Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana

A challenge in breast reconstruction

La reconstrucción mamaria ha evolucionado en estos últimos años con la aparición de novedades como la infiltración de grasa autóloga y el uso de matrices dérmicas. Presentamos un caso complejo de reconstrucción mamaria tras el fracaso de la cirugía primaria. Analizamos las diversas técnicas quirúrgicas llevadas a cabo en este caso, con las que consideramos que debería estar familiarizado el cirujano que lleva a cabo la reconstrucción de la mama. El autotrasplante de grasa permite minimizar los efectos locales de la radioterapia y engrosar los tejidos. Las matrices dérmicas acelulares proporcionan una cobertura extra del polo inferior del implante y garantizan una expansión más segura. En ocasiones, técnicas quirúrgicas sencillas permiten rescatar procesos complicados con mínima morbilidad y escaso sacrificio tisular.

Breast reconstruction has been in evolution in the last few years with the appearance of new techniques like autologous fat grafting and acellular dermal matrix. We present a complex case of breast reconstruction after the failure of the first surgery. We analyze the different performed techniques, that should be familiar for all breast surgeons. Lipofilling allows minimize the local effects of radiotherapy and make tissues thicker. Acellular dermal matrix makes possible an extra coverage of the lower pole of the breast implant and guarantees safer expansion. Sometimes, simple surgical techniques allow rescue complicated cases with low morbidity and less tissue sacrifice.

Secundary augmentation mammoplasty: Evaluation of problems, unsatisfactory results and alternatives for solution

Presentamos un resumen de pacientes con resultados insatisfactorios tras mamoplastia de aumento con implantes de silicona con el objetivo de identificar los factores asociados que permitan ayudar a identificar los problemas más frecuentes en este tipo de cirugía y ofrecer alternativas de solución. De un grupo universal de 230 paciente intervenidas quirúrgicamente por mamoplastia de aumento entre 2004 y 2009, presentamos un grupo de 15, de las cuales 12 habían sido intervenidas por primera vez por otro equipo médico y 3 por el primer autor del trabajo. De ellas, 13 tuvieron que ser sometidas a mamoplastia secundaria para corrección de problemas con resultados muy satisfactorios tras un año de postoperatorio. Sin embargo, 2 pacientes presentaron como problema inicial estrías mamarias en el postoperatorio inmediato que no han tenido solución definitiva hasta el momento. Las posibles causas de los problemas surgidos tras la mamoplastia primaria fueron: vía de acceso inadecuada o no indicada en el 60 % de los casos; volumen excesivo de los implantes en el 80 % de los casos (12 pacientes), de las cuales 10 solicitaron implantes de menor volumen y 2 rehusaron la colocación de nuevos implantes; rotura de los implantes antes del primer año de postoperatorio en 2 pacientes (13.3 %) y rotura a los 25 años de postoperatorio en 1 paciente; contractura capsular asintomática grado I y II en 12 pacientes (80 % de los casos) y de grado III en 3 pacientes (20 %). Respecto al certificado de garantía de los implantes, 10 pacientes (66 %) no tenían información alguna referente a la importancia del mismo y no encontramos información del fabricante en los implantes retirados en 6 pacientes (40 %). Como conclusión, observamos un vacio en cuanto a la unidad de criterios a la hora de encarar los problemas secundarios a la mamoplastia de aumento con prótesis de silicona y, se hace evidente la necesidad de fomentar estudios con alto nivel de evidencia en las universidades, sociedades científicas y organismos gubernamentales, que permitan cuantificar las secuelas de este tipo de cirugía para clasificarlas y ofrecer alternativas de solución a las mismas.

A series of patients with unsatisfactory results after a breast augmentation surgery with silicone implants is presented in this report. The aim is to identify the most frequent problems and to offer alternatives for their solution. From an universal group of 230 patients with aesthetic breast augmentation surgery done from 2004 to 2009, a selective group of 15 patients is presented; out of these, 12 had a surgical procedure done for the first time by another medical team and 3 done by the first author of this paper. After medical evaluation 13 patients had a secondary breast augmentation surgery in order to correct the problems with satisfactory results one year postoperative. Nevertheless, 2 patients had breast stretch marks as first problem in the postoperative period which does not have a definitive solution by now. The possible reasons of the problems are: inadequate or not indicated line of access in 60 %; implant size was excessive in 12 patients (80 %), out of these, 10 patients requested implants with smaller size and 2 did not agree to get new implants; 2 patients (13.3 %) suffered implant rupture before the first postoperative year and 1 patient had rupture after 25 years of the surgical procedure; in 12 patients (80 %) there was asymptomatic capsular contracture grade I and II and grade III in 3 patients (20 %). There was no information about the manufacturer of the implants in 6 patients (40 %) and 10 patients (66 %) did not have any information about the importance of having a certificate of guarantee on the implants. We conclude that there is a lack of unified criteria to face the secondary problems after breast augmentation surgery using silicone implants, therefore it is necessary to encourage scientific studies by universities, professional societies and governmental agencies in order to quantify sequels, classify them and offer alternatives for their solution.

Anatomical and surgical description of a new concept in breast reconstruction: muscle sparing dorsoepigastric flap of latissimus dorsi

La importancia de las mamas para el equilibrio biopsico-social de la mujer es evidente. Las secuelas físicas y psíquicas de la mastectomía pueden ser tratadas mediante cirugía de reconstrucción mamaria; la búsqueda de nuevas opciones reconstructivas con menor incidencia de complicaciones y que permitan obtener mejores resultados estéticos, sigue vigente en nuestros días. En un estudio piloto realizado en 3 cadáveres frescos identificamos la anatomía neurovascular del músculo dorsal ancho, que fue constante en los hallazgos, por lo que en una segunda etapa procedimos a realizar reconstrucción mamaría mediante un colgajo dorsoepigástrico conservador de músculo dorsal ancho en 9 pacientes. El diseño del colgajo permite tomar una tira de 5 a 7cms del borde lateral del dorsal ancho, que incluye la rama descendente de la arteria tóracodorsal. La tasa global de complicaciones fue del 0.63 %, por lo que la morbilidad del sitio donante fue menor que la que se presenta con otro tipo de colgajos, y el resultado estético fue muy satisfactorio. Consideramos que el colgajo dorsoepigástrico conservador de músculo dorsal ancho es una excelente opción reconstructiva para las pacientes mastectomizadas, si bien se trata de un estudio piloto y necesitamos ampliar la muestra de pacientes para validar los resultados.

Breast importance is evident for women quality of life. The physical and psychological trauma of mastectomy can be treated by breast reconstruction, so it´s important to search for new reconstructive options decreasing complications and improving the cosmetic results. By an anatomical study in 3 fresh cadavers we observed the neurovascular anatomy of the latissimus dorsi and we founded a constant anatomy; then we realized the dorsoepigastric muscle sparing of latissimus dorsi flap taking a strip of 5 to 7cm from lateral edge of the muscle including the descending branch of the thoracodorsal artery in 9 patients meeting inclusion criteria, yielded a rate of 0.63 % overall complications, decreasing donor site morbidity and improved cosmetic outcome. It was concluded that this flap is an excellent reconstructive option for breast cancer patients, although this is a pilot study and we need to expand the sample of patients to provide external validity.

Placement of buttock and hip implants: an alternative for contour improvement in buttock and hips hypoplasia

La mejoría del contorno glúteo y de caderas en un paciente varón que desea un contorno femenino es difícil de conseguir cuando no es posible disponer de una cantidad de grasa suficiente para inyectar y lograr una mejoría integral. Presentamos la técnica quirúrgica utilizada en un paciente transexual masculino que había tenido dos intentos fallidos de feminizar su contorno de glúteos y caderas. Utilizamos implantes ovales de silicona cohesiva, tanto para la región glútea como para las caderas, inyectando grasa en las áreas de transición entre los dos implantes. Con esta combinación obtuvimos un contorno femenino integral, eliminando por completo el aspecto masculino de la región glúteo-trocantérea. En conclusión, pensamos que la combinación empleada supone una opción novedosa y no descrita hasta el momento para el tratamiento de pacientes transexuales que buscan un contorno glúteo más femenino de forma integral, con resultados predecibles y muy gratificantes, que mejora las deficiencias que los pacientes masculinos tienen en esta zona en comparación con el contorno de los glúteos femeninos.

Improvement of the gluteal and hip contour in patients seeking a more feminine shape is difficult to achieve, specially for those who don't have enough fat to transfer from other areas of the body. We describe the surgical technique used to improve hips and buttocks contour in a genetic male transsexual. This patient previously underrwent two unsuccessful surgeries to feminize his hip and buttock contour. Our successful approach involved the use of an oval-shaped cohesive silicone gel implants placed in both, the hip and buttock areas, along with fat injection in the areas between the two implants. A natural, feminine contour was achieved using the combination of buttock and hip implants with lipofilling using patient's own fat. These procedures completely eliminated the male contour previously noted in the gluteal trochanteric region. This surgical combination presents a new option, not previously reported, for the treatment of transsexual patients seeking a more natural feminine gluteal contour. The results are both gratifying and predictable. The combined use of gluteal and hip implants helps us to improve the deficiencies present in male patients when compared with the natural feminine buttock and hip contour.

Earlobe reconstruction with modified bilobed flap

La ausencia de lóbulo auricular puede deberse a causas congénitas, oncológicas o traumáticas. Esta deformidad con frecuencia constituye una alteración estética facial que precisa de corrección quirúrgica. Se han descrito muchas técnicas para la reconstrucción del lóbulo auricular, sin embargo, algunas requieren varios tiempos quirúrgicos, dejan cicatrices en las regiones adyacentes o incluso pueden requerir injertos cutáneos complementarios. Además es complicado reconstruir la estructura tridimensional del lóbulo. En nuestra práctica, empleamos una nueva variante de colgajo bilobulado para este tipo de reconstrucción.

Earlobe absence may be due to congenital, oncologic or traumatic causes. This deformity sometimes constitutes an obvious facial deformity that warrants surgical correction. There are several techniques for reconstructing the earlobe, however, most of them require more than a onestage operation, may leave scars on the cheek or the preauricular or postauricular regions and sometimes require complementary skin grafts. It is difficult to reconstruct the natural and three-dimensional structure of the earlobe. In our practice we use a new type of local flap, with transposition and rotation techniques, based in a bilobed shape flap design.

Treatment protocol of auricular keloid scars in the General Hospital Dr. Manuel Gea González

Las cicatrices queloideas son una de las patologías de más difícil tratamiento por el alto porcentaje de recidivas que presentan, hasta un 100 % en tratamientos únicos y un 50 % en tratamientos combinados. El pabellón auricular es un blanco frecuente de esta patología. Presentamos el protocolo de tratamiento empleado en nuestro hospital en los últimos 6 años con terapia combinada en 51 pacientes y 64 pabellones auriculares afectados por queloides. Aplicamos de forma preoperatoria 3 dosis de triamcinolona o betametasona intralesional, con diferencia de 4 a 6 semanas entre dosis y 4 semanas después de la última dosis, realizamos resección de la cicatriz dejando piel suficiente para el cierre sin tensión. En los pacientes que presentaban antecedente de resección quirúrgica se añadió al tratamiento el uso de colchicina, comenzando el día de la cirugía y manteniéndolo durante 8 semanas, a dosis de 1 mg. al día, con control de pruebas de función hepática pre y postratamiento. En el 74.5 % de los casos la cicatriz queloide fue unilateral; el 56.8 % de los pacientes fueron mujeres; las edades fluctuaron entre los 8 y los 61 años con una media de 24 años de edad. En el 65 % de los casos el queloide se presentó en el pabellón auricular derecho y en cuanto a su localización dentro del mismo, el 42 % se presentó en el lóbulo. La causa en el 56 % de los casos fue por perforación. El 18.6 % de las cicatrices tratadas cedieron con la infiltración intralesional; de las 48 cicatrices que recibieron tratamiento quirúrgico, hubo recidiva en el 12.5 % (6 cicatrices), con un seguimiento de entre 8 meses a 6 años.

Keloid scars are one of the most difficult pathologies to treat because its high rate of recurrence, from 100 % with single treatment to 50 % with combined therapy. The auricle is a frequent localization of keloids. We report our experience in the last 6 years with combined therapy in 51 patients and 64 auricles with keloid scars.: All scars were injected with triamcinolone or betamethasone 3 times with 4-6 weeks between each injection. Four weeks after the last injection, the keloids were excised and skin closure was done without tension. In those patients with history of surgical excision, we added to the treatment colchicine, 1 mg daily, for 8 weeks with hepatic function test before and after the administration of colchicine. The keloid was unilateral in 74.5 % of the cases; 56.8 % females; the age of presentation was between 8 and 61 years old, with a media of 24 years old.The right auricle was affected in 65 % and the most frequently affected area was the lobule in 42 %.The etiology in 56 % of the cases were secondary to piercing. In 18.6 % of the cases the scar was resolved with the intralesional injection of triamcinolone or betametasone. From the 48 excisions performed, 12.5 % (6 keloid scars) presented recurrence, with a follow up of 8 months to 6 years.

Post-traumatic facial reconstruction: Experience in a private third level medical centre

El trauma facial se asocia a importantes defectos funcionales y estéticos, por lo tanto, su tratamiento rápido y apropiado mejorará los resultados tanto estéticos como funcionales. Realizamos un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo en el que se analizan los registros médico-quirúrgicos de los pacientes sometidos a reconstrucción facial postraumática por cirujanos plásticos en nuestro centro hospitalario entre enero del 2006 y diciembre del 2009. En total, revisamos 51 casos de trauma facial con reconstrucción; el sexo masculino fue el más afectado, la edad media de los pacientes fue de 29 años; el principal tipo de trauma fue el contuso por accidente automovilístico; las reparaciones realizadas de urgencia fueron la mayoría (91 %) y la fractura facial más frecuente fue la de órbita y dentro de ella, la de piso orbitario. Las fijaciones más usadas fueron miniplacas y tornillos de titanio, mientras que para el piso de la órbita se empleó la malla de titanio. La media de tiempo quirúrgico fue de 120 minutos. Las principales complicaciones se presentaron en los pacientes más graves y se relacionaron con el evento traumático. Con este estudio intentamos demostrar que en el Hospital Medica Sur (México DF), se presentan los mismos tipos de trauma facial que se reflejan en la literatura al respecto, y que la reparación realizada de urgencia y por cirujanos plásticos tiene buenos resultados tanto funcionales como estéticos.

Facial trauma is associated with important functional and aesthetic defects; therefore a quick and correct management improves the functional and aesthetic results. We present a retrospective, observational and descriptive study analyzing the medical charts of those patients who suffered post-traumatic face reconstruction by plastic surgeons, between january 2006 and december 2009. We analyze 51 cases of facial trauma; men where more affected, average age was 29.33 years, the most frequent trauma was blunt one (car crash), the most common type of treatment was urgent surgery, the most common fracture affected orbital floor. We used titanium miniplates to fix them and for the orbital floor we used titanium mesh. The operative time was 120 minutes average. Our retrospective study shows that facial traumas treated at Medica Sur Hospital (México DF), are similar to those reported in the literature and that urgent repair made by plastic surgeons has great aesthetic and functional outcome.

Artificial dermis aplications to prevent and treat hypertrofyc scars and skin retractions

En nuestro centro hospitalario fueron ingresados 517 pacientes por quemaduras a lo largo de los últimos 8 años, de los cuales 48 fueron reconstruidos con dermis artificial. Presentamos un grupo de 8 grandes quemados en los que aplicamos Integra® en el periodo agudo y en el periodo de secuelas, con el propósito de tratar o prevenir la formación de cicatrices hipertróficas y contracturas. Evaluamos las siguientes variables: hematoma, infección y pérdida total o parcial de la dermis artificial. Durante el periodo postoperatorio analizamos la pigmentación, vascularización, pliabilidad y altura de la cicatriz con la escala de Vancouver. Medimos el grado de satisfacción de los pacientes empleando una encuesta con puntuación de 0 a 10. Ninguna de las áreas tratadas con dermis artificial presentó cicatrización patológica y no hubo recurrencia en los pacientes con cicatrices hipertróficas. Observamos que en el quemado agudo, las áreas tratadas con dermis artificial desarrollaron mejor calidad de cicatriz que las áreas tratadas únicamente con injertos de piel. Conseguimos una cobertura satisfactoria de las áreas con exposición tendinosa. Consideramos que en pacientes seleccionados, la dermis artificial puede aplicarse en el periodo agudo de la quemadura en zonas especiales para prevenir contracturas y cicatrices hipertróficas; también puede servir como cobertura de estructuras no injertables con defectos menores de 3 cm., en los que normalmente también un colgajo podría servir para solucionar el problema. Durante la fase crónica de la quemadura, la dermis artificial puede ser útil como tratamiento de contracturas y cicatrices hipertróficas.

Over the last 8 years, 517 patients were admitted to our centre with burn injuries; of these, 48 had reconstruction with artificial dermis. We present a group of 8 extensively burned patients, who were treated with Integra® during the acute and later phases to prevent and treat hypertrophic scars and contractures. The following variables were evaluated: haematoma, infection and total or partial loss of artificial dermis. The scar quality was reviewed during the postoperative period, using the Vancouver Scar Scale (VSS). Patients´ satisfaction was measured using a 0-10 score survey. None of the areas treated with artificial dermis showed adverse scarring and in patients with prior hypertrophic scars no recurrence was found. We also observed that in acute burns, the areas treated with artificial dermis developed much better scar quality compared with those areas treated with split skin grafts. We achieved satisfactory coverage in areas with tendon exposure. Artificial dermis can be selectively applied to special areas during acute burn injury to prevent scar hypertrophy and contracture. It can also be used as coverage for normally non-graftable structures less than 3 cm where skin flaps are usually required. During the chronic stage, artificial dermis can be useful to treat contractures, as well as hypertrophic scars.

Versatility of sural artery perforator flap and surgical planning with angioscanner

La cirugía reconstructiva moderna busca incesantemente lograr la mejor cobertura bajo la mínima morbilidad de la zona donante. El objetivo de esta revisión y serie prospectiva es mostrar la versatilidad del colgajo de perforantes de la arteria sural medial y lateral para la cobertura de diferentes defectos empleado tanto de forma local como libre. Paralelamente, analizamos el valor del angioTAC en la planificación prequirúrgica de dicho colgajo. Exponemos nuestra experiencia reciente, de 2 años, con 11 casos de utilización del colgajo de perforantes de la arteria sural (SAP). Introducimos el uso del angioscanner como herramienta de planificación quirúrgica para la localización de las perforantes y diseño del colgajo. Concluimos que el colgajo SAP es una opción reconstructiva efectiva y fiable y que el angioTAC prequirúrgico es lo suficientemente útil como para realizarse de forma protocolaria.

The modern reconstructive surgery continuously searches the best coverage option with minimal donor morbidity. Our goal with this prohespective series and revision is to show how versatile sural artery perforator flap can be and the assistance with angioTAC as presurgical planning tool. We describe our experience in 2 years with 11 cases of using of the sural artery perforator flap. We also introduce the using of angioscanner as a presurgical planning tool to identify and design the flap. We conclude that sural artery perforator flap (SAP) is an effective and reliable reconstructive fasciocutaneous option and that angioTAC is a helpful-planning tool that confers suitability to be indicated.

A new underminer for gluteal surgery

La cirugía de implantes glúteos se ha desarrollado de modo significativo en los últimos 20 años, en especial gracias a la técnica de colocación intramuscular; del mismo modo, también el instrumental específico para este tipo de cirugía se ha diseñado y desarrollado de acuerdo a las especificaciones de los creadores de cada técnica quirúrgica. El objetivo de este artículo es presentar un nuevo despegador diseñado para que la cirugía del implante de glúteo sea más segura y más fácil de ejecutar, respetando las particularidades del músculo glúteo mayor. Este despegador ha sido creado en base a las características anatómicas del musculo glúteo mayor y a las necesidades específicas de la técnica de implante intramuscular. Resulta más eficiente, aporta más seguridad y firmeza al cirujano y permite un despegamiento más uniforme y anatómico de las fibras musculares. Aunque creemos que es susceptible de un ulterior desarrollo y refinamiento, creemos que su diseño aporta ventajas frente al instrumental actualmente existente para este tipo de cirugía.

Gluteal implants surgery has been developed significantly in the last 20 years, specially the intramuscular technique. On the same way, the surgical instruments for gluteal implants have been projected and developed based on the surgeon´s technical specifications. The purpose of this study is to show a new underminer projected for gluteal implants surgery, more safe and easy to execute regarding the gluteus maximums muscle characteristics. Its design is based on the anatomic characteristics of the gluteus maximums muscle and the specific needs of the gluteal implants technique (intramuscular technique). It´s more efficient, give more firmness and security to the surgeon and allows a muscular fibers undermining more smooth and anatomic. Although this new underminer needs more development and refinement, in our opinion its design shows interesting advantages in front of the traditional instruments available for gluteal implants surgery.

Presentación

Perspectives on the use of soft tissue fillers from our experience: Part II

El médico que emplea un determinado material de relleno dérmico debe dominar la técnica de inyección, conocer las características del producto a fondo y los posibles efectos adversos derivados de su actuación. Las indicaciones que realizamos desde nuestra experiencia no agotan las posibilidades de lograr una mejoría estética evidente solo con el empleo de materiales inyectables; por el contrario, la buena formación y el conocimiento de técnicas afines pueden ser claves para el rejuvenecimiento de las zonas que lo precisan, redundando siempre en beneficio de los pacientes. La mayoría de efectos adversos que pueden producirse son leves y/o transitorios. Destacan el eritema, edema, equímosis o hematomas; otros pueden ser potencialmente graves o prolongarse en el tiempo hasta que se resuelven. Destacan las reacciones de hipersensibilidad, las infecciones, granulomas o necrosis. Las recomendaciones sobre el tratamiento de las complicaciones deben seguir los principios básicos de la Medicina en relacióna su diagnóstico y a las recomendaciones de la literatura experta que exponemos. La creciente demanda de tratamientos con materiales de relleno dérmicos, no debe suponer un incremento de los efectos adversos asociados si se tienen en cuenta y se conocen bien las indicaciones de empleo de cada uno de ellos.

It is mandatory for doctors who use dermal fillers to dominate the injection technique and to know the product characteristics as well as the possible side effects that can derive from the procedure. Indications on fillers given in this paper, based on the authors´ experience, do not prevent the use of other aesthetic treatments; moreover, a solid formation and a deep knowledge of the different adjunctive techniques that can be used are the key to achieve an aesthetic rejuvenation of the treated areas and, consequently, attain patients´ satisfaction. Most of the incidents or side effects that can appear with the use of dermal fillers are mild and brief. Erythema, edema, ecchymosis and/or haematomas are the most common ones. However, other effects such as cutaneous reaction to the product, granuloma formation and/or necrosis are more serious complications. Treatment in all of these cases should follow the basic medical knowledge principles in accordance to the complication diagnosed as well as to the recommendations given in related expert medical literature. The increased demand of treatments with fillers should not imply an increase in adverse effects if indications and correct use of the different available materials are taken into account.