Nutrición Hospitalaria

Update on chronic complex patient malnutrition

Is the integration of nutritional care in the different assistance levels possible?: Reflections from the perspective of chronicity and clinical complexity

En los tiempos actuales, en los que la cronicidad es el argumento casi hegemónico de los sistemas de salud, la multimorbilidad y la gestión asistencial de las necesidades complejas aparecen como retos prioritarios de las sociedades del bienestar. En un 5% de la población la dificultad de los profesionales y de los agentes para identificar y responder a lo que estos pacientes necesitan - en términos de salud- es especialmente significativa. Ello conlleva un impacto muy relevante no solo desde el punto de vista clínico, sino también en cuanto a la resiliencia de los sistemas públicos de atención a las personas. En este contexto, las condiciones nutricionales tienen un papel destacado como marcador del estado de salud y como vector determinante de la morbimortalidad. A pesar de ello, los márgenes de mejora en la generación de conocimiento epidemiológico y en la aplicación de modelos de atención centrados en la persona son aún magníficos. La gestión de la desnutrición relacionada con las condiciones de cronicidad compleja va más allá del simple perfil de las enfermedades que la persona padece. Así, los condicionantes sociales tienen un rol explicativo central y constituyen una palanca prioritaria de la gestión clínica. Por todas estas consideraciones, los enfoques de atención integral, integrada y centrada en la persona, son los que mejor van a permitir atender a los pacientes más vulnerables de nuestro entorno en los que, con frecuencia, el argumento nutricional tendrá un papel destacado. El trabajo colaborativo parece ser, pues, una de las principales claves del éxito.

Nowadays, chronicity is the leitmotiv in all healthcare systems. Consequently, multimorbidity and the management of complex care needs become a critical challenge in modern welfare societies. Professionals and other agents' difficulties to identify and satisfy healthcare related needs of these patients is especially significant in a 5% of the population. This has an enormous impact not only from a clinical perspective, but also in terms of the resilience of public health care systems. In this context, nutritional status plays an outstanding role as a health indicator and also as a determinant vector of morbidity and mortality. However, improvement possibilities regarding the evolution of epidemiological knowledge and the implementation of person-centered attention models are still vast. The management of malnutrition related to complex chronic conditions is not limited to the profile of the patient's conditions, since the explanatory role of social factors, which become key to clinical management, is crucial. As a result of the above, integrated and person-centered approaches, where nutritional factors often play an important role, are required to provide care to the most vulnerable patients within our settings. Therefore, collaborative work appears as one of the keys to success.

Is the integration of nutritional care in the different assistance levels possible?: The Catalan experience. Clinical perspective

La desnutrición relacionada con la enfermedad es altamente prevalente en patologías que con mucha frecuencia conforman la complejidad asistencial. Los modelos sanitarios de atención a la complejidad deben incluir la detección y el abordaje de la desnutrición como elemento clave debido a su elevado impacto en la evolución del paciente y en el consumo de recursos sanitarios. Los pacientes desnutridos presentan más necesidad de hospitalización, mayor tasa de complicaciones, más mortalidad, más necesidad de recursos sociales al alta hospitalaria y una mayor frecuencia de reingresos hospitalarios. Identificar la desnutrición se hace necesario para poder implementar un plan de cuidados nutricionales que pueda ser compartido en todos los niveles asistenciales. La integración de la atención sanitaria y social, así como el desarrollo de herramientas de información compartidas por los diferentes niveles asistenciales, ha permitido desarrollar un plan de abordaje a la desnutrición relacionada con la enfermedad en el paciente con complejidad clínica en Cataluña.

Disease-related malnutrition is highly prevalent in pathologies commonly integrating care complexity. Healthcare models for complexity must include malnutrition detection and approaches, since it is a key factor which has great impact on the patient's evolution and the consumption of healthcare resources. Malnourished patients present higher hospitalization, complication and mortality rates, higher demand of post-discharge social resources and higher hospital readmission frequency. Detecting malnutrition is necessary to implement a nutritional care program which might be used in any assistance level. The integration of health and social care and the development of information tools which are shared by the different assistance agents has allowed the development of a program for the management of disease-related malnutrition in patients with clinical complexity in Catalonia.

Nutritional approach of the patient with diabetes mellitus and chronic kidney disease: A case report

La prevención y el tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes con diabetes ha sido un tema de gran interés a lo largo de los años. Para conseguir un adecuado control glucémico, una función renal estable y una reducción del riesgo cardiovascular, es fundamental un correcto aporte de hidratos de carbono, lípidos y proteínas. Las medidas dietéticas realizadas se irán modificando a lo largo de la evolución de la ERC. La malnutrición energético-proteica es muy frecuente en pacientes con ERC y diabetes y es un importante predictor de morbimortalidad. Revisamos el manejo nutricional de un paciente diabético a lo largo de la progresión de su ERC.

The prevention and treatment of chronic kidney disease (CKD) in diabetes through diet and lifestyle have been a topic of much interest over the years. Consideration of the type and amount of carbohydrate, protein and fat is required for optimal blood glucose control, for clinical outcomes related to renal function and for consideration of risk reduction for cardiovascular disease. Depending on the CKD stage different dietary changes should be considered protein-calorie malnutrition is common in chronic kidney disease patients and is a powerful predictor of morbidity and mortality. We review the nutritional management of a diabetic patient throughout the progression of their CKD.

Our great forgotten, chronic respiratory sufferers

Las peculiaridades del pulmón hacen que el soporte nutricional, además de cubrir los requerimientos, pueda modular su respuesta inflamatoria. El pulmón tiene mínima capacidad de almacenar glucosa. Los lípidos son el sustrato energético de elección de los neumocitos tipo II que los utilizan para formar fosfolípidos, componentes esenciales del surfactante. Su síntesis y liberación disminuyen en la lesión pulmonar aguda (LPA). La glutamina es un buen sustrato para las células endoteliales y los neumocitos tipo II. La valoración nutricional de los pacientes con EPOC y SDRA es fundamental dado su alto riesgo nutricional. La calorimetría indirecta evalúa la respuesta del soporte nutricional y ventilatorio, evitando la sobrenutrición. La hipofosfatemia del síndrome de realimentación es frecuente y debe evitarse por la morbilidad que conlleva. En críticos, la desnutrición puede mantener la insuficiencia respiratoria y prolongar el tiempo de ventilación mecánica (VM). En fase de weaning se deberían controlar los aportes de glucosa para evitar la retención de CO2. Fórmulas con un alto cociente grasas/hidratos de carbono no han demostrado una clara utilidad en el paciente EPOC ni en la retirada de la VM. Los pacientes con LPA se benefician del soporte nutricional precoz y del control del aporte de volumen. Las dietas enterales con alto contenido en grasas (EPA, DHA y γ-linolénico) y antioxidantes no han demostrado superioridad. En nutrición parenteral, las emulsiones con mayor contenido de ácidos grasos omega-3 parecen modular positivamente la inflamación y la inmunosupresión. La utilización de glutamina, vitaminas o antioxidantes en estos pacientes podría estar justificada.

Lung's own properties make that nutritional support, besides covering the requirements can modulate its inflammatory response. Lung tissue has a low glucose stock. Fatty acids are the main energy producer of type II pneumocytes, which use them in order to form phospholipids, essential for surfactant whose creation and release decrease in acute lung injury (ALI). Glutamine is a good substratum for endocrine cells and type II pneumocytes. Due to high nutritional risk, it is important its assessments in disorders as COPD and acute respiratory distress syndrome (ADRS). Indirect calorimetry values the effect of ventilation and nutritional support, avoiding overfeeding. Hypophosphatemia and refeeding syndrome are frequent and need to be avoided because of their morbidity. In critically ill patients, malnutrition can lead to respiratory failure and increasing mechanical ventilation time. To avoid hypercapnia in weaning, glucose levels should be controlled. High lipids/carbohydrates ratio do not show usefulness in COPD neither mechanical ventilation removal. ALI patients beneficiate from an early start and the volume administered. Enteral nutrition with high fatty acids ratio (EPA, DHA and γ-linolenic acid) and antioxidants do not show any superiority. Omega-3 fatty acid in parenteral nutrition could modulate inflammation and immunosuppression in a positive manner. The use of glutamine, vitamins or antioxidants in these patients could be justified.

How is the patient's nutrition after a stroke?

Las enfermedades neurológicas conllevan, a menudo, alteraciones en el nivel de conciencia o en los mecanismos de la deglución que hacen necesario un soporte nutricional artificial. Las guías internacionales recomiendan realizar un cribado de malnutrición a los pacientes con enfermedades neurológicas. La disfagia es un problema frecuente después de un ictus. Sin embargo, la disfagia es una patología tratable y la rehabilitación de la función deglutoria permite mejorar el estado nutricional de los pacientes. Los equipos sanitarios deber estar sensibilizados ante este problema, tanto para su diagnóstico, como para instaurar medidas de intervención nutricional. La presencia de disfagia debería valorarse en las primeras 24 horas tras un ictus y no retrasarse más de 72 horas, así como el cribado de desnutrición. Se revisan el enfoque diagnóstico y terapéutico así como las indicaciones de las distintas modalidades de tratamiento nutricional y la transición a la alimentación oral en el paciente con ictus.

Neurological conditions usually cause altered levels of consciousness or swallowing mechanisms which make artificial nutritional support necessary. International guidelines recommend nutritional screening to detect malnutrition in patients with neurological diseases. Dysphagia is a common problem after a stroke, however, it is a treatable pathology, and swallowing rehabilitation allows for improving patients' nutritional status. Awareness of this problem is required among healthcare professionals both for its diagnosis and for the implementation of nutritional intervention measures. Patients should be tested for dysphagia within the first 24 hours of the stroke onset; this swallowing assessment as well as malnutrition screening should never be delayed by more than 72 hours. The present study addresses diagnostic and therapeutic approaches, the indications of the different nutritional treatments available and the transition to oral feeding in patients who have had a stroke episode.

Polypharmacy and enteral nutrition in patients with complex chronic diseases

La administración del tratamiento farmacológico en pacientes crónicos complejos tiene que realizarse en numerosas ocasiones por la misma vía por la que se administra la nutrición enteral. Es importante tener en cuenta la posibilidad de aparición de interacciones, ya que podrían producirse problemas asociados, como una pérdida de la efectividad del tratamiento farmacológico o una obstrucción de la sonda. Este tipo de pacientes suele tener un alto riesgo de presentar incompatibilidades de su tratamiento farmacológico con la nutrición enteral, debido a que se debe modificar en numerosas ocasiones la forma farmacéutica para la administración por sonda o enterostomía. Para evitar estas complicaciones es necesario conocer el tipo de problemas que nos podemos encontrar, seleccionar el medicamento y la forma farmacéutica más apropiada y administrar el fármaco mediante una técnica adecuada. Además, debemos conocer cuáles son los medicamentos considerados de alto riesgo en pacientes con patologías crónicas. Así mismo, es necesario tener en cuenta los riesgos asociados a la manipulación de algunos medicamentos considerados peligrosos, tanto para el personal sanitario como para los cuidadores del paciente en el domicilio debido a la exposición reiterada a los mismos. Por tanto, se ha realizado una revisión de las principales incompatibilidades que pueden producirse con la nutrición enteral, incluyendo recomendaciones generales para la administración de medicamentos por sonda nasoentérica o enterostomía, así como para la manipulación de medicamentos peligrosos. Se incluyen además recomendaciones específicas para la administración de los medicamentos considerados de riesgo para pacientes crónicos.

Oral medications are often administered through enteral feeding tubes in patients with complex chronic diseases. It is important to consider possible interactions between drugs and enteral nutrition that might lead to unsuccessful treatment or tube occlusion. These patients become subjects for higher risk of problems and errors such as drug incompatibility with enteral nutrition and inappropriate dosage form selection. It is possible to minimize the risk of tube occlusion and incompatibilities problems by recognizing potential medication errors, selecting the most appropriate drug and dosage form and using appropriate administration techniques. In this context, high-alert medications for patients with chronic diseases deserve special attention. Furthermore, risk exposure should be considered among healthcare professionals and patient caregivers handling hazardous drugs. Therefore, main incompatibility problems between drugs and enteral nutrition have been reviewed, including general recommendations for administration of oral medications through enteral feeding tubes and safe handling of hazardous drugs. Specific recommendations for administration of high-alert medications for patients with chronic diseases are also included.

Talking with the chronic patient about malnutrition