Anales de Medicina Interna

La osteología clínica, ¿una necesidad o un atavismo?

Nutrición, enfermedad ósea y cirrosis alcohólica

Objetivos: Conocer la prevalencia de osteopenia y osteoporosis en cirróticos alcohólicos entre 45 y 65 años de edad. Comprobar si el estado nutricional está implicado en la pérdida de masa ósea de la enfermedad hepática. Material y métodos: Población a estudio: 52 varones cirróticos alcohólicos de 45 a 65 años de edad, con función renal normal, no sedentarios y sin ningún tratamiento que pudiera alterar el estudio. Diseño y variables: estudio descriptivo transversal finalizado en 2 años. El estado nutricional se evaluó por medio de parámetros antropométricos clásicos (peso, altura, perímetro braquial y pliegues cutáneos) y densitometría corporal total (absortimetría de doble haz de RX DPX plus LUNAR-DEXA). Análisis de los datos: ordenador Mc Intosh (programa Filemaker PRO). Se usó la t de Student para comparar grupos y p fue significativo si α <= 0,05. Gravedad clínica de la cirrosis: clasificación de Child-Turcotte. Resultados: Se consideró osteopenia si la densidad mineral ósea (DMO) estaba por encima de 1 desviación estándar (DE) pero por debajo de 3 DE respecto a la T score (valores promedio en mujeres adultas) y osteoporosis (OP) si la DMO estaba por encima de 3 DE o existían fracturas de compresión vertebrales. La prevalencia de enfermedad ósea fue del 58%. Los porcentajes de grasa obtenidos por medidas antropométricas y densitométricas fueron superiores en los pacientes no osteopénicos. Discusión: La prevalencia de enfermedad ósea fue superior a la de otros estudios. La densitometría corporal total es un método más exacto para medir el porcentaje de grasa corporal. Los porcentajes de grasa obtenidos con ambos métodos no se relacionaron con la pérdida de masa ósea. El estado nutricional como factor aislado no conlleva desmineralización ósea en estos pacientes.

Objectives: To know the prevalence of osteopenia and osteoporosis in alcoholic cirrhotic males from 45 to 65 years old. To prove if the nutritional state is involved in the loss of bone mass in the hepatic disease. Material and methods: Study population: 52 alcoholic cirrhotic males from 45 to 65 years old, with normal kidney function , non-sedentary and with no treatment that could alterate the study. Design and variables: transversal descriptive study finished in 2 years. The nutritional state was evaluated by means of classic anthropometric parameters (weight, height, perimeter of the arm and skin folds) and total body densitometry (DPX plus LUNAR-DEXA with dual energy X-ray absorptiometry. Statistical analysis: Mc Intosh computer (Filemaker PRO program). T Student was used to compare groups and p was significant if alpha α <= 0.05. Clinical severity of cirrhosis: Child-Turcotte classification. Results: Osteopenia was diagnosed if bone mineral density (BMD) was higher than 1 standard deviation (SD) but lower than 3 SD below T score (mean values for adult women) and osteoporosis (OP) if BMD was higher than 3 SD or vertebral compression fractures appeared in simple radiographies. The prevalence of bone disease was 58%. The percentages of fat obtained by means of anthropometric and densitometric measures were higher in non-osteopenic patients. Discussion: The prevalence of bone disease was higher than another studies. The total body densitometry is a more exact method to measure the percentage of body fat. The percentages of fat obtained with both methods were not related to the loss of bone mass. The nutritional state as an isolated factor does not lead to bone disease in these patients.

Relación de la edad con el manejo de los pacientes diagnosticados de neoplasia en un Servicio de Medicina Interna

Objetivo: Valorar la relación de la edad con el manejo de los pacientes diagnosticados de neoplasia en un servicio de Medicina Interna. Pacientes y métodos: Estudio prospectivo de 388 pacientes diagnosticados de cáncer en un Servicio de Medicina Interna. Se evalúan las características clínicas, procedimientos diagnósticos, tipos de neoplasia y estadiaje, derivación al alta y tratamiento. Se realiza un estudio comparativo basado en la edad, pacientes de 65 años o mayores frente a los más jóvenes. Resultados: Los 388 pacientes diagnosticados de cáncer supusieron un 12% de los ingresos en nuestro servicio. El 62% tenían > o = 65 años. El síndrome constitucional fue la sintomatología más frecuente asociada y el principal motivo de consulta, siendo más relevante en los > o = 65 años. El cáncer de pulmón fue el más frecuente en los hombres y las neoplasias hematológicas en las mujeres. Los enfermos > o = 65 años fueron controlados con más frecuencia por Medicina Interna, médico de cabecera y Servicio de Asistencia Paliativa a Domicilio (P<0,05) y recibieron tratamiento únicamente paliativo en un mayor porcentaje de casos (50% vs 37%, p=0,001). Conclusiones: La incidencia de neoplasias en nuestro servicio fue alta (12%), con un alto porcentaje de pacientes en fases avanzadas de la enfermedad (83%). La edad no se relacionó con el manejo diagnóstico ni demostró ser determinante en el estadiaje, pero sí en el tratamiento, puesto que los pacientes > o = 65 años recibieron con mayor frecuencia tratamiento paliativo.

Aim: To determine whether age is a factor affecting the management of patiens diagnosed with neoplastic disease in an internal medicine service. Patients and methods: Prospective study of 388 patients diagnosed with cancer in the internal medicine service of a large public health teaching hospital. We evaluated clinical characteristics, diagnostic procedures, types and stage of neoplasm, referral after hospital discharge and treatment. A comparative study based on age was performed between patients 65 years older and patients under this age. Results: The 388 cancer patiens accounted for 12% of hospital admissions in our service. Among the total, 62% were > or = 65 years old. Constitutional syndrome, the most frequently associated symptom and the main reason for the consultation, was more common in the > or = 65-year-old group. Lung cancer was predominant in men and hematologic neoplasms in women. Patients > or = 65 were referred more frequently to internal medicine physicians, general practitioners and home palliative assistance services (p<0.05) and they received only palliative treatment in a greater percentage of cases (50% vs. 37%, p=0.001). Conclusions: The incidence of neoplasms in our service was high (12%), with a considerable percentage of patients in advanced phases of the disease (83%). Age was not related to diagnostic methods nor was it determinant in the staging, but it did have repercussions on treatment; patients > or = 65 received palliative treatment alone more often than younger patients.

**Infección/colonización nosocomial de las vías respiratorias por Acinetobacter baumannii en una planta de Medicina Interna**

Fundamento: Presentar la epidemiología del brote y la descripción de los pacientes con infección o colonización de las vías respiratorias por Acinetobacter baumannii en el área de hospitalización de Medicina Interna. Métodos: Estudio de 20 pacientes consecutivos ingresados en la planta de hospitalización de Medicina Interna durante 18 meses, en los que se aisló en esputo A. baumannii multirresistente, acompañado o no de signos clínicos de infección. Resultados: A raíz de un caso índice, que fue un paciente trasladado de otro centro hospitalario con el diagnóstico de neumonía nosocomial por A. baumannii, se han detectado 20 pacientes, cuya edad media es de 71.4 años (48-95). El perfil de los pacientes fue similar: edad avanzada, con patología crónica de base (35% diabéticos, 45% con enfermedad respiratoria crónica), con ingresos previos en Medicina Interna (35%), y con antecedente de consumo en el mes previo de antibióticos, fundamentalmente cefalosporinas de tercera generación (70% de los casos), claritromicina (55%) y quinolonas (30%). El 75% de los casos aconteció en el mismo área de hospitalización. De los pacientes con enfermedad pulmonar crónica, 8 (40%) cumplían criterios de EPOC, 2 eran asmáticos corticodependientes y 1 paciente estaba diagnosticado de SAOS. En 4 casos el aislamiento se consideró colonización. La estancia media fue de 26.15 días, con un porcentaje de exitus del 40%. Conclusiones: La infección nosocomial por Acinetobacter baumannii es responsable de una elevada morbimortalidad entre los pacientes ingresados en la planta de Medicina Interna. Es fundamental la adopción de medidas para el control de su transmisión intrahospitalaria y evitar la aparición de nuevas cepas multirresistentes.

Background: To present the epidemiology of the outbreak and the description of patients with infection or colonization of the respiratory tract caused by A. baumannii in an Internal Medicine ward. Methods: 20 consecutively patients hospitalized in the Internal Medicine ward were studied during 18 months with isolation of multiresistant A. baumanni in respiratory tract specimens with or without clinical signs of infection. Results: starting on an index case, that was a patient coming from other hospital with diagnosis of nosocomial Acinetobacter pneumonia, we detected 20 patients. The age of the patients ranged from 48 to 95 years, with a mean of 71.4 years. Eighty percent were males. The clinical features were similar: advanced age, with chronic diseases (35 percent diabetics, 45 percent with chronic lung diseases), and use of broad-spectrum antibiotics agents, fundamentally third generation cephalosporin (70 percent), clarithromycin (55 percent) and quinolones (30 percent). 75 percent of patients were in the same ward. Eight (40 percent) of the patients with chronic lung diseases were subjects with COPD, two with asthma and chronic glucocorticoids treatment, and one with a sleep apnea. In four cases the isolation was considered a colonization. The mean stay was 26.15 days, and the mortality 40 percent. Conclusions: The nosocomial infection caused by Acinetobacter baumannii is responsible of a high morbi-mortality between the patients hospitalized in an Internal Medicine ward, and produce an increase in length of stay. It is necessary a combination of control measures to prevent the transmission in the hospital and the outbreak of new multiresistant strains.

Análisis coste-efectividad del tratamiento con Ramipril de pacientes con alto riesgo de padecer eventos cardiovasculares en España

Introducción y objetivos: Se calculó el coste-efectividad de añadir Ramipril al tratamiento habitual en pacientes con alto riesgo de padecer eventos cardiovasculares. Métodos: Se hizo un modelo farmacoeconómico retrospectivo. Los datos clínicos se obtuvieron de un ensayo clínico aleatorizado en 9.297 pacientes (estudio HOPE). La información sobre la utilización de recursos y sus costes asociados se obtuvo de fuentes españolas. La perspectiva del análisis fue la del Sistema Nacional de Salud y se concentró en los costes de los fármacos y las complicaciones principales y secundarias de los eventos cardiovasculares. Resultados: El coste incremental por año de vida ganado en el caso básico fue de 10.329 euros (tasa de descuento del 6%). Un análisis de sensibilidad mostró que los resultados fueron más sensibles a los cambios en la estimación de la esperanza de vida después de la terminación del ensayo que a cualquiera otra variable. El número de casos de infarto, ictus o muerte cardiovascular que se podría evitar en cinco años oscila entre 19.000 y 39.000. Conclusiones: El uso de Ramipril en adición al tratamiento convencional en pacientes con alto riesgo cardiovascular es coste-efectivo y representaría menos gasto por año de vida ganado que varios tratamientos actualmente financiados por el Sistema Nacional de Salud.

Introduction and objectives: The cost-effectiveness of adding ramipril to the regular treatment of patients at high risk of suffering cardiovascular events was calculated. Methods: A retrospective pharmacoeconomic model was used. The clinical data were obtained from a randomized clinical trial of 9,297 patients (the HOPE study). Information about resource use and the associated costs was obtained from Spanish sources. The analysis was undertaken from the perspective of the National Health System, focusing on drug costs and the primary and secondary complications of cardiovascular events. Results: The incremental cost per life-year gained in the base case was 10,329 euros (6% discount rate). A sensitivity analysis showed that the results were more sensitive to changes in estimated post-trial life expectancy than to any other variable. The estimated number of cases of myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death prevented in five years ranged from 19,000 to 39,000. Conclusions: The addition of Ramipril to the conventional treatment of patients at high cardiovascular risk is cost-effective and less expensive per life-year gained than several treatments currently financed by the Spanish National Health System.

Fallo hepático agudo en un hospital universitario: revisión de 20 casos en los últimos siete años

El fallo hepático agudo (FHA) es una urgencia médica que conlleva casi siempre una afectación multisistémica. Se han revisado de forma retrospectiva 20 casos de FHA en un hospital universitario con programa de transplante hepático. Observamos un alto porcentaje de enfermos con una ingesta etílica excesiva, aunque sin hepatopatía previa conocida. Apreciamos una manifiesta dificultad para establecer el agente etiológico del proceso a pesar de la realización de estudios microbiológicos, toxicológicos y anatomopatológicos en todos los casos. Constatamos un peor pronóstico de los enfermos mayores de 40 años, los pacientes con encefalopatía grado IV y los no sometidos a transplante hepático. La mayoría de los enfermos precisó atención en UCI y más de la mitad fallecieron.

Acute liver failure (ALF) is a medical emergency which entails a multisistemic affectation almost always. Twenty cases of ALF have been reviewed in a teaching hospital with active liver transplantation programme. A high percentage of patients with alcohol abuse was observed although these patients did not have previously known hepatic damage. Although microbiological, toxicological and anatomopatological studies were performed in all cases, an important difficulty for establishing the etiologic agent was observed. We observed a worse prognosis in those patients older than 40, those with grade IV encephalophaty and those that did not undergo a liver transplantation. Most patients needed UCI attention and more than half died.

Linfoma suprarrenal primario bilateral: una presentación inusual

Presentamos un caso de linfoma no Hodgking de localización exclusiva en ambas glándulas suprarrenales, con afectación de la reserva adrenal. Esta inusual neoplasia, se asocia con una evolución rápida y fatal debido a múltiples complicaciones. En nuestro caso una hipercalcemia severa con hipotensión refractarias al tratamiento determinaron el óbito. Otras muchas complicaciones metabólicas que se presentan durante la evolución de esta neoplasia, podrían ser explicadas en el contexto del síndrome de lisis tumoral asociado al uso de elevadas dosis de corticoides ante clínica de insuficiencia adrenal. Pese a su extremada rareza, esta entidad, debería incluirse en el diagnostico diferencial de las masas adrenales, unilaterales o bilaterales, ya que el diagnostico precoz es un factor clave para iniciar un tratamiento adecuado, evitar complicaciones potencialmente letales y tratar de aumentar la supervivencia de estos pacientes. El empleo de técnicas de imagen y de la PAAF dirigida por ecografía o TAC, es actualmente la estrategia diagnóstica más válida aunque en la mayoría de los casos, el diagnostico definitivo se obtiene mediante el estudio necrópsico.

A case of primary adrenal bilateral non-Hodgking lymphoma, with depressed adrenal reserve is pressented. This rare neoplasm causes rapid evolution and fatal outcome in most cases. In our patient, letal outcome was associated with severe hypercalcemia and refractary hypotension. Many other complications are due to tumoral lysis syndrome associated with high steroid doses in adrenal insufficiency. This rare entity must be included in the differencial diagnosis of adrenal masses, uni or bilateral, because early diagnostic is important for preventing complications, potentialy lethals and for improving survival. Image thecnics and ultrasound-guided or computed-tomography-guided FNA, are best diagnostic methods, but in many cases, deffinitive diagnostic is obtained by necropsy

A propósito de un linfoma anaplásico de células grandes con manifiesta peculiaridad de la relación clínica-patológica

Se describe un linfoma anaplásico de células grandes que reune todas las condiciones exigidas para incluirlo dentro de las formas descritas como "de tejido blando". Son llamativos en este caso, aparte de su escasa frecuencia en adultos, la grave repercusión sistémica del proceso, pese a no demostrarse la generalización del mismo, la ausencia de expresión de la proteína ALK1, frecuentemente positiva en las formas generalizadas, y la falta de respuesta a la poliquimioterapia. Creemos que este caso subraya la heterogenicidad del proceso en lo que se refiere a la relación clínico-patológica de este tipo de linfomas.

An anaplastic large cell Iymphoma which fulfills all the criteria required for its inclusion among the soft tissue forms is reported. We point out in this case, in addition to its low frequency in adults, the severe systemic involvement of the disorder with out generalization, the lack of expression of the ALK1 protein, frequently positive in the generalized forms and the absence of response to polichiomiotherapy. We think that this case emphasizes the heterogenicity if the disorder on the clinical pathologycal relation ship of this kind of Iymphomas.

Infartos viscerales múltiples detectados por TAC en la aspergilosis invasiva

La aspergilosis es una infección causada por el hongo Aspergillus fumigatus. En la aspergilosis invasiva y diseminada se produce un cuadro muy grave caracterizado por fiebre, síndrome respiratorio y generalmente muerte. Estas formas aparecen en la inmunosupresión severa. Pero hay además una forma grave de aspergilosis, la aspergilosis aórtica, que se presenta en enfermos que, sin defecto inmunológico alguno, han sido sometidos a reemplazamiento valvular o cirugía coronaria. Damos a conocer dos casos de aspergilosis invasiva que cursaron con infartos viscerales múltiples: hepático, esplénico, renales, pancreáticos, tiroideos y cerebrales. Estos infartos fueron confirmados en la autopsia y parecían producidos por la ingente cantidad de hifas intravasculares, observadas en las áreas infárticas, que pudieron actuar a modo de émbolos sépticos, sin descartar una vasculitis aspergilar. Pensamos que los infartos multiviscerales constituyen una complicación subestimada en la aspergilosis invasiva. Es necesario que aprendamos a reconocer estas formas emergentes de aspergilosis invasiva, que serán más frecuentes cada día por el aumento de enfermos inmunodeprimidos.

Aspergillus fumigatus is one of the species of Aspergillus that causes aspergillosis. The clinical picture of invasive-disseminated aspergillosis is generally charactericed by fever and respiratory distress that usually follows a fatal course. This form of invesive aspergillosis is suffered by severely immunossupressed patients. There is another clinical form of severe aspergillosis, aortic aspergillosis, that appears after cardiac surgery. We present two cases of invasive aspergillosis complicated by multiple visceral infarcts involving the liver, spleen, kidneys, pancreas, thiroid and brain. Infarcts were confirmed in necropsy and appeared to be caused by an overwhelming amount of intravascular hiphae, wich were observed in the infarcted areas acting forming septic embolus. We believe that multi-visceral infarcts are an underestimed complication of invasive aspergillosis. Given the progressive increse in the population of immunossupressed patients, clinicians have to aware of all the possible presentations of invasive aspergillosis.

Tratamiento del carcinoma hepatocelular

El carcinoma hepatocelular aparece en el 90% de los casos sobre una cirrosis hepática. Su alta prevalencia está relacionada con el ascenso de la infección por el virus de la hepatitis C a nivel mundial. De hecho, en el 80% de los casos el tumor se desarrolla en hepatopatías causadas por este virus. El tratamiento quirúrgico, resección o trasplante hepático, continúa siendo de elección pero son pocos los casos en los que está indicado. Las terapias ablativas percutáneas, como inyección de alcohol o radiofrecuencia, son la otras opciones terapéuticas con intención radical cuando el tumor no es tributario de resección o trasplante. Desafortunadamente, tan sólo un 15-20% pueden beneficiarse de estos tratamientos con intención curativa. La quimioembolización constituye una alternativa cuando las opciones previas están contraindicadas aunque sus beneficios sobre la supervivencia continúan siendo controvertidos. Los nuevos fármacos, como tamoxifeno, interferon y quimioterapia no han conseguido demostrar ningún efecto sobre la sintomatología o la supervivencia.

Hepatocellular carcinoma develops in more of 90% of patients in the setting of cirrhosis. The increasing prevalence seems related with the wide-spread distribution of hepatitis C virus infection, as 80% of cases arise on chronic infection caused by this agent. Either conventional resection or orthotopic liver transplantation are often curative but suitable for few patients, If the surgical approach is not adequate, percutaneous ablation using ethanol injection or radiofrequency current may be considered. However, only 15-20% of patients can benefit from these therapies. Chemoembolization is considered when the previous options are contra-indicated but benefits on survival are still a matter of debate. The impact of new agents as tamoxifen, interferon o diverse chemotherapies on both survival and symptoms also remains to be stablished.

Manifestaciones hematológicas en el lupus eritematoso sistémico

Las alteraciones hematológicas son frecuentes en el lupus eritematoso sistémico (LES). La anemia es la más común y es de naturaleza multifactorial. El tipo más frecuente es la anemia de las enfermedades crónicas, que está en relación con las citoquinas de la inflamación; otros tipos son: la anemia ferropénica, anemia hemolítica autoinmune, aplasia pura de glóbulos rojos. La leucopenia está en relación a la neutropenia y/o linfopenia. La trombocitopenia es común, su causa es autoinmune y se asocia a disminución de la sobrevida. La presencia de anticuerpos antifosfolípidos (AAF) incrementa el riesgo de trombosis en el LES.

Haematological abnormalities are frequently encountered in patients with systemic lupus erythematosus (SLE). Anaemia is the most common hematological abnormality in SLE, it is multifactorial. The most common form of anaemia is that of chronic disease, and it is relate with inflammatory cytokines. Other tips of anaemia are: iron deficiency anaemia, autoimmune haemolytic anaemia, pure red cell aplasia. Leucopenia is related to neutropenia and/or lymphopenia. Thrombocytopenia is common, autoimmune and associated with a decreased survival. The presence of antiphospholipid antibodies increase risk of thrombosis in patients with SLE.

Infarto agudo de miocardio por disección de arteria coronaria en una embarazada a término

Dolor abdominal y necrobacilosis

Prurito e hipercalcemia como forma de presentación de la sarcoidosis

Tuberculosis pulmonar bilateral y sobreinfección respiratoria por Hafnia alvei

Adenocarcinoma de colon asociado a secreción ectópica de ACTH

Doxazosina e incontinencia urinaria

Parálisis hipocaliémica como forma de presentación de una tirotoxicosis

Presentación atípica de enfermedad metastásica por melanoma

Insuficiencia hepática secundaria a hepatitis por amoxicilina-ácido clavulánico: Tratamiento con corticoides