Anales de Medicina Interna

Prognosis indicators in pulmonary thromboembolism

Low-molecular-weight heparin without oral anticoagulants for the treatment of deep vein thrombosis

Antecedentes y métodos: Se dispone de datos limitados sobre la utilidad de la profilaxis secundaria de la trombosis venosa profunda (TVP) con heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Comparamos dos cohortes de pacientes diagnosticados de TVP. Un grupo tratado con HBPM y otro grupo tratado con anticoagulantes orales. Se valoró la seguridad a la terminación del tratamiento anticoagulante, al año y para la incidencia de fracturas a los 2,5 años. La seguridad se evaluó por la tasa de hemorragias mayores y de fracturas y la eficacia por la tasa de recidiva trombótica precoz (durante el tratamiento anticoagulante) y al año. Resultados: De 65 pacientes tratados con HBPM, presentaron una tasa de hemorragia mayor de 1,5% (IC95% 0,08-9,40) y de fractura de 7,7% (IC95% 2,87-17,75), presentaron recidiva temprana 1,5% (IC95% 0,08-9,40) y recidiva al año 3% (IC95% 0,53-11,64). De 118 pacientes tratados con anticoagulantes orales presentaron una tasa de hemorragia mayor de 3,4% (IC95% 1,09 a 8,97), odds ratio 0,33, una tasa de fractura de 11% (IC95% 16,23 a 18,44), odds ratio 0,66, recidiva temprana de 5% (IC95% 2,08 a 11,20), odds ratio 0,60 y recidiva al año de 3,4% (IC95% 1,09 a 8,97), odds ratio 0,33. Conclusiones: La profilaxis secundaria de la trombosis venosa profunda con HBPM es al menos tan eficaz y segura como el tratamiento con anticoagulantes orales. El tratamiento con HBPM no ha causado incremento de las fracturas.

Background and methods: The available data on the utility of low-molecular-weight heparins (LMWH) in the secondary prophylaxis of deep vein thrombosis (DVT) are limited. We compared two cohorts of patients diagnosed of DVT. One group followed treatment with LMWH and the other group did with oral anticoagulants (acenocoumarol). Safety was evaluated by the rate of major hemorrhage and 2.5-years period fracture rate, and efficacy was evaluated as the rate of early recurrence and one-year recurrence rate. Results: Of 65 patients treated with LMWH, the hemorrhagic rate was 1.5% (95% CI 0.08-9.40), fracture rate was 7.7% (95% CI 2.87-17.75), early recurrence was 1.5% (95% CI 0.08-9.40) and one-year recurrence was 3% (95% CI 53-11.64). In 118 patients treated with oral anticoagulants the hemorrhagic rate was 3.4% (95% CI 1.09-8.97), odds ratio 0.33, the fracture rate was 11% (95% CI 16.23-18.44), odds ratio 0.66, the early recurrence rate was 5% (95% CI 2.08-11.20), odds ratio 0.60 and one-year recurrence was 3.4% (95%CI 1.09-8.97), odds ratio 0.33. Conclusions: Secondary prophylaxis of DVT with LMWH is as safe and effective as classical treatment with oral anticoagulants. In this study the 2.5-year period fracture rate was similar in both groups of treatment.

Major close space bleeding in patients on anticoagulation with acenocumarol (TAO) or non fractionned heparin (HS): a case-control study

Objetivos: Determinar las características de los episodios de sangrado mayor cerrado (SM). Valorar los controles de la anticoagulación mediante el INR del tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial (TTPA) durante los episodios. Analizar la mortalidad directamente relacionada con los episodios de SM. Comparar estos factores con un grupo control. Métodos: Estudio caso-control de los SM registrados en la base de datos de monitorización de los tratamientos anticoagulantes de nuestro centro desde enero de 1995 hasta diciembrede 2002. Se define caso como cualquier episodio de SM en paciente que recibiese tratamiento anticoagulante y control como cualquier paciente sin episodio previo o actual de SM al que se realizó una determinación de INRo TTPA el mismo día que el caso de SM, siempre que estuvieran emparejados por edad, sexo, tipo e indicación de tratamiento anticoagulante. Resultados: Análisis descriptivo: Desde enero 1995 a diciembre de 2002 se estudiaron de forma prospectiva 225 pacientes en tratamiento anticoagulante, de los cuales 75 fueron casos de SM y 155 controles. Durante este periodo se controlaron un total de 1650 pacientes por lo que la prevalencia de SM fue del 4,5%. Los motivos de descoagulación del total de 225 pacientes fueron: fibrilación auricular en 79 pacientes (35,3%), valvulopatías en 59 (25,9%), TVP-TEP en 48 (21,4%), miocardiopatía dilatada o isquémica en 26 (11,6%) y AVC en 13 (5,8%). La edad media de los casos fue de 70,5 años (DE 9,5) siendo mujeres 41 (55%). En el momento del sangrado 39 casos (52%) seguían tratamiento con TAO y 36 casos (48%) estaban tratados con HS. El INR medio en el momento del sangrado fue de 5,3 (DE 7,5) y el TTPA de 2,25 (DE 0,95). Tenían antecedentes de sangrado previo 24 (32%) de los casos. La localización del SM fue por orden de frecuencia: muscular (40%), sistema nervioso central (30,6%), retroperitoneal (18,6%) y articular (10,6%). Los pacientes tratados con TAO sangraron significativamente con más frecuencia en SNC mientras que los pacientes en tratamiento con HS lo hicieron en músculo o retroperitoneal (p < 0,0001). Murieron a causa del SM 11/75 casos (14,6%) y por otras razones 3 casos (4%). Análisis comparativo: El INR de los casos estaba dentro del rango terapéutico en el momento del sangrado en el 38.5% respecto del 75,3% de los controles (p < 0,0001). Se observaron diferencias significativas entre el valor de INR medio de casos (5,3 ± 7,5) y de controles (2,5 ± 0,95) con una p < 0,001 y no las hubo entre el TTPA de casos y controles. En el 32% de los casos existía un episodio de sangrado previo, antecedente que sólo tenían el 1,3% de los controles (p < 0,001) siendo éste un factor de riesgo independiente para un nuevo sangrado (RR = 34,5). La mortalidad global de los casos fue del 18,6% (14/75) mientras que en los controles fue del 11,4% (18/155); p = 0,01. Conclusiones: En nuestro estudio los casos de SM tratados con TAO tiene controles de INR(TP) fuera de su rango terapéutico en una proporción mayor que los casos tratados con HS. El sangrado previo es un importante factor de riesgo para SM. El SM por TAO es tardío en el curso del tratamiento y predomina los episodios de sangrado a nivel del SNC mientras que en los pacientes tratados con HS el sangrado es a nivel muscular o retroperitoneal. La mortalidad directamente relacionada con el SM es del 14,6%. Una cuidadosa monitorización del INR del tiempo de protrombina se revela como única estrategia para disminuir el riesgo de sangrado.

Objetive: To study the characteristics of major bleeding episodes into a closed space (BCS) of patients under chronic anticoagulation with either unfractionated heparin (HS) or coumadin (CM), and to determine the relationship, if any, of anticoagulation parameters (INR, PT and PTT) values at the time of bleeding with the episode. Finally, to determine risk factors for BCS and mortality in this population. Methods: Descriptive epidemiology of all cases of BCS seen in our hospital from 1995 to 2000 was obtained through the records and follow up visits of all patients under anticoagulation (HS or CM) during this period. A matched case-control study to determine risk factors for BCS was carried out. Cases and controls (1:2) were matched for age, gender, anticoagulant treatment and indication for anticoagulation. Cases were patients with a BCS while on anticoagulation (HS OR CM). Controls were patients under anticoagulation (HS or CM) without any bleeding episode during the study period that had anticoagulation parameter values (INR, PT or PTT) determined the very same day than the cases. Results: During the study period, 225 patients under anticoagulation were prospectively followed (75 cases and 150 controls) amid a total of 1650 patients under anticoagulation, for a 4.5% prevalence of BCS. Reasons for anticoagulation were: atrial fibrillation in 79 (35.3%), valvular heart disease in 59 (25.9%), pulmonary embolism or deep venous thrombosis in 48 (21.4%), dilated cardiomyopathy in 26 (11.6%) and vascular cerebral stroke in 13 (5.8%). Mean age of cases was 70.5 (SD 9.5) years and 41 (55%) were women, values similar to the controls. At the time of BCS 39 patients were on CM and 36 on HS. The mean INR value in the CM group at the time of the episode of BCS was 5.3 (SD + 7.5) while the PTT value was 2,25 (SD 0.95) in the HS group. There was previous antecedent bleeding in 24 (32%) cases. The most common sites of BCS were: muscular (40%), CNS (30.6%), retroperitoneal (18,6%) and articular (10.6%). Muscular (abdominal or thoracic wall) and retroperitoneal BCS were higher in the HS group (10 and 12 in the HS group versus 5 and 2 in the CM group, respectively; p < 0.0001). In contrast, CNS bleeding was commoner in the CM group (20 in CM versus 3 in HS; p < 0.001). BCS related mortality rate was 14.6% (11/75) and higher in the CM group (p = 0.04). Comparative analysis of the case-control study revealed that anticoagulation values in the CM group at the time of bleeding were within the recommended range in 38.5% of cases vs. 75% of the controls (p < 0.001). Also, there were significant differences in mean INR values between cases and controls (5.3 + 7.5 vs. 2.6 + 0.9, p < 0.029) In the HS group no differences were present in PTT values at the time of bleeding between cases and controls. In BCS cases, a previous bleeding episode was more frequent than in the control group (32% versus 1.3%, p < 0.001). Likewise, mortality was higher in cases (18,6%) than in controls (11.4%), p = 0.01. Conclusions: In our study, the majority of patients under anticoagulation with CM had INR values above the recommended range at the time of BCS, in contrast with those on HS that had a PTT within the therapeutic range at the time of the BCS. A previous bleeding episode was an independent risk factor for a BCS episode. Bleeding was a late complication in the CM group and frequently in the CNS, while BCS was more frequently associated with muscular or retroperitoneal sites in the HS treated group. BCS related mortality was 15%. Close monitoring of INR is crucial to minimize bleeding complications.

Sleep apnea syndrome in heart failure: Effect of continuous positive airway pressure

Introducción: Los trastornos respiratorios durante el sueño (TRS) y la insuficiencia cardiaca (IC) son patologías muy comunes que con frecuencia se asocian en el mismo paciente con consecuencias que pueden ser graves. Objetivo: Conocer la prevalencia de síndrome de apnea del sueño (SAS) en pacientes con IC estable, arritmias asociadas, así como evaluar el efecto del tratamiento con presión positiva continua (CPAP) del SAS sobre la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FE). Material y métodos: Estudiamos de forma prospectiva a 60 pacientes (50 varones y 10 mujeres) con IC debida a disfunción sistólica (fracción de eyección del ventrículo izquierdo FE < 45%).A todos los pacientes se les realizó un cuestionario específico así como poligrafía respiratoria y un Holter en su domicilio. Se consideró la presencia de SAS cuando el IAH > 15 y aquellos con IAH > 30 fueron tratados con CPAP realizando los mismos estudios anteriores, poligrafía y Holter, a los 3 meses. Resultados: La edad fue de 69,3 ± 10,4 años y el índice de masa corporal (IMC) de 28,5 ± 4,74 kg/m². Un 55% (33 casos) eran roncadores habituarles y la puntuación en la escala Epworth era de 7,83 ± 4,8. La FE fue de 36,3 ± 7,4%, estando 36 enfermos en clase funcional II, 23 en clase funcional III y un enfermo en clase funcional IV. Un total de 38 pacientes tenían SAS (63%): 14 (36%) de tipo central y 24 (64%) de tipo obstructivo. La FE no mostró diferencias significativas entre el grupo SAS (36,4 ± 7,6) vs. (35,8 ± 6,6%) en el no-SAS. Los pacientes con SAS presentaron más frecuentemente bradicardia sinusal con respecto a los sujetos sin SAS (24% vs. 9%). Tras tratamiento con CPAP se observa una mejoría significativa de la FE de 9%, en los casos de SAS de predominio obstructivo, no observando cambios en los pacientes con SAS de predominio central. Conclusiones: La prevalencia de síndrome de apnea del sueño en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica es muy alta. El tratamiento con CPAP mejora la fracción de eyección de los sujetos con SAS de carácter obstructivo.

Introduction: Sleep disordered breathing and heart failure are common disorders that are frequently associated in the same patients which may bring on serious consequences. Objective: To determine the prevalence of sleep apnea syndrome (SAS) in patients with controlled heart failure and the associated prevalence of arrhythmia. In addition, we to aim to evaluate the effectiveness of continuous positive airway pressure (CPAP) treatment for OSAS on left ventricular ejection fraction (EF). Material and methods: We prospectively studied 60 patients (50 men, 10 women) with heart failure due to systolic dysfunction (left ventricular EF < 45%). All subjects were classified according the NYHA functional scale and received a specific questionnaire, as well as a home respiratory polygraphy and EKG Holter. A subject was considered to have SAS if their IAH > 15, and, according to standard recommendation, patients with IAH > 30 were treated with CPAP. After 3 months of treatment, the questionnaire, respiratory polygraphy and EKG Holter were repeated. Results: Age was 69.3 ± 10.4 years and the BMI was 28.5 ± 4.74 kg/m². Of the total sample, 55% (33 cases) were habitual snorers. The Epworth scale scores were 7.83 ± 4.8. The EF was 36.3 ± 7.4%, and 36 patients were NYHA class II, 23 were class III, and one patient was class IV. A total of 38 patients had SAS (63%): 14 (36%) had central sleep apnea and 24 (64%) had obstructive sleep apnea. EF revealed no significant differences between the SAS and non-SAS groups (36.42 ± 7.6 vs. 35.81 ± 6.6%, respectively). The SAS group presented a higher prevalence of bradicardia than the non-SAS group (24 % vs. 9%). After CPAP treatment, there was a significant improvement in EF (9%), in cases of obstructive sleep apnea, but no significant improvement was observed in patients with central sleep apnea. Conclusions: The prevalence of SAS in patients with heart failure due to systolic dysfunction is very high. CPAP treatment improved the EF in patients with obstructive sleep apnea.

Tako-Tsubo syndrome (transient apical dyskinesia): An entity that can mimic a myocardial infarction

El syndrome de Tako-Tsubo o disquinesia apical transitoria, es un síndrome que puede simular un evento coronario agudo. Se caracteriza por dolor precordial anginoso con cambios en el ST y onda T en precordiales, no obstrucción coronaria en la coronariografía y una característica disquinesia antero-apical del ventrículo izquierdo que se normaliza en unos pocos días. Este síndrome ha sido descrito en Japón, pero pocos casos has sido reportados in Occidente. Nosotros presentamos un caso de síndrome de Tako-Tsubo después de una cirugía de tiroides.

Tako-Tsubo syndrome or transient apical dyskinesia, is an entity that can mimic an acute coronary event. It is characterized by anginal chest pain with ST-T changes in precordial leads, no coronary obstruction on angiography and a characteristic left ventricular antero-apical dyskinesia that recovers to normal in a few days. This syndrome has been described in Japan, but few cases have been reported in Western countries. We report a case of Tako-Tsubo syndrome after thyroid surgery.

Necrotizing systemic sarcoidosis with pulmonary and central nervous system involvement

La sarcoidosis es una enfermedad sistémica que se diagnostica con la presencia de granulomas no necrotizantes en una biopsia. Sin embargo, hay variantes como la sarcoidosis con granulomas necrotizantes o la sarcoidosis nodular en las que pueden aparecer zonas de necrosis que hacen que el diagnóstico diferencial con procesos infecciosos sea especialmente difícil. Describimos un caso de un paciente, con afectación pulmonar y del SNC, en quien la presencia de granulomas necrotizantes hizo orientar el diagnóstico inicialmente hacia una tuberculosis con el consiguiente retardo en la instauración del tratamiento específico.

Sarcoidosis is a multisystemic disease which diagnosis depends on the presence of nonnecrotizing granulomas in the biopsy. However there are variants such as necrotizing sarcoidal granulomas or nodular sarcoidosis which have atypical findings and make difficult the differential diagnosis with other infectious processes. We describe a case of a man who develops granulomas with extensive necrosis in a systemic sarcoidosis that affected the lung and the central nervous system. This finding made us to make the diagnosis of tuberculosis and delay the specific treatment

Pneumonitis associated to methotrexate

El metotrexate (MTX) es un antagonista del ácido fólico que inhibe la reproducción celular. El MTX es actualmente utilizado como antiinflamatorio en diferentes procesos. La neumonitis intersticial aguda es el principal efecto secundario pulmonar que ocurre en pacientes tratados con MTX. Describimos el caso de una neumonitis asociada a MTX en una mujer de 56 años con trombopenia autoinmune, que presentó de forma subaguda tos no productiva, disnea de reposo, fiebre y afectación del estado general. En la radiografía de tórax se observaba una afectación intersticial bilateral difusa e infiltración alveolar. Se descartó una causa infecciosa del cuadro y ante la sospecha de neumonitis asociada a MTX, se procedió a su retirada. Se administró metilprednisolona, observándose una mejoría progresiva. Tras ocho semanas las alteraciones clínicas y radiológicas habían desparecido.

Methotrexate (MTX) is a folic acid antagonist that inhibits cellular reproduction. MTX has been shown to be an effective anti-inflammatory agent. Acute interstitial pneumonitis is the main pulmonary side effect during MTX treatment. We report a case of MTX pneumonitis in a 56-year old woman with autoimmune thrombocytopenia who presented with subacute nonproductive cough, dyspnea at rest, fever, and malaise. Chest roentgenogram demonstrated bilateral diffuse interstitial and alveolar infiltration. Infectious diseases were ruled out and methotrexte-induced pneumonitis was suspected. MTX was discontinuated and methylprednisolone was prescribed. Patient improved progressively. After eight weeks, radiologic abnormalities and symptoms had disappeared.

Acute miocardial infarction in pregnancy of 39 week treated with fibrinolysis

Exponemos el caso de una paciente de 39 años de edad con gestación a término de 39 semanas que sufre un cuadro de infarto agudo de miocardio con criterios clínicos y electrocardiográficos y que fue tratada con fibrinolisis sistémica. Posteriormente fue trasladada al servicio de hemodinámica del Hospital de referencia donde se realizó cateterismo confirmando la lesión coronaria. A las 24 horas de éste episodio dio a luz un recién nacido a término sin complicaciones mediante parto vaginal.

We report a 39 years old woman at ehr 39th week of pregancy who presented acute miocardial infarction with clinics and electrocardiography criteria and was trated with systemic fibrynolisis. After this was traslated to hemodynamic service of referency hospital were was done cateterism thas confirmed the coronary lession. 24 hours after she had an newborn without secuels.

Transient ischemic attack associated with a calcinosis cerebri syndrome

Presentamos un caso de calcinosis cerebral (posiblemente por una enfermedad de Fahr primaria) asociado a un cuadro de accidente isquémico transitorio (disartria) en un varón anciano con hipertensión arterial y sin ningún otro factor de riesgo vascular.

We report a 71 years old man suffering from transient ischemic attack associated with a calcinosis cerebri (Fahr's disease). Arterial hypertension was the unique vascular risk factor disclosed.

Adjuvant treatment of operable breast cancer

El cáncer de mama (CM) es la neoplasia más frecuente en las mujeres de los países occidentales. El tratamiento del CM es muy complejo, e incluye la combinación de la cirugía, quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia e inmunoterapia. La cirugía continúa siendo el "gold estándar" en el tratamiento radical de CM. Las antraciclinas y los taxanos son esenciales en el tratamiento adyuvante de CM. Estos fármacos han demostrado un incremento significativo de la supervivencia libre de enfermedad y global en múltiples estudios. El tamoxifeno ha sido el "gold estándar" en la hormonoterapia adyuvante de las mujeres posmenopáusicas con receptores hormonales positivos durante muchos años, pero los inhibidores de aromatasas de tercera generación (letrozol, anastrozol y exemestano) se han convertido en el tratamiento recomendado actualmente. Trastuzumab en combinación con la quimioterapia adyuvante ha modificado la historia natural del CM localizado Her-2 positivo. Nuevos fármacos están en investigación en el tratamiento del CM.

Breast cancer(BC) is the most frequent neoplasm in women of the west countries. The treatment of BC is very complex, and include the combination of surgery, chemotherapy, radiotherapy, hormonetherapy and immunotherapy. Surgery is the gold standard in the radical treatment of BC. Anthracyclines and taxanes are very important in the adjuvant treatment of BC. These drugs have shown an increased disease-free-survival and overall survival in several studies. Tamoxifen has been the gold standard adjuvant hormonetherapy for the treatment of postmenopausal women with hormone-receptor-positive early BC for many years, but the third-generation aromatase inhibitors (letrozole, anastrozole, and exemestane) are now recommended as the preferred therapy. Trastuzumab in combination with adjuvant chemotherapy has changed the natural history of early Her-2 positive BC. New drugs are under investigation in the treatment of BC.

Do we define the COPD correctly?

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad muy frecuente, cuya prevalencia sigue aumentando y que en un futuro próximo supondrá un problema socio-sanitario. El propósito de este artículo es hacer una reflexión sobre el concepto EPOC, para contribuir por parte de los médicos a su divulgación a la población y muy concretamente al abandono del hábito tabáquico. Por otro lado también queremos hacer constar, que debido a los avances en el conocimiento etiológico, fisiopatológico, técnicas de imagen etc, el término se ha perfilado de forma muy positiva. No obstante creemos que el acrónimo todavía incluye entidades con perfiles muy diferentes. Esperemos que en el futuro, estableciendo distintos fenotipos y sobre todo con ayuda de la biología molecular podamos clarificar más este concepto.

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a very common disease which prevalence is increasing and in a nearly future it will represent a socio-sanitary problem. This article's objective is to make a reflexion about the concept COPD, for the physicians contribute to their divulgation to the population and very specially to help to the tobacco desertion. Besides we want to reveal that the term has been well-finished due to the advance in the knowledge of aetiology, physiopathology, and radiology techniques. Although, we think that the acronym still includes entities with a very different features. We hope to clarify this concept in the future, establishing different phenotypes and mainly with molecular biology.

Anales de Medicina Interna

Prognosis indicators in pulmonary thromboembolism

Low-molecular-weight heparin without oral anticoagulants for the treatment of deep vein thrombosis

Major close space bleeding in patients on anticoagulation with acenocumarol (TAO) or non fractionned heparin (HS): a case-control study

Sleep apnea syndrome in heart failure: Effect of continuous positive airway pressure

Tako-Tsubo syndrome (transient apical dyskinesia): An entity that can mimic a myocardial infarction

Necrotizing systemic sarcoidosis with pulmonary and central nervous system involvement

Pneumonitis associated to methotrexate

Acute miocardial infarction in pregnancy of 39 week treated with fibrinolysis

Transient ischemic attack associated with a calcinosis cerebri syndrome

Adjuvant treatment of operable breast cancer

Do we define the COPD correctly?

Isolated deficit in ACTH

Hypernephroma in horseshoe kidney

Cavited pneumonia for murine typhus

Toxic epidermal necrolysis following dorzolamide eyedrops

Hospital admission in HADO from Emergency Service

Fatal error in drug prescription

An idiopathic peripherical bilateral facial palsy in a 38 years old woman