Anales de Medicina Interna

The current role of internist

Hospital mortality in the Internal Medicine Service of a first level center

Introducción: La mortalidad hospitalaria es un indicador de calidad asistencial y su estudio puede mejorar la asistencia de los pacientes hospitalizados. Nuestro objetivo fue conocer las causas de muerte más frecuentes en los pacientes hospitalizados, identificar variables clínicas y analíticas asociadas a cada causa y determinar diferencias según el género. Material y métodos: Se realizó una revisión sistemática y retrospectiva de 113 informes médicos de pacientes fallecidos, que correspondían al 26% de todos los fallecimientos ocurridos en el Servicio de Medicina Interna entre marzo de 2002 y noviembre de 2004. En cada caso se registraron variables epidemiológicas, historia clínica previa, parámetros bioquímicos y hematológicos, la causa de la muerte y complicaciones intrahospitalarias. Resultados: La edad media fue de 79 ± 10 años y el 58,4% de los casos correspondieron a varones. Tuvieron ingreso previo un 38% y el 45% se encontraba en una clase funcional III-IV. Los hombres fallecieron a una edad más temprana que las mujeres (76,6 ± 10,3 frente a 82,3 ± 8,0 p < 0,002) y con más frecuencia tuvieron antecedentes de enfermedad broncopulmonar crónica (43% frente a 19%, p < 0,04); sin embargo, las mujeres tuvieron peor situación ventilatoria al ingreso. Las principales causas de muerte fueron cardiopulmonares (56% en total, un 34% por insuficiencia respiratoria, 14% por neumonía y 8% por edema agudo de pulmón), seguidas de las causas neurológicas (25%, un 23% por ictus) y por un 19% de otras causas (neoplasia, fracaso multiorgánico, insuficiencia hepática e insuficiencia renal). Los fallecidos de causa cardiopulmonar habían tenido un ingreso previo con mayor frecuencia (p < 0,04). Los fallecidos por causa neurológica tenían al ingreso cifras más elevadas de tensión arterial sistólica y diastólica (p < 0,0001), mayor frecuencia de antecedentes de hipertensión arterial (p < 0,0001) y en mayor proporción fiebre nosocomial (p = 0,0001). Conclusión: En nuestro servicio, los hombres fallecen a edad más temprana que las mujeres y las principales causas de muerte son las enfermedades cardiopulmonares seguidas de las neurológicas. La hipertensión arterial se presenta al ingreso con mayor frecuencia en los fallecidos por causa neurológica.

Background and objective: Hospital mortality is a indicator of quality of care, and their study may improve assistance of hospitalized patients. Our objective was to know the most frequent death causes of hospitalized patients, to identify clinical and analytical variables associated with each cause, and to determine gender differences. Material and methods: A sistematic and retrospective revision of 113 medical reports of death patients was carried out; it corresponded 26% of all deaths occurred between mars 2002 to november 2004. At each case, epidemiological variables, previous clinical reports, biochemical and haematological parameters, death cause and in-hospital complications were registered. Results: Mean age was 79 ± 10 years and 58.4% of cases were males. Thirty eight percent had previous admission, and 45% had functional class III-IV. Men died with less age that women (76.6 ± 10.3 versus 82.3 ± 8.0 p < 0.002) and they had more frequent antecedents of chronic bronchopulmonary disease (43% versus 19%, p<0.04); however, women had worse ventilatory situation at admission. The main death causes were cardiopulmonary (56% whole, 34% because of respiratory insufficience, 14% because of pneumonia, and 8% because of acute lung oedema), followed by neurological causes (25% whole, 23% because of stroke) and 19% because another reason (neoplasia, multiorganic failure, hepatic insufficience and renal failure). Patients died from cardiopulmonary cause had a more frequent previous hospitalization (p < 0.04). Patients died from neurological cause had higger systolic and diastolic blood pressure at admission (p < 0.0001), higger rate of hypertension (p < 0.0001) and more frequent nosocomial fever (p = 0.0001). Conclusions: In our Service, male patients died with less age that women, the main death causes were cardiorespiratory diseases and subsequently neurologic diseases. Hypertension at admission was most frequent in patients died from neurologic cause.

Epidemiologic analises of elderly patients in an Internal Medicine department

Objetivos: Estudiar las características clínico epidemiológicas de los pacientes ingresados en un servicio de Medicina Interna. Material y métodos: Estudio descriptivo trasversal, en el que se incluyeron los pacientes mayores de 65 años que fueron ingresados a lo largo del año 2002 en un Servicio de Medicina Interna. Las variables recogidas para cada paciente fueron: edad, sexo, tiempo de ingreso, patologías crónicas anteriormente diagnosticadas, factores de riesgo cardiovascular, motivo de ingreso hospitalario (síntoma guía por el que el paciente decide acudir al centro hospitalario), exitus intrahospitalario, diagnósticos clínicos al alta y tratamientos prescritos. Se emplearon índices estadísticos descriptivos de variables cualitativas y cuantitativas, Chi-cuadrado para variables cualitativas y Mann-Withney-Wilcoxon para variables cuantitativas. Resultados: Se incluyeron un total de 770 pacientes. La proporción entre sexos es similar, aunque las mujeres presentan mayor mediana de edad (p < 0,001). La patología más prevalente entre los antecedentes personales fue la Cardiopatía isquémico-hipertensiva (25,7%) y el 64,9% de los pacientes presentaron algún factor de riesgo cardiovascular. Los varones presentaban mayor número de factores de riesgo cardiovascular asociados y mayor número de patologías (p < 0,01 en ambos casos). La disnea fue el motivo de ingreso más frecuente (42,7%). El diagnóstico más frecuente fue la insuficiencia cardiaca (20,6%). Se produjo el fallecimiento en el 16,6% de los pacientes, como principal diagnóstico presentaron la infección respiratoria (49,5%). Conclusiones: La patología más prevalente y que causa más ingresos son las enfermedades crónicas de los países desarrollados. La prevención primaria y secundaria es la forma más eficaz de control de estas patologías.

Objetives: To study the characteristics of the entered patients in an Internal Medicine department. Patients and Methods: Descriptive and observational study with the admissions elder than 65 years old in an Internal Medicine Department during the year 2002. The variables analized were: age, sex, intake date, discharge date, days of hospital stay, chronic disease previous, reason for admission (guide symptom), deceased and diagnosis at discharge. The statistical analysis was performed with measures of central tendency and of standard deviation, Chi-cuadrado, Mann-Whitney-Wilcoxon. Results: 770 patients were accepted for the study. The distribution in sex is similar, although the women show bigger median age. The most frequent chronic disease was isquemic hipertensive heart disease (25.7%) and the 64.9% of the patients have someone cardiovascular risk factor. The men show more cardiovascular risk factor and more chronic disease (p < 0.01). The most frequent was the dyspnea (42.7%). The most frequent diagnosis was the cardiac failure (20.6%). The 16.6% of the patients died in the hospital, and the most frequent diagnosis was respiratory tract infection (49.5%). Conclusions: The most frequents pathologies are the cardiopulmonary chronic disease of developed countries. The primary and secondary prevention and an improvement of chronic cardiopulmonary disease would be an effective way of cost control in these disease.

Are short stay medical units an appropriate place to manage community acquired pneumonia?

Introducción: Evaluar los pacientes ingresados por neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en una unidad de corta estancia médica (UCEM) para determinar, mediante los criterios de Fine para, si la reducción de la estancia en los grupos de máximo riesgo (grupos IV y V) lleva asociada una disminución de la calidad asistencial en forma de mortalidad y reingresos. Pacientes y métodos: Se incluyeron todos los pacientes con NAC ingresados en la UCEM en un periodo de 18 meses. Se realizó un estudio univariante contrastando cada variable con la variable resultado (estancia > o < 5 días). También se realizó un análisis multivariante en forma de regresión logística incluyendo las variables que en el estudio univariante presentaron asociación estadística. Resultados: Se estudiaron 182 pacientes con una edad media de 73 años. La estancia media global fue de 4,3 días. El 91,2% de los episodios se incluyeron en los grupos III (12,1%), IV (60,4%) y V (18,7%) de Fine, con una estancia media para cada categoría de 4,3, 4,1 y 5,3 días respectivamente. La mortalidad global fue del 2,7% y sólo 5 pacientes reingresaron antes de 1 mes del alta. De las variables analizadas la inclusión en la categoría V de Fine, la presencia de hepatopatía crónica y/ó insuficiencia renal como comorbilidades asociadas, una frecuencia del pulso superior a 125 latidos por minuto al ingreso y una glucemia > 250 mg/l, se relacionaron con una estancia mayor de 5 días y de ellas únicamente las 3 últimas permanecieron en el modelo final en el análisis multivariante. Conclusiones: La NAC se puede tratar de forma eficiente en una UCEM incluso en pacientes incluidos en los grupos IV y V de Fine, apoyados en una consulta externa ágil y precoz que permita una revisión temprana.

Introduction: Evaluate patients with community acquired pneumonia (CAP) admitted to our Short Stay Medical Unit (SSMU) in order to establish, using Fines's criteria, whether reducing the length of stay of maximum risk groups (IV and V) is associated with reduction of quality with either an increase of mortality or readmissions. A further objective was to pinpoint the variables associated with a prolongation of hospital stay. Patients and methods: All CAP patients admitted to our unit over a eighteen-month period were included in the study. We conducted an univariate analysis and a step wise multivariate analysis of all the variables in the univariate analysis showing a significant statistical relation. Results: 182 patients with a mean age of 73 years were studied. The length of hospital stay was 4.3 days. Stratified by Fines's criteria, 91.2% were included in the groups of maximum risk: 12.1% in group III, 60.4% IV and 18.7% in V. The medium length of stay for each category was 4.3, 4.1 y 5.3 days respectively. The mortality rate was 2.7% and only 5 patients required readmission within one month alter the discharge. Of the variables analyzed only Fine's group V, chronic liver disease and/or renal insufficiency as comorbidities, a pulse rate over 125 per minute and blood glucose level > 250 mg/l showed a significant relation with more than five days hospitalization, and out of them, only the three latter stayed in the multivariate analysis. Conclusions: All CAP patients, including those in Fine's groups IV and V, can be treated safely and efficiently in a SSMU, providing there is an outpatient clinic for inmmediate consultation available.

Effect of NSAID on blood pressure among hypertensive patients with a high cardiovascular risk

Fundamento: Se ha visto un incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares y de los niveles de PA en pacientes tratados con inhibidores COX-2 frente a AINE no selectivos. Objetivos: Comparar los efectos del tratamiento con distintos AINE: (inhibidores COX-2 y no selectivos) sobre los niveles de PA, y sobre el grado de control de la HT en pacientes HT con riesgo CV elevado en España. Métodos: Estudio epidemiológico transversal en 8.126 pacientes HT ambulatorios, mayores de 40 años, con riesgo CV elevado. Se obtuvo información sobre factores personales y de riesgo CV, antecedentes isquémicos, consumo de fármacos CV, analgésicos y AINE. Se evaluó el grado de control de la HTA en óptimo, subóptimo y no control de acuerdo a la clasificación del JNC-VII. Resultados: El 44,2% de la muestra tomaba AAS y el 3,7% otros AINE. La PAS fue 5,90 mmHg (IC95%: 2,53-9,27 mmHg) más elevada (p < 0,05) en aquellos en tratamiento con cualquier AINE que en aquellos sin AINE. En el grupo de AAS, la PAS y PAD fueron 5,89 mmHg (p < 0,01) y 2,25 mmHg (p < 0,05) respectivamente, más bajas que en los tratados con AINE. Sin embargo, la PAS media fue similar en los tratados con ibuprofeno que en aquellos sin tratamiento AINE, 11,12 mmHg menor (IC95%: 3,66-18,58) que en el grupo con otros AINE (p < 0,05) y 8.82 mmHg (IC95%: 0.27-17.38) (p < 0.05) menor que la de los tratados con inhibidores COX-2. Conclusiones: Los HT tratados con AINE presentaban niveles de PAS más elevados que los que no recibían tratamiento AINE. Sin embargo, los pacientes con ibuprofeno como único AINE, tuvieron cifras de PAS similares a aquellos sin tratamiento AINE. La frecuencia de cardiopatía isquémica fue significativamente mayor en el grupo tratado con inhibidores selectivos de la COX-2 que en el grupo de AINE no selectivos o sin AINE.

Background: An elevation in the risk of cardiovascular (CV) events and blood pressure (BP) levels in patients treated with COX-2 inhibitors compared to non selective NSAID has been shown previously. Objectives: To compare the effects of NSAID (COX-2 inhibitors and non-selective) on BP levels and control of HT. To determine the association between NSAID use and coronary heart disease in HT patients with elevated CV risk. Methods: Cross sectional epidemiological study in 8126 ambulatory HT patients, older than 40, with a high CV risk. We obtained data on personal variables, CV risk factors, previous CV history, CV medication, analgesic and anti inflammatory drugs (AID). Control of HT was classified: optimal, suboptimal and no control. Absolute CV risk was calculated according to the WHO-ISH score. Results: 44.2% of subjects took ASA and 3.7% another NSAID. SBP was 5.90 mmHg (95%CI: 2.53-9.27 mmHg) higher (p < 0.05) in patients treated with NSAID than in those with no AID medication. Patients having ASA, both SBP and DBP were 5.89 mmHg (p < 0.01) and 2.25 mm Hg (p < 0.05) respectively, lower than in patients with NSAID. However, mean SBP was similar in the ibuprofen group compared to without AID; 11.12 mmHg lower (95%CI: 3.66-18.58) than in the group on NSAID (p < 0.05) and 8.82 mmHg (95%CI: 0.27-17.38) (p < 0.05) lower than in those on COX-2 inhibitors. Conclusions: Among HT patients, NSAID therapy (selective or not) is associated with a higher level of SBP than in those without such medication. However, patients treated exclusively with Ibuprofen show similar levels of SBP than without NSAID treatment. Frequency of ischemic disease was significantly higher in the group treated with COX-2 inhibitors than in the non-selective NSAID treated group or in patients without NSAID treatment.

Pacemaker endocarditis

La endocarditis del marcapasos es una complicación poco frecuente pero grave. La forma más frecuente de presentación es como síndrome febril y/o bacteriemia por gérmenes gram positivos. Dos elementos claves para el diagnóstico son los hemocultivos y el ecocardiograma. Se realiza un análisis retrospectivo de los pacientes con endocarditis del marcapasos ingresados en el Servicio de Medicina Interna de nuestro hospital entre 1989-2003. Se incluyeron 6 pacientes. En este estudio la manipulación repetida del sistema y la diabetes mellitus fueron los factores de riesgo más frecuentes. Los microorganismos más frecuentemente implicados fueron los Staphylococcus spp. A pesar de la menor sensibilidad del ecocardiograma transtorácico, en manos expertas puede mejorar su rendimiento, en esta serie se sitúa en el 66%. Se realizó extracción mediante cirugía extracorpórea e implantación de un nuevo sistema en la misma intervención en todos, sin ningún caso de recidiva y con una mortalidad del 17%.

Pacemaker endocarditis is a rare but serious complication of permanent transvenous pacing. The most common presentation is fever syndrom or gram positive bacteremia. For the diagnostic it is important to performed blood cultures and an echocardiography. A retrospective study included the cases of pacemaker endocarditis diagnosed in the Internal Medicine Department of our Hospital between 1989-2003. Six patients were included. Repeated manipulation of the system and diabetes were the most frequent risk factors. The most frequently detected causative microorganisms were Staphylococci. In spite of the low sensitivity of the transthoracic echocardiography in expert hands it can improve, in this series it places in 66 %. Surgical treatment with cardiopulmonar bypass and implantation of a new system was performed in the same intervention in all patients. None relapsed and the overall mortality was 17%.

Pancreatic panniculitis. Report of case and review of literature

La paniculitis pancreática es una complicación poco común de ciertas enfermedades pancreáticas, resultado de la necrosis por licuefacción del tejido celular subcutáneo, y que en ocasiones puede constituir el primer indicio de una patología pancreática. Presentamos un caso en el que las lesiones de paniculitis pancreática precedieron en varios días a una reagudización de una paniculitis pancreática crónica ya conocida.

Pancreatic panniculitis is an uncommon complication of pancreatic disease, which is characterized by liquefactive necrosis of the subcutaneous fat and may constitute the first evidence of a pancreatic illness. Herein, we report a case where cutaneous lesions of pancreatic disease were recognized prior to detection of an acute episode of a known chronic pancreatitis.

The acute pseudobstruction of the colon or Ogilvie's syndrome

La pseudobstrucción aguda del colon o síndrome de Ogilvie es una entidad clínica rara de curso agudo o subagudo que se asocia a diferentes patologías clínicas o quirúrgicas, y cuya etiopatogenia sigue siendo desconocida. El tratamiento se inicia con medidas generales y si estas no son efectivas, con la descompresión quirúrgica del colón para evitar la complicación más grave y frecuente que es la perforación cecal. Presentamos el caso de una dilatación aguda e idiopática del colón en un varón adulto que ingresó por un episodio de insuficiencia respiratoria aguda, y que se resolvió con tratamiento médico conservador.

The acute pseudobstruction of the colon or Ogilvie's syndrome is a infrecuent pathology of acute or subacute evolution, that is associated to different clinical or surgical pathologies, and whose pathophysilogy continues being not known. The treatment begins with general measures and if these are not effective, with the surgical decompression of colon to avoid the most serious complication and it frequents that it is the perforation of the ceacum. We present a case of an acute and idiopathic dilatation of colon in an adult man who entered by an episode of acute respiratory insufficiency, and that was solved with preservative medical treatment.

Primary effusion lymphoma

El linfoma primario de cavidades es un linfoma no Hodgkin de fenotipo B raro, de alto grado, asociado con el virus herpes humano 8 (VHH-8), y la mayoría de los casos se dan en el seno de una infección por VIH (SIDA). El pronóstico es pobre, con una mediana de supervivencia menor a los 6 meses. Presentamos el caso de un varón de 65 años, con una hepatopatía crónica de origen incierto, anemia hemolítica crónica y ascitis. La biopsia del peritoneo evidenció un linfoma primario de cavidades. El paciente falleció dos meses después.

Primary effusion lymphoma is a rare high-grade B-cell non-Hodgkin's lymphoma associated with human herpesvirus 8 (HHV-8) infection, and is mostly observed in the course of HIV infection (AIDS). The prognosis is poor, with reported median survival time shorter than 6 months. We present a case of a 65-year-old man, with prior unknown origin chronic hepatopathy, chronic hemolytic anaemia, and ascitis. El biopsy of peritoneum showed a primary effusion lymphoma. The patient died two month later.

Litium intoxication

La intoxicación aguda por litio no es frecuente, entre el 75% al 90% de los pacientes con terapia de mantenimiento de litio pueden haber mantenido niveles tóxicos durante su tratamiento. La dosis por debajo de 2,5 mmol/L no suelen asociarse a la aparición de síntomas. Los sistemas más afectados son el neurológico, gastrointestinal y cardiovascular. Los síntomas aparecen desde las dos y las cuatro horas postingesta. En las horas posteriores a la ingestión de litio, los niveles de litio no reflejan la severidad del cuadro clínico, no obstante la monitorización hormonal es importante para dirigir la agresividad terapéutica y marcar el pronóstico del cuadro. La utilización de forzar diuresis con solución salina isotópica, son mencionadas por diversos autores. Entre otras opciones también descritas está la diálisis. En resumen, la intoxicación por litio puede ser un cuadro potencialmente frecuente y grave, por ello es necesario escribir unas normas de manejo terapéutico de esta entidad.

Litium intoxication has a low prevalence, the 75% of patients with treatment with litium could have toxic levels of litium during the treatment. Asyntomatic patients have been observed with doses under 2.5 mmol/L. Systems with high prevalence of symptoms are the nervious system, gastrointestinal tube and cardiovascular. Symptoms could appear from two hours to four hours after ingestion. Early hours after Litium ingestion, levels of litium are not related with severity. However, monitoring seric levels is necessary to lead therapeutic approach and to give a prognosis. Induce urine with isotonic solution, is used during therapeutic approach. Other therapeutic option is dialysis. In summary, intoxication with litium could be a severe situation. It is necessary to describe therapeutic protocols in this entity.

Vitamin D treatment in childhood: an evidence bases discusion

El tratamiento con vitamina D en el primer año de vida está siendo recomendado desde hace años. Las indicaciones para el mismo están basadas en datos no suficientemente contrastados para realizarse en la población general. La evidencia de que la exposición solar es suficiente en la gran mayoría de los niños menores de 1 año para obtener niveles óptimos de vitamina D debe tenerse en cuenta. Todavía no han sido realizados estudios que demuestren la dosis óptima en esta etapa vital. Nuestra revisión sugiere que la exposición solar en España podría ser suficiente.

Vitamin D treatment during childhood it's been recommended in those younger than one. Evidence is not available to recommend this treatment in general population. Solar exposure is enough in most infants younger than 1 year, and this should be taken into account. Data showing optimal doses at this stage is not available to date. Our review suggests, solar exposure in Spain could show sufficient.

Herpes simplex encephalitis in a 30-year-old male

Idiopathic acute eosinophilic pneumonia as cause of acute respiratory failure

Acute iron deficiency caused by uncinariasis in a patient

Several episodes of bacterial infections in a patient with monoclonal gammapathy of undetermined significance

Acute primary human immunodeficiency virus infection