Anales de Medicina Interna

Subtipos clínicos y genéticos de cáncer de mama: individualización del tratamiento

Cáncer en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa

Objetivo: Estudiar las características de los pacientes con enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y cáncer en nuestro medio. Métodos: Estudio observacional prospectivo de todos los pacientes diagnosticados mediante métodos objetivos de ETV en el único hospital de un área rural entre noviembre de 2002 y abril de 2005. Resultados: Se diagnosticaron 94 casos de ETV. La edad media fue 71,9 años (rango 35-94 años), y 52 (55,3%) fueron mujeres. El tiempo medio de seguimiento con tratamiento anticoagulante fue 7,1 meses (rango 0-29 meses). Diecisiete casos (18,1%) tuvieron cáncer. Once casos (64,7%) tuvieron un adenocarcinoma, y 7 (41,2%) presentaban metástasis a distancia. El diagnóstico de cáncer se estableció después del diagnóstico de la ETV en 2 (2,5%) de 79 casos sin cáncer previo. La frecuencia de eventos adversos (fallecimiento, hemorragia grave y recidiva tromboembólica) fue significativamente mayor en los pacientes con cáncer (64,7 vs. 9,1%, p < 0,001). Conclusiones: Casi una quinta parte de los pacientes con ETV en nuestro medio tienen cáncer, más frecuentemente un adenocarcinoma. El cáncer se diagnostica infrecuentemente después de la ETV. El cáncer en la ETV se asocia a un pobre pronóstico, con una considerable frecuencia de eventos adversos.

Objective: To study the characteristics of patients with venous thromboembolic disease (VTD) and cancer in our area. Methods: Prospective observational study of all patients diagnosed by objective methods of VTD in the only hospital in a rural area from November 2002 to April 2005. Results: Ninety-four patients were diagnosed of VTD. The median age was 71.9 years (range 35-94 years), and 52 (55.3%) were women. The median follow-up with anticoagulant therapy was 7.1 months (range 0-29 months). Seventeen patients (18.1%) had cancer. Eleven cases (64.7%) had an adenocarcinoma, and 7 (41.2%) had distant metastases. Two (2.5%) of 79 cases without prior cancer were diagnosed of cancer after the diagnosis of VTD. The frequency of adverse events (death, major hemorrhage and thromboembolic recurrence) was higher in patients with cancer (64.7 vs. 9.1%, p < 0.001). Conclusions: Almost one fifth of patients with VTD in our area had cancer, more frequently an adenocarcinoma. Cancer is infrequently diagnosed after the diagnosis of VTD. Cancer in VTD is associated to a poor prognosis, with a remarkable frequency of adverse events.

Reacciones adversas a medicamentos en pacientes que acudieron a un hospital general: un meta-análisis de resultados

Objetivos: El propósito del estudio es presentar los resultados de un meta-análisis sobre las reacciones adversas a medicamentos (RAM) en pacientes ingresados y que acudieron al servicio de urgencia de un hospital general en los últimos veinte años. Pacientes y métodos: Se hizo una revisión exhaustiva de artículos publicados entre 1985-06, ambos inclusive, en el IME (Indice Médico Español) y MEDLINE eligiendo de forma rigurosa doce de treinta publicaciones, tras aplicar criterios de inclusión y exclusión. Se requirió información sobre sintomatologia, pronóstico, tipo, fármacos implicados, imputabilidad, e ingresos por RA; los factores asociados a su aparición como la edad, sexo, número de fármacos, la historia previa de RAM, método empleado para detectar las RAM, y duración del estudio. Como método estadístico para el meta-análisis usamos el de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird, y como programa el STATA 9.1. Resultados: La estimación conjunta de RAM en pacientes españoles fue del 13% (IC95%); graves el 12% (IC95%); mortales el 0,1% (IC95%); fueron ciertas el 36% (IC95%); probables el 49,6% (IC95%); del tipo A el 71% (IC95%). Se hospitalizaron procedentes de urgencias por RAM el 5,1% (IC95%). No pudimos establecer una asociación con la comorbilidad, el nº de prescripciones y con la historia previa, pero si con la edad avanzada y el sexo femenino. Los sistemas más afectados por RAM fueron digestivo, piel, sistema nervioso, y cardiovascular. Entre los fármacos más implicados AINE, digoxina, IECA, antagonistas del calcio, furosemida, metamizol i.v, antidiabéticos, benzodiacepinas, broncodilatadores adrenérgicos, y antisicóticos clásicos. Conclusiones: Las RAM son un problema médico y económico importante con aspectos por definir. Se requieren mayores esfuerzos tanto para unificar criterios de publicación de resultados en estudios observacionales sobre RAM, como precisar el papel desempeñado por algunos factores asociados a su aparición caso del sexo, la historia previa y la comorbilidad.

Objectives: The aim of this study was to present the results of a meta-analysis on adverse drug reactions (ADR) in spanish patients admitted to hospital and presenting to emergency department over the past 20 years. Patients and methods: An exhaustive review was undertaken of relevant articles in the IME (Spanish Medical Index) and MEDLINE databases and published between 1985 and 2006, rigorously selecting 12 out of 30 publications after applying inclusion and exclusion criteria. Information was required on: symptomatology, prognosis, type, drugs involved, imputability and admissions for ADR; and factors associated with ADR onset, e.g., age, sex, number of drugs, previous history of ADR, method used for ADR detection, and length of study period. A random-effects model (DerSimonian and Laird) and the STATA 9.1 programme were used for the meta-analysis. Results: The combined estimation of the percentage of Spanish patients with ADR was 13% (95% CI); with severe ADR, 12 % (95% CI) and with fatal ADR, 0.1% (95% CI). ADR diagnosis was definite in 36% (95% CI), probable in 49.6% (95% CI), and type A in 71% (95% CI) of cases. Among patients in the Emergency Department for ADR, 5.1% (95% IC) were hospitalized. No association was found with number of prescriptions or previous history. Association was established with advanced age and female sex. Digestive, skin, nervous and cardiovascular systems were those most affected by ADR. The drugs most frequently implicated included NSAIDs, digoxin, IACE, calcium antagonists, furosemide, i.v. metamizol, antidiabetics, benzodiazepines, adrenergic bronchodilators and classic antipsychotics. Conclusions: ADRs constitute a major medical and economic problem with aspects that have yet to be defined. Greater efforts are warranted to unify criteria for the publication of results in observational studies on ARD and to determine the role played by some factors associated with their onset, e.g., sex, previous history and comorbidities.

Un estudio exploratorio sobre la donación hipotética de embriones humanos en Chile

Objetivo: Explorar opiniones de pacientes que han acudido a TRA complejas, respecto a la donación de gametos y embriones, así como las razones para hacerlo o no. Pacientes y métodos: La sede fue el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Se entrevistaron diez participantes (siete mujeres, tres hombres), quienes habían acudido al menos a una TRA, sin formar parte de programas de donación. Se trata de un estudio transversal de bioética descriptiva, realizado con metodología cualitativa etnográfica mediante entrevista semiestructurada aplicando análisis del discurso al texto resultante. Resultados: Respecto a la donación de embriones, seis participantes aceptarían donarlos, cinco con fines de terapia de fertilidad y uno con fines de investigación. En relación con criopreservación, tres participantes la aceptarían siempre, y tres con restricciones, de los cuales uno preferiría descartar en lugar de donar un embrión criopreservado. Discusión: Puede sugerirse que: la donación de gametos es más comentada y generalmente aceptada; la donación de embriones es un tema menos discutido y más conflictivo al momento de pensar acerca de él, tanto para donar como para aceptar; la criopreservación es un tema complejo, comentado pero también conflictivo, cuya aceptación o no, así como el destino de los embriones probablemente criopreservados, depende de las concepciones que se tienen respecto al origen de la vida, la ética personal, etc.; se puede plantear que una hipótesis construida, a partir de este estudio y por verificarse en estudios cuantitativos, es que la donación de embriones podría efectuarse, mayormente para terapia de fertilidad, y excepcionalmente con fines de investigación.

Objective: To explore opinions of patients who undergone to complex ART towards gamete and embryo donation, as well as the reasons to do it or not. Patients and methods: The seat was the Hospital Clínico de la Universidad de Chile. There were interviewed ten participants (seven women, three men), who had undergone at least to one ART, without comprising of donation programs. It was a cross-sectional study of descriptive bioethics, done with ethnographic qualitative methodology with a semistructured interview applying speech analysis to the resulting text. Results: Regarding embryo donation, six participants would accept to donate them, five to fertility therapy and one to research. Regarding the cryopreservation, three participants would always accept it, and three with some restrictions, just one on them would rather to discard instead of donating a cryopreserved embryo. Discussion: It could be suggested: gamete donation is more commented and generally accepted; embryo donation is a more conflicting and less discussed subject, as much to donate as to accept; cryopreservation is a complex subject, commented but also conflicting, whose acceptance or not, as well as the destiny of the probably cryopreserved embryos, depends on the believes that participants have about the origin of the life, personal ethics, and the religion. It could be possible to say that a hypothesis constructed in this study (to be verified in future quantitative researches) is that embryo donation could take place, for therapy of fertility, and exceptionally to research.

Pielonefritis y embarazo: Experiencia durante un año en un hospital general

Objetivos: La incidencia de la pielonefritis durante el embarazo alcanza hasta un 2%. Para prevenirla recomendamos realizar análisis de orina en el primer trimestre con el objeto de detectar bacteriuria asintomática, debiéndose tratar aquellos casos con urocultivo positivo. Métodos: Se recogen de forma retrospectiva todos los casos diagnosticados de pielonefritis aguda en embarazadas ingresadas en nuestro Centro a lo largo del año 2004 y se tabulan los datos demográficos, métodos diagnósticos, tratamientos, evolución, nuevos episodios y repercusiones sobre la fecha del parto y del recién nacido. Resultados: Estudiamos todos los casos de pielonefritis en embarazadas ocurridas en nuestro centro durante un año (4.700 partos). Objetivamos que el despistaje de bacteriuria se hacía, de manera incorrecta con sedimento urinario (piuria). La incidencia fue de 0,21%, atribuyendo dicha cifra tan baja a que, posiblemente, alguna enferma con pielonefritis no ingresó en nuestro centro. Las evoluciones fueron favorables, siendo el único germen aislado E. coli. Las pielonefritis del primer trismestre recidivaron. Conclusiones: En todos los embarazos se debe realizar urocultivo en el primer trimestre debiendo, después del tratmiento adecuado, repetir el urocultivo, sobre todo si la bacteriuria ocurre en el primer trimestre de embarazo.

Objetive: The incidence of pyelonephritis during pregnancy reaches 2%. We recommend obtaining a urinalysis during the first trimester in order to detect asymptomatic bacteriuria and treat those cases with positive urine culture. Methods: We restrospectively reviewed all cases diagnosed as acute pyelonephritis in pregnant women admitted to our hospital during 2004 and analyzed demographic data, diagnostic methods, treatments, outcome, new episodes and the impact on the date of birth and the newborn. Results: We studied all the cases of pyelonephritis in pregnant women diagnosed in our hospital for one year (4,700 childbirths). We found that screening of bacteriuria was done incorrectly based on the presence of pyuria in the sediment of urine specimen. The incidence was 0.21 %, and such a low rate might be related to the possibility that some patients were not admitted in our hospital. Prognosis was excellent being E. coli the only agent isolated in all cases. Pyelonephritis that occurred during the first trimester relapsed. Conclusions: A urine culture must be obtained during the first trimester of pregnancy and should be repeated after completion of adequate therapy of an infection, particulary if bacteriuria is detected in the first trimester.

**Infiltrado pulmonar y fiebre tras la resolución de neumonía por Pneumocystis jirovecii en un paciente con infección por el VIH**

El diagnóstico de enfermedad por citomegalovirus (CMV) en el paciente con infección por VIH no resulta con frecuencia fácil y suele aparecer en el contexto de inmunosupresión severa por reactivación o reinfección del virus. Además, aunque tras la introducción de terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) la incidencia de enfermedad por CMV ha disminuido de forma drástica, es una entidad a tener en cuenta con considerable morbimortalidad. Presentamos el caso de un paciente con fiebre infiltrados pulmonares y dolor abdominal tras la resolución de una neumonía por P.jirovecii con aislamiento de CMV (shell-vial positivo) en LBA y biopsia gástrica. Se plantea el posible diagnóstico de enfermedad digestiva y pulmonar por CMV iniciando tratamiento dirigido con respuesta clínica. En este paciente llama la atención la rápida progresión a SIDA desde el diagnóstico y resulta sugerente la hipótesis de que una coinfección simultánea de VIH y CMV fuese la responsable del rápido deterioro inmunológico.

In HIV-infected patients, cytomegalovirus (CMV) disease diagnosis is usually difficult and disease results from reactivation of latent infection or reinfection in the context of severe inmunosupresion. Although the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART) has resulted in a important decline of CMV disease, it has considerable morbidity and mortality rate. We present a case of a patient who presented fever, pulmonary infiltrates and abdominal pain after P.jirovecii pneumonia, with isolated of CMV (positive shell-vial) from LBA and gastric biopsy. We propose a possible diagnosis of digestive and pulmonary CMV disease and we iniciated treatment for this with clinical response. It results surprising the rapid progression to SIDA of the patient and we can suggest that a co-infection HIV-CMV could be the cause for the rapid immunological damage.

Fracaso renal agudo por microangiopatía trombótica asociado a enfermedad de Castleman

Publicamos un caso de un paciente de 30 años que acude al servicio de Urgencias con dolor abdominal, fiebre, inestabilidad hemodinámica, hepatoesplenomegalia, fracaso renal agudo anúrico, linfadenopatías latero-cervicales, anemia y trombocitopenia. El paciente fue tratado con antibióticos empíricos, esteroides, gammaglobulinas, noradrenalina y hemodiálisis intermitente diaria con buena respuesta. La biopsia renal mostró datos de microangiopatía trombótica y tras la biopsia de una adenopatía se diagnosticó de enfermedad de Castleman. La enfermedad de Castleman, también conocida como hiperplasia nodular linfática gigante o angiofolicular, es una entidad clínico-patológica de etiología desconocida. La afectación renal es heterogénea y frecuente.

We report a case of a 30-year-old man presenting with abdominal pain, fever, homodynamic instability, hepatosplenomegaly, acute renal failure, cervical lymph nodes, anaemia and thrombocytopenia. The patient was treated with empiric antibiotics, high dose corticosteroids, gammaglobulins, noradrenalin and diary intermittent haemodialysis, with an excellent response. The renal biopsy showed a thrombotic microangiopathy, the lymph node biopsy showed a Castleman´s disease. Castleman's disease (also known as giant lymph node hyperplasia or angiofollicular lymph node hyperplasia) is a clinicopathological entity of unknown aetiology. A number of renal alterations have been described in association with the Castleman´s disease.

Tratamiento del linfoma cutáneo de células T con ligandos selectivos del receptor retinoide X: alteraciones endocrinológicas y metabólicas

Los ligandos selectivos del receptor retinoide X se utilizan actualmente en el tratamiento de estadios avanzados del linfoma cutáneo de células T resistentes a otros tratamientos sistémicos, siendo el bexaroteno el primer fármaco de este grupo aprobado en Europa. Se han descrito numerosos efectos adversos asociados a su utilización, entre los que destacan las alteraciones endocrino-metabólicas. Presentamos a 2 pacientes con linfoma cutáneo de células T, tratados con bexaroteno, que desarrollaron hipotiroidismo central y dislipemia de forma precoz tras su inicio. Se describen también la respuesta de estas alteraciones al tratamiento y su remisión completa tras suspender el bexaroteno.

The retinoid X receptor-selective ligands has been used for advanced stages of cutaneous T-cell lymphoma refractory to previous systemic therapy, being bexarotene the first drug in this group approved in Europe. Multiple drug-related adverse events has been reported such as endocrine-metabolic disorders. We report 2 patients with cutaneous T-cell lymphoma, treated with bexarotene, that developed central hypothyroidism and dislipidaemia inmediately after the begining of this treatment. We also showed the successfully treatment response of these alterations and the total clinical remission after discontinuing the drug.

Varón de 69 años con afectación del estado general, hiperpigmentación, lesión cutánea y respuesta deficiente al tratamiento

Presentamos el caso de un varón con insuficiencia suprarrenal primaria de etiología tuberculosa, con una lesión dérmica en la que se comprobaron granulomas necrotizantes y en cuyo cultivo creció micobacterium bovis. Dados los hallazgos clínicos, y a la espera de recibir el cultivo de la lesión, se inició tratamiento tuberculostático triple, que hubo de suspenderse por toxicidad hepática. Tras conocer el cultivo de M. bovis en la biopsia cutánea, se reinstauró el tratamiento con estreptomicina, rifampicina y etambutol. Tres semanas después, y a pesar de aumentar a 40 mg diarios la dosis de hidrocortisona, reapareció la insuficiencia suprarrenal. Ante esta situación, se optó por mantener la rifampicina y duplicar la dosis de hidrocortisona, con lo que desparecieron totalmente las alteraciones clínicas y analíticas. El interés del caso radica en la confluencia de tres procesos infrecuentes en la actualidad: la insuficiencia suprarrenal de etiología tuberculosa, la tuberculosis cutánea por micobacterium bovis y la insuficiencia suprarrenal primaria desencadenada por el uso de rifampicina, y resuelta con el incremento de dosis de hidrocortisona.

We submit the case of a male patient, suffering from a tuberculous ethiology adrenal primary insufficiency, showing a dermal lesion, in which necrotizing granulomas were found, and from which bacterial culture growth yielded mycobacterium bovis. Given the clinical findings, and awaiting for the bacterial culture result, a triple treatment with tuberculostatics was started, but had to be discontinued because of hepatic toxicity. After culture of cutaneous biopsy yielded micobaterium tuberculosis, treatment with streptomycin, rifampicin and etambutol was restarted. Three weeks later, in spite of increasing hydrocortisone dose to 40 mg, adrenal insufficiency reappeared. Under the circumstances, we chose to continue rifampicin and double hydrocortisone dose. The case is of concern because of the concurrency of three nowadays infrequent disorders: tuberculous ethiology adrenal insufficiency, cutaneous tuberculosis due to mycobacterium bovis and primary adrenal insufficiency due to rifampicin treatment, the latter resolved after increasing hydrocortisone dose.

Seguridad del paciente

La seguridad del paciente es un factor esencial de la calidad asistencial y desde la publicación del informe "Errar es humano" es objeto de atención general. Las estrategias de mejora han estimulado el desarrollo de modelos que permiten un mejor conocimiento de los efectos adversos ligados a la asistencia sanitaria. Los sistemas de comunicación de efectos adversos generan información que permitirá adoptar medidas que incrementen la calidad asistencial. Los efectos adversos más comunes son los relacionados con el uso de medicamentos y con frecuencia son evitables. Para disminuirlos, detectarlos y mitigarlos cuando se producen, se pueden emplear estrategias dirigidas a reducir la complejidad, optimizar la información y la automatización de procesos. Aunque el progreso sea lento los cambios se están acelerando especialmente en la implantación de sistemas de prescripción electrónica y difusión de prácticas seguras.

Ensuring patient safety is essential for better heath care. Safety have gripped public attention ever since the release of the report "To Err is Human". To find strategies of promotion of patient safety has stimulated models that improve knowledge of adverse events. Adverse drug events are the most common cause of injury to hospitalized patients and are often preventable. Many tactics are available to make system changes to reduce errors and adverse events; they fall into five categories: Reduce complexity, optimise information processing, automate wisely, use constraints, and mitigate the unwanted side effects of change. These tactics can be deployed to support any of the three strategic components of error prevention, detection, and mitigation. Although progress has been slow, the pace of change is likely to accelerate, particularly in implementation of electronic health records and diffusion of safe practices.

¿Qué papel ocupan los ARA-II en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca?: ¿Actuamos por evidencias/recomendaciones o por la presión de la industria farmacéutica?

La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) representa la primera causa de ingresos hospitalarios en personas mayores de 60 años en nuestro medio. Además tanto su incidencia como su prevalencia continúan aumentando a pesar de nuevas estrategias terapéuticas. Consideramos las recomendaciones de las guías de práctica clínica (GPC) un instrumento valioso a la hora de tomar decisiones, aunque en algunas ocasiones utilicen un lenguaje numérico poco claro. Tampoco debemos de olvidar que los pacientes que entran a formar parte de los ensayos clínicos en muchas ocasiones no son representativos de la realidad. Finalmente añadir que la industria farmacéutica, invierte grandes cantidades en investigación de principios activos, pero como empresa que es necesita obtener beneficios. Con todo ello, en este artículo intentamos analizar que papel ocupan los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) en la estrategia médica a la hora de planificar un tratamiento en el paciente con ICC.

Chronic heart failure (CHF) represents the first cause of hospitalitation in persons older than 60 years in our enviroment. Beside its incidence and prevalence is increasing although new therapeutic treatments. We think the recomendations of the guidelines of clinical practise are an important instrument to make decisions, although sometimes it is used a numeric language little clear. We do not have either to forget that sometimes patients selected for the clinical trials aren´t really representative. Finally to add that pharmaceutical industry spends a lot of money on investigating active basics, but as company itself is needs to obtain benefits. With all of this, in this article we try to study the role of angiotensin II receptor blockers (ARBs) occuppy in the medic strategy for the planification of a patient's treatment with chronic heart failure.

Tetraparesia como primera manifestación de un carcinoma hepatocelular

Tumor desmoplásico en varón de 50 años

Parálisis bilateral del sexto y unilateral del tercer par craneal después de una punción lumbar

Comentario sobre un caso de síndrome de Heyde

Hospital de día médico como alternativa a la hospitalización convencional en un servicio de medicina interna de un hospital comarcal

Manifestaciones neurológicas como única expresión del síndrome de embolia grasa en el paciente politraumatizado

Enfermedad de Madelung asociada a Raynaud