Neurocirugía

Biology molecular of glioblastomas

La formación de los glioblastomas es muy diversa, pudiendo presentarse de "novo" o provenir de recidivas de astrocitomas que van progresando hacia mayores grados de malignidad. La alteración molecular más frecuente que se encuentra en estos tipos tumorales es la pérdida de heterocigocidad del cromosoma 10 en el que se han identificado varios genes supresores de tumores. Las vías genéticas TP53/MDM2/ P14arf y CDK4/RB1/P16ink4 implicadas en división celular, se encuentran desreguladas en la mayoría de los gliomas así como los genes que promueven la división celular, entre ellos EGFR. Por último el aumento de factores de crecimiento y angiogénicos también está involucrado en el desarrollo de estos tipos tumorales. Uno de los objetivos de la biología molecular en tumores de estirpe glial es intentar encontrar marcadores o alteraciones genéticas que permitan abordar mejor la clasificación de los glioblastomas, su evolución y pronóstico así como su tratamiento. La diversidad y la cantidad de las alteraciones moleculares presentes en glioblastomas probablemente sea el motivo por el que todavía no se han encontrado fármacos efectivos para combatirlos. En la actualidad, con la aparición de nuevas técnicas de biología molecular, se puede intentar individualizar y clasificar a los pacientes en función de su expresión génica. Esto abre una ventana esperanzadora a la aparición de nuevos fármacos que tengan como diana exclusiva a los genes y/o proteínas alterados de las células tumorales en función de su patrón de expresión génica individualizado para cada tumor. En este artículo revisamos los mecanismos moleculares más frecuentes en la patogénesis de los glioblastomas.

Glioblastomas, the most frequent and malignant human brain tumors, may develop de novo (primary glioblastoma) or by progression from low-grade or anapalsic astrocytoma (secondary glioblastoma). The molecular alteration most frequent in these tumorlike types is the loss of heterozygosity on chromosome 10, in wich several genes have been identified as tumors suppressor. The TP53/MDM2/P14arf and CDK4/RB1/ P16ink4 genetic pathways involved in cycle control are deregulated in the majority of gliomas as well as genes that promote the cellular division, EGFR. Finally the increase of growth and angiogenics factors is also involved in the development of glioblastomas. One of the objetives of molecular biology in tumors of glial ancestry is to try to find the genetic alterations that allow to approach better the classification of glioblastomas, its evolution prediction and treatment. The new pathmolecular classification of gliomas should improve the old one, especially being concerned about the oncogenesis and heterogenity of these tumors. It is desirable that this classification had clinical applicability and integrates new molecular findings with some known histological features with pronostic value. In this paper we review the most frequent molecular mechanisms involved in the patogenesis of glioblastomas.

Surgical management of dural arteriovenous fistulae in six patients

Objetivos. En este artículo describimos la experiencia quirúrgica de nuestro centro en el manejo quirúrgico de las malformaciones arteriovenosas durales intracraneales (MAVd's). Material y métodos. Presentamos una serie de seis casos, dos mujeres y cuatro hombres, con edades comprendidas entre 40 y 68 años, en el periodo que transcurre entre los años 2001 y 2006, en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Resultados. Cuatro de los seis casos fueron ingresados a través del servicio de Urgencias por clínica deficitaria (en dos casos) o disminución del nivel de conciencia (en dos pacientes); los dos restantes fueron remitidos desde consultas externas por cefalea de larga evolución y alteraciones en el estudio de neuroimagen sugerentes de FAVd o MAVd. En todos ellos el tratamiento quirúrgico fue definitivo. Conclusiones. A pesar las múltiples opciones terapéuticas, la cirugía es de elección en MAVd que presenta especial tendencia a comportarse de forma agresiva; fundamentalmente con riesgo de hemorragia intracraneal.

Objetives. In this article, we describe our experience in surgical management of dural arteriovenous fistulae (dAVF). Materials and methods. From Agust 2001 to Febrery 2006 a total of six patients, were admitted at our hospital, with ages between 40 and 68 years. Results. Four of the six cases were entered through the service of Emergency Service by neurological defecit (in two cases) or decrease in the level of consciousness (in two patients); the remaining two patients were refered by lengthy headache and alterations on neuroimagen studies suggestive of dAVF. All of them showed dAVF in different locations which were treated successfully with surgery of the unique mortality of treatment after angiographical studies. Conclusion. Although multiple therapeutic options are avaible, surgery is in dAVF which shows aggressive clinical course, especially intracranial hemorrhage.

Actual Management of arteriovenous malformations: Retrospective study of 31 cases and literature review

Objetivos. Establecer unos criterios terapéuticos en las malformaciones arteriovenosas (MAVs) grados III, IV y V de Spetzler y Martin y análisis de resultados en el subgrupo de tratamiento con embolización más cirugía. Material y métodos. Estudio retrospectivo de 31 pacientes con MAVs cerebrales tratados en nuestro servicio entre 1999 y 2004. Se trata de 19 mujeres y 12 hombres, con una edad media de 31,6 años (rango de 1 a 62a). La forma de presentación fue en un 77,4% hemorragia intracraneal, en un 12,9% crisis comicial y en un 3,2% cefalea, infarto isquémico y hallazgo casual en cada uno de ellos. En 29 casos se realizó arteriografía diagnóstica y en 2 casos el diagnóstico fue anatomopatológico. Según la clasificación de Spetzler y Martin, 10,3% fueron de Grado I, 24,1% de Grado II, 37,9% de Grado Ill, 24,1% de Grado IV y 3,4% de Grado V. Se clasificaron en 6 grupos según el tratamiento realizado (cirugía, embolización, radiocirugía, embolización más cirugía, embolización más radiocirugía y tratamiento conservador). Resultados. Las MAVs grado III, IV y V (19 pacientes) fueron tratadas en su mayoría por cirugía (6 casos) y embolización más cirugía (5 casos) pero también se utilizaron otras modalidades de tratamiento (embolización, radiocirugía y conservador). Los resultados funcionales de estos 3 subgrupos muestra un 36,8% (7 casos) de asintomáticos o con mínimos síntomas (Rankin m 0-1), un 52,6% (10 casos) de discapacidad leve pero independientes (Rankin m=2), un 5,3% (1 caso) de moderada discapacidad (Rankin m=3), y un 5,3% (1 caso) de mortalidad. En el manejo combinado embolización más cirugía de malformaciones complejas, se observa un alto porcentaje de sangrado postembolización que motivó cirugía precoz con buen resultado funcional. Hubo un caso de mortalidad postquirúrgica. Conclusiones. En el tratamiento de las MAVs cerebrales se debe tener en cuenta factores como la historia natural, la forma de presentación (hemorragia), las características angioestructurales (presencia de aporte arterial profundo, aneurismas), la escala de Spetzler y Martin y el estado clínico En el tratamiento con embolización más cirugía es recomendable obtener una embolización prequirúrgica subtotal > 50%, no ocluir más del 50% por sesión, mantener un intervalo entre sesiones de embolización entre 4 y 6 semanas y un intervalo entre última embolización y cirugía entre 1 y 3 semanas.

Objective. To stablish some therapeutic criteria about the treatment of AVMs of III, IV and V grade of Spetzler and Martin and to analyse the results in the subgroup of preoperative embolization plus surgery. Methods. We perform a retrospective analysis of a group of 31 patients with arteriovenous malformations (AVMs) treated in our center between 1999 and 2004. There were 19 women and 12 men, with a mean age of 31,6 years old (range, 1-62a). Their symptoms upon admission were intracranial hemorrhage in 77,4%, seizures in 12,9%, headache, ischemic event and incidental finding in 3,2% each group. Diagnostic angiography was performed in 29 cases and anatomopathologic diagnostic in 2 cases. The malformations were classified with Spetzler and Martin Grading Scale, in 10,3% grade I, 24,1% grade II, 37,9% grade III, 24,1% grade IV and 3,4% grade V. Patients were classified in 6 subgroups of treatment (surgery, embolization, radiosurgery, embolization plus surgery, embolization plus radiosurgery and conservative treatment). Results. AVMs grade III, IV and V (19 patients) were treated with surgery (6 cases), embolization plus surgery (5 cases), but also other kind of treatments (embolization alone, radiosurgery and conservative) were used. Functional results in these groups of patients were 36,8% (7 cases) with no symptoms or slights symptoms (modified Rankin 0-1), 52,6% (10 cases) minor disability (mRankin 2), 5,3% (1 case) moderate disability and 5,3% (1 case) mortality. We observe a high rate of postembolization hemorrhage in the group of patients in which the combination of preoperative embolization plus surgery was used. In these cases, early surgery was performed with a good functional recovery. There was one case of postoperative mortality. Conclusion. We should considerer some factors like the natural history, clinical presentation (hemorrhage), angiographic features (deep arterial supply, aneurisms), Spetzler and Martin Grading and the clinical condition of the patient before treating a cerebral AVM. In the subgroup of treatment with embolization plus surgery, we recommend to achieve a subtotal preoperative embolization > 50%, not to obliterate more than 50% in one session, to perform staged embolization waiting from 4 to 6 weeks between procedures, and from 1 to 3 weeks between the last embolization and surgery.

Controversies of instrumented surgery and pain relief in degenerative lumbar spine: Results of scientific evidence

La investigación y desarrollo de nuevas técnicas instrumentadas de la columna vertebral no escapa a los conflictos de interés. La influencia de las fuerzas financieras en el desarrollo de nuevas tecnologías y su inmediata aplicación en la cirugía de la columna demuestran la relación entre los resultados publicados y el soporte de la industria. Incluso autores que han defendido abiertamente las técnicas de fusión vertebral han demostrado su enorme (millones de dólares) implicación a la hora de influir en las normas de revisión y aprobación de nuevos sistemas de cirugía de columna. Las publicaciones científicas y revisiones que han seguido los principios de la "medicina basada en la evidencia", cuando analizan los resultados de la cirugía de la hernia discal, observan cómo todavía no existe ningún trabajo científico correctamente realizado que compare la cirugía y el tratamiento conservador sin ningún tipo de sesgo científico en la recogida de datos. A la hora de analizar los resultados de la cirugía de la columna, debemos valorar lo que se denomina en los medios económicos de la bolsa americana la "burbuja de la cirugía de columna". La literatura científica no muestra evidencias claras en los estudios costo-beneficio de muchas técnicas de cirugía instrumentada de la columna sobre el tratamiento conservador. No se ha demostrado que la cirugía de fusión vertebral y el reemplazo del disco intervertebral sea mejor que el tratamiento conservador. Como vemos, "existen relaciones entre la industria y el dolor lumbar" y "existe una industria del dolor lumbar". No obstante, "el mercado de la cirugía de la columna" sigue aumentando, ya que los pacientes siguen demandando soluciones para resolver su dolor lumbar. La marea de la evidencia científica parece que va en contra de la fusión vertebral en la enfermedad discal degenerativa, el dolor discogénico y el dolor lumbar inespecífico. Después de dos décadas de avances tecnológicos en este campo, el resultado de las fusiones vertebrales es mediocre. Estudios epidemiológicos recientes muestran que la " fusión vertebral" debe aceptarse como "un método no probado o experimental para el tratamiento del dolor lumbar crónico". La literatura quirúrgica sobre la fusión vertebral en los últimos 20 años según revisiones Cochrane establece que : 1- ésta es incompleta, no fiable y descuidada; 2- la instrumentación parece que aumenta ligeramente la tasa de fusión; 3- la instrumentación no mejora los resultados clínicos en general, careciéndose de estudios particulares de subgrupos de pacientes. Se precisan estudios aleatorios que comparen los resultados quirúrgicos con la historia natural, el placebo o el tratamiento conservador. Las Guías Europeas para el manejo del dolor crónico lumbar muestran como existe una "fuerte evidencia" que indica que la cirugía compleja y demandante de la columna vertebral lumbar en la que se emplean diferentes formas de instrumentación, no es más efectiva que una simple, más segura y más barata fusión posterolateral sin instrumentación. Actualmente se observa una tendencia hacia la utilización de "técnicas mínimamente invasivas", abandonando las fusiones transpediculares, indicando claramente que debe aplicarse correctamente el conocimiento basado en la evidencia científica acumulado a lo largo de por lo menos, 20 años. Todo ella nos permite recomendar el "abandono de la senda instrumentista" en gran cantidad de indicaciones actuales, y buscar otros caminos en el campo del tratamiento conservador y rehabilitador correctamente aplicados, utilizando antes de la cirugía descompresiva y de fusión vertebral todos los recursos intervencionistas y mínimamente invasivos que actualmente ofrece el tratamiento moderno del dolor lumbar crónico.

Investigation and development of new techniques for intrumented surgery of the spine is not free of conflicts of interest. The influence of financial forces in the development of new technologies an its imediately application to spine surgery, shows the relationship between the published results and the industry support. Even authors who have defend eagerly fusion techniques, it have been demostrated that them are very much involved in the revisión of new articles to be published and in the approval process of new spinal tecnologies. When we analize the published results of spine surgery, we must bear in mind what have been call in the "American Stock and Excahnge" as "the bubble of spine surgery". The scientific literature doesn't show clear evidence in the cost-benefict studies of most instrumented surgical interventions of the spine compare with the conservative treatments. It has not been yet demostrated that fusion surgery and disc replacement are better options than the conservtive treatment. It's necessary to point out that at present "there are relationships between the industry and back pain, and there is also an industry of the back pain". Nonetheless, the "market of the spine surgery" is growing up because patients are demanding solutions for their back problems. The tide of scientific evidence seams to go against the spinal fusions in the degenerative disc disease, discogenic pain and inespecific back pain. After decades of advances in this field, the results of spinal fusions are mediocre. New epidemiological studies show that "spinal fusion must be accepted as a non proved or experimental method for the treatment of back pain". The surgical literature on spinal fusion published in the last 20 years following the Cochrane's method stablish that: 1- this is at least incomplete, not realiable and careless; 2- the instrumentation seems to sligtly increase the fusion rate ; 3- the instrumentation doesn't improve the clinical results in general, lacking studies in subgroups of patients. We still are needing randomized studies to compare the surgical results with the natural history of the disease, the placebo effect, or the conservative treatment. The European Guidelines for lumbar chronic pain management show a "strong evidence" indicating that complex and demanding spine surgery where different instrumentation is used, is not more effective than a simple, safer and cheaper posterolateral fusion without instrumentation. Recently, the literature published in this field is sending a message to use "minimally invasive techniques", abandon transpedicular fusions and clearly indicating that we must apply the knowledge accumulated at least along the last 20 years based on the scientific evidence. In conclussion, based in recent information, we must recomend the "abandon of the instrumented pathway" in a great number of present indications for degenerative spine surgery, and look for new strategies in the field of rehabilitation and conservative treatments correctly apply, using before the decompressive and instrumented surgery all the interventional and minimally invasive techniques that are presently offer in the field of modem lumbar chronic pain treatment.

Subarachnoid hemorrhage caused by a disecting carotid artery aneurysm

Las disecciones carotídeas se presentan con muy poca frecuencia en forma de hemorragia subaracnoidea. Sin embargo, la implicación de la disección arterial en la patogenia de algunos aneurismas de la pared dorsal o anterior de la carótida, tronco carotídeo y aneurismas "blister-like", ha hecho que cobre interés la descripción de los aneurismas disecantes, ya que con frecuencia son lesiones de difícil tratamiento y requieren de técnicas quirúrgicas no habituales. Presentamos el caso de una enferma que debutó con una hemorragia subaracnoidea en mal grado clínico secundaria a un aneurisma disecante de la carótida interna derecha, caracterizado por la presencia en el estudio angiográfico de una estenosis carotídea asociada a una dilatación postestenótica y al hallazgo de una lesión sacular que creció en el estudio de control. Se realizó un test de oclusión carotídea que mostró una asimetría en la aparición del drenaje venoso que determinó la conveniencia de practicar un by-pass extraintracraneal de alto flujo con injerto de safena para su tratamiento mediante sacrificio de la carótida interna. Ocho meses tras la cirugía la enferma no presenta focalidad neurológica alguna y los estudios de imagen muestran una resolución de la lesión carotídea con permeabilidad del bypass. Se discuten las dificultades en el diagnóstico de estos aneurismas, sus características clínicas y radiológicas y los problemas en su tratamiento que casi siempre requieren de sacrificio arterial con o sin revascularización cerebral previa.

Dissecting aneurysms of the carotid artery as a cause of subarachnoid hemorrhage are rare. However, the association of arterial dissection with the etiology of some aneurysms of the dorsal or anterior wall of the carotid artery, carotid trunk or "blister-like" aneurysms has increased the interest in the description of dissecting aneurysms, as they are difficult to treat and require non-habitual surgical techniques. We present the case of a patient that presented with a poor grade subarachnoid hemorrhage secondary to a right carotid artery dissecting aneurysm characterised in angiography by a carotid artery stenosis accompanied by a post-stenotic dilatation and the finding of a saccular aneurysm that increased in size in the follow-up study. A carotid occlusion test showed an asymmetry in the opacification of the venous phase indicating the need for a revascularization procedure prior to arterial sacrifice. A high flow EC-IC bypass was performed using a saphenous vein graft prior to right carotid artery occlusion without morbidity. Eight months after the procedure the patient is free of neurological deficit. Control image studies demonstrate the resolution of the carotid lesion and the bypass permeability. We discuss the difficulties in the diagnosis of these aneurysms, their clinical and imaging characteristics and the problems related to their treatment as they often require arterial sacrifice with or without prior cerebral revascularization.

Bilateral abducens nerve palsy following ruptured anterior communicating artery aneurysm: report of 2 cases

Isolated abducens nerve palsies associated with intracranial aneurysms have rarely been reported. Their association with anterior communicating artery (ACoA) is even rarer. Intracisternal clot formation and elevated intracranial pressure has been proposed to be the responsible mechanisms. Herewith, we report two cases of bilateral abducens palsies following ruptured ACoA aneurysms and speculated the possible mechanisms. Opening of Liliequist's membrane provides clinical improvement due to CSF release.

Rara vez se ha publicado un caso de parálisis aislada del nervio abductor craneal, asociada a un aneurisma. Su asociación con un aneurisma de la arteria comunicante anterior (ACoA) es todavía más rara. Los mecanismos propuestos son la formación de un coágulo intracisternal y la hipertensión intracraneal. Aportamos dos casos de parálisis bilateral del sexto par, después de la ruptura de aneurismas de la ACoA y discutimos los mecanismos posibles. La apertura de la membrana de Liliequist da lugar a una mejoría clínica, debido a la liberación de l.c.r.

Giant intradiploic infratentorial epidermoid cyst

Los quistes epidermoides son lesiones congénitas benignas, de lento crecimiento, que representan el 1% de todos los tumores intracraneales. En un 25% tienen una localización intradiploica y excepcionalmente infratentorial. Presentamos un caso clínico poco frecuente de un quiste epidermoide intradiploico gigante infratentorial. El paciente consultó por una diplopia y un síndrome cerebeloso. La tomografía computarizada y la resonancia magnética mostraron una lesión gigante lítica extradural de la fosa posterior de 5,2 cm x 3,8 cm, con realce periférico con el contraste. Utilizamos un abordaje suboccipital retrosigmoideo para realizar una exéresis completa tumoral y una resección incompleta capsular, debido a la adherencia de ésta al seno lateral. La evolución posoperatoria fue favorable. Realizamos una revisión bibliográfica de la literatura y discusión de nuestro caso.

Epidermoid cysts are benign, uncommon lesions (1% of all intracranial tumors). Their localization is intradiploic in 25% of cases, and exceptionally subtentorial. We report here a rare case of giant intradiploic infratentorial epidermoid cyst. A 74-year old patient presented with recent diplopia and sindrome cerebellar. CT scan and MR imaging revealed a giant osteolytic extradural lesion of the posterior fossa (5,2 cm x 3,8 cm) with a small area of peripheral enhancement after contrast injection. Retrosigmoid suboccipital craniectomy allowed a satisfactory removal of the tumor, followed by an acrylic cranioplasty. The outcome was good. Neuropathological examination confirmed an epidermoid cyst. We review the literature and discuss our case.