Neurocirugía

Utilidad de la TAC secuencial y la monitorización de la presión intracraneal para detectar nuevo efecto masa intracraneal en pacientes con traumatismo craneal grave y lesión inicial Tipo I-II

Objetivo. Analizar los cambios en la patología y presión intracraneal (PIC) durante el periodo agudo postraumático en una serie de pacientes con trauma craneal grave y lesiones Tipos I-II en la TAC inicial (clasificación del Traumatic Coma Data Bank) con el objetivo de diseñar la pauta mas adecuada de uso de TAC secuencial y monitorización de la PIC para detectar nuevo efecto masa intracraneal y tratar así de mejorar la evolución final de pacientes. Material y métodos. Se analiza una serie de 56 pacientes (edades = 15-80 años) admitidos consecutivamente en un periodo de dos años que fueron sometidos a TAC inicial < 24 horas tras el impacto, (intervalo medio = 150 minutos), TACs control en los primeros días del curso, y monitorización de la PIC. Se recogieron diferentes variables epidemiológicas, clínicas, radiológicas y se consideró como variable dependiente el desarrollo de deterioro definido como elevación mantenida de la PIC por encima de 20 mmHg que requiriera tratamiento agresivo médico y/o quirúrgico. Mediante análisis bi y multivariante se determinaron las correlaciones entre las diferentes variables y la aparición de deterioro. Para estimar la afectación neurológica y el resultado final se emplearon las escalas de coma y evolución de Glasgow, respectivamente. Resultados. El "score " medio en la serie fue de 5, y 37% de los pacientes tuvieron cambios pupilares, 52,3% hipotensión-hipoxemia, 16.1% anemia peritraumáticas y 12,3% alteraciones de la coagulación. 50% de los pacientes mostraron petequias en sustancia blanca y/o tronco cerebral en la TAC inicial, 66% HSA, 40% HIV, 39,3% contusión y 21,4% hematomas extraaxiales. 57,1% de los pacientes mostraron cambios en la TAC de control consistentes en nueva contusión en 26,8% de los casos, crecimiento de contusión previa en 68,2%, crecimiento de hematoma previo en 10,7% y swelling cerebral generalizado en 10,7%. 64% de los pacientes experimentaron una evolución final favorable y 35,7% desfavorable. 27 pacientes (48,9%) desarrollaron deterioro PIC, de los que 21 (37,5%) presentaron cambios concurrentes en la TAC, y 6 (10,7%) no los mostraron. Los restantes 29 (51,7%) pacientes no presentaron deterioro PIC, aunque 11 (19,6%) de ellos mostraron cambio TAC. La edad, el "score", la presencia de hipotension-hipoxemia peritraumáticas y los trastornos de la coagulación no se correlacionaron con riesgo de deterioro. Por el contrario, la presencia de contusión inicial (p=0,01) y el cambio TAC (en forma de desarrollo de swelling cerebral generalizado, p=0,003) se correlacionaron con la aparición de deterioro; a su vez el deterioro multiplicó por 10 (OR = 9,8) el riesgo de muerte y 7 de los 8 pacientes que fallecieron desarrollaron hipertensión intracraneal intratable. Los 8 pacientes (14,2%) que necesitaron cirugía evacuadora o descompresiva presentaron simultáneamente cambio PIC y cambio TAC, si bien otros 13 en situación similar pudieron ser manejados sin cirugía. Mostraran o no deterioro PIC, los pacientes sin cambio TAC evolucionaron mejor que los que desarrollaron nuevas patologías, pero la diferencia no alcanzó diferencia significativa. Discusión y conclusiones. Más de la mitad de los pacientes con lesión inicial Tipo I-II desarrolla cambios patológicos secuenciales, y casi el 50% presenta hipertensión intracraneal. Dada la alta incidencia de cambios TAC y PIC, la escasez y debilidad de los factores predictores de dichos cambios, y la frecuente discordancia entre ambos tipos de cambio (30,3% de los casos), parece recomendable monitorizar la PIC desde el inicio y practicar TACs 2-4, 12, 24, 48 y 72 horas tras el impacto en todos los pacientes, y otros adicionales si la evolución clínica o de la PIC lo requiriera. Si bien parece indudable que el desarrollo de hipertensión intracraneal grave incrementó significativamente el riesgo de muerte, la escasez de la muestra en la serie no permite determinar la contribución del nuevo efecto masa y/o la elevación de la PIC al desarrollo de incapacidad moderada y grave en los pacientes que no fallecieron, causada principalmente por la lesión axonal difusa. Finalmente, demostrar que la practica de TAC secuencial y la monitorización de la PIC mejoran la evolución final de este tipo de pacientes requeriría un estudio prospectivo aleatorizado que no es practicable por diferentes razones, entre ellas las de tipo ético.

Objective. To determine the incidence of pathological and intracranial pressure (ICP) changes during the acute posttraumatic period in severe head injury patients presenting with lesions Types I-II (TCDB classification) in the admission CT scan with the aim of defining the most appropriate strategy of sequential CT scanning and ICP monitoring for detecting new intracranial mass effect and improving the final outcome. Material and methods. 56 patients (ages 15-80 years) consecutively admitted during a 2 years period were included. All had the initial CT scan < 24 hours after injury (mean interval = 150 min), several CT controls within the first days of the course and ICP monitoring after admission. Different epidemiological, clinical and radiological variables were recorded and deterioration defined as the development of sustained ICP over 20 mmHg requiring aggressive medical and/or surgical treatment was considered the dependent variable. Uni and multivariate analyses were made for determining the correlation between different parameters and the occurrence of deterioration and the final outcome as assessed with the GOS. Results. The mean GCS score was 5 and 37% of the patients showed pupillary changes; 52.3% had peritraumatic hypotension-hypoxemia, 16.1% anemia and 12.3% coagulation changes. 50% of the patients showed petechial hemorrhages in the white matter or the brainstem, 66% SAH, 40% HIV, 39.3% brain contusion and 21.4% small extraxial hematomas. 57.1% of the patients showed CT changes through the acute post-traumatic period consisting of new contusion (26.8% of the cases), growing of previous contusion (68.2%) or previous extraaxial hematoma (10.7%), and generalized brain swelling (10.7%). 64.9% of the patients made a favourable and 35.7% an unfavourable outcome. Overall, 27 (48.9%) patients developed deterioration, 21 (37.5%) with concurrent CT changes and 6 (10,7%) without new pathology as seen by the CT control. The remaining 29 (51.7%) patients in this series did not develop deterioration in spite that 11(19.6%) showed CT changes. The age, the initial score, the occurrence of peritraumatic hypotension-hypoxemia and coagulation disorders did not correlate with the risk of deterioration. By contrast, the presence of contusion at the initial CT scan (p= 0.01) and the occurrence of CT change (only generalized brain swelling, p= 0.003) significantly correlated with the risk of deterioration; in his turn deterioration increased by a factor of 10 (OR = 9,8) the risk of death and 7 out of the 8 patients who died developed intractable intracranial hypertension. The 8 (14.2%) patients requiring surgery showed simultaneous ICP deterioration and CT changes, but another 11 patients in a similar condition could be managed without surgery. With or without ICP deterioration, patients showing CT changes had a worse outcome than those without new pathologies, but the difference did not reach statistical significance. Discussion and conclusions. Over 50% of the patients with initial Type I-II lesions developed new CT changes and nearly 50% showed intracranial hypertension during the acute posttraumatic period. Considering the high incidences of ICP and CT deterioration through the course, along with the absence of strong predictors and the discordances between CT and ICP changes (which were seen in 30.3% of the cases) we recommend ICP monitoring after admission in all patients and serial CT scanning at 2-4, 12, 24, 48 and 72 hours after injury with additional controls as indicated by clinical or ICP changes in all cases. Though it is clear that the presence of severe intracranial hypertension significantly increased the risk of death, the small size of the sample in this series prevented to assess to what extent the occurrence of new mass effect and/or raised ICP contributed to the development of moderate and severe disability in the survivors which were mainly due to the occurrence of diffuse axonal injury. Finally, demonstrating that sequential CT scanning and ICP monitoring improve the final outcome in this type of patients would require a prospective randomized trial which is impracticable for different reasons, among them the ethical ones.

Mielopatía cervical: análisis retrospectivo de los resultados quirúrgicos de 54 pacientes tratados mediante discectomía y fusión intersomática por vía anterior

Pacientes y métodos. Se analiza de forma retrospectiva el resultado clínico de una serie consecutiva de 53 pacientes afectos de mielopatía o mielorradiculopatía cervical que fueron intervenidos mediante discectomía cervical y artrodesis por vía anterior utilizando la técnica de Cloward, con un seguimiento medio de 3 años. Resultados. El 64.2% de los pacientes se benefició del tratamiento quirúrgico, mejorando en uno o más grados en la escala de Nurick. No se produjo mortalidad, aunque apareció deterioro neurológico en el 9.4% de los casos. Se objetivó una correcta fusión de los segmentos intervenidos en el 92.5% de las cirugías, desarrollando un 9.4% de los enfermos cifosis postquirúrgica. En el análisis multivariante se identificaron como factores relacionados con el resultado clínico: edad (p=0.008), presencia de factores de riesgo vascular (p=0.031), duración de la clínica (p=0.002), estado neurológico prequirúrgico (p<0.001), diagnóstico neurorradiológico (p=0.014), presencia de hiperseñal intramedular en las secuencias de resonancia magnética potenciadas en T2 (p=0.008), alteración de la conducción medular en el estudio neurofisiológico (p=0.004) y desarrollo de complicaciones quirúrgicas (p=0.012). Conclusiones. Dadas las discrepancias existentes en la actualidad, la optimización del tratamiento de estos pacientes pasa por una valoración individualizada, y por la realización de estudios prospectivos y randomizados que respondan a las preguntas cuándo y cómo operar.

Patients and methods. We perform a retrospective analysis of clinical results in 53 consecutive patients surgically treated for cervical myelopathy or myelo-radiculopathy with anterior cervical discectomy and interbody fusion by means of the Cloward procedure. Results. 64.2% of the patients had good outcome as measured by the improvement in one or more grades in the Nurick´s scale. No mortality related to the surgical procedure was noted, although 9.4% of the cases suffered neurological deterioration. Correct fusion was achieved in 92.5% of the patients, with a rate of post-surgical kyphosis of 9.4%. Multivariate analysis identified as factors related to the clinical outcome: age (p=0.008), vascular risk factors (p=0.031), duration of symptoms (p=0.002), pre-surgical neurological status (p<0.001), neuroradiological diagnosis (p=0.014), intra-medullary high signal intensity changes in T2-weighted images (p=0.008), prolongation of the central somato-sensory or motor conduction times (p=0.004) and neurologic complications (p=0.012) Conclusions. Treatment optimisation of the patient suffering cervical spondylotic myelopathy requires individualised evaluation. Prospective randomised studies are needed to answer the questions when and how to operate.

Hematomas epidurales bilaterales simultáneos

Introducción. Los hematomas epidurales constituyen una de las complicaciones más frecuentes de los traumatismos craneales. Los hematomas bilaterales son muy poco frecuentes, se asocian a traumatismos de gran intensidad y se acompañan de una elevada mortalidad. Objetivos. Analizar los 6 casos de hematoma epidural bilateral (HEB) tratados en los últimos 24 años que representan el 2.5% de todos los hematomas epidurales intervenidos quirúrgicamente en el mismo período de tiempo. Resultados. La serie esta formada por 5 varones y 1 mujer con una edad media de 32.6 años (rango 16-55). Clínicamente todos presentaban disminución del nivel de consciencia. En 3 pacientes el hematoma sobrepasaba la línea media, y en los otros 3 las localizaciones eran diversas. Se apreció fractura de cráneo en la totalidad de los pacientes. Todos los hematomas fueron tratados quirúrgicamente y la mortalidad operatoria fue del 50%. Conclusiones. El hematoma epidural bilateral es una entidad clínica poco frecuente y cuyo pronóstico depende fundamentalmente de la situación neurológica preoperatoria.

Introduction. Epidural haematomas are one of the most common complications of closed head injuries. Bilateral extradural haematomas are rare, usually acute, and generally associated with severe trauma and a high mortality. Objective. The purpose of this paper is to present six cases of bilateral extradural haematomas seen at our service during the last 24 years and found a incidence of 2.5% of all cases of extradural haematomas surgically treated. Results. There were 5 males and 1 female with a mean age of 32.6 years (range 16-55). In 3 cases haematoma was across the midline and in the other 3 cases haematomas was found at different locations on cither side. Skull fracture was present in all cases. Surgical approach was the primary treatment in all cases. Mortality in our series was 50%. Conclusions. Bilateral extradural haematomas is a rare condition and the prognosis is mainly dependent of the pre-operative neurological state.

Condrosarcoma cervical alto

Los condrosarcomas espinales son tumores extremadamente raros y de crecimiento lento. Su principal localización es toraco-lumbar y cervical baja10. El caso que nosotros presentamos, una mujer, tiene un tumor localizado en la zona cervical alta C2 con extensión caudal a C3 y a lo largo de su evolución hasta C4 de predominio derecho. A pesar de haberse publicado con anterioridad1 aportamos nuevos aspectos de estabilidad cervical instrumentada y comparamos el resultado obtenido con las series publicadas.

Spinal chodrosarcoma is extremely rare and slowly growing tumor. They have been reported in thoracolumbar spine and lower cervical spine10. Our case, a female, has a tumor located in the axis with extension into C3 and then caudally to C4 as the disease progressed. We present a technical innovation in spinal stabilization and compared our result with previously reported cases.

Meningiomas tras radioterapia en astrocitomas benignos

A 4.5 year-old-girl was submitted to subtotal removal of a benign astrocytoma of the left temporal lobe with basal ganglia extension and given radiotherapy. At age 27, she was found to harbor a right posterior frontal meningioma that was totally removed. A recurrence of the right convexity meningioma was again excised after a 4-year interval. The authors report this case to illustrate the possibility of the appearance of radiationinduced meningiomas after an interval of 22 years and briefly discuss 16 previous reports on this occurrence in benign astrocytomas.

Se presenta el caso de una niña de 4 años y medio que recibió radioterapia local tras la resección casi total de un astrocitoma benigno temporal izquierdo con extensión a ganglios basales. A los 27 años fue operada con extirpación macroscópica total de un meningioma frontal posterior derecho, que recidivó y fue reoperado 4 años más tarde. El propósito de la comunicación es comentar la posibilidad de la aparición de un meningioma radioinducido 22 años después de la radioterapia y revisar brevemente 16 casos similares de meningioma tras la radioterapia en astrocitomas benignos.

Complicaciones en el tratamiento percutáneo de la neuralgia de trigémino