each patient clinical status and that is done following an adequate therapeutic strategy.

Food, energy and macronutrient intake of postmenopausal women from a menopause program

Objective: This study aimed to analyse the food, energy and macronutrient intake of a group of postmenopausal women participating in a health-care-program. Methods: Subjects included were 38 healthy postmenopausal women aged between 46 and 60 years, recruited from the Menopause Program of the Madrid City Council. Physical activity, some anthropometric data and dietary information was obtained using a modified version of the dietary history method, which contained a 24-hour-recall and a food frequency questionnaire covering the preceding month as reference period. Dietary quality indexes, including those of the energy provided by macronutrients, alcohol and fatty acids and PUFA + MUFA/SFA and PUFA/SFA ratios were calculated. Results: This group consumed a diet very similar to the traditional Mediterranean diet. Intake of vegetables (415 ± 165 g/d), fruits (396 ± 178 g/d) and fish (131 ± 69 g/d) was high and a wide variety of these products was consumed. Potato and cereal (157 ± 76 g/d) intake was low. Dairy products, meat, poultry and eggs were only a modest part of this diet. The fat quality (PUFA + MUFA/SFA = 2.26) was satisfactory. Conclusion: The diet of this group of postmenopausal women attending a prevention program closely conforms to current nutritional guidelines. Physical activity, body weight and intake of vegetable foods are adequate and may be very useful to counterbalance the increased risk of several pathologies after menopause. However, consumption of carbohydrate rich foods is lower than recommended. Participation in the menopause healthcare-program is useful for weight control and dietary advice.

Objetivo: Analizar la ingesta de alimentos, energía y macronutrientes de un grupo de mujeres postmenopáusicas que participan en un programa de postmenopausia. Métodos: La muestra está formada por 38 mujeres postmenopáusicas de 46 a 60 años de edad, pertenecientes al Programa de Menopausia del Excmo. Ayuntamiento de Madrid. Se ha recogido información sobre actividad física y parámetros antropométricos y dietéticos. Para conocer el consumo de alimentos se empleó una historia dietética modificada, constituida por un recuerdo de 24 horas y una frecuencia de consumo referida al último mes. Para juzgar la calidad de la dieta, se ha calculado: perfil calórico, perfil lipídico y las relaciones AGP + AGM/AGS y AGP/AGS. Resultados: El grupo estudiado consume una dieta variada que responde a las características de la dieta Mediterránea tradicional. Presenta una alta ingesta y variedad de verduras y hortalizas (415 ± 165 g/día), frutas (396 ± 178 g/día) y pescado (131 ± 69 g/día). El consumo de cereales y patatas fue bajo (157 ± 76 g/día). Lácteos, carnes y huevos se consumen en cantidades moderadas. La calidad de la ingesta grasa fue satisfactoria (AGP + AGM/AGS = 2.26). Conclusión: La dieta consumida por este grupo de mujeres postmenopáusicas que pertenecen a un programa de atención primaria se adecua a las recomendaciones actuales de dieta prudente. La actividad física, el peso corporal y la ingesta de alimentos de origen vegetal fueron adecuados y podrían actuar favorablemente y contrarrestar el mayor riesgo de diversas patologías durante la menopausia. El consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono fue, sin embargo, menor del recomendado. La participación en programas de prevención, especialmente en esta etapa de la vida, puede ser efectiva en el control del peso y en el seguimiento de hábitos dietéticos saludables.

Nutrients and energy intake assessment in the critically ill patient on enteral nutritional therapy

Introducción y objetivos: El enfermo crítico es especialmente susceptible a la desnutrición debido a que su situación hipermetabólica conlleva a un aumento de los requerimientos nutricionales, que muchas veces no se cubren con el aporte de las fórmulas enterales suministradas. El estudio de la ingesta nutricional resulta imprescindible en este tipo de paciente para conocer en qué medida se cubren sus necesidades energético-nutricionales, mejorando y monitorizando la terapia clínico-nutricional a seguir de la manera más personalizada posible. Metodología: Es un estudio retrospectivo en el que se evaluaron todos los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Virgen de las Nieves desde enero a diciembre de 2003, mayores de 18 años bajo tratamiento nutricional enteral. Se estudiaron un total de 90 pacientes (52 hombres y 38 mujeres), el 81% de los mismos eran mayores de 50 años de edad, el 57% tuvieron estancias superiores a 8 días con una mortalidad del 21%. Se valoró la ingesta desde el ingreso y durante todo el período de hospitalización. Los requerimientos energéticos se calcularon a partir de la fórmula de Long modificada y se compararon las ingestas de micronutrientes con las recomendaciones generales existentes tanto para la población española como la europea la americana, y los requerimientos vitamínicos para pacientes en estado grave. Resultados: En la figura 1 se presentan los porcentajes de ingestas medias de energía y nutrientes con relación a los requerimientos teóricos calculados para ambos sexos. El aporte energético medio fue para los hombres de 1.326 cal y de 917 cal para las mujeres. Con respecto a la ingesta de macronutrientes, los valores encontrados tanto para las proteínas como para las grasas y los carbohidratos fueron inferiores al 50% de los requerimientos en ambos sexos. En la figura 2 se observa el porcentaje de adecuación a los requerimientos en el consumo de vitaminas y minerales. Las recomendaciones utilizadas como referencia corresponden a ingestas suficientes para cubrir requerimientos de individuos sanos, por lo tanto, los valores obtenidos en nuestro estudio muestran una adecuación superior al 75%, salvo casos particulares como la vitamina A y el magnesio. Sin embargo al observar la figura 3, el cual nos muestra la adecuación de las ingestas vitamínicas a las dosis recomendadas para pacientes enfermos, la ingesta es inferior al 25% de lo requerido en todos los casos, estas deficiencias repercuten de manera significativa en la cicatrización, el sistema inmune, el cardiovascular y el nervioso así como en el metabolismo del resto de macronutrientes, provocando un desequilibrio en el sistema antioxidante y empeorando la situación clínica del paciente. Conclusiones: El presente estudio nos confirma la necesidad de monitorizar de una manera personalizada las necesidades nutricionales en el paciente crítico y adaptar las recomendaciones a sus cambios metabólicos, ya que las mismas no están claramente definidas para estas situaciones en la actualidad. Es necesario aportar dosis de micronutrientes que se acerquen más a sus necesidades y así preservar o mejorar el estado nutricional y el equilibrio del sistema antioxidante, haciendo más eficaz el tratamiento clínico aplicado.

Introduction and objectives: The critically ill patient is especially susceptible to malnutrition due to his/her hypermetabolic state that leads to an increase in the nutritional requirementes, which many times are not compensated with the administered enteral formulas. The assessment of nutritional intake is essential in this kind of patients to know to what level their energetic and nutritional requirements are fulfilled, improving and monitoring in the most individualized possible way to indicated clinical and nutritional therapu. Methodology: This is a retrospective study in which all patients admitted to the Intensive Care Unit of Virgen de las Nieves Hospital were studied from January to December of 2003, aged more than 18 years, and on enteral nutrition. A total of 90 patients (52 men and 38 women) were studied, 81% of which were older than 50 years, and 57% had hospital stays longer than 8 days, with a 21% mortality rate. Intake was assessed from time of admission and throughout the whole hospitalization period. Energetic requirements were calculated according to the modified Long's formula and micronutrients intakes were compared to existing general recommendations for the Spanish, European and American populations, and to vitaminic requirements in critically ill patients. Results: Percentages of mean energy and nutrients intakes in relation to theoretical calculated requirements for both genders are presented in figure 1. Mean energy intake was 1,326 cal in men and 917 cal in women. With regards to micronutrients intake, the values found for proteins, falts, and carbohydrates were lower than 50% of the requirements for both genders. The percentage of adequacy as referred to requirements for vitamins and minerals intake is shown in figure 2. Reference recommendations used correspond to sufficient intakes to cover the healthy individual requirements, therefore, the values obtained in our study show and adequacy greater than 75%, with the exception of particular elements such as vitamin A and magnesium. However, by taking a look at figure 3, which shows the adequacy of vitamins intake at recommended does for sick patients, the intake is lower than 25% of the requirements in all cases, and these deficiencies significantly interfere with wound healing, the immune, cardiovascular and nervous systems, as well as with metabolism of the remaining macronutrients leading to an unbalanced situation of the antioxidant system, worsening the patient's clinical status. Conclusions: the present study confirms the need for monitoring individually the nutritional requirements in the critically ill patient and adapting recommendations to his/her metabolic changes, since currently these recommendations are not clearly defined for these situations. It is necessary to provide micronutrients doses closer to the patient's demands, so that the nutritional status and the balance of the antioxidant system may be preserved or improved, making the adopted clinical treatment more effective.

Iron metabolism, inflammation and anemia in critically ill patients: A cross-sectional study

Introduction: For critically patients, enteral immunonutrition results in notable reductions in infections and in length of stay in hospital, but not on mortality, raising the question as to whether this relate to the heterogeneous nature of critically ill patients or to the absence of the altered absorption of specific nutrients within the immunonutrient mix (e.g. iron). Immune-associated functional iron deficiency (FID) is not only one of the many causes or anaemia in the critically ill, but also a cause of inappropriate immune response, leading to a longer duration of episodes of systemic inflammatory response syndrome and poor outcome. Objective: This prospective cross-sectional study was undertaken to assess the prevalence of FID in critically ill patients during their stay in intensive care (ICU) in order to find the more appropriate population of patients that can benefit from iron therapy. Method: Full blood cell counts, including reticulocytes (RETIC), serum iron (SI), transferring levels (TRF) and saturation (satTRF), serum TFR receptor (sTfR), ferritin (FRT) and C-reactive protein (CRP) were measured in venous blood samples from 131 random patients admitted to the ICU for at least 24 h (Length of ICU stay, LIS; min: 1 day; max: 38 days). Results: Anaemia (Hb < 12 g/dL) was present in 76% of the patients (Hb < 10 g/dL in 33%), hypoferremia (SI < 45 µg/dl) in 69%; satTRF < 20% in 53%; FRT < 100 ng/mL in 23%; sTfR > 2.3 mg/dL in 13%; and CRP > 0.5 mg/dL in 88%. Statistically significant correlations (r of Pearson; *p < 0.05, **p < 0.01) were obtained for serum CRP levels and WBC**, Hb*, TRF**, satTRF*, and FRT**. There was also a strong correlation between TRF and FRT (-0.650**), but not between FRT and satTRF or SI. LIS correlated with Hb*, CRP**, TRF*, satTRF* and FRT**. Conclusion: A large proportion of critically ill patients admitted to the ICU presented the typical functional iron deficiency (FID) of acute inflammation-related anaemia (AIRA). This FID correlates with the inflammatory status and the length of stay at the ICU. However, 21% of the ICU patients with AIRA had an associated real iron deficiency (satTRF < 20; FRT < 100 and sTfR > 2,3). Since oral supplementation of iron seems to be ineffective, all these patients might benefit of iv iron therapy for correction of real or functional iron deficiency, which in turn might help to ameliorate their inflammatory status.

Introducción: En los pacientes críticos, la inmuno-nutrición por vía enteral disminuye significativamente la tasa de infecciones y la estancia hospitalaria, pero no la mortalidad, por lo que se plantea la cuestión de sí esto es debido a la heterogeneidad de los pacientes críticos o a la ausencia o la absorción deficitaria de un nutriente específico en la mezcla administrada (p.e., hierro). La deficiencia funcional de hierro (DFH) causada por la inflamación no es sólo una de las causas de anemia en el paciente crítico, sino que también induce una respuesta inapropiada del sistema inmunitario, lo que origina una mayor duración de los episodios de respuesta inflamatoria sistémica y un peor pronóstico. Objetivo: Este estudio transversal prospectivo se inició para evaluar la prevalencia de DFH en pacientes críticos durante su estancia en la UCI, y determinar la población de pacientes que podrían beneficiarse de la administración de hierro. Métodos: Se realizaron recuentos hematológicos completos, incluyendo reticulocitos (RETIC), y determinación de los niveles séricos de hierro (SI), transferrina (TRF) y porcentaje de saturación (satTRF), receptor soluble de TFR (sTfR), ferritina (FRT) y proteína C-reactiva (CRP) en muestras de sangre venosa de 131 pacientes ingresados en UCI durante al menos 24 horas (estancia en UCI, min: 1 día; max: 38 días). Resultados: Se detectó la presencia de anemia (Hb < 12 g/dL) en el 76% de los pacientes (Hb < 10 g/dL en el 33%), de hiposideremia (SI < 45 µg/dL) en el 69%; una satTRF < 20% en el 53%; una FRT < 100 ng/mL en el 23%; un nivel de sTfR > 2,3 mg/dL en el 13%; y de CRP < 0,5 mg/dL en el 88%. Se obtuvieron correlaciones significativas (r de Pearson; *p < 0,05, **p < 0,01) entre los niveles de CRP y los de WBC**, Hb*, TRF**, satTRF*, y FRT**. Hubo también una fuerte correlación entre TRF y FRT (-0,650**), pero no entre FRT y satTRF o SI. La estancia en UCI se correlacionó con Hb*, CRP**, TRF*, satTRF*, y FRT**. Conclusiones: Una gran parte de los pacientes críticos ingresados en la UCI presentan el DFH típico de la anema relacionada con los episodios agudos (AREA). Este DFH se correlaciona con el estado inflamatorio y la duración de la estancia en UCI. Sin embargo, el 21% de los pacientes en UCI con AREA presentan además un déficit real de hierro (satTRF < 20; FRT < 100, and sTfR > 2,3). Dado que el tratamiento con hierro oral parece ser inefectivo, estos pacientes podrían beneficiarse de la terapia con hierro intravenoso para la corrección de su deficiencia real o funcional de hierro, lo que a su vez podría contribuir a una disminución de su estado inflamatorio.

Malnutrition prevalence in patient admitted to a rehabilitation and orthopedic surgery hospital

Objetivo: Diferentes estudios ponen de manifiesto la escasa atención concedida al estado nutricional en la historia y práctica clínica, lo que determina el desconocimiento del estado nutricional del paciente a su ingreso en el hospital y por tanto la imposibilidad de prevenir la malnutrición hospitalaria. El objetivo de nuestro estudio ha sido determinar la prevalencia de desnutrición de pacientes ingresados en un Hospital de Traumatología y Rehabilitación. Métodos: Estudio observacional analítico en 250 pacientes (60% hombres y 40% mujeres) seleccionados aleatoriamente, a los que se realizó una evaluación nutricional al ingreso hospitalario, mediante antropometría (Peso, talla, IMC, PB, PCT, PCSA y PCSE) y pruebas bioquímicas (Albúmina, Prealbúmina y Transferrina). Resultados: Según el IMC la prevalencia de desnutrición fue del 8%, el promedio de desnutrición de tipo calórico fue del 2,8% (según antropometría) y la prevalencia de desnutrición proteica se eleva al 54,8% (según marcadores bioquímicos). Conclusiones: La elevada prevalencia de malnutrición proteica o visceral (54,8%) demostrada en este estudio, pone de manifiesto la importancia de determinar el estado nutricional al ingreso hospitalario, particularmente en los pacientes de tipo quirúrgico, como es el caso de la mayoría de los que ingresan en los hospitales traumatológicos.

Objective: Different studies show the scarce attention granted to the nutritional state in historical and clinical practice, what determines the ignorance of the patient's nutritional status to their entrance in the hospital and, therefore, the impossibility to prevent the hospital malnutrition. The objective of our study has been to determine the prevalence of patients' malnutrition entered in a Hospital of Orthopedic surgery and Rehabilitation. Methods: Observational and analytical study in 250 randomized patients (60% men and 40% women), who were nutritionally evaluated when entering, the hospital, by means of anthropometry (Weigh, height, BMI, skinfold, corporal circumferences) and biochemical tests (Albumin, Prealbumin and Transferrin). Results: According to the BMI the prevalence of malnutrition was of 8%, the average of caloric malnutrition was of 2,8% (according to anthropometry) and the prevalence of many-sided malnutrition rises to 54,8% (according to biochemical markers). Conclusions: The high prevalence of fundamental malnutrition (54,8%) demonstrated in this study, it shows the importance of determining the nutritional status when entering the hospital, particularly surgical type' patiens as is the case of most of those who enter the Orthopedic surgery hospitals.

Enteral prostheses for palliative treatment of gastroduodenal obstruction: endoscopic procedure

La obstrucción gastroduodenal neoplásica puede causar una significativa morbilidad. La inserción de prótesis enterales como tratamiento paliativo es una aceptable opción para conseguir un adecuado vaciamiento gástrico sin la morbilidad asociada a la cirugía paliativa, con menor mortalidad relacionada con el procedimiento y menor coste, proporcionando una mejor calidad de vida. Es importante unificar y consolidar la técnica endoscópica de colocación de las prótesis enterales evitando variaciones que impidan un adecuado análisis de los resultados de esta técnica.

Malignant gastroduodenal obstruction may cause significant morbidity. Insertion of enteral prostheses as a palliative treatment is an acceptable option to achieve an appropriate gastric voiding without the morbidity associated to palliative surgery, with a lesser procedure-related mortality and a lower cost, while providing a better quality of life. Its is important to unify and consolidate the endoscopic procedure for the placement of enteral prostheses, avoiding variations that may preclude an adequate analysis of this procedure outcome.

The importance of functional ingredients in pediatric milk formulas and cereals

La alimentación durante los primeros meses de vida tiene una influencia decisiva no sólo en las fases tempranas del desarrollo del niño sino también en su salud a largo plazo. Por ello, la incorporación de nuevos ingredientes funcionales a las leches infantiles es hoy objeto de numerosos estudios, dando cada vez productos más novedosos y semejantes a la leche humana, patrón de oro, que los contiene en forma natural. Hoy día, los avances tecnológicos han permitido la obtención de estos ingredientes a partir de fuentes de tipo animal o vegetal para su adición en leches y cereales infantiles. En el presente estudio se revisa el interés nutricional y funcional de los principales ingredientes funcionales de interés en la alimentación del lactante, como son los ácidos grasos poliinsaturados, beta-palmitato, nucleótidos, oligosacáridos con efecto prebiótico, probióticos, carnitina y taurina. Su incorporación en los alimentos infantiles ha sido posible tras la realización de estudios en animales y estudios clínicos que proporcionan una sólida base científica que garantiza tanto su correcta biodisponibilidad como su eficacia en el recién nacido. En el futuro, gracias a un mayor conocimiento de la composición de la leche materna y a la realización de estudios adicionales será posible la incorporación de nuevos ingredientes que permitan la obtención de leches infantiles cada vez más similares a nivel nutricional y funcional a la leche materna.

Feeding during the first months of life has a decisive influence not only in early developmental phases of children but also in their long-term health. Therefore, inclusion of new functional ingredients to pediatric milk formulas is, nowadays, the matter of a number of studies, incorporating day-by-day newer products and more similar to human milk, the gold standard, which contains them in a natural way. Nowadays, technological advances have made possible to obtain these ingredients from animal or vegetal sources for their addition into pediatric milk formulas and cereals. In the present article, the main functional ingredients, such as polyunsaturated fatty acids, palmitate, nucleotides, preand probiotic oligosaccharides, carnitine and taurine are reviewed with regards to their nutritional and functional interest in infant feeding. Their incorporation in pediatric foods has been possible after carrying out animal and clinical studies that provide a solid scientific basis which guaranties their proper bioavailability and their efficacy in the newborn. In the future years, thanks to a better understanding of maternal milk composition and to the performance of further studies, it will be possible to add new ingredients that will allow to obtain pediatric milk formulas more and more similar to maternal milk from a nutritional and functional point of view.

Symbiotics: a new strategy in critically ill patients treatment

El mantenimiento del entorno intestinal es un factor clave que determina el resultado en pacientes críticamente enfermos y post-operados. Es especialmente importante mantener tanto las secreciones gastrointestinales, llenas de compuestos anti-infecciosos y anti-inflamatorios, como la flora del intestino. Los prebióticos, normalmente polisacáridos, tienen una fuerte bio-actividad y su ingestión ha mostrado reducir la tasa de infección y mejorar el estado de salud en pacientes enfermos y post-operados. Los probióticos tienen, por lo menos, cinco funciones de gran importancia para los pacientes enfermos: la reducción o eliminacion de microorganismos potencialmente patógenos; la reducción o eliminación de varias toxinas, mutágenos, carcinógenos, etc.; la modulación de los mecanismos de la defensa inmune innatos y adaptativos; promoción de la apoptosis y la liberación de numerosos nutrientes, antioxidantes, factores de crecimiento y de coagulación necesarios para la recuperación. Una combinación de prey probióticos se denomina "simbióticos". La experiencia en el tratamiento de pacientes extremadamente enfermos con simbiótyicos es limitada, pero los resultados de los estudios realizados son prometedores. En pancreatitis aguda grave, hepatitis crónica y trasplante de hígado ofrecen una gran esperanza para el futuro. Esto es especialmente importante puesto que los tratamientos farmacéuticos, incluido el uso de antibióticos, han fallado en gran medida y la medicina está necesitada de nuevos modelos de tratamientos.

Maintenance of the gut environment is a key factor in determining outcome in the care of critically ill and postoperative patients. It is especially important to maintain both gastrointestinal secretions, full o anti-infectious and anti-inflammatory compounds, and the gut flora. Prebiotics, usually polysaccharides, exhibit strong bio-activity and the ingestion of prebiotics has been shown to reduce the rate of infection and restore health in sick and postoperative patients. Probiotics may have at least five functions, all of great importance to the sick patients: the reduction or elimination of potentially pathogenic micro-organism of various kinds; the reduction or elimination of various toxins, mutagens, carcinogens, etc.; modulation of the innate and adaptive immune defence mechanisms; the promotion of apoptosis; and the release of numerous nutrient, antioxidant, growth, coagulation and other factors necessary for recovery. A combination of pre and probiotics is referred to as "synbiotics". Our experience of synbotic treatment in critically ill patients is limited, but cutting-edge results from studies of severe acute pancreatitis, chronic hepatitis and liver transplantation offer great hope for the future. This is especially importante as pharmaceutical treatment, including the use of antibiotics, has largely failed, and the medical world is in much need of new treatment paradigms.