Anales de Medicina Interna

Controversias en el esófago de Barrett

Mortality rate by DRG and by the principal diagnosis according the ICD-9-CM in a II level hospital of INSALUD of Murcia during 1999

Introducción: La mortalidad hospitalaria es un indicador de la calidad asistencial, se puede evaluar según el diagnóstico principal al alta por éxitus o por los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD). Objetivos: Conocer y analizar la mortalidad y tasa de mortalidad (TM) hospitalaria en los ingresados en el Hospital Morales Meseguer (Murcia) de nivel II del INSALUD en el año 1999. Metodología: Estudio del conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria. Resultados: La TM fue de 3,8%, de los 508 fallecimientos analizados, el 56,7% correspondieron a varones. La TM fue similar en varones (3,6%) y en mujeres (3,9%). La mediana de edad de los fallecidos era de 77 años. El número de fallecimientos en menores de 80 años era mayor en varones (n=197; 65%) que en mujeres (n=102; 35%)(p=0,002). La suma de los éxitus de Medicina Interna y Cuidados Intensivos representa el 70% de casos ocurridos en el hospital. La TM fue mayor en la Unidad de Cuidados Intensivos (10,5%) seguido por Hematología (6,9%) y Medicina Interna (6,1%). Diez GRDs representa el 50% de las causas de muertes, todos ellos son de tipo médico. El GRD más frecuente fue el 541, Trastornos respiratorios con complicación (n=61, TM 12,8%), seguido por el GRD 533, Trastornos cerebrovasculares específicos excepto accidente isquémico transitorio (n=33; TM 34,7%), GRD123 Infarto agudo de miocardio (IAM) con éxitus (n=31; TM 100%), GRD 014 Otros trastornos del sistema nervioso (n= 27; TM: 10,3%) y GRD 552 Trastornos del aparato digestivo excepto esofagitis, gastroenteritis y úlcera no complicada (n=27; TM: 31,0). El diagnóstico principal más frecuente fue la enfermedad cerebrovascular (n=60, TM 12,2%), neumonía-bronconeumonía (n= 52, TM 10,9%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (n=36, TM 7,1%), IAM (n=33, TM 11,5%), y neoplasia del aparato digestivo (n=26; TM 8,5%). La TM en las mujeres con IAM (19,5%) fue superior a la los hombres (7,7%) (p=0,005), la TM en las mujeres con hernia abdominal (4,3%) fue superior a la de los hombres (0,6%) (p=0,01), y La TM de la pielonefritis e infección urinaria en los varones (4,9%) fue mayor a la de las mujeres (0%) (p=0,008). Conclusión: La mortalidad y TM por GRD y diagnóstico principal es un indicador que permite conocer y monitorizar la calidad de la asistencia sanitaria.

Introduction: The inhospital mortality is a marker of health care quality. It can be evaluated according by the principal diagnosis of disease or by Diagnosis Related Groups (DRG). Objectives: know and to analyze the inhospital mortality and mortality rate (MR) in the patients admitted in the Hospital Morales Meseguer (Murcia) of II level of the INSALUD during 1999. Methodology: Study of the minimum basic group of data into the hospital. Results: The MR was 3.8% of 508 deaths analyzes, 56.7% corresponded a male. The MR was equal in male (3.6%) and females (3.9%). The medium of age into deaths was 77 years. The numbers of deaths in-patients under 80 years was higher in males (n=197; 65%) than in lower in female (n=102; 35%)(p=0.002). The addition of deaths of Internal Medicine and Intensive Care Unit represent a 70% of cases of deaths occurred in the hospital. The MR was higher in Intensive Care Unit (10.5%) followed by Hematology (6.9%) and Internal Medicine (6.1%). Ten DRG represents of 50% of the causes of deaths, and all of them were DRG of medical categories. The DRG more frequents was 541, Respiratory disorders with complication (n=61, MR 12.8%), followed by DRG 533, Specific cerebrovascular disorders without Transit isquemic accident (n=33; MR 34.7%), DRG 123 Acute myocardical infarction (AMI) with death (n=31; MR100%), DRG 014 Others disorders of nervous system (n= 27; TM: 10.3%) y DRG 552 Disorders of digestive tract without esophagitis, gastroenteritis and not complicated ulcer (n=27; MR: 31.0). The main diagnostic more frequent was cerebrovascular diseases (n=60, MR12.2%), pneumonia-bronchopneumonia (n= 52, MR 10.9%), chronic obstructive lung disease (n=36, MR 7.1%), AMI (n=33, MR 11.5%), and neoplasia of digestive tract (n=26; MR 8.5%). The MR of woman with AMI (19.5%) was higher than man (7.7%) (p=0.005), the MR in woman with abdominal hernia (4.3%) was higher than man (0.6%) (p=0.01), and MR of pyelonephritis and urinary infection in man (4.9%) was higher than woman (0%) (p=0.008). Conclusions: The mortality and MR by DRG and main diagnostic is an indicator than permit to know and monitoring the quality of health care.

Survival and progression in 251 patients with HIV-1 disease: Study of p24 antigen and viral load as surrogate markers. Their utility in 4 years of follow-up

Fundamento: Analizar el valor de los niveles plasmáticos de antígeno p24 y la carga viral (RNA, PCR), como marcadores pronóstico en una cohorte de pacientes infectados por el VIH-1, cuyo tiempo de seroconversión es desconocido. Pacientes: Se incluyeron 251pacientes, la mayoría con terapia antirretroviral, que fueron asistidos de forma consecutiva en la Unidad VIH/SIDA del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida. Métodos: Se hicieron estudios clínico-analíticos en el momento de inclusión (basal) y luego, cada 3 meses. En relación al antígeno p24, se establecieron 3 grupos: Grupo I, <20 pg/mL; grupo II, 20-39 pg/mL; grupo III, 40 o más pg/mL. Se estudió la supervivencia y la progresión en relación con las cifras basales a lo largo de los 4 años. En cuanto a la determinación del RNA por PCR, sólo se comparó con el antígeno p24 en la última fase del estudio (3º y 4º años), por razones técnicas. El análisis de supervivencia se hizo con el método de Kaplan-Meier. El riesgo relativo se calculó por el modelo de riesgo proporcional de Cox. Resultados: Durante los 48 meses de seguimiento fallecieron 55 pacientes. Había una diferencia estadísticamente significativa (p<0,0001) en la supervivencia entre el grupo I (ag p24 <20 pg/mL) y los otros 2 grupos. En cambio, no la había (p<0,57) en tre el grupo II (Ag p24 = 20-39 pg/mL) y el grupo III (Ag p24 = 40 pg/mL). Respecto al estudio de progresión, 34 pacientes lo hicieron. Nuevamente apreciamos una diferencia estadísticamente significativa (p=0,0039) entre el grupo I y los grupos II y III, pero no (p=0,37) entre el grupo II y el III. La comparación de los niveles plasmáticos de antígeno p24 con la carga viral por PCR pone de manifiesto una gran disparidad de resultados. Conclusiones: El nivel plasmático del antígeno p24 es un buen marcador pronóstico de supervivencia y de progresión a SIDA o muerte en enfermos infectados por el VIH-1 y su validez se prolonga por lo menos 4 años. Una cifra aislada <20 pg/mL es un signo de mejor pronóstico. No parece existir paralelismo entre los valores plasmáticos de antígeno p24 y la carga viral.

Background: Prospective study of survival and AIDS or death progression in a cohort of 251 HIV infected patients whose seroconversion time is unknown , with a main objetive: To analyse p24 antigen plasmatic levels and viral load as surrogate markers. Patients: 251 patients were included, most of them undergoing anti -retroviral therapy, and were followed-up consecutively in the HIV/AIDS Unity of Internal Medicine Service of the Hospital Universitario Arnau de Vilanova in Lleida. Methods: We made clinical and analytical baseline studies and every 3 months thereafter. Related to p24 antigen 3 group were established: group 1, < 20 pg/mL, group 2, 20-39 pg/mL, group 3, 40 or more pg/mL. We studied survival and progression according to baseline levels over 4 year period. Regard to viral load, we just compared this with p24 antigen in the last phase of the study (third and fourth year) for technical reasons. Survival analysis was made by Kaplan-Meier estimation. Relative risk was calculated by Coxs proportional hazards model. Results: During the 48 months of follow-up 55 patients died. AIDS progression risk or death was 4.8 times higher for the p24 antigen = 40 pg/mL group than for the p24 antigen < 20 pg/mL one; the relative risk of patients with p24 antigen between 20-39 pg/mL was 2.5 times hig -her than those included in the group of p24 antigen < 20 pg/mL. Related to progression study, 34 patients progressed. AIDS progres -sion risk or death for p24 antigen = 40 pg/mL group was 7.69 times higher compared with group 2 (p24 antigen levels between 20-39 pg/mL). The comparison with viral load by PCR determination shows contro -versial results. Conclusions: p24 antigen plasma level is a good survival and AIDS progress or death surrogate markers in HIV infected patients, and it is useful for 4 years or more. An isolated value < 20 pg/mL is a sign of good prognosis. Parallelism between p24 antigen plasmatic level and viral load has not been observed.

Pneumothorax in human immunodeficiency virus (HIV) infected patients

Objetivo: Se describen con cierta frecuencia pacientes infectados por VIH, que desarrollan neumotórax. Esta complicación aparece fundamentalmente en el contexto de coinfección por Pneumocystis carinii (NPC), pero también asociada a profilaxis con pentamidina inhalada, coinfección por otros gérmenes y a maniobras traumáticas. Método: Revisamos los aspectos más importantes de los neumotórax objetivados en nuestra población infectada por VIH a lo largo de ocho años, antes del inicio de terapia HAART generalizada. Durante este tiempo 97 pacientes fueron diagnosticados de NPC de certeza o probable y 148 pacientes fueron sometidos a profilaxis con pentamidina inhalada mensual. Hemos recogido sólo 14 episodios de neumotórax en 13 pacientes. En diez ocasiones estuvieron en relación a maniobras agresivas, en tres a infección pulmonar concomitante, no estando en relación a patología pulmonar concreta en uno. En cuanto a las maniobras agresivas consistieron en: cateterización de vena subclavia en seis (uno de estos tenía NPC de certeza y otro neumonía por neumococo), en un paciente tras biopsia transbronquial (también con NPC de certeza), en dos agresiones con arma blanca y en el último post-PAAF de adenopatía axilar. Resultados: Las tres infecciones pulmonares concomitantes consistieron respectivamente en tres enfermos en: NPC de certeza (siendo este el único caso con antecedente de profilaxis con pentamidina inhalada), tuberculosis pulmonar activa e infección pulmonar por Pseudomonas a. Todos los pacientes, menos uno, fueron sometidos a drenaje pleural. Nueve se resolvieron tras aspiración. Dos de los tres pacientes con infección pulmonar concomitante, así como el espontáneo, necesitaron pleurodesis, siendo necesaria resección quirúrgica para la resolución del neumotórax asociado a tuberculosis. En el momento de concluir esta revisión habían fallecido seis pacientes (media 7 meses) entre los cuales estaban los tres con NPC de certeza en el momento del neumotórax, el intervenido por tuberculosis y el afecto de infección por Pseudomonas a, presentando todos ellos cifras de CD4 < 100 en el momento del neumotórax, cifra que sólo se apreció en dos de los siete restantes. Conclusiones: El neumotórax es frecuente en pacientes infectados por VIH con coinfección por NPC, pero puede verse durante otras coinfecciones y sobre todo por maniobras agresivas. El neumotórax supone un dato de mal pronóstico en la infección por VIH.

Objective: Patients with HIV who develop pneumothorax have been previously described. Pneumocystis carinii pneumonia (PCN) is the leading cause of this complication, but infection by other pulmonary microorganism, inhaled pentamidine therapy and lung invasive manoeuvres have also been associated with pneumothorax in HIV infected patients. Method: We review the most relevant clinical aspects of pneumothorax in HIV-infected persons, gathered in our hospital along eight years, before HAART therapy was started. During this time, 97 patients with PCN were diagnosed and 148 patients received prophylaxis with inhaled pentamidine. Only 14 episodes of pneumothorax in 13 patients, were recorded. In ten occasions pneumothorax was related to pulmonary invasive manoeuvres, pulmonary infections were found in three and was considered spontaneous in one. The pulmonary invasive manoeuvres were: subclavia vein catheterisation in six cases (one of them was diagnosed of proved PCN and the other has pneumococcal pneumonia); transbronchial biopsy in one patient (also with proved PCN), knife chest trauma in two cases and after fine needle aspiration of an axillary lymph node in one patient. Results: The pulmonary infections associated with pneumothorax in three patients were: proved PCN (this patient was the only one in the group with inhaled pentamidine prophylaxis who developed pneumothorax), active pulmonary infection by mycobacterium tuberculosis and Pseudomonas aeruginosa pneumonia. A drainage chest tube was placed in 12 patients with complete resolution in nine. In the other two patients pleurodesis was necessary and surgical repair was carried out in the other one (who had pulmonary tuberculosis). During the follow up six patients died (median time to death: 7 months). Among patients who died, five had pulmonary infections when the pneumothorax was diagnosed: PCN in three cases, pulmonary tuberculosis and pseudomonas pneumonia in the other two; all of them with less than 100 CD4 lymp -hocytes. Conclusions: Pneumothorax is frequent in HIV-infected patients with PCN, but other lung infections and, above all pulmonary invasive manoeuvres, can cause this complication. In our experience, HIV-infected patients who develop pneumothorax have a bad prognosis.

Basilar artery thrombosis and mechanical ventilation

Introducción: Conocer la incidencia, factores de riesgo, complicaciones y pronóstico de los pacientes con trombosis de la arteria basilar grave. Material y métodos: Se revisaron de forma retrospectiva todos los pacientes diagnosticados de trombosis basilar que fueron conectados a ventilación mecánica en nuestro hospital durante un periodo de 10 años (1-1-1989 hasta el 31-12-1998). Se analizaron los siguientes datos: sexo, edad, factores de riesgo, causa de intubación, días de estancia en la UCI y en el hospital, el pronóstico a los 3 y 6 meses y las causas de fallecimiento. Resultados: De los 24 casos encontrados, el 62,5% fueron varones. La edad media entre los supervivientes y los fallecidos fue similar (60,1 ± 16 y 62 ± 15,8 años). Los factores de riesgo más frecuentes fueron la hipertensión arterial, la fibrilación auricular, la diabetes mellitus y el tabaquismo. La estancia media en UCI fue 11,2 ± 14,8 días y en el hospital 31,9 ± 58,6 días. Las causas de intubación fueron: coma, protección de la vía aérea, parada cardio-respiratoria, crisis convulsivas generalizadas e infección respiratoria. La mortalidad fue del 75%, siendo causada por progresión del coma o infecciones. El 16% de los pacientes lograron una buena recuperación. Conclusiones: Los pacientes que ingresaron en coma, en parada cardio-respiratoria reanimada y aquellos que presentaron crisis convulsivas generalizadas o neumonía tuvieron una mayor mortalidad. Se debe prestar especial atención a la aparición de hidrocefalia e infecciones por la importancia de un tratamiento precoz. En los pacientes con deterioro progresivo del nivel de conciencia la protección de la vía aérea quizás mejore el pronóstico.

Background: To know the incidence, risk factors, complication and prognosis of the serious thrombosis of the basilar artery. Methods: All patients diagnosed as having basilar thrombosis during a 10 year period (1/1/1989 to 31/12/1998) and having been connected to mechanical ventilation in our hospital are retrospectively revised. The following data are analised: gender, age, risk factors, cause of intubation, days of stay at the intensive care unit and at the hospital, the prognosis at 3 and 6 months and the causes of decease. Results: 62.5% of the 24 found cases were males. The average age among the survivors and the deceased was similar (60.1 ± 16 and 62 ± 15.8 years). The most common risk factors were high blood-pressure, atrial fibrillation, diabetes mellitus and smoking. The average stay at the intensive care unit was 11.2 ± 14.8 days and 31.9 ± 58.6 days at the hospital. The cause of intubation were: coma, airway protection, cardiorespiratory arrest, general convulsive crisis and respiratory infection. Mortality reached 75% and was caused by progression of coma or infections. Only 16% of them recovered satisfactorily. Conclusions: The patients admitted to hospital in coma, in revived cardiorespiratory arrest and those presenting general convulsive crisis or pneumonia have a higher mortality. Special attention must be drawn towards the appearance of hydrocephalus and infections due to the importance of an early treatment. In patient with a progresive damage of the consciousness level, the airway protection might improve the progno-sis.

Acinetobacter baumannii Community-acquired empyema

Presentamos el caso de un paciente de 44 años de edad, sin ningún antecedente de interés y que ingresa por un cuadro de disnea y fiebre y se le detecta un empiema causado por Acinetobacter baumannii adquirido en la comunidad, lo cual no lo hemos encontrado en la bibliografía.

We referred a fourty-four years old male, without interesting personal history and who was accepted in the hospital due to dyspnea and fever and who was diagnosed with empyema by Acinetobacter baumannii acquired in the community ; we have found no references about this in the medical literature.

Mediastinal malignant Shwannoma in a patient without Von Recklinghausen disease

Los tumores malignos derivados de las células de cubierta de nervios periféricos (Schwannomas malignos) en localización mediastínica son muy infrecuentes sobre todo en pacientes sin enfermedad de Von Recklinghausen, siendo excepcional la presentación con un síndrome febril prolongado. Presentamos un caso de una mujer sin neurofibromatosis, con un Schwannoma maligno en mediastino posterior que se presentó como fiebre de origen desconocido, y se comentan las características radiológicas, histológicas e inmunohistoquímicas.

Malignant tumors of peripheral nerve sheath (malignant Schwannoma) arising in mediastinum are rare, principally in patients without Von Recklinghausen's disease been fever exceptional as symptom of presentation. We present a case of a woman without neurofibromatosis with a malignant Schwannoma in posterior mediastinum who present as fever of unknown origin, and we comment radiological, hystological and inmunnochemical features.

Adenocarcinoma of the lung and right atrial myxoma

Varón de 68 años de edad, diagnosticado de adenocarcinoma de pulmón y mixoma auricular derecho, al realizar una radiografía de tórax en un preoperatorio por enfermedad de Dupuytren bilateral. El interés de este caso vendría, por su diagnostico diferencial, por su manejo, por la posible asociación entre ambos tumores (1), y por la escasez de publicaciones encontradas.

A 68 year-old man, was fond to have both an adenocarcinoma of the lung and a right atrial myxoma during a preoperative Dupuytren disease chest x-ray. The following case is being reported for to discuss diagnosis, to discuss mangement, for the feasible association between diseases and the few previous reports in the English-language literature.

Treatment of Barrett's esophagus in the century XXI: controversies and future perspectives

El esófago de Barrett continua siendo hoy en día, una de las patologías digestivas que más interés suscita en todas las reuniones y congresos de la especialidad, a pesar de haber sido descrito hace ya 50 años. Su definición ha cambiado; se ha reconocido su predisposición al desarrollo del adenocarcinoma esofágico; se ha desarrollado un tratamiento más efectivo en el control del reflujo gastroesofágico (inhibidores de la bomba de protones v/s fundusplicatura laparoscópica); se han protocolizado programas de vigilancia sobre todo en pacientes con displasia; se están investigando nuevas estrategias terapéuticas. A pesar de ello, todavía persisten numerosas controversias. El conocimiento exacto y preciso de la fisiopatología constituye la base del tratamiento y la prevención de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones.

Barrett's esophagus is today, one of the digestive pathologies that raises more interest in all the meetings and congresses of the speciality, in spite of have been described 50 years ago. The definition has changed; the rising incidence of adenocarcinoma has been recognized; a most effective therapy to control gastroesophageal reflux has been developed (proton pump inhibitor v/s laparoscopic fundoplication); appropriate surveillance intervals of patients with dysplasia have been protocolized; new treatment strategies are being investigating. Although, numerous controversies still persist. The exact and accurate knowledge of physio-pathology constitues the base of treatment and prevention for gastroesophageal reflux disease and their complications.

Liver diseases and pregnancy

El embarazo supone una variación profunda en la fisiología humana, variación mediada por las hormonas sexuales. Tales cambios pueden conllevar la aparición de enfermedades que secundariamente afecten al hígado como la hiperemesis gravídica, el síndrome HELLP, la colestasis gravídica intrahepática y la esteatosis hepática aguda del embarazo. El conocimiento de los rasgos esenciales de estas enfermedades es fundamental para su rápido reconocimiento, ya que no hay que olvidar que no son enfermedades habituales en la práctica clínica diaria del hepatólogo. También es importante no olvidar como diversas hepatopatías crónicas preexistentes, incluyendo la situación tras el trasplante hepático, pueden influir en el curso del embarazo y en la salud materno-fetal. Evidentemente, la comprensión de los estados de enfermedad hepática durante el embarazo debe basarse en el conocimiento de las modificaciones fisiológicas presentes en la exploración física y exámenes de laboratorio durante la gestación normal.

The pregnancy determines a deep variation in the human physiology mediated through sexual hormones. These changes can entail the appearance of diseases that affect the liver such as hyperemesis gravidarum, HELLP syndrome, intrahepatic cholestasis of pregnancy and acute fatty liver of pregnancy. The knowledge of the specific features of these diseases is crucial for their prompt recognition, since they are uncommon diseases in the clinical daily setting of the hepatologist. In addition, several preexisting chronic hepatopathies, including the liver post-trasplant status, can affect the course of pregnancy and the maternal-fetal health. Understanding the distinct hepatic diseases which develop during pregnancy must be based on the knowledge of the perceptible physiological changes both on physical examination and laboratory tests which occur during the uneventful gestation.

Atelectasia secundaria a tumor carcinoide bronquial

Colecistitis aguda, shock séptico y tuberculosis miliar

Enfermedad de Hodgkin de comienzo epitroclear

Nefritis intersticial, anemia hemolítica autoinmune y rifampicina

**Mesotelioma fibroso benigno pleural versus tumor solitario benigno pleural**

Endocarditis por bacterias poco frecuentes

**Sepsis por Streptococcus pyogenes en un paciente con linfoma anaplásico Ki-1**

Arteritis de la temporal y demencia

Manifestaciones dermatológicas como forma de presentación de una hepatitis autoinmune