Neurocirugía

The impact of resident work hour limitations on medical student clerkships in Spain

Se considera la posible influencia negativa de la restricción del horario laboral del residente sobre la enseñanza del pregraduado en los hospitales universitarios. Aunque las opiniones de expertos y los resultados de diferentes estudios sobre la repercusión real de la nueva jornada laboral en la calidad del cuidado clínico y la formación del propio residente son contradictorios, parecen ser más los que indican que su efecto puede ser negativo, particularmente en Europa y Japón, donde el horario semanal quedaría reducido a 48 y 40 horas respectivamente, en clara desventaja con el aplicado en USA, que alcanza 80 horas. El problema podría agudizarse más aún en España donde la duración de la residencia es más corta que en otros países europeos. Si la formación del residente empeorara sería también de esperar un deterioro añadido en la enseñanza del pregraduado.

The influence of new regulations limiting residents work hours on the total time dedicated and the quality of teaching of medical students in university hospitals is analyzed. Though different studies have shown contradictory results on the possible effects of reduced-hour work week on both patients, safety and resident learning, a great concern is arising in Europe and Japan where duty-hour restriction is much more drastic than in USA (48 and 40 hours vs 80 hours, respectively). Deterioration of residents, training could also diminish the total time dedicated to and quality of medical student education.

Auriculo temporal nerve: Neuroanatomic bases of the Frey' Syndrome

El propósito de este estudio fue precisar las relaciones del nervio auriculotemporal en las regiones infratemporal y parotídea. Se realizó la microdisección de 32 regiones infratemporales y parotídeas de cadáveres humanos formolados. Los patrones de origen fueron: raíz única: 15.4%, dos raíces: 73.1% y tres raíces: 11.5%. En todos los casos la raíz lateral era la de mayor diámetro (2-2,5 mm). En los casos con dos raíces estas constituían un ojal nervioso a la arteria meníngea media en el 89.4% de los casos. La raíz medial se originaba en todos los casos del borde posterior del segmento inicial del nervio alveolar inferior. La distancia media entre la raíz lateral del nervio auriculotemporal y la cápsula de la articulación temporomandibular fue de 1.5 mm, con patrón asimétrico, derecha: 2 mm (rango: 0-7 mm; DE 1.90 mm); izquierda: 1.25 mm (rango: 0-3 mm; DE 0.88 mm). En 10 casos (31.3%) la raíz lateral se encontraba en contacto directo con la cápsula articular, izquierda (46.1%) y a derecha (21.1%). La distancia media en la cara posterior de la articulación temporomandibular, desde la cara superior del disco articular al tronco del nervio auriculotemporal fue de 10,5 mm (DE: 4.06 mm), con patrón asimétrico, derecha: 9 mm (rango: 5,0-18,0 mm; DE 3,70 mm), izquierda: 11.0 mm (rango: 3.0-20.0 mm; DE 4.41 mm). Se discute el rol de estos hallazgos en la etiología del síndrome de Frey.

The aim of this study was to precise the relationships of the auriculotemporal nerve in the infratemporal and parotid regions. We realized micro-dissections of thirty-two infratemporal and parotid regions of human cadaver's formol-fixed. The pattern of origin was: one root: 15.4%, two roots: 73.1%, three roots: 11.5%. In all cases, the lateral root present the major diameter (2-2,5 mm). In those cases with two roots, these formed a neural loop round the middle meningeal artery in the 89.4% of the cases. The origin of the medial root was the posterior border of the inferior alveolar nerve. The median distance between the lateral root and the temporomandibular joint capsule was 1.5 mm, with asymmetric pattern: right: 2 mm (rank: 0-7 mm; ED: 1.90mm); left: 1.25 mm (rank: 0-3 mm; ED: 0.88 mm). In 10 cases (31.3%) the lateral root was in direct contact with the articular capsule, with asymmetric pattern: left: 46.1%; right: 21%. The median distance between the superior aspect of the articular disk and the trunk of the auriculotemporal nerve in the posterior aspect of the temporomandibular joint was 10,5 mm (ED: 4.06 mm), with asymmetric pattern: right: 9 mm (rank: 5-18.0 mm; ED: 3.70 mm); left: 11.0 mm (rank: 3.0-20 mm; ED: 4.41 mm). We discussed the rol of this findings in the etiology of the Frey's syndrome.

Comparation of Chiari I malformation treatment using suboccipital craniectomy and posterior arch of C1 resection with or without dural graft

Existen múltiples tratamientos descritos para la malformación de Chiari tipo I. Se reportan buenos resultados clínicos con la mayoría de las variantes. Aún así, sigue habiendo controversia acerca del tratamiento óptimo de esta entidad. Objetivo. Comparar los resultados clínico-radiológicos del tratamiento quirúrgico de la malformación de Chiari tipo I mediante craniectomía suboccipital, resección del arco posterior de C1 con o sin duroplastia, analizando las variables clínicas, radiológicas y describiendo las complicaciones. Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes intervenidos en nuestro centro entre los años 1998 y 2006. La muestra cumplía los siguientes criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años, que hubieran sido intervenidos en nuestro centro en todas las ocasiones, examen neurológico preoperatorio y de control postoperatorio (calculando su puntuación en la escala EDSS), estudio de imagen craneoespinal preoperatorio y postoperatorio y tiempo mínimo de seguimiento clínico de 6 meses. Los pacientes se intervinieron con una u otra técnica en función del criterio del cirujano principal. Dividimos a los pacientes en dos grupos según la técnica utilizada: Grupo A (intervenidos mediante duroplastia) y grupo B (intervenidos sin duroplastia). Para evaluar los resultados radiológicos en los dos grupos se midieron en la resonancia magnética, antes y después de la cirugía: la migración cerebelosa siguiendo el método de Duddy y Williams y la ratio siringo espinal en los pacientes con siringomielia. Para evaluar el resultado clínico, se recogió en los dos grupos la exploración neurológica antes y después de la cirugía. Resultados. La edad media de los pacientes del grupo A fue de 47 (±12,89) años, mientras que la del grupo B fue de 38,30 (±7,77) años. El tiempo medio de seguimiento de los pacientes del grupo A fue de 2,48 (±2,44) años y en el grupo B de 4,20 (±4,46) años. En los pacientes del grupo A se observó creación de una nueva cisterna magna en el 35,7% de los pacientes, mientras que sólo se observó en el 3,5% de los pacientes de grupo B (p=0,022). En el grupo A, 8 pacientes (28,6%) presentaron ascenso cerebeloso, mientras que ningún paciente del grupo B lo presentó, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p=0,022). La cavidad siringomiélica disminuyó en los dos grupos de pacientes, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos. Todos los pacientes del grupo A experimentaron mejoría clínica. En el grupo B, el 60% de los pacientes mejoraron mientras que el 40% se mantuvieron estables. Ningún paciente empeoró. Los pacientes que se mantuvieron estables, pertenecían al grupo intervenido sin duroplastia, siendo la diferencia entre los dos grupos estadísticamente significativa (p =0.04). Cinco pacientes presentaron complicaciones postquirúrgicas inmediatas (2 pseudomeningoceles, 2 meningitis y 1 caso de hidrocefalia postquirúrgica). Todos los casos de complicaciones se dieron en pacientes intervenidos mediante duroplastia (p=0.049). Conclusiones. Según nuestro estudio, la descompresión de la fosa posterior mediante duroplastia, proporciona mejores resultados clínicos y radiológicos que la misma técnica pero sin duroplastia. Sin embargo, también puede aumentar la incidencia de complicaciones postquirúrgicas.

There are various surgical approaches to treat Chiari I malformation. In spite of the good clinical results that are reported with most of them, there is still controversy about the optimal treatment of this patology. Objective. To compare the clinical and radiological results of surgical treatment of the Chiari I malformation with suboccipital craniectomy, posterior arch of C1 resection with or without dural graft, analyzing clinical and radiological findings and describing the complications. Material and methods. Retrospectively clinical cases series of patients who underwent Chiari I malformation surgery between 1998 and 2006 in the Hospital Germans Trias i Pujol in Badalona. The inclusion criteria consisted in: patients older than 18 years, who have had surgery in our hospital, detailed neurological examination before and after surgery (calculating the EDSS scale punctuation), craniospinal magnetic resonance imaging before and after surgery and minimal follow up period of 6 months. The election of the surgical approach was left to the discretion of the main surgeon. Patients were divided in two groups depending of the surgical technique: Group A (with dural graft) and Group B (without dural graft). To evaluate the morphological results in both groups, measurements of the position of the fastigium above a basal line in the midsagittal T1 weighted magnetic resonance images were obtained. In patients with syringomyelia, siringoto-cord ratio was measured before and after surgery. To evaluate the clinical results, neurological examination was recorded in both groups before and after surgery. Results. The mean age of Group A patients was 47 (±12.89) years, and of Group B was 38,3 (±7.77) years. Mean follow up period was 2,48 (±2.44) years in Group A and 4,2 (±4.46) in Group B. Creation of an artifitial cisterna magna was observed en 35,7% of Group A patients and only in 3.5% of Group B patients (p=0.022). In 8 patients front Group A, 8 patients (28.6%) an upward migration of the cerebellum was seen, whereas any of the Group B patients presented it (p=0.022) Siringo-to-cord ratios were decreased in both groups without significant differences. All of the Group A patients improved their clinical exploration. In Group B, 60% of the patients improved and the 40% left maintained clinical stability. Any patient worsened. All patients that maintained clinical stability belonged to Group B, the differences between the two groups were statiscally significant (p=0.04). Five patients presented immediate surgical complications (2 pseudomeningoceles, 2 meningitis and 1 hydrocephalus). All this patients where operated with dural graft (p=0.049). Conclusions. According to our study, suboccipital craniectomy with resection of the posterior arch of C1 and dural graft shows better clinical and radiological results than without dural graft. Nevertheless this technique can increase the incidence of surgical complications.

Microvascular descompression for trigeminal neuralgia: pronostic factors

Objetivo. Presentar nuestra experiencia de la descompresiva microvascular en la neuralgia del trigémino típica e identificar los factores pronóstico. Material y métodos. Estudio retrospectivo de una serie de 89 casos intervenidos entre 1995 y 2005. Se analizaron las variables con significación pronóstica atendiendo a criterios demográficos, duración evolutiva de la neuralgia, cantidad de ramas afectadas, hallazgo quirúrgico y material utilizado en la descompresión. Los datos obtenidos fueron analizados por la prueba de χ². Resultados. La tasa de muy buena evolución al año fue del 77%. De las variables analizadas no alcanzaron significación estadística la edad y antecedentes de HTA. Juegan un papel desfavorable: el sexo femenino, la duración evolutiva de la neuralgia mayor a 2 años, el compromiso de las tres ramas del trigémino, la compresión venosa y la utilización de músculo como material de separación del conflicto neuro-vascular. Conclusión. La DMV es una técnica eficaz y segura. No recomendamos utilizar músculo como elemento de interposición vasculo-nerviosa debido a los malos resultados observados. Plantear otra modalidad terapéutica en los casos de afectación de las tres ramas trigeminales.

Background. We describe our experience of the MVD in the typical trigeminal neuralgia and identify the prognostic factors. Method. A retrospective studio of 89 cases between 1995-2005 was used. The prognostic significant data evaluated were demographics data; duration of neuralgia; the affected divisions involved; surgical findings; used material for the decompression. The data analysis was made with the χ² test. Results. We have found an excellent outcome in 77% one year later. The age and the antecedent of hypertension disease were not statistically significant. A poor outcome was observed for: female sex, neuralgia lasting longer than two years, the three divisions involved, venous compression and the muscle used as surgical material. Conclusions. The MVD is an effective and reliable technique. The use of muscle is not recommended. When the three trigeminal divisions are involved we should choose another technique.

Dumbbell-shaped spinal epidural cavernous angioma: Case report and review of the literature

Los cavernomas raquídeos epidurales son malformaciones vasculares muy poco frecuentes que, excepcionalmente, pueden adquirir una morfología en "reloj de arena". En estos casos, el diagnóstico preoperatorio es habitualmente erróneo debido a su similitud clínicoradiológica con los tumores de la vaina nerviosa. Con el tratamiento quirúrgico se puede realizar una extirpación completa de estas lesiones sin apenas morbimortalidad, y conseguir en consecuencia un excelente pronóstico. Se presenta el caso de una mujer de 57 años a quien se le extirpó quirúrgicamente un cavernoma epidural en reloj de arena localizado en los segmentos C7 y D1. Se discuten las peculiaridades diagnósticas de este tipo de lesiones y se revisan las opciones terapéuticas disponibles en la actualidad.

Spinal epidural cavernous angiomas are rare vascular malformations that exceptionally present with dumbbell-shape morphology. When it happens, preoperative misdiagnosis is the rule, because the clinicoradiological picture is quite similar to the nerve sheath tumours one. Spinal epidural cavernomas complete resection can be achieved with surgical treatment and scarcely morbi-mortality, and excellent outcome can be expected. We report a case of a 57 year-old woman carrying a dumbbell-shaped epidural cavernoma located at C7 and D1 levels that was surgically removed. Special diagnostic features of this kind of lesions are discussed and treatment options currently available are reviewed.

Eagle syndrome: An unusual cause of neck pain

El síndrome de Eagle se caracteriza clínicamente por la presencia de dolor facial y/o orofaríngeo en pacientes amigdalectomizados y presentar en los estudios radiológicos un alargamiento de las apófisis estiloides. Presentamos el caso clínico de una paciente de 49 años con una historia de larga evolución de dolor cervical y en la que los estudios con tomografía computarizada demostraron un alargamiento de ambas apófisis estiloides.

Eagle syndrome is characterized by unilateral pain in oropharynx, the side of the face, and cervical region in patients after tonsillectomy. It is caused by an elongated styloid process. The authors present a case of a woman who suffered from pain in the cervical region during many years. The TC-3D scan showed bilateral elongation of the styloid process.

Multiple supratentorial cavernomas and epilepsy surgery: case report

Introducción. La epilepsia asociada a múltiples lesiones cerebrales requiere una evaluación prequirúrgica detallada. Se describe el caso de una paciente con 9 malformaciones cavernomatosas asociadas a epilepsia refractaria al tratamiento médico. Se destaca la importancia de un detallado análisis neurorradiológico y electroencefalográfico. Caso clínico. Se trata de una paciente diestra de 56 años con una historia previa de epilepsia refractaria con crisis parciales complejas y secundariamente generalizadas de 26 años de evolución. Un estudio no invasivo con video electroencefalografía demostró una zona epileptogénica temporal anterior izquierda. El estudio detallado de imagen de RM no reveló alteraciones en la formación hipocámpica del mismo lado. Se realizó una lesionectomía extendida de 2 cavernomas adyacentes. La paciente ha permanecido sin crisis durante 24 meses posteriores a la cirugía. Conclusiones. Las crisis epilépticas fármaco-resistentes asociadas a cavernomas múltiples pueden ser diagnosticadas mediante estudios prequirúrgicos no invasivos y tratadas mediante procedimientos resectivos únicos.

Introduccion Epilepsy associated with multiple lesions requires a detailed preoperative evaluation. We report on a patient with 9 cavernous malformations associated with medically intractable seizures who became seizure free after a selective resection of two adjacent cavernous resection. The importance of a detailed neuroradiological and electroencephalographic analysis is stressed. Case report. The patient was a right-handed 56-yearold woman with a 26-year history of complex partial and secondarily generalized seizures. A non-invasive video EEG monitoring revealed the epileptogenic zone was temporal anterior on the left. A detailed MRI-analysis showed an intact hippocampal formation. An extended lesionectomy of 2 adjacent cavernomas was done. The patient has been free of seizures for 24 months after surgery. Conclusions Medically intractable seizures associated with multiple cavernous malformations can be diagnosed by non-invasive preoperative monitoring and controlled by single resective procedures.

Laqve (wry mouth) considered in Avicenna's renowned treatise: the Canon of Medicine

Hemi-facial spasm, facial paralysis, and trigeminal neuralgia are prevailing signs and symptoms with which physicians have been coping for thousands of years. Ibn Sina (known as Avicenna in the West), who was among the leading figures during medieval ages and influenced the upcoming periods in the Eastern and Western hemispheres for long time, focused also on these crucial problems. In his principal medical work, the Canon of Medicine, Avicenna underlined the significance of wry mouth-related disorders and wrote a precise chapter over this topic with the heading "Laqve." However, the term "laqve" is usually accepted only as facial paralysis in most of historical texts. Further detailed analysis of the text reveals that, all the abovementioned signs and symptoms are considered under the same heading. Therefore, the descriptions articulated by famous physician Avicenna pose great merit from the point of historical view of neurological sciences. The main aim of this article is to reintroduce essential parts of the text by adding comments over specific descriptions, and consequently, to make the text more comprehensible for today's scientists.

Hemiespasmo facial, parálisis facial y neuralgia del trigémino son signos y síntomas a los cuales se han enfrentado los médicos durante milenios. Ibn Sina, (conocido como Avicena en Occidente), que fue una de las figuras más importantes de la Edad Media e influyó tanto en Oriente como en Occidente a lo largo de muchos siglos, también prestó gran atención a estos problemas. En su principal trabajo médico, el "Canon de la Medicina", destacó el significado de la "cara torcida" y escribió un capítulo especial sobre estos procesos con el título de "Laqve". Sin embargo, el término "laqve" sólo se acepta como tal, en la mayoría de los textos históricos, cuando se refiere a la parálisis facial. El análisis detallado del texto revela que todos los signos y síntomas mencionados se incluyen en el mismo título. Por consiguiente, las descripciones articuladas por el famoso médico Avicena poseen un gran mérito desde el punto de vista histórico de las ciencias neurológicas. La finalidad principal de este artículo es reintroducir partes esenciales del texto, añadiendo comentarios sobre descripciones específicas y, como consecuencia, hacer el texto más comprensible para los científicos de hoy.