Anales de Medicina Interna

Implications of health outcomes research in the continuous improvement of the health care quality in the National Health Service

Analyses of the consults from the Department of General Surgery to the Department of Internal Medicine

Fundamento y objetivo: Conocer mejor las características de las interconsultas solicitadas por el servicio de Cirugía General a un servicio de Medicina Interna, valorar los resultados y la experiencia desde la visión del internista. Pacientes y método: Estudio prospectivo de las 129 interconsultas de pacientes ingresados en el servicio de Cirugía General solicitadas durante el año 2005 al servicio de Medicina Interna. Resultados: Equivalen al 4% de todos los ingresos del servicio de Cirugía General (el 6,5% de los pacientes ingresados desde urgencias y el 2% de los ingresados de forma programada). La media de edad de los pacientes fue de 74 años. Los pacientes fueron visitados una media de 3,3 días. Las causas más frecuentes que motivaron la solicitud fueron la disnea (29%), la fiebre (21%), la tos (11%) y las arritmias (8%). Los diagnósticos más frecuentemente realizados fueron la insuficiencia cardiaca (17%), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (15%), la sobreinfección respiratoria y/o acumulación de secreciones bronquiales (13%), la neumonía (9%) y la fibrilación auricular (7%). El 31% de los diagnósticos ha correspondido a agudización de enfermedad crónica previamente conocida. Los fallecimientos han sido 19 (15%), porcentaje mayor al global en el servicio de Cirugía General (2%). La media de edad de los fallecidos fue de 82 años. La mortalidad fue mayor cuando el ingreso se realizó desde urgencias (17 de 91) que cuando se realizó de forma programada (2 de 38). La causa más frecuente ha sido el fallo de sutura con peritonitis y sepsis en 5 pacientes. Conclusiones: La labor del internista no sólo se ha dirigido al tratamiento de las enfermedades crónicas, sino que también ha ayudado en el diagnóstico y tratamiento de procesos agudos relacionados o no con el motivo inicial de ingreso. A destacar la nula especificidad de la tos como síntoma guía en el diagnóstico de pacientes previamente intervenidos. Las causas del fallecimiento se han relacionado casi exclusivamente con el proceso que requirió el ingreso en Cirugía General o las complicaciones de éste (17 de 19).

Rational and aim: to better understand the nature of the consults solicited by the Department of General Surgery to the Department of Internal Medicine and to examine the results and the experience from the point of view of an Internal Medicine specialist. Patients and methods: Prospective analysis of the 129 consults from patients admitted in General Surgery to the Department of Internal Medi-cine during 2005. Results: The number of consults was 4% of all patients admitted in General Surgery (6,5% of de admitted patients were from the emergency service and 2% from the planning programme). The median age was 74 years. The patients were visited a mean of 3.3 days. The most frequent reasons for consultation were dyspnea (29%), fever (21%), cough (11%) and dysrhythmias (8%). The most frequent diagnosis were cardiac failure (17%), chronic obstructive pulmonary disease (15%), respiratory infection and/or accumulation of bronchial secretions (13%), pneumonia (9%) and atrial fibrillation (7%). In 31% of cases the diagnosis was decompensation of previously diagnosed chronic disease. Nineteen patients died (15%), higher than the global average admitted in General Surgery (2%). The average age of these patients was 82 years. The mortality was higher when the admission was from the emergency service (17 of 91) than when it was from the planning programme. The most frequent cause of death was suture failure and peritonitis with secondary septicemia in 5 patients. Conclusions: The task of the Internal Medicine specialist was not only the treatment of chronic diseases, but also to assist in the diagnosis and treatment of acute diseases related or unrelated to the cause of the admission. To point up the invalid specificity of cough as a guide symptom in the diagnosis of previously operated patients. The causes of death were almost exclusively related to the disease that resulted in the admission to the Department of Surgery or with its complications (17 of 19).

Comorbidity, pluripathology, resource use and prognosis of patients hospitalized in Internal Medicine areas

Objetivo: Comparar la definición de paciente con pluripatología (PP) del Servicio de Salud de Andalucía con el índice de comorbilidad de Charlson (IC) respecto al consumo de recursos y pronóstico de enfermos hospitalizados. Pacientes y métodos: Estudio prospectivo observacional de 207 pacientes ingresados de forma consecutiva en una unidad de medicina interna en los que se determinó la presencia de PP, una variante de PP obtenida de aplicar al menos tres categorías clínicas en lugar de dos (PP3), el IC y su valor ajustado con la edad (ICE), y la relación de estas variables con el consumo de recursos (atenciones urgentes, consultas programadas de especialidades y episodios de hospitalización en los doce meses previos, duración de la estancia, procedimientos propios, procedimientos de otras especialidades e interconsultas) y pronóstico (mortalidad intrahospitalaria, deterioro funcional significativo y reingreso precoz). Resultados: La frecuencia de PP fue de 40,6% y la de PP3 de 16,9%. La mediana de la puntuación del IC fue de 2 (0-7) y la del ICE de 4 (0-11). Se detectaron las siguientes relaciones independientes: IC de 3 o mayor con reingreso precoz y duración de la estancia; ICE de 5 o mayor con la mortalidad; PP3 con la mortalidad, reingreso precoz y con urgencias, ingresos y consultas en el último año; categorías B y F de PP con las hospitalizaciones en el último año; categoría D de PP con las consultas en el último año; y la asociación de categorías A, B y C con la mortalidad y hospitalizaciones en el último año. PP no se relacionó de forma independiente con ninguna variable. Conclusión: El IC y la definición de PP no identifican la misma población de pacientes hospitalizados. Modificaciones de la definición de PP, como PP3, o el análisis de las distintas categorías clínicas de PP y sus asociaciones, podrían mejorar la utilidad de este concepto.

Objective: To compare the concept of patient with pluripathology (PP) with the index of comorbidity of Charlson (IC) respect to the resources use and prognosis of hospitalized patients. Patients and methods: An observational prospective study of 207 consecutively hospitalized patients in an internal medicine unit was conducted. The PP, a variant of PP with three or more criteria (PP3), IC and IC fit to the age (ICE) were determined, and their relation with the consumption of resources (emergency attentions, programmed consultations of specialties and episodes of hospitalization in the last year, length of stay, own procedures, other specialty procedures and consulting) and prognosis (hospital mortality, significant functional deterioration and rehospitalization) were stayed. Results: The frequency of PP and PP3 was 40.6 and 16.9%, respectively. The median of the IC and ICE score were 2 (0-7) and 4 (0-11), respectively. We found the following independent relations: IC of 3 or greater with the rehospitalization and the length of stay; ICE of 5 or greater with mortality; PP3 with mortality, rehospitalization and emergency visits, hospitalizations and consultations in the last year; the categories B and F of PP with hospitalizations in the last year; the category D of PP with consultations in the last year; and the association of categories A, B and C with mortality and hospitalizations in the last year. PP was not related in an independent form with any variable. Conclusion: The IC and the concept of PP do not identify the same hospitalized patient population. Modifications of the PP definition, like PP3, or the analysis of the different clinical categories of PP and their associations, could improve the utility of this concept.

Malignant lymphomas presenting as fever of unknown origin

Objetivo: Los linfomas malignos constituyen la primera causa de fiebre de origen desconocido (FOD) dentro de la categoría de las neoplasias. Se realizó este estudio con el objetivo de determinar los hallazgos clínicos y aquellas investigaciones que contribuyeron al diagnóstico de dichos tumores. Método: Se realizó un estudio descriptivo-prospectivo de 18 pacientes hospitalizados para el estudio de una FOD clásica en los que se estableció el diagnóstico de linfoma maligno durante los años 2000 al 2005. Resultados: Más de la mitad de los casos (55%) se encontraba en estadio IV. Se detectó perdida de peso en 13 pacientes (72%) y adenopatías periféricas en la mitad de los casos. El ultrasonido abdominal evidenció alteraciones sugestivas de linfoma maligno en el 55% de los casos. La biopsia de adenopatías periféricas o profundas estableció el diagnóstico en 8 pacientes (44%) y la de médula ósea en 6 pacientes (33%). Hubo 4 pacientes fallecidos (22%) en los que el diagnóstico solo se pudo establecer en la necropsia. Conclusiones: La mayoría de los linfomas malignos que debutaron por FOD se encontraba en estadio avanzado. La perdida de peso y las adenopatías periféricas fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes. El ultrasonido abdominal, la biopsia de adenopatías y la de médula ósea fueron los procederes de mayor utilidad diagnóstica.

Objective: The main cause of fever of unknown origin (FUO) in the diagnostic category of neoplasms are malignant lymphomas. This study was done to describe the clinical features and the investigation results which diagnostic contribution. Method: Between 2000 and 2005 a prospective and descriptive study was conducted in 18 patients hospitalized for studying a classical FUO who were diagnosed as having a malignant lymphoma. Results: More than half of all patients (55%) were in stage IV. The weight loss and the peripheral lymphadenopathy were found in 13 (72%) and 9 patients (50%), respectively. Abdominal ultrasonography had a diagnostic contribution in 55% of the patients. The malignant lymphoma diagnostic was made by peripheral or deep lymphadenopathy biopsy in 8 patients (44%). The bone marrow biopsy established diagnostic in 6 patients (33%). In four patients (22%) the diagnosis was made at the autopsy. Conclusions: Most of patients with malignant lymphomas presenting as FUO had an advanced disease. The weight loss and the peripheral lymphadenopathy were the most frequent clinical features. Abdominal ultrasonography, lymphadenopathy biopsy and bone marrow biopsy were the procedures with more diagnostic utility.

Rara diseases at a primary care facility

Las enfermedades raras (ER) han de ser un objetivo de investigación en atención primaria por su potencial de productividad científico-biológica. Nos parece necesaria una sistematización de los resultados. Hemos realizado este trabajo retrospectivo longitudinal que recoge los hallazgos más importantes de nuestro interés en las ER de base genética. Los resultados se han clasificado en: a) observación y comunicación de reacciones adversas a medicamentos raras (RAMR); b) diagnóstico de entidades nosológicas raras (ENR); y c) estudio de prevalencia de ER (PER).

A pragmatic classification. Rare diseases (RD) might be a research target on primary care because their gift of scientific knowledge building. A rational scheme would be necessary for clinical and scientific findings.Retrospective long-term report of the most important RD achieved for a ten years period by a general practitioner at a non-urban primary care facility (Andalusia-Spain). Our results are classified as: a) rare adverse drug reactions (RADR); b) accurate RD diagnosis (RDD); and c) RD prevalence study (RDP).

Enterococcal infective endocarditis: description of 12 cases

Con el objetivo de identificar a los pacientes diagnosticados en nuestro hospital de endocarditis infecciosa por enterococo se ha realizado un estudio retrospectivo durante un período de 12 años (1994-2005), analizando sus características clínicas y microbiológicas, así como el tratamiento y la evolución de la enfermedad. Se encontraron 12 casos de endocarditis por enterococo, lo que representó el 6% del total de endocarditis y el 7% de las bacteriemias por enterococo. Se trataba de 8 hombres y 4 mujeres, con edades comprendidas entre los 37 y los 94 años. El microorganismo causante fue E. faecalis en 10 casos y E. faecium en 2 casos. Dos de los E. faecalis eran resistentes a aminoglucósidos. La válvula afectada con mayor frecuencia fue la aórtica, con 9 casos, seguida de la mitral, con 2 y de la tricúspide, 1 caso. En 10 pacientes la endocarditis se instaló sobre una válvula nativa y sólo en 2 casos sobre válvula protésica. Únicamente 5 pacientes tenían antecedentes de enfermedad valvular cardiaca. El tratamiento antimicrobiano más utilizado fue la combinación de ampicilina y gentamicina, que se empleó en 8 pacientes. Cuatro casos fueron tratados con monoterapia; 2 de ellos con ampicilina y 2 con vancomicina. Siete pacientes se complicaron con insuficiencia cardíaca, cinco de los cuales precisaron tratamiento quirúrgico de sustitución valvular aórtica. Los 4 enfermos tratados con monoterapia presentaron complicaciones graves, que provocaron la muerte de 2 pacientes.

We have performed a retrospective study of patients diagnosed with infective endocarditis due to Enterococcus in our hospital for a period of 12 years (1994-2005). We review clinical and microbiological aspects, therapy, and outcome. We found 12 cases that were 6 % of total endocarditis, and 7% of enterococcal bacteremia. Eight cases were male, and 4 were female, aged between 37 and 94 years. The causative organism of endocarditis was E. faecalis in 10 patients and E. faecium in 2. Two E. faecalis were resistant to aminoglycosides. Aortic valve was the most frequently affected with 9 cases, followed by mitral valve (2 cases), and tricuspid valve (1 case). In 10 cases endocarditis affected a native valve, and only in 2 cases a prosthetic valve. Only 5 patients had underlying valve disease. The most frequently used antimicrobial therapy was the combination of ampicillin plus gentamicin (8 patients). Four cases were treated with monotherapy, 2 with ampicillin, and 2 with vancomycin. Seven patients suffered heart failure, and five of them required surgical therapy with aortic valve replacement. All the patients treated with monotherapy had severe complications, that led to death in 2 of them.

Difficult treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis: A case report

La amiodarona puede alterar la función tiroidea en un 15-20% de los pacientes que la toman, dando lugar a hipotiroidismo o hipertiroidismo. La sobrecarga de yodo y la toxicidad directa sobre el tiroides inducida por amiodarona pueden provocar hipertiroidismo. Describimos un caso de tirotoxicosis grave por amiodarona que se diagnosticó buscando la causa que descompensó la cardiopatía de base del paciente, condicionando ésta el pronóstico y el manejo terapéutico. El tratamiento precisó un estrecho seguimiento y se basó en dosis elevadas de propiltiouracilo y dexametasona que no controlaron las consecuencias del hipertiroidismo a nivel cardiaco necesitando la tiroidectomia total. Creemos, con la experiencia aportada, que en determinados casos la cirugía es una opción que debería ser planteada con más precocidad.

Amiodarone causes changes in thyroid function tests in about 15-20% of patients, inducing either hypothyroidism or thyrotoxicosis. The iodine load and the destructive thyroiditis caused by amiodarone produce thyrotoxicosis. We report a case of amiodarone-induced thyrotoxicosis diagnosed when investigating the reason for worsening of cardiac funtion. Prognosis and treatment of cardiac disorder were determined by thyrotoxicosis. The management needed a closed monitoring of thryroid function. Treatment was based on high doses of propylthiouracil and dexametasone, but they couldn´t control cardiac condition and surgery was warranted. When amiodarone-induced thyrotoxicosis is refractory to medical treatment, we belive surgery should be considered earlier.

Aorto pulmonary fistula: left-sided infective endocarditis in HIV and intravenous drugs abuser patient: Review of literature

La endocarditis infecciosa (EI) es una de las complicaciones más severas en la población adicta a drogas por vía parenteral (ADVP). La infección por el VIH incrementa el riesgo de aparición en los pacientes que además son ADVP. La EI en ambas poblaciones posee una especial tendencia a infectar las válvulas del hemicardio derecho, siendo infrecuente la afectación aórtica. Se expone el caso un paciente VIH y ADVP, que ingresa por síndrome febril, con Rx de tórax inicial normal y hemocultivos negativos. CD4 90 mm³. Imposible realizar ecocardiograma transesofágico (ETE), revelando el transtorácico (ETT) una insuficiencia aórtica moderada con función sistólica conservada. A pesar de antibioterpia de amplio espectro, antifúngico y tratamiento antirretroviral (TAR) presentó SDRA por lo que es intubado. Se realizó ETT apreciando una gran desestructuración aórtica y una fístula aorto-pulmonar secundaria a una EI izquierda. Posteriormente solo un hemocultivo fue positivo para S. aureus. Fue desestimado el tratamiento quirúrgico. El paciente falleció tras 3 semanas de evolución.

Infective endocarditis (IE) is the most severe complication in intravenous drug abusers (IVDAs). HIV infection increases the risk of IE in IVDAs too. IE in both population are special tendency to infect the rigth-sided heart, but unusual infective aortic valve. We report a case of HIV and IVDA patient admitted in hospital due to fever syndrome, with X-ray test normal and the first blood cultures negatives. CD4 count cell 90 mm³. It was impossible doing a transesophageal echocardiography (TEE) and transtoracic echocardiogramma (TTE) only showed a moderate aortic insufficiency with conserved systolic function. Despite using antibiotics, antifungals and highly active antirretroviral therapy, he developed ARDS, and mechanical ventilation should be performed. At that moment, TEE showed an aorto pulmonary fistula due to left-sided IE. Further cultures was undergone and only one blood culture was positive to Staphylococcus aureus. Cardiac surgery was not indicated. The patient died 3 weeks later.

All-trans retinoic acid sindrome and renal cortical necrosis

Se describe el caso de una paciente con leucemia aguda promielocítica (LAP) que desarrolló síndrome del ácido transretinoico (SAR). El SAR se presenta en enfermos con LAP tratados con ácido transretinoico (ATRA). Tiene incidencia de 5 a 27% con mortalidad de hasta 29%. Clínicamente se manifiesta con fiebre, hipotensión, insuficiencia respiratoria, renal y hepática, infiltrados pulmonares, derrame pleural y pericárdico, y edema generalizado. Es secundario al efecto del ATRA sobre la diferenciación de los promielocitos, lo que desencadena respuesta inflamatoria sistémica, daño endotelial con síndrome de fuga capilar y obstrucción de la microcirculación e infiltración tisular. El tratamiento consiste en la suspensión del ATRA, esteroides y medidas de soporte.

We described a patient with acute promyelocytic leucemia (APL) who developed all-trans retinoic acid syndrome (ATRAS). ATRAS presents in patients with APL treated with all-trans retinoic acid (ATRA). It has an incidence from 5-27% with mortality of 29%. ATRAS clinical manifestations are fever, hypotension, respiratory, renal and hepatic insufficiency, lung infiltrates, pleural and pericardic efussion, and generalized edema. It is secondary to ATRA effect on promyelocyte differentiation, which causes systemic inflammatory response syndrome, endothelium damage with increase in capillary permeability, microcirculation obstruction, and tissue infiltration. Treatment is based on ATRA suspension, steroids and support measures.

Management of cancer pain

El dolor es un problema muy frecuente en los pacientes con cáncer, con una prevalencia del 90% en los estadios avanzados. El manejo del dolor oncológico es complejo, y un enfoque multidimensional es preciso para su manejo óptimo. Tres tipos de dolor ha sido descrito en base a la neurofisiología del dolor (Dolor somático, visceral y neuropático). Numerosas guías clínicas para el manejo del dolor oncológico han sido editadas por diversos investigadores y organizaciones. La guía clínica de la OMS es el más usado en el manejo del dolor oncológico. Los opioides, de los cuales la morfina es el prototipo, son los fármacos más importantes en el tratamiento del dolor oncológico. Los fármacos coadyuvantes son usados en el tratamiento del dolor oncológico, con el objetivo de potenciar la eficacia de los opioides, y para tratar algunos tipos específicos del dolor (dolor neuropático y óseo).

Pain is a very frequent problem in patients with cancer, with a prevalence of 90% in advanced disease. The management of cancer pain is complex, and a multidimensional approach is necessary for its optimal treatment. Three types of pain have been described based on the neurophysiology of pain pathways (somatic, visceral and neuropathic pain). Numerous guidelines for the management of cancer pain have been issued by various organizations and researchers. The WHO guideline is the most used in the management of pain cancer.The opioids analgesics, of which morphine is the prototype, are the most important drugs in the treatment of cancer pain. Adjuvant drugs are used in the treatment of cancer pain, in order to enhace opioid analgesia, and provide analgesia for certain specific types of pain (neuropathic pain, and bone pain).

Q fever

La fiebre Q es una zoonosis producida por Coxiella burnetii. Se transmite al hombre principalmente a través de aerosoles generados a partir los productos del parto de las vacas y de otros animales. Clínicamente se caracterizada por un síndrome febril agudo, acompañado de neumonitis y hepatitis. También puede presentarse con un cuadro crónico de endocarditis. El diagnóstico suele realizarse mediante la serología. La forma aguda responde bien al tratamiento con tetraciclinas u otros antibióticos, pero la endocarditis es mucho más difícil de tratar, y su pronóstico es malo.

Q fever is a zoonosis caused by Coxiella burnetii. The infection is transmitted to humans mainly through aerosols generated from products of delivery of cows and other animals. Generally the disease presents acutely with fever, pneumonitis and hepatitis. But chronic endocarditis is also a possible occurrence. Diagnosis is usually made by serology. The acute form of the infection responds well to tetracyclines and other antibiotics. But endocarditis is difficult to treat, and its prognosis is grim.

Brown tumour of the mandible and asymptomatic severe hypercalcemia as atypical forms of presentation of primary hyperparathyroidism