Neurocirugía

Protocolos de actuación clínica en el traumatismo craneoencefálico (TCE) leve: Comentario a la publicación de las guías de la Sociedad Italiana de Neurocirugía

Guías de práctica clínica sobre el tratamiento del traumatismo craneoencefálico leve en adultos

El Grupo de Estudio del Traumatismo Craneoencefálico de la Sociedad Italiana de Neurocirugía establece las siguientes guías de práctica clínica para el tratamiento de los pacientes con traumatismo craneoencefálico leve. En este grupo se incluyen los pacientes orientados en tiempo, espacio y persona (GCS 15) y los pacientes desorientados (GCS 14). La presencia de déficits neurológicos focales, el traumatismo abierto y un GCS ≤ 13 constituyen criterios de exclusión. Se identificaron seis categorías de factores de riesgo relevantes para el curso clínico (coagulopatías, enolismo, abuso de drogas, epilepsia, antecedentes neuro-quirúrgicos y pacientes ancianos incapacitados). Se distinguieron tres grupos de pacientes. Los pacientes del Grupo 0 (GCS 15, sin pérdida de conciencia, amnesia, cefalea difusa, vómitos) que pudieron darse de alta del Departamento de Urgencias tras un periodo de observación de seis horas con un informe de asistencia. Los pacientes del Grupo 1 (GCS 15, con pérdida de conciencia y/o amnesia y/o cefalea difusa y/o vómitos) requieren observación clínica (≥ 6 horas) y valoración neurorradiológica. Según la disponibilidad del hospital, se realizará radiología simple de cráneo o tomografía axial computarizada (TAC). Ante una fractura de cráneo, es obligada la TAC. En caso de lesiones intracraneales, se consultará al neurocirujano. En ausencia de fracturas craneales o de lesiones intracraneales, se ingresa al paciente para observación ((≥ 24 horas). Los pacientes del Grupo 0 y del Grupo 1 con un factor de riesgo (R) se ingresan (≥ 24 horas) para realizar la TAC. En pacientes con coagulopatías o en tratamiento con anticoagulantes, deberá repetirse la TAC antes del alta incluso en ausencia de lesión intracraneal en la TAC inicial. En pacientes del Grupo 2 (GCS 14), se realiza TAC en todos los casos, independientemente de la existencia de factor de riesgo. [J Neurosurg Sci 1996;40:11-5]

Traumatismo craneoencefálico en la ciudad de Buenos Aires: estudio epidemiológico prospectivo de base poblacional

Objetivo. El propósito de este trabajo es mostrar la epidemiología del traumatismo craneoencefálico (TCE) en una población de la ciudad de Buenos Aires, cuyas características socioeconómicas representan a todos los sectores de la sociedad. Material y métodos. Estudio prospectivo, de base poblacional, autorizado por el Comité de Ética y de Docencia e Investigación como parte de un programa integral de neurotrauma. Resultados. Tasa de incidencia de 322 TCE por 100.000 habitantes. Un 93% TCE leves; 4% TCE moderados y 3% TCE graves. El promedio de edad de las mujeres fue mayor que la de los hombres (49 vs 38 años, p < 0,01). La población menor de 40 años con respecto a los mayores de 40 años presentó: un riesgo relativo (RR) 1,97 veces mayor de sufrir cualquier tipo de TCE (IC 95% 1,77 - 2,19, p < 0,01). Los menores de 40 años también, mostraron un RR de 2,53 (IC 95% 2,03 - 3,17, p < 0,01) para sufrir un TCE por vehículos a motor. Los conductores de auto presentaron un RR de 16,76 (IC 95% 5,35 - 52,50, p < 0,01) de sufrir un accidente siendo hombre, independientemente de la edad. La agresión fue también mayor en los menores de 40 años, con un RR de 2,11 (IC 95% 1,46 - 3,03, p < 0,01) que aumenta cuando se diferencia por sexos. Para las caídas de la propia altura, en cambio, el RR fue de 4,35 (IC 95% 2,61 - 4,16, p < 0,01) para los mayores de 40 años y de 3,15 (IC 95% 2,57 -3,87, p < 0,01) para las mujeres independientemente de la edad. Asimismo, el RR para sufrir un atropello fue más alto para los mayores de 40 años (1,84 IC 95% 1,41 - 2,41 p <0,01). No se encontraron otras diferencias estadísticas ni aumento del RR en los demás mecanismos de trauma. Conclusiones. La incidencia de TCE es elevada, con una proporción de TCC moderados y graves y tasa de mortalidad inferior a otras series. Los accidentes de tráfico continúan como primer agente causal, afectando, sobre todo, a la población joven masculina, mientras las caídas de altura y atropellos inciden en la población mayor de 40 años y sexo femenino.

Objective. The aim of the study is to present head injury (HI) epidemiology in a population of Buenos Aires that represents almost all socioeconomic sectors. Material and method. Prospective, population based study, approved by the Ethic, Education and Research Committees as part of a neurotrauma program. Results. HI incidence was 322/100000 inhabitants, of them mild HI accounted for 93%, moderate HI 4% and severe HI 3%. Average age was greater in women than in men (49 vs. 38 yo, p < 0,01). Taking into account population under and over 40 years we found several differences: the relative risk (RR) for any kind of Hl was 1,97 (CI 95% 1,77 - 2,19, p < 0,01, and the RR for motor vehicle (MV) related HI was 2,53 (CI 95% 2,03 -3,17, p < 0,01). Male drivers had a higher RR (16,76 CI 95% 5,35 - 52,50, p < 0,01) regardless age. Assaults were also significantly higher in people under 40 yo (RR 2,11 IC 95% 1,46 - 3,03, p < 0,01) increased in young males. Self altitude falls were more frequent in population over 40 yo (RR 4,35 CI 95% 2,61 - 4,16, p < 0,01) and in women at any age (RR 3,15 CI 95% 2,57 -3,87, p < 0,01). Pedestrian accidents were also more common in population over 40 yo (RR 1,84 CI 95% 1,41 -2,41 p <0,01). We did not find any other differences concerning the remaining trauma mechanisms. Conclusions. HI incidence in Buenos Aires is similar to other printed series, but moderate and severe HI and mortality rates are below that ones. Motor vehicle accidents are the leading HI cause, especially in the young male population, while self altitude fall and pedestrian accidents are prevalent in women and people over 40 yo.

Abscesos piógenos encefálicos: Nuestra experiencia en 60 casos consecutivos

Introducción. El absceso cerebral es un proceso supurativo focal en el parénquima cerebral que todavía presenta una elevada mortalidad. El resultado está altamente relacionado con un tratamiento precoz y adecuado. Para valorar dicho tratamiento revisamos los abscesos cerebrales tratados en nuestro Servicio en los últimos 14 años Material y métodos. Presentamos una revisión de los 60 pacientes con diagnóstico de absceso cerebral piógeno tratados en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Infanta Cristina entre Enero de 1990 y Febrero de 2004, prestando atención a la epidemiología, clínica, etiología, microbiología, tratamiento y resultado final. Resultados. La relación hombre/mujer es 5.6/1, con una edad media de 47 años; el origen de la infección más frecuente es el hematógeno, seguido de las infecciones contiguas, con un 22% de abscesos de origen desconocido; los gérmenes más frecuentes son los cocos Gram positivos (44%), con una importante presencia de gérmenes anaerobios (40%); en un 39% de los casos las infecciones son mixtas; las modalidades de tratamiento fueron la punción de los abscesos para aspiración-drenaje, la cirugía abierta, con o sin resección capsular, y el tratamiento médico exclusivo. 52 pacientes (86.7 %) curaron sin secuelas y 4 (6,7 %) fallecieron. Aunque los resultados de ambos tipos de tratamiento quirúrgico son similares, el drenaje del absceso requirió en un 20% de los casos un segundo proceder quirúrgico, mientras que la craneotomía lo precisó sólo en el 10%; la estancia media en nuestro hospital fue mucho menor en los abscesos tratados mediante drenaje que en los tratados mediante cirugía abierta (13 vs 26 días); la mortalidad fue mayor en pacientes con bajo nivel de conciencia al ingreso y en mayores de 70 años. Conclusiones. Consideramos que la menor estancia media del drenaje del absceso, unido a su alta eficacia y su baja morbilidad, hacen aconsejable su uso como tratamiento de primera elección.

Introduction. Brain abscess is a focal suppurative process in the brain parenchyma that still carries high mortality rates. Outcome is closely related with a correct and early management. In order to evaluate this management we have reviewed the brain abscesses treated in our Department during the last 14 years. Material and Methods. The authors present a retrospective series of 60 consecutive patients with pyogenic brain abscess treated between January of 1990 and February of 2004 paying attention to the epidemiology, etiology, clinical data, microbiology, treatment modalities and outcome. Results. The male to female rate was 5.6 to 1. The average age was 47 years. Hematogenous spread was most frequent, followed by contiguous spread. In 22% of the cases, the origin was unknown. Regarding the causative pathogens, Gram positive cocci are the most frequent (44%), with a 40% incidence of anaerobics. A mixed infection occurred in 39% of the abscesses. Three modalities of treatment were used: non surgical, catheter drainage-aspiration and surgical excision. Outcome was excellent in 52 patients (86.7%) and 4 patients (6.7%) died. Although outcome was similar in both surgical modalities, drainage-aspiration required a second procedure in 20% of the cases while this was necessary in only 10% of the patients with abscess excision. Length of admission was shorter in the drainage-aspiration group than in the excision group (13 and 26 days respectively). Mortality was higher in patients with low level of consciousness and age over 70 years. Conclusions. The shorter admission time associated with drainage-aspiration of brain abscesses together with its high efficacy and low morbidity suggests that drainage-aspiration should be used as the first mode of treatment.

Alteraciones neuropsicológicas en pacientes con aneurismas cerebrales: tratamiento quirúrgico versus tratamiento endovascular

Objetivos. Describir el rendimiento neuropsicológico de pacientes con aneurismas cerebrales que han sido tratados mediante cirugía o embolización, y determinar la existencia de diferencias en función de la modalidad de tratamiento. Material y métodos. Serie clínica compuesta por 93 pacientes voluntarios, con aneurismas cerebrales, tratados mediante cirugía (n = 56) o embolización (n = 37). A ambos grupos se les realizó una evaluación neuropsicológica retrospectiva, al menos un año después de realizar el tratamiento. Resultados. En ambos grupos se encontraron pacientes con déficit neuropsicológicos. En el grupo de pacientes tratados quirúrgicamente el porcentaje de pacientes sin ninguna afectación neuropsicológica es del 35.7%, mientras que en el grupo de pacientes embolizados este porcentaje asciende al 43.2%. Los análisis muestran una ejecución mejor en el grupo de tratamiento endovascular, respecto al quirúrgico, sólo en memoria visual y en el recuerdo con claves de la memoria verbal. Conclusiones. Años después del tratamiento, un importante porcentaje de pacientes presenta alteraciones neuropsicológicas. El tratamiento endovascular se asocia con un mejor rendimiento en memoria visual y en el recuerdo con claves de la memoria verbal, aunque explica un porcentaje muy escaso de la varianza. Por lo tanto, en la explicación del deterioro neuropsicológico parece más importante el propio efecto de la hemorragia que la modalidad de intervención.

Objectives. To describe the neuropsychological status of patients with intracranial aneurysms and to compare the cognitive status of patients with intracranial aneurysm treated by surgical or endovascular mehtods. Material and methods. Ninety-three cases with intracranial aneurysms treated with surgery (n = 56) or embolization (n = 37) were included. A neuropsychological assessment was applied to both groups retrospectively, at least one year after treatment. Results. Neuropsychological impairment was found in both groups. 35.7% of the patients treated with surgery and 43.2%, of those treated with embolization did not show any cognitive impairment. Visual Memory and Cued Recall of verbal information are better in patients treated by embolization. Conclusions. Our results show that a large proportion of patients with intracranial aneurysms have cognitive impairment after treatment. Endovascular management may cause less impairment in visual and verbal memory. However, bleeding may be the most important factor to explain these cognitive impairments.

Linfomas primarios del sistema nervioso central en pacientes immunocompetentes

Objectives. Primary central nervous system lymphoma (PCNSL) is a rare pathology and is most often seen in immunodeficient patients. This article presents our casuistic of PCNSL in immunocompetent patients and make a literature review on this issue with focus on recent advances, investigations, and controversies in diagnosis and management of this pathology. Matherial and methods. Nine patients operated in the last years in our clinics are analysed in relation to sex, age, time of symptoms, procedures and adjuvant treatment. Posteriorly the results are compared with those in the preview literature. Results. The age ranged from 44-68 years (middle of 66 years); 62,5% of the patients were female. The mean time of symptoms, when the diagnostic was made, was 3.2 months (range 1-6 months). The most common symptoms were hemiparesis (present in 75% of the patients) headache (37.5%) seizures (25%) and ataxia (25%). The most common localization was the parietal, frontal and temporal lobe surface with 25% of the patients for each localization. Five patients (50%) were treated with stereotactic biopsy, three with surgery (37.5%) and one (12.5%) with both of them. Five patients (62,5%) were submitted to pos-operative radiotherapy as adjuvant treatment. In relation to the hystology, the most common cell type was Difuse B Cells. Conclusions. This study demonstrated that complete surgical ressection followed by radiotherapy have shown good results. In opposition to the literature, the authors regard chemotherapy as a secondary line treatment and recommend its use only in some selected cases.

Objetivos. En este trabajo presentamos nuestra casuística de linfomas cerebrales primarios en pacientes immunocompetentes comparandolo con los datos previos de la literatura, con especial enfoque en los recientes avaces, investigaciones, y controversias acerca del diagnóstico y manejo terapéutico de estas patologías. Material y método. Nueve pacientes operados el año pasado en nuestra clínica con diagnóstico de PCNLS son analizados en relación al sexo, edad, tiempo de sintomatología, procedimientos y tratamiento. Posteriormente, los resultados son comparados con los de la literatura. Resultados. La edad varió entre 44-68 años (media de 60,6 años); 62,5% de los pacientes fueron del sexo femenino; el tiempo medio de duración de los síntomas antes del diagnóstico de la enfermedad varió de 1-6 meses, con un rango medio de 3,2 meses. Los síntomas clínicos más frecuentes fueron : hemiparesia (75%), cefalea (37,5), crisis convulsivas (25%) y ataxia (25%). Las localizaciones predominaron en las superficies de los lóbulos parietal, temporal y frontal con un 25% para cada una de las localizaciones citadas. Cinco pacientes (50%) fueron tratados con biopsia estereotáxica, tres con cirugía (37.5%) y uno (12.5%) con ambas. Cinco pacientes (62,5%) fueron sometidos a radioterapia postoperatoria como tratamiento adyuvante. En relación con el tipo histológico predominó el linfoma de células difusas tipo B. Conclusiones. Este estudio demostró que la resección quirúrgica, combinada con biopsia por esterotaxia y la radioterapia dan buenos resultados. Los autores recomiendan la quimioterapia solamente como segunda línea de tratamiento, en pacientes seleccionados.

Raices lumbares conjuntas: a proposito de tres casos y revision de la literatura

Lumbosacral nerve root anomalies are a rare group of congenital anatomical anomalies. Various types of anomalies of the lumbosacral nerve roots have been documented in the available international literature. Generally speaking, these anomalies may consist of a bifid, conjoined structure, of a transverse course or of a characteristic anastomized appearance. Firstly described as an incidental finding during autopsies or surgical procedures performed for lumbar disk herniations and often asymptomatic, lumbosacral nerve root anomalies have been more frequently described in the last years due to the advances made in radiological diagnosis (metrizamide myelography and CT, MRI). Our study comprised three patients with conjoined lumbosacral nerve roots, representing 0.25% of a total of 1200 patients who underwent lumbosacral CT/MRI procedures in the Addolorata Hospital and in the Service of Neuroradiology of the University of Rome "La Sapienza" during the last three years (March 2001March 2004). We report our experience with three cases of conjoined lumbosacral nerve roots and analyze the most important literature on this topic. MR imaging is a better diagnostic procedure (in comparison to CT) for the differentiation of nerve root anomalies and, in particular, coronal sections furnish a precise definition of the profile of the conjoined/enlarged rootlets. In fact, the accurate information derived from MRI of multiple planes may be priceless for the preoperative and diagnostic evaluation of lumbosacral nerve root anomalies.

Las anomalías congénitas de los nervios raquídeos lumbares no son muy frecuentes y suelen ser difíciles de detectar en TAC sin contraste. La raíces lumbares pueden ser conjuntas o bífidas y frecuentemente son descubiertas en las autopsias clínicas. Cursan habitualmente con dolor (episodios de lumbalgia y lumbociatalgia) y sin déficit motor ni sensitivo. Las raíces conjuntas frecuentemente se aprecian en la RM. Presentamos tres casos de raíces lumbares conjuntas intervenidos en el Servicio de Radiología del Hospital Addolorata de Roma y en el Servicio de Neurorradiología del Hospital Universitario de Roma "La Sapienza" entre 2001 y 2004, representando 0.25% de todos los 1200 pacientes evaluados mediante TAC y RM, y revisamos los aspectos diagnósticos presentados en la literatura mundial.L a RM es, en muchas ocasiones, superior a la TAC simple en el diagnóstico de las anomalías de las raíces nerviosas; además la RM tiene la ventaja de los planos sagitales y coronales. La visualización de la médula y la cola de caballo, sin necesidad de contraste intratecal, hace que la RM sea el examen ideal para identificar las raíces nerviosas conjuntas, ofreciendo una ventaja clara sobre la TAC.

Astroblastoma de alto grado con supervivencia prolongada tras resección completa: descripción de un caso y revisión de la literatura

Astroblastoma is a rare glial neoplasm of unknown origin and uncertain prognosis. It usually presents in young adults as a well circumscribed hemispheric mass, often associated with a cystic component. The histological features of astroblastoma are the presence of typical astroblastic perivascular pseudorosettes and perivascular hyalinization. Two different subtypes of astroblastoma have been defined based upon histological characteristics. Prognosis, however, sometimes is in contradiction with the pathological appearance and seems to be more closely related to the grade of surgical resection. We present a new case of a patient with a high-grade astroblastoma with a long survival time, in whom complete surgical resection was confirmed by an early postoperative MRI.

El astroblastoma es un tumor glial infrecuente de origen desconocido y pronóstico incierto. Habitualmente se presenta en adultos como una masa hemisférica bien definida, presentando a menudo un componente quístico. Las características histopatológicas de este tumor incluyen la presencia de pseudorrosetas perivasculares astroblásticas típicas y la hialinización perivascular. Se han distinguido dos tipos de astroblastoma en relación a la malignidad histológica. Sin embargo, el pronóstico en ocasiones no guarda relación directa con el tipo histológico y parece más dependiente del grado de resección quirúrgica. Presentamos el caso de una paciente con un astroblastoma de alto grado con supervivencia prolongada, en el cual la resección quirúrgica completa se demostró mediante resonancia magnética postoperatoria precoz.

Malformacion cavernosa del nervio trigémino

A cavernous malformation involving the Gasserian ganglion, 2nd and 3rd divisions of the trigeminal nerve on the left side was resected via an extradural route in a 54 year old male. Cavernous malformations of the cranial nerves are rare. Specific origin from the trigeminal nerve has not been previously reported.

Una malformación cavernosa afectando el ganglio de Gasser, la segunda y tercera divisiones del nervio trigémino fue resecada por vía extradural en un varón de 54 años. Las malformaciones de los nervios craneales son raras. Su origen específico en el nervio trigémino no ha sido descrito previamente.