Anales de Medicina Interna

Nuevos fármacos en el cáncer de mama

Detección y manejo inicial del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en las urgencias de medicina: Análisis de 24 horas en un hospital general

Introducción: El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) se presenta con frecuencia en Urgencias. Desde la Conferencia de Consenso de 1991, ratificada en la Conferencia Internacional de definiciones de sepsis de 2001 se define este síndrome como la adaptación del organismo tras una agresión. Su detección precoz y la instauración de medidas de soporte, guiadas por objetivos, mejoran el pronóstico de los pacientes. Objetivos: Conocer la incidencia de SIRS entre los pacientes que acuden a Urgencias, sus factores de frecuencia y distribución y su evolución clínica a los 3 y 30 días. Pacientes y métodos: Estudio prospectivo observacional, simple ciego. Se detectó la situación de SIRS mediante observadores con registro independiente, y se observó su manejo, durante 24 horas. Se excluyeron los pacientes de obstetricia y traumatología. Seguimiento: Telefónico y mediante la estación informática de pacientes a los 3 y 30 días. Análisis estadístico: descriptivo. Resultados: De las 163 asistencias se encontraron 25 pacientes con SIRS (15,3%), 16 en varones (65%) y 9 en mujeres (35%). Por edades había 8 < 30 años, 4 de 30-60 años y 13 > 60. A 12 se los 25 casos de SIRS (48%) no se les midió la frecuencia respiratoria. En 19 de los 25 casos (76%) el origen fue infeccioso (sepsis). El parámetro definitorio de SIRS más frecuente fue la taquicardia seguido del trastorno leucocitario. Tan sólo se inició precozmente la fluidoterapia y la antibioterapia en el 21 y 42% respectivamente de las sepsis. Ingresaron 15 de los 25 (2 en UCI), 3 días después permanecían 11 ingresados y 30 días después 2. Conclusiones: El SIRS es una situación clínica prevalente en Urgencias de medicina, mayoritariamente de etiología infecciosa (sepsis) que depara un número considerable de ingresos. Es necesaria una mayor sensibilización por parte del colectivo medico para establecer prontamente su diagnóstico e iniciar precozmente el tratamiento de soporte que mejore el pronóstico de estos pacientes.

Introduction: Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) is a clinical situation frequently observed in Emergency Room (ER). Its early detection and supporting measures improve prognosis of these patients. Aims: To know the incidence of SIRS among patients who come to ER, their frequency and distribution factors and the clinical evolution at 3 and 30 days. Patients and methods: Observational prospective simple-blind study. During 24 hours, SIRS was detected by observant doctors with an independent registry. Their management was observed. Patients from Obste-trics and Traumatology were not observed. Follow-up was done using telephonic and informatical techniques at 3 and 30 day. A descriptive analysis was done. Results: There were 163 patients attended in ER; 25 of them with SIRS (15.3%), 16 were male (65%) and 9 female (35%). By ages 8 were under 30, 4 were between 30 and 60 and 13 were over. The respiratory rate was not measured in 12 of the 25 patients with SIRS (48%). An infectious etiology (sepsis) was found in 19 of those 25 (76%) patients. The most frequent criterion of sepsis was tachycardia, followed by leukocyte disorders. Support of volume and antimicrobial therapy were only started at once in 21 and 42% respectively on patients with sepsis. 15 of 25 were admitted (2 in ICU). After 3 days, 11 of 25 remained at hospital and after 30 days 2. Conclusions: SIRS is a prevalent situation in ER with a high percentage of admissions. Most of SIRS were of infectious origin (sepsis). Major attention is needed among physicians to establish a promptly diagnose and starting support measures that improve their prognosis.

Análisis de las intoxicaciones por litio ingresadas en un servicio de medicina interna

Introducción: El litio, utilizado principalmente en el tratamiento de los trastornos bipolares, presenta un estrecho margen terapéutico, que junto a sus múltiples interacciones y farmacocinética obliga a una monitorización estrecha de concentraciones plasmáticas para evitar intoxicaciones. Objetivo: Describir características clínicas y toxicológicas de los pacientes ingresados en la Unidad Toxicología Clínica (2003-2006). Material y métodos: Estudio descriptivo y retrospectivo de 16 intoxicaciones por litio, de 150 pacientes ingresados entre los años 2003-2006. Se han utilizado dos escalas: según la clínica y los valores séricos de litio. Resultados: Dieciséis pacientes incluidos (58,3 mujeres y 43,8% hombres, 49,19 ± 18,49 años). Trastorno psiquiátrico más frecuente asociado bipolar (87,5%). Causa más frecuente de intoxicación, intento autolisis (56,3%). Según escala neurológica, 50% intoxicación moderada, 25% leve y grave o muy grave el 25% restante. En relación a los niveles de litemia, 31,35% muy grave, 25% graves, 43.7 % leve-moderado. Tratamiento más utilizado en un 50% conservador, hemodiálisis 37,5%, estancia media 4,8 días en intoxicaciones aguda, y 11,2 días en crónicas. Secuelas sólo en dos pacientes (ataxia), sin ninguna muerte. Conclusiones: Las intoxicaciones por litio conllevan gravedad clínica, complicaciones y graves secuelas, incluso la muerte. Se recomienda vigilancia estrecha en pacientes polimedicados, edad avanzada o en tratamiento concomitante de antidepresivos y neurolépticos.

Introduction: Lithium salts have been mainly used in the treatment of bipolar disorder. Because of its narrow therapeutic range, and several well characterised adverse effects, serum lithium levels must be monitored regularly in patients given lithium treatment in order to prevent intoxication. Objetive: To describe the clinic and toxic characteristics in inpatients at our Clinic Toxicologic Unit. Material and methods: Descriptive and retrospective study of lithium intoxications in 150 inpatients between 2003 and 2006. Patients were classified based on their neuropsychiathric symptom profile and serum lithium levels. Results: Sixteen of 150 inpatients had lithium intoxication: 58.3% women and 43.8% men; 49.19% ± 18.49% years old. Lithium was used as treatment of bipolar disorder in 87.5% of cases. The most frequent cause of intoxication was attempted suicide. Using neuropsychiatric parametres, intoxication was moderate in 50% of cases, and mild in 25% and severe or very severe in 25%. Using serum lithium levels, intoxication was very severe in 31.35%, severe in 25%, and slight-moderate in 43.7%. Conservative measures were used as the most frequent treatment (50%), and haemodialfiltration was needed in 37.5%. Mean stay was 4,8 days in acute intoxication, and 11.2 days in chronic. Sequelaes were found in two patients (ataxia). Death was not present. Conclusions: Lithium intoxications can involve severe complications, even death. Narrow control is encouraged in polymedicated and elderly patients, and in concommitant treatment with antidepressant and neuroleptics.

Perfil de eficiencia en las derivaciones neurológicas efectuadas a los especialistas de referencia: utilización del sistema de casuística Ajusted Clinical Groups

Objetivos: Determinar la tasa de derivación general y neurológica por centros y los índices de eficiencia ajustados, mediante la aplicación retrospectiva de los Adjusted Clinical Groups (ACG) en el ámbito de la atención primaria. Pacientes y métodos: Diseño de estudio retrospectivo y multicéntrico. Se incluyeron todos los pacientes atendidos en cinco equipos de atención primaria (EAP) durante el año 2006. Las principales medidas fueron: parámetros generales, edad, género, variables dependientes (visitas y episodios) y comorbilidades de cada paciente, agrupadas por ACG. La tasa de derivación fue definida como el cociente entre el número de derivaciones entre las visitas realizadas. El índice de eficiencia (IE) fue establecido por estandarización indirecta dividiendo las derivaciones observadas entre las esperadas. Significación estadística, p < 0,05. Resultados: Los pacientes estudiados fueron 80.775 (uso: 72,4%), 4,8 ± 3,5 episodios y 7,9 ± 8,2 visitas/pacientes/año. El porcentaje de visitas con derivación fue del 9,0% (intervalos de confianza [CI]: 8,8-9,2); edad 44,8 ± 22,8 años (mujeres: 54,6%), p = 0,000. El promedio de derivaciones fue de 70,5 por 100 pacientes atendidos/año (p = 0,000). Del total de derivaciones un 2,5% fueron neurológicas, siendo pacientes de edad avanzada, con predominio de mujeres y la cefalea/migraña el principal motivo de consulta. Las visitas y los episodios explican un 43,2-73,9% respectivamente (p = 0,000), el poder explicativo de la variabilidad de la clasificación fue del 46,3% (p = 0,0001) y las derivaciones del 20,1%. Los IE por centro fueron: 0,97 (IC: 0,77-1,18), 0,79 (IC: 0,57-1,01), 0,88 (IC: 0,62-1,14), 1,29 (IC: 0,94-1,65) y 0,91 (IC: 0,58-1,25), p = 0,023 (medicina de familia) y 0,90 (IC: 0,47-1,33), 0,78 (IC: 0,35-1,21), 0,93 (IC: 0,43-1,44), 1,21 (IC: 0,60-1,82) y 0,97 (IC: 0,39-1,56), p = 0,031 (pediatría); respectivamente. Conclusiones: La morbilidad ajustada por ACG explica una parte importante de la variabilidad de las derivaciones. Las derivaciones a la especialidad de neurología fueron un bajo porcentaje del total. Los resultados del estudio deben de interpretarse con prudencia, incluso después del ajuste por edad, género y morbilidad. De confirmarse los resultados posibilitarían una mejora en la medida de las derivaciones en los EAP.

Objectives: To determine the general referral and neurological rate per center and the adjusted efficiency indexes, through the retrospective implementation of the Adjusted Clinical Groups (ACG) in a primary care setting. Patients and methods: To design multicenter retrospective study. Attended patients by five primary care teams (PCT) during the year 2006 were included. The main measurements were general parameters, age, gender, dependent (visits and episodes) and morbidity of each patient relative to each ACG. The referral rate was defined as the quotient between the number of referrals and the visits made. Efficiency Index (EI) was established dividing the observed by the expected referrals obtained by indirect standardization. Statistical significance, p < 0.05. Results: Studied patients 80775 (use: 72.4%), 4.8 ± 3.5 episodes and 7.9 ± 8.2 visits/patient/year. Percentage of visits with a referral was 9.0% (confiance interval [CI]: 8.8-9.2); age: 44.8 ± 22.8 years (women: 54.6%), p = 0.000. The average of referrals was of 70.5 per 100 attended-patients/year (p = 0.000) 2.5% referrals of the total were made to the neurological, being patient of greater age, with predominance of women and displaying the head pain/migraine as main consultation reason. Visits and episodes explain 43.2%-73.9% respectively (p = 0.000), the explanatory power of the classification's variability was of 46.3% (p = 0.0001) and the referral 20.1%. EI per center were: 0.97 (CI: 0.77-1.18), 0.79 (CI: 0.57-1.01), 0.88 (CI: 0.62-1.14), 1.29 (CI: 0.94-1.65) and 0.91 (CI: 0.58-1.25), p = 0.023 (family practice) and 0.90 (CI: 0.47-1.33), 0.78 (CI: 0.35-1.21), 0.93 (CI: 0.43-1.44), 1.21 (CI: 0.60-1.82) and 0.97 (CI: 0.39-1.56), p = 0.031 (pediatrics); respectively. Conclusions: Adjusted morbidity by ACG explains an important part of the referrals variability. A low percentage was derived to neurology. The study results must be interpreted cautiously even after adjustment by age, gender and morbidity. Should the results be confirmed it would allow an improvement in the measurement of referrals for clinical management in the PCT.

**Uso de la espirometría versus ecocardiografía en pacientes hospitalizados por EPOC o insuficiencia cardiaca**

Objetivo: El uso de la prueba complementaria confirmadora del diagnóstico de EPOC (espirometría) a nivel hospitalario es desconocido. Se pretende determinar el uso de la espirometría (ESPIR) y comparativamente de la ecocardiografía (ECO) en la insuficiencia cardiaca (IC) en pacientes ingresados por exacerbación de estas entidades. Métodos: Se incluyeron pacientes que a lo largo de un año fueron dados de alta con los diagnósticos primarios de "exacerbación de EPOC" y de "insuficiencia cardiaca" (códigos ICD-9-CM: 491.21 y 428, respectivamente). A partir del listado, se revisaron todas las historias clínicas y se obtuvieron los datos originales de las ESPIR y de las ECO de los gabinetes donde se realizaron las pruebas. Resultados: De 408 pacientes ingresados por EPOC, se realizó ESPIR en 110 (27%) y de los 328 pacientes con IC se obtuvo ECO en 250 (76%) (p < 0,001). Salvo una menor edad de los pacientes con EPOC (71,8 ± 9,8 vs. 74,9 ± 10,6, p < 0,001), no hubo diferencias entre ambos grupos. El subgrupo en que se realizó ESPIR, mostró una edad mas baja (69,5 ± 9,1 vs. 72,5 ± 9,9, p = 0,005) y un % de ingresos en Neumología respecto a Medicina Interna mas alto (30 vs. 13%, p < 0,002), respecto al subgrupo sin ESPIR. Conclusiones: Se evidencia un escaso uso de la espirometría en pacientes ingresados por exacerbación de EPOC. La baja prevalencia de prescripción de esta prueba confirmatoria comparativamente con la alta prescripción de la ecocardiografía para pacientes ingresados por IC, parece indicar que este comportamiento es enfermedad-específico.

Background and objective: There is no information on the use of the spirometry as a confirmatory tool for the diagnosis of COPD at the hospital setting. To determine the pattern of use of the spirometry (SPIR) in comparison with the use of the echocardiography (ECHO) in heart failure (HF). Methods: We included those patients that during one year they were discharge with the primary diagnosis of "COPD exacerbation" or "Heart Failure" (codes: ICM-9-CM: 491.21 y 428). From the generated list, history charts were reviewed and original SPIR and ECHO were pooled out from the pulmonary function test and non-invasive cardiac unit departments. Results: Among 408 patients with COPD, SPIR was done in 110 (27%) and among 328 patients with HF, ECHO was prescribed in 250 (76%) (p < 0,001). COPD group was younger (71.8 ± 9.8 vs. 74.9 ± 10.6, p < 0,001), but no other differences were found with HF group. Among those patients who had SPIR, age was lower (69.5 ± 9.1 vs. 72.5 ± 9.9, p=0,005) and there was a high % of in-patients carried by pulmonology versus internal medicine (30 vs. 13%, p < 0,002) comparing with the group of patients who had no SPIR. Conclusions: We found a small percentage of COPD patients who had spirometry during hospitalization due to COPD exacerbation. This peculiar pattern of the limited use of the confirmatory diagnostic test appear disease-specific since we also found a large percentage of patient with heart failure who had echocardiography during their hospitalization.

Endocarditis por Peptostreptococcus: presentación de dos casos y revisión de la literatura

Describimos dos nuevos casos de endocarditis por Peptostreptococcus, uno de ellos sobre válvula protésica y causado por P. micros, y otro caso de endocarditis tricuspídea por P. assacharolyticus en un paciente ADVP. Revisamos los 9 casos previamente publicados en la literatura de endocarditis causada por anaerobios del género Peptostreptococcus.

We describe two new cases of Peptostreptococcus endocarditis, one case of Peptostreptococcus micros prosthetic valve endocarditis and the other of Peptostreptococcus assaccharolyticus tricuspid native valve endocarditis in an intravenous drug user (IDU) patient and review nine cases previously reported.

Mortalidad por afectación cardiaca en el síndrome antifosfolípido catastrófico

El síndrome antifosfolípido catastrófico (SAPC) es una variedad del síndrome antifosfolípido (SAP), altamente infrecuente, asociada a mayor mortalidad. La aparición de afectación cardiaca, todavía más infrecuente, empobrece el pronóstico del mismo. Exponemos un caso de SAPC, posiblemente secundario a una picadura de avispa. Durante la evolución desarrolló un shock cardiogénico que a pesar de coronariografía, implantación de stents además de tratamiento con corticoides, anticoagulación y plasmaféresis, le produjo la muerte.

Catastrophic antiphospolipid syndrome (CAPS) is extremely rare antiphospolipid syndrome (APS) variety associated to higher mortality. When heart involvement appears has worsening pronostic. We reported a CAPS case, possibily afterward sting wasp triggering, with acute heart failure during evolution. The patient died despite angiographic stents, anticoagulation, corticoids and plasmaphereses treatment carried out.

Quiste de paratiroides recurrente: A propósito de un caso

El quiste paratiroideo es una entidad infrecuente, tanto que solamente unos 200 casos han sido descritos. Puede ser funcional y no funcional. Los estudios de imagen no nos aclaran si la procedencia es paratiroidea o de otro origen y el diagnóstico se establece con el análisis del líquido extraído en la punción aspiración, donde se aprecian altas concentraciones de PTH. El tratamiento es la cirugía en los funcional y la punción aspirativa en los no funcionales, que suelen solucionarse con una sola o a veces en otra repetida, dejándose para la cirugía los pocos recurrentes. Presentamos el caso de comportamiento recurrente y su evolución natural, donde la paciente rechaza la cirugía, siendo necesarias punciones repetidas. Después de 10 años no se ha malignizado ni cambiado su estado funcional, siendo necesario realizar repetidas punciones aspirativas cada 2-3 meses por molestias locales.

The parathyroid cyst is a very infrequent entity, so much so that only round about 200 cases have been described up to now. It can be functional and non-functional. The studies of image don't clarify to us if procedence becomes of parathyroid or it has another origin, and the diagnosis is made with the analysis come from the liquid obtained in the puncture aspiration, where high PTH's concentrations are seen. Surgery is the treatment for functional cysts and the puncture aspiration for non- functional, the fact that they use to get solved with only one but sometimes is necessary to repeated it, even more than one time, keeping for the surgery when recurrent. We presented a clinical case of recurrent parathyroid cyst and his natural evolution, due to patient rejects surgery, being necessary repeated punctures. It hasn't become malignant after 10 years and his functional status wasn't changed, being necessary to accomplish repeated punctures aspirations each 2-3 months for local bothers.

Engrosamiento traqueobronquial producido por herpesvirus en un paciente con síndrome de Good

Se decribe el caso de un paciente con síndrome de Good (timoma e hipogammaglobulinemia), que estando oligosintomático, se le realizó una tomografía computerizada de tórax de control en la que se evidenció un engrosamiento circunferencial de la pared traqueobronquial. Una broncoscopia demostró datos de una traqueobronquitis con áreas necróticas y vesículo-ampollosas, siendo los hallazgos histopatológicos y de inmunohistoquímica compatibles con una infección por el virus del herpes simple. La respuesta terapéutica al aciclovir oral fue satisfactoria.

We describe an oligosymptomatic patient with Good syndrome (thymoma and hypogammaglobulinemia) in who a follow-up chest computed tomography showed circumferential tracheobronchial wall thickening. Bronchoscopy demonstrated tracheobronchitis with necrotic, vesicular and blister areas. The histopathological and immunohistochemical findings were compatible with herpes simplex virus infection. The therapeutical response to oral acyclovir was satisfactory.

Ajo y riesgo cardiovascular

El ajo es una de las plantas curativas más antiguas de la que tenemos referencia. En el presente trabajo, revisaremos las evidencias existentes sobre el consumo de ajo y el riesgo cardiovascular, analizando su papel sobre el perfil lipídico, el endotelio vascular y la agregación plaquetaria. El consumo regular de 5 g de ajo crudo dos veces al día durante 42 días disminuye los niveles de colesterol total y triglicéridos, no obstante la mayor parte de los estudios realizados en el campo de os lípidos han sido llevados a cabo en animales. En modelos animales (perros y ratas) se ha demostrado los efectos hipotensores del ajo de manera dosis dependiente. Algunos trabajos han demostrado que el ajo activa la fibrinolisis, además de suprimir el sistema de coagulación previniendo así la formación de trombos. Estos resultados se han corroborado en otro trabajo, en el cual se demuestra que el extracto alcohólico de ajo es un potente inhibidor de la agregación plaquetaria. En resumen, los efectos del ajo sobre la disminución del riesgo cardiovascular son importantes. No obstante los estudios en humanos son escasos y todavía falta por demostrar que estos efectos disminuyan los eventos cardiovasculares así como la cantidad necesaria de ajo para obtener estos beneficios.

Garlic is one of the oldest dietary vegetables. In this article, we´ll review the evidences of cardiovascular risk factors and garlic consumption, analizing the influence on lipid levels, vascular endothelium and platelet aggregation. Regular consumption of 5 g (raw garlic) twice per day during 42 days decreases levels of cholesterol and triglyceride. However, almost all lipid studies have been realized in animals. In animal models (dogs and rats), it has been demonstrated a dose depending hypotensive effect, too. Garlic consumption has demonstrated an activation of fibrinolisis and a downregulation of coagulation, with a decrease in the rate of thrombogenesis. These results have been repeated by other work, in which a garlic alcoholic extract is a potent inhibitor of platelet aggregation. In summary, the effects of garlic on cardiovascular risk are important. However, it is necessary to demonstrate a decrease on cardiovascular events and to elucidate the amount of garlic to obtain benefict effects, most studies are necessary.

Tumores germinales mediastínicos

Los tumores de células germinales del varón habitualmente se originan en los testículos. Sin embargo, en el 2-5% de los casos pueden aparecer de forma primaria en localizaciones extragonadales, sin evidencia de un tumor testicular. Esta infrecuente entidad suele aparecer en la línea media corporal, predominántemente en el mediastino y en el retroperitoneo. Los tumores germinales extragonadales mediastínicos (TGEM) deben incluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier tumor mediastínico de origen desconocido. Un diagnóstico exacto es fundamental, debido a que son tumores potencialmente curables con quimioterapia. En este artículo se revisan las características histopatológicas y clínicas de los TGEM, y sus diferencias los tumores germinales de origen testicular.

Germ-cell tumours of male ussually arise from the testis. However, in 2-5% of the cases, they also occur outside of the testis as a primary site without evidence of testicular primary tumour. This infrequent entity often appears in the body midline, predominantly in mediastinum and retroperitoneum. Mediastinal germ-cell tumours (MGCT) shall be included in the differential diagnosis of any mediastinic tumour of unknown origin. An accurate diagnosis is essential, due to the fact that these tumours are curable with chemotherapy. The histopathologic and clinical features, and its differences with germ-cell tumours from testicular origin are revised in this article.

Dolor torácico y bloqueo de rama izquierda sin isquemia miocárdica

Síndrome febril de origen desconocido: Forma inusual de presentación de un caso de síndrome de Cogan

**Ruptura de aneurisma micótico aórtico infrarrenal por Staphylococcus aureus originado en lesiones cutáneas**

Artropatía psoriásica complicada con amiloidosis secundaria

Efectos adversos originados por la inserción de un pleurecath

Cadenas ligeras libres en suero: Utilidad clínica

**Velocidad de sedimentación "extrema" vs. proteína C reactiva**