Neurocirugía

Ensayos de quimiosensibilidad en cultivos primarios de tumores cerebrales

Durante los últimos 50 años la quimioterapia (QT) ha jugado un importante papel en el tratamiento del cáncer. Sin embargo, el éxito o fracaso de nuevas drogas para un determinado tipo de cáncer es difícil de predecir. La quimiosensibilidad in vitro es un método atractivo para conocer a priorisi ese tumor responderá a una pauta de QT y para determinar la dosis óptima de tratamiento en los enfermos con cáncer. Objetivo. Conocer la sensibilidad de tumores cerebrales frente a determinados fármacos antineoplásicos. Material y métodos. Se ensayaron 5 fármacos diferentes (carmustina, camptotecina, taxol, hidroxiurea y tamoxifeno) en los cultivos primarios obtenidos de 7 pacientes con glioblastoma multiforme, 15 pacientes con meningiomas y un paciente con meduloblastoma. Para estudiar la quimiosensibilidad se empleó el test del MTT, midiendo la densidad óptica por espectofotometría a 450 nm. Resultados. Un total de 49 mediciones fueron realizadas, obteniendo 44 curvas dosis-respuesta válidas. Se emplearon concentraciones desde 10-2 M hasta 10-12 M para cada fármaco ensayado, obteniendo IC50 en cada caso como valor representativo de la sensibilidad del tumor a la droga. Conclusiones. El test MTT se muestra válido para medir la quimiosensibilidad in vitro de tumores cerebrales a nuevos fármacos.

During last 50 years chemotherapy has played a very important part in the cancer treatment. However, succes or failures of news drugs in one particular cancer its difficult to predict. In vitro chemosensitivity is an attractive method for knowing about responses of a tumor to ChT treatment and assess the best dose in the patient with cancer. Objective. To know brain tumors sensitivity against antineoplastic drugs. Methods. Five differents drugs (carmustin, camptotecin, taxol, hydroxyurea and tamoxifen) were tested on short-term cultures from 7 patients with Glioblastoma multiforme, 15 patients with meningiomas and one patient with meduloblastoma. For testing chemosensitivity we used MTT assay, and we measured optic density by spectophotometry to 450 nm. Results. A total of 49 measurement were done, getting 44 valids dose-result curves. For each drug we used from 10-2 M to 10-12 M gap, and IC50 result was representative of tumor sensitivity to the drug. Conclusion. our data support MTT assays like valid method for measuring in vitro chemosensitivity in brain tumors to news drugs.

Tratamiento quirúrgico de la hemorragia intracerebral espontánea: Parte I: Hemorragia supratentorial

La hemorragia intracerebral espontánea (HIE) constituye uno de los procesos ictales de mayor gravedad. A pesar de esto y de una elevada incidencia, su tratamiento médico no va mucho más allá de un papel de soporte vital y control médico de la hipertensión intracraneal, y las indicaciones del tratamiento quirúrgico están pobremente basadas en evidencia científica. El objetivo del presente trabajo fue revisar las bases de la indicación quirúrgica en la HIE supratentorial. Encontramos 10 ensayos clínicos y 5 meta-análisis en lengua inglesa que analizaban la utilidad del tratamiento quirúrgico en esta patología. Aunque globalmente estos estudios no mostraron un beneficio significativo del tratamiento quirúrgico en el conjunto de pacientes con HIE supratentorial, existe un subgrupo de pacientes en los que parece que dicho tratamiento podría ser beneficioso. En la hemorragia intracerebral espontánea supratentorial las recomendaciones actuales indican que los pacientes jóvenes, con hematomas lobares cuyo volumen causa un deterioro del nivel de consciencia, deben ser intervenidos. En pacientes con hematomas putaminales que reúnen las mismas condiciones de edad y deterioro neurológico la cirugía podría mejorar la evolución, al menos en términos de supervivencia. Un grave deterioro neurológico con GCS<5, la localización talámica y la presencia de una situación basal o edad que impidan una adecuada recuperación funcional, son criterios considerados tradicionalmente contraindicación del tratamiento quirúrgico. Dada la ausencia de evidencia científica sólida en la que sustentar estas recomendaciones, la decisión terapéutica debe realizarse de manera individualizada y prestando atención al soporte socio-familiar del paciente, que jugará un papel importante en la evolución del mismo a medio/largo plazo.

Spontaneous intracerebral haematoma (SICH) represents one the most severe subtypes of ictus. However, and despite a high incidence, medical treatment is almost limited to life support and to control intracranial hypertension and indications of surgical treatment are poorly defined. The aim of this paper was to review the evidence supporting surgical evacuation of SICH. Ten clinical trials and five meta-analyses studying the results of surgical treatment on this pathology were found on English literature. These studies considered all together, failed to show a significant benefit of surgical evacuation in patients with SICH considered as a whole. However, a subgroup of these patients has been considered to potentially present a better outcome after surgical treatment. Current recommendations on supratentorial intracerebral haemorrhage state that young patients with lobar haematomas causing deterioration on the level of consciousness should be operated on. Patients suffering from putaminal haematomas and fitting with the same criteria of age and neurological deterioration could also benefit from surgery, at least on terms of survival. Deep neurological deterioration with GCS<5, thalamic location, severe functional deterioration on basal condition or advanced age precluding an adequate functional outcome, have been traditionally considered criteria contraindicating surgery. Given the absence of strong scientific evidence to indicate surgery, this measure should be taken on a tailored manner, and taking into account the social-familiar environment of the patient, that will strongly condition his/her future quality of life.

Hemorragia intracraneal por aneurismas y malformaciones arteriovenosas durante el embarazo y el puerperio

Introducción. La hemorragia subaracnoidea por aneurismas y malformaciones arteriovenosas es más frecuente en gestantes y puérperas. Analizamos el comportamiento de estas pacientes, su manejo y el efecto sobre ellas de nuestro Programa Nacional Materno Infantil. Pacientes y métodos. Hubo 437 gestantes y 717 puérperas complicadas en el periodo de enero de 1996 a diciembre del 2005, 41 muertes maternas por todas las causas y 14 defunciones maternas indirectas. Fueron intervenidos 454 pacientes con aneurismas intracraneales y malformaciones arteriovenosas intracraneales. El obstetra evaluó las pacientes complicadas y el feto, para decidir la forma del parto. Las pacientes fueron manejadas precozmente por un colectivo médico interdisciplinario. Las lesiones vasculares fueron clipadas por métodos microneuroquirúrgicos. El manejo anestésico consideró los problemas inherentes a la gestación y al feto. No utilizamos métodos endovasculares. El seguimiento postoperatorio fue en la sala de Terapia Intensiva. Resultados. Hubo un total de ocho pacientes, entre gestantes y puérperas con hemorragia subaracnoidea por aneurismas o malformaciones arteriovenosas intracraneales. Seis tenían aneurismas intracraneales y dos malformaciones arteriovenosas. Realizamos siete intervenciones quirúrgicas, cinco en aneurismas y dos en malformaciones. Cuatro pacientes lograron una recuperación neurológica completa, dos una recuperación parcial y hubo dos fallecidas. Esta enfermedad constituyó el 14% de todas las causas de muertes maternas indirectas Conclusión. Un mejor diagnóstico clínico, los estudios por imágenes y el manejo interdisciplinario precoz que vincula la terapia intensiva, la atención obstétrica y los servicios de neurocirugía vascular determinan un incremento en el diagnóstico de estas lesiones que requieren un tratamiento microneuroquirúrgico o endovascular rápido y oportuno para evitar la muerte materna y el grave daño del feto.

Introduction. Subarachnoid hemorrhage for aneurysms and arteriovenous malformations is most frequent during pregnancy and puerperium. We analyzed behavior and management of this patients and the effect on it of our Maternal Health Program. Patients and methods. There were 437 pregnancy and 717 puerperal complicated patients between january 1996 to december 2005, 41 maternal deaths of all causes and 14 indirect maternal deaths. There were operated on 454 patients with intracranial aneurysms and arteriovenous malformations in this period. Pregnant patients and fetus were evaluated to select mode of delivery. A specialized medical team managed precociously these patients. Vascular lesions were clipped by microsurgical methods. Anesthetic management considered pregnancy and fetal complexities. We did not use endovascular methods. Postoperative management was performed on intensive care unit. Results. There were eight pregnant and puerperal patients with subarachnoid hemorrhage due to aneurysms and arteriovenous malformations. 2% of all patients were operated on by this cause. Six harboured intracranial aneurysms and two arteriovenous malformations. We performed seven surgical procedures, five for aneurysms and two for malformations. There was a delivery rate of 2.1 and seven normal newborn. Four patients achieved a complete neurological recovery, two a partial recovery and there were two deceaseds. This cause constituted 14% of all indirect maternal deaths. Conclusion. A precocious clinical diagnosis, neuroimaging studies and interdisciplinary management that involve intensive therapy, obstetric attention and neurovascular surgical treatment determined an increment in the diagnosis of these lesions that require opportune microsurgical or endovascular treatment to prevent maternal death and fetal damage.

Sindrome postlaminectomía lumbar II: Tratamiento del dolor mediante técnicas de neuromodulación

La aplicación de las técnicas de neuromodulación avanza rápidamente en los distintos aspectos de la medicina actual. La neuromodulación se define como: "la realización de intervenciones terapéuticas mediante aparatos implantables para modificar la función del sistema nervioso central, periférico o autonómico". Tras la cirugía discal y vertebral en general, se pueden generar síndromes dolorosos persistentes tanto a nivel axial como distal en las extremidades inferiores. La situación actual de la cirugía de la columna vertebral degenerativa en relación al alivio del dolor lumbar crónico, por enfermedad degenerativa discal y estenosis de canal, empleando los métodos de la medicina basada en la evidencia, concluyen, que la vía instrumentista y fijadora no es precisamente la ideal después de 20 años de utilización de las mismas. Las técnicas de neuromodulación representan un escalón superior en el algoritmo de manejo de estos síndromes dolorosos, ya que permiten con mayor frecuencia solventar muchos casos de dolor persistente tras la cirugía sin la necesidad de realizar otra nueva cirugía. Se describen las técnicas de neuromodulación (estimulación medular e infusión espinal de medicamentos) aplicables al síndrome postlaminectomía lumbar y se detallan los aspectos técnicos para la realización de las mismas. Las técnicas de neuromodulación aplicadas al manejo del dolor postcirugía discal representan una alternativa válida en comparación con la nueva cirugía o la artrodesis. Los neurocirujanos estamos llamados de nuevo a participar activamente en el campo de la neuromodulación para el alivio del dolor crónico, el de los movimientos anormales, la psicocirugía y el restablecimiento de las funciones neurológicas perdidas.

The application of neuro-modulation techniques in general is currently gaining acceptance in various aspects of medicine. Neuro-modulation is defined as: "Terapeutical interventions using implantable devices to modify the functioning of central, peripheral and and autonomic nervosus sysmtems". Following lumbar disc surgery, or lumbar spine surgery in general, several chronic pain syndromes can result, either in the lumbar region and/or in the lower limbs. The current status is for the application of surgery to the degenerative spine (degenerative disc disease and lumbar stenosis) for the relief of chronic pain. A review of the methodology of evidence based medicine, show that the instrumented and fusion techniques are not the answerd despite 20 years of the use of these techniques following failure of surgery for the relief of back pain syndrome. Neuromodulation techniques represent a step in the right direction for the management of these chronic pain syndromes. Frecuently they enable the resolution of chronic pain following spine surgery without having to resort to repeat surgery. We describe here the different neuro-modulation techniques (spinal cord stimulation, spinal drug infusions) which can be used in the case of back surgery failure, and we describe technical aspects and "tricks of the trade" for the correct implantation of the devices used in techniques. Neuro-modulation techniques are applied to the management of chronic pain following disc surgery and represent a valid alternative to repeat surgery and/or arthrodesis (instrumented or not). Neurosurgeosn are again called to play active roles in the field of neuro-modulation for the treatment of pain as well as in the field of neuro-modulation of abnormal movements disorders, for psychosurgery and the revovery of neurological functions.

¿Puede reducirse el dolor postoperatorio en la cirugía discal degenerativa lumbar con infiltración de analgésicos?

Objective. Perioperative analgesia effects the postoperative course of pain. The purpose of this study was to evaluate its possible relation with the consumption of dolantine and analgesics and the facet-induced pain and postoperative pain score in degenerative disc surgery. Methods. We employed perioperative intra- and perifacet bupivacaine infiltration technique to reduce the postoperative pain after lumbar disc surgery. The study was randomized and observer blinded enrolling 40 American Society of Anesthesiologists physical status class I-II patients scheduled for elective degenerative lumbar disc surgery. The patients were divided into two groups of 20 of which Group 1 underwent injection of bupivacaine into the subcutaneous and muscular layers around the incision site, while Group 2 underwent additional intra- and perifacetal joint infiltration. Postoperatively, the patients were provided with a programmed patient-controlled pump which was only activated on demand to infuse dolantine for the next 24 hours. In the postanesthesia care unit the delay for analgesia and the dose of dolantine used were recorded. Results. There was no statistical significance between these two groups regarding postoperative visual analoque scale scores. The time before the first analgesic request was significantly longer in facet group (p= 0,006). The cumulative dolantine dose was also significantly lower in the facet group (p= 0,001) Conclusion. The results indicate that facet joint infiltrative analgesia may have an effect on the postoperative analgesic requirement and reduce the dolantine consumption.

Objetivo. La analgesia peroperatoria influye en el curso del dolor postquirúrgico. El propósito del estudio reside en la evaluación de la posible relación entre el consumo de dolantina y otros analgésicos en el control del dolor postquirúrgico de origen facetario lumbar en la enfermedad discal degenerativa. Métodos. Empleamos peroperatoriamente infiltra- ciones percutáneas de bupivacaína intra y perifacetaria para reducir el dolor postoperartorio tras cirugía discal lumbar. El estudio fue randomizado y oculto al observador y se realizó sobre 40 pacientes operados de cirugía electiva por enfermedad degenerativa lumbar, con una situación general Clase I-II de la clasifica-ción de la American Society of Anesthesiologist. Los pacientes se dividieron en dos grupos de 20 .El Grupo 1 se le administró bupivacaína en el tejido subcutáneo y capas musculares. El grupo 2 recibió una inyección adicional de bupivacaína intra y perifacetaria. Durante el postoperatorio, los pacientes, dispusieron de una bomba programable de analgesia controlada, que se activó exclusivamente a demanda para infundir dolantina en las 24 horas siguientes a la operación. En la Unidad de Reanimación postquirúrgicas se recogieron las necesidades de dolantina de los distintos pacientes. Resultados. No se encontraron diferencias esta- dísticamente significativas entre ambos grupos en relación a los valores de la escala analógica visual. El tiempo de demanda del primer bolo analgésico fue significativamente mayor en el grupo de facetas infiltradas (p=0,006). La acumulación de las dosis de dolantina fue también significativamente inferior en el grupo de facetas infiltradas (p=0.001). Conclusión. Los resultados indican que la infiltración de la faceta articular con anestésico local puede tener un efecto positivo reduciendo las necesidades analgésicas postoperatorias de dolantina.

Cavernomas en niños con tumores cerebrales: una complicación tardía de la radioterapia

Background. Delayed complications of radiation therapy comprise cerebral atrophy, radionecrosis and induction of tumors. Recent reports indicate the possibility of the "de-novo" formation of intracranial cavernomas in patients submitted to radiation therapy to the brain. Objectives. To report three children, two with medulloblastomas and one with a pineal germinoma, treated with radiotherapy that developed intracerebral cavernous hemangiomas some years after treatment. With this work, we aim to draw attention to this occurrence in the neurosurgical community. Results. The patients were two girls and one boy with ages comprised between 2.5 and 7 years (mean 5.2 years). The average interval from irradiation to the appearance of cavernoma was of 5.3 years (range 5-6 years). The lesions were found during the routine neuroimaging studies performed for the follow-up of their primary neoplasms. No patient showed signs or symptoms related to the cavernomas. However, the three children will need both clinical and neuroimaging surveillance to monitor the evolution of these incidentally discovered lesions. Conclusions. Intracranial cavernomas can occur years after cerebral radiation therapy. In spite of previous reports that show a high incidence of bleeding lesions, cavernomas may be found incidentally during the neuroimaging surveillance studies that are performed to children with brain tumors previously treated with radiotherapy. In these cases, a conservative attitude seems to be advisable, reserving surgery only for those lesions that grow or bleed.

Antecedentes. Entre las complicaciones tardías de la radioterapia se encuentran la atrofia cerebral, la radionecrosis y el desarrollo de tumores radioinducidos. Se ha descrito recientemente la formación de cavernomas intracraneales en pacientes tratados con radioterapia cerebral. Objetivo. Presentar los casos de tres niños, dos con meduloblastomas y uno con un germinoma pineal, en los que se encontraron cavernomas cerebrales años después del tratamiento con radioterapia, a fin de contribuir al conocimiento de esta eventualidad en el medio neuroquirúrgico. Resultados. Los pacientes fueron dos niñas y un niño entre 2,5 y 7 años de edad (media 5,2 años). El intervalo medio entre la radioterapia y la aparición del cavernoma fue de 5,3 años (extremos 5 y 6 años). Las lesiones fueron encontradas en los estudios de neuroimagen que se realizan habitualmente a estos pacientes para seguimiento de sus tumores originarios. Durante el período de observación, ningún paciente presentó síntomas o signos relacionados con el cavernoma. No obstante, los tres niños requerirán un seguimiento clínico y de neuroimagen para vigilar la evolución clínica de estas lesiones descubiertas accidentalmente. Conclusiones. La presencia de cavernomas intracraneales puede detectarse años después del tratamiento con radioterapia. Al contrario de casos previos publicados en los que fue frecuente su presentación con hemorragia, los cavernomas también pueden ser detectados de manera casual en los estudios de seguimiento que se realizan habitualmente a niños con tumores cerebrales tratados previamente con radioterapia. En este caso, parece aconsejable mantener una actitud conservadora, reservando la cirugía para las lesiones que crecen o sangran.

Absceso frontal bilateral epidural

Description. A 19-year-old male with periorbital painful swelling, headache and vomiting was admitted to our clinic. Because of the diagnosis of sinusitis he had received medical treatment in another center two months before, consisting of antibiotics and analgesics. However as a result of valid persistence of the patients' complaints, brain CT and MR imaging were required; showing bilateral epidural abscess. The patient was operated upon through a coronal incision and bifrontal craniotomy, draining both abscesses and removing their membranes. Conclusion. Epidural abscess constitute 5-25% of all the localized intracranial infections. Microorganism colonization may be produced by contiguous infection, hematogenous spread, open cranial trauma or as a consequence of neurosurgical intervention. Sinusitis is one of the most relevant causes of epidural abscesses, mostly in the frontal region. Bilateral occurence is rare. In this paper a case of bilateral epidural abscess is present. Diagnosis criteria and treatment approaches are reviewed.

Descripción. Un joven de 19 años ingresó en nuestra clínica con inflamación dolorosa periorbitaria, cefalea y vómitos. Debido al diagnóstico de sinusitis, dos meses antes había recibido un tratamiento con antibióticos y analgésicos en otro centro. Al persistir el dolor se solicitó una TAC y una RM craneal, que mostraron abscesos epidurales bilaterales. El paciente fue intervenida mediante una incisión coronaria y craneotomía bifrontal, con drenaje de los dos abscesos y extirpación de sus membranas. Conclusión. Los abscesos epidurales constituyen el 5-25% de todas las infecciones intracraneales localizadas. La colonización del microorganismo se puede producir por contigüidad, por vía hematógena, por traumatismo craneal abierto o a consecuencia de una intervención quirúrgica. La sinusitis es una de las causas más relevantes de los abscesos epidurales, sobre todo en la región frontal. La aparición bilateral es rara. En este trabajo, se presenta un caso de absceso epidural bilateral y se revisan los criterios diagnósticos y de tratamiento.

Claudio Galeno y los ventrículos cerebrales: Parte I, los antecedentes

Claudio Galeno es considerado uno de los padres de la medicina occidental. Por el entorno cultural y religioso en el cual estaba inmerso, se duda de que haya disecado cadáveres y se piensa que la mayoría de sus aportes al conocimiento anatómico provengan del estudio de monos. En este trabajo, los autores analizan la teoría anato- mofuncional de Galeno sobre los ventrículos cerebrales. Dado que muchos de los conceptos galénicos provienen de sus antecesores (y en particular de la medicina hipocrática), la presentación del mismo se hace en dos partes. En primera instancia, se exponen los antecedentes anatómicos, religiosos y filosóficos que influyeron a Galeno. Este largo periodo de la historia está dividido a nuestros propósitos en tres etapas: 1) la era pretécnica, donde no hay un conocimiento rudimentario y fundamentalmente derivado de prácticas religiosas. Este periodo llega hasta el siglo VI AC. 2) la ciencia helenística, que abarca los siglos VI a III AC. En esta etapa se gesta y desarrolla la medicina hipocrática, y 3) el periodo que comprende el siglo III AC hasta Galeno. En cada una de las eras descritas, se analizan y destacan los mayores aportes al conocimiento neuroanató- mico de cada cultura.

Galen of Pergamon is considered one of the fathers of occidental medicine. Because of cultural and religious precepts at his time, many authors hypothesize that the anatomical concepts of Galen were derived from dissection of monkeys. In this paper, the authors analyzed the ventricular system, according to the anatomic and functional concepts described by Galen's early work. Knowing that his work was derived and or influenced from other preceding anatomists and physicians (specially Hipocrates of Cos), we present our investigation in two parts. In the first part, we present the influences of previous religious, philosophic, medical and anatomical theories over the galenic work. The "pregalenic era" can be divided in three periods: 1) the pretecnic era (ending in VI BC) in wich the man have only a rudimentary knowledge of human anatomy, 2) the helenistic science (from VI to III BC) and 3) the period comprised between III BC to Galenic period. In each of the three periods, we analyzed the neuroanatomic knowledge of the most important cultures.