Neurocirugía

Early mortality in spontaneous supratentorial intracerebral haemorrhage

Background: Spontaneous supratentorial intracerebral haemorrhage is a severe, frequent, and poorly understood condition. Despite the publication of 12 randomised controlled trials on this subject, the role of surgery remains controversial and no treatment has proved to be effective. We report on a ten year prospective cohort study based on a defined population treated with or without surgery and their outcome in terms of early survival. Methods: Population based, ten year prospective observational study directed to patients consecutively admitted to the Intensive Care Unit (ICU) in a tertiary centre with spontaneous supratentorial intracerebral haemorrhage. Patients were distributed in five groups according to the Glasgow Coma Score (GCS) at admission. Haemorrhages were classified as deep-seated or superficial. All patient received standard medical care, and additionally surgery if it was found indicated by the duty neurosurgeon. Primary endpoint was early mortality defined as dead occurred by any cause during the admission in the ICU. Findings: During the ten year period, 1.485 patients were admitted to our centre with primary intracerebral haemorrhage. Of these, 376 were admitted to the intensive care unit and 285 sustained supratentorial haemorrhages. Low GCS was strong predictor of early mortality. Despite the larger size of haematomas in patients undergoing surgical evacuation, surgery was associated with lower early mortality in all GCS subgroups. Maximal benefit was observed in patient with admission GCS of 4-8. Superficial haematomas were operated on more often, and were associated with lower mortality rate than deep-seated cases. Conclusions: Our findings suggest that craniotomy for haematoma evacuation may reduce early mortality in patients with primary supratentorial intracerebral haemorrhage. Surgery seems specially useful in patients with admission GCS between 4 and 8, and in those with superficial haemorrhages.

Introducción: La hemorragia intracerebral supratentorial espontánea es un proceso frecuente, grave y poco comprendido. A pesar de la publicación de 12 ensayos clínicos controlados sobre el tema, la indicación quirúrgica es controvertida y ningún tratamiento se ha mostrado efectivo. Presentamos los resultados de un estudio prospectivo de cohortes desarrollado a lo largo de diez años en una población definida. Los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico o conservador y su evolución se describe en términos de mortalidad temprana. Material y métodos: Estudio prospectivo y observacional basado en una población definida en el que se incluyeron consecutivamente todos los pacientes que ingresaron a lo largo de diez años en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de un centro terciario. Los pacientes fueron clasificados en cinco grupos de acuerdo al puntaje en la escala de coma de Glasgow (GCS) al ingreso. Las hemorragias fueron clasificadas en superficiales y profundas. Todos los pacientes recibieron el tratamiento médico estándar y cirugía de acuerdo con la indicación del neurocirujano de guardia. El punto final del análisis fue la mortalidad temprana, definida como muerte por cualquier causa ocurrida durante el ingreso en UCI. Resultados: Un total de 1.485 pacientes con hemorragia intracerebral espontánea fueron ingresados en nuestro centro durante los diez años del estudio. De estos, 376 ingresaron en UCI y en 285 la localización fue supratentorial. El puntaje bajo en GCS se mostró como un fuerte predictor de la evolución. A pesar de que los pacientes operados tenían hematomas más voluminosos, el tratamiento quirúrgico se asoció con una disminución de la mortalidad en todos los grupos. Se observó un beneficio máximo en los pacientes con puntaje entre 4 y 8 en GCS. Los hematomas superficiales fueron operados con mayor frecuencia y se asociaron con menor mortalidad que los profundos. Discusión: Nuestros hallazgos sugieren que la mortalidad temprana en hemorragia intracerebral espontánea puede ser reducida mediante la evacuación quirúrgica de los hematomas. La cirugía parece especialmente útil en pacientes con puntaje inicial en GCS de 4-8 y en aquéllos con hematomas superficiales.

Intraoperative complications of corticosubcortical mapping

Mediante una revisión de nuestra casuística y de la literatura analizamos las complicaciones intraoperatorias derivadas del uso de las estimulaciones cerebrales directas bajo anestesia general y anestesia local y sedación. Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes intervenidos (2004-2008) en que se utilizó la técnica del mapeo corticosubcortical. Se determinaron como variables preoperatorias comunes: edad, sexo, localización tumoral, anatomía patológica, y en los pacientes operados despiertos, se registró el ASA, IMC y duración de la intervención. En los dos grupos se constataron la aparición de edema cerebral o crisis comiciales. En los pacientes despiertos se registró además las complicaciones respiratorias, hemodinámicas, toxicidad por anestésico local, nivel inadecuado de sedación, náuseas/vómitos, dolor e incomodidad postural. Bajo anestesia local y sedación se operaron 10, de 41 años de edad media, IMC medio de 26,8 y un ASA preoperatorio de I o II . La duración media de la intervención fue de 5 horas y 20 minutos. Mediante anestesia general se intervinieron 10 pacientes, de 55 años de media. En ningún caso de los dos grupos se constató edema cerebral, 4 pacientes presentaron crisis comiciales (autolimitadas con irrigación de suero frío). En 5 pacientes con anestesia local y sedación no registramos ninguna complicación, 2 pacientes episodios de desaturación sin complicaciones, 3 episodios de hipertensión y 2 incomodidad postural. Ninguna de las complicaciones intraoperatorias que registramos interfirió en el desarrollo de la cirugía. Es una técnica segura si se realiza siguiendo las indicaciones y los parámetros recomendados. Las crisis y complicaciones respiratorias son las complicaciones más frecuentes y a su vez las más temidas, puesto que pueden influir en casos problemáticos en el proceso de la cirugía.

By looking through our cases and literature, an analysis of the surgical complications derived from direct cerebral stimulation under general anesthesia and local anesthesia and sedation was made. A retrospective descriptive study was performed including patients who were intervened in our centre from 2004 to 2008 and had the cortico-subcortical mapping technique. Common pre-operation variables were as follow: Age, sex, tumor localization and tumor's pathology; On patients intervened while awake, we collected the ASA, BMI and duration of the intervention. Afterwards, variable like epileptic attacks and cerebral edema were included in two groups. In addition, on those awake, respiratory and circulatory complications, local anesthesia toxicity, poor level of sedation, nausea and vomiting, pain and feeling uncomfortable with body posture were collected as well. A total of 20 patients had surgery. 10 of them were operated under local anesthesia and sedation with a mean age of 41 years, mean BMI of 26.8 and a pre-operatory ASA score of I or II ( except one patient with ASA III). The mean time duration of the surgical procedure was 5 hours and 20 minutes. On the other side, 10 patients were intervened with general anesthesia with a mean age of 55 years. There were no cases of cerebral edema in either group, although in 4 patients had epileptic attacks which resolved with cold saline irrigation. Five patients with local anesthesia and sedation did not have any complication, 2 patients showed desaturation episodes without further complications, three manifested hypertension episodes and two signs of feeling uncomfortable with body posture. None of the intra-operatory complications registered interfered wit the overall surgical procedure. This is a safe technique if performed following recommended indications and parameters. Regarding complications, respiratory complications are the most common and the most dangerous, as they can influence in the surgical procedure for difficult cases.

Spontaneous regression from intervertebral disc herniation: Propos of a series of 37 cases

Introducción: La enfermedad discal intervertebral (EDI) es uno de los trastornos musculoesqueléticos más comunes, que induce tanto una elevada proporción de discapacidad laboral como un gran coste sanitario. Dentro de la EDI cabría considerar dos modalidades, la enfermedad discal de origen degenerativo (EDD) y la de origen traumático (hernias discales traumáticas -HDT). Con respecto a las HDT no se ha podido determinar, a día de hoy, qué pacientes son susceptibles de mejorar espontáneamente y cuales lo harán si se someten a tratamiento quirúrgico. Algunos estudios han determinado, que hasta el 85% de los pacientes con una hernia discal lumbar aguda y hasta el 90% con una hernia discal cervical aguda, mejorarán en el plazo medio de 6 semanas. Material y método: Durante el bienio 2006-2007, realizamos un estudio observacional, prospectivo en 858 pacientes diagnosticados clínica y radiológicamente de HDT, que no cumplimentaban los criterios de una cirugía urgente -síndrome de la cola de caballo, déficit motor progresivo/grave, o dolor incoercible-. Un grupo de pacientes evolucionaron de forma progresiva a la remisión espontánea de la clínica que motivara su asistencia médica. Se solicitó, en aquellos pacientes que así lo aceptaron, un nuevo estudio de neuroimagen. Resultados: Se ha apreciado una regresión espontánea de la herniación en 33 casos a nivel lumbar (29 varones y 4 mujeres), en 3 casos a nivel cervical (1 varón y 2 mujeres) y en 1 caso a nivel dorsal (1 varón). Discusión: Se lleva acabo una revisión de otras series publicadas y se analizan los distintos factores que pueden intervenir en la regresión espontánea de las mismas: a) el realojo del disco herniado en el espacio intervertebral; b) la desaparición del fragmento herniado por mecanismos de deshidratación y retracción; c) la progresiva resorción del tejido herniado por fagocitosis y degradación enzimática inducida por una reacción inflamatoria provocada por el material discal al actuar como cuerpo extraño, y d) la pulsión del líquido céfalo-raquídeo. Conclusiones: Consideramos que el mejor tratamiento es el que descansa en la decisión emanada de una adecuada relación médico-paciente, debiéndose buscar un equilibrio entre el tratamiento conservador a toda costa, que superaría el tiempo estimado a partir del cual el resultado quirúrgico no resultaría satisfactorio y el quirúrgico de entrada, salvo situaciones de necesidad obligada como la existencia de un síndrome de la cola de caballo, un déficit motor grave o un dolor intratable.

Introduction: The intervertebral disc disease (IDD) is one of the most common muscle-skeletic disorders, causing both high work disability and elevated healthcare costs. There are two specific origins of disk disease that should be kept in mind: degenerative (DDD) and traumatic (TDD). Concerning the TDD, nowadays it has not been determined which patients could gradually improve and which ones will requiere surgery. Some studies indicate that about 85% of lumbar and 90% cervical acute disc herniation will get better in an average of 6 weeks. Materials and methods: We conducted an observational, prospective study, over a group of 858 patients, with the following inclusion criteria: 1. MRI imaging indicating TDD, 2. No signs or symptons requiring urgent surgical treatment (cauda equina syndrome, progressive or serious motor deficit or unbearable pain) and 3. Development of progressively spontaneous symptoms remission. All of the patients included in our study were treated in our Department of Neurosurgery from 2006 to 2007. Patients were tested for disc herniation regression with a second MRI study. Results: A spontaneous regression of their hernia was appreciated as follow: 33 cases of lumbar hernia (29 male, 4 female), 3 cervical hernia (1 male, 2 female) and 1 dorsal hernia (male). Discussion: Research about other reported series was done, and the different factors that could take place in disc spontaneous regression were analyzed: a) lodgement of the herniated disc back into the intervertebral space; b) disappearance of the herniated fragment due to dehydration and retraction mechanisms; c) gradual resorption of the herniated tissue by phagocytosis and enzymatic degradation induced by an inflammatory reaction that appeared as the disc (acting the extrusion itself as an foreign body) and, d) pulsion of cephalorhachidian liquid againts the herniated portion. Conclusions: Disc herniation can regress, or even disappear, in a number of patients, rendering the radiological findings not to be taken as the only surgical indication criterium. We consider that the best treatment is the one relying on a good doctor-patient relationship, sustented in a balance between conservative and surgical treatment. According to clinical data, the first one (conservative) should not exceed the estimated time beyond which the surgical result would be insatisfactory. The seconde one (operative), excepting "need-tooperate" situations (such as cauda equina compression, progressive or serious motor déficit, or unbearable pain), should be prudently supedited to MRI regresión control, in particular in patients in which a clinical improvement is observed. Thus, the disc herniation conservative healing, both clinical as radiological, do exist, being a concept to widespread among clinicians and patients also.

Prevention of osseous defaults in the craneosinostosis surgery using calvarian cranial particulate bone

Se considera que hasta un 20% de intervenidos de craneosinostosis requieren cirugías secundarias. Son varias las técnicas que se han venido utilizando dentro de la cirugía craneofacial para la reconstrucción de grandes defectos óseos en pacientes pediátricos a lo largo de los años. Presentamos una nueva técnica de obtención de injerto de hueso para el recubrimiento de defectos óseos craneales, en la que se utiliza hueso particulado, obtenido de la calota del paciente mediante un berbiquí y unificado con un adhesivo de fibrina. Está técnica es sencilla y provoca poca morbilidad en el paciente. Además, permite obtener una importante cantidad de hueso. Desde el año 2007 utilizamos el hueso particulado autólogo obtenido de la calota del paciente para la corrección de defectos óseos grandes o pequeños que se nos presentaban en la cirugía craneofacial practicada sobre todo en pacientes pediátricos. Aunque los materiales aloplásticos y sustitutos de hueso han sido utilizados para la reconstrucción de cráneos, el hueso autógeno es la mejor opción. A diferencia de los materiales sintéticos, los injertos autógenos tienen una más rápida osteointegración ya que son osteogénicos, osteoinductivos y osteoconductivos, siendo además el injerto de la misma naturaleza que el hueso donante. La morbilidad producida al paciente por la obtención del hueso de la calota con esta técnica es mínima, en comparación con otras zonas donantes como costilla o cadera. La utilización del hueso particulado autólogo durante la cirugía de las craneosinostosis reduce la necesidad de segundas intervenciones por defectos de osificación secundarios. Por otro lado, su obtención es fácil y la cantidad de hueso extraído es suficiente para los pacientes pediátricos.

It is considered that up to 20% of the craniosinostosis patients require secondary surgeries. Different techniques have been used in craneofacial surgery for the reconstruction of great osseous defects in pediatric patients for many years. This paper is about a new technique to obtain osseous graft for covering osseous cranial defects, using particulate bone, harvested from the patient calvarian using a hand-driven brace and covered with a fibrin adhesive. This is a very simple technique, which provides a great amount of bone from the patient himself, therefore producing a small morbidity. Since 2007 the authors have been using autologous particulate bone harvested from de patient calvarian for the reconstruction of different size osseous defects found in craneofacial surgery, especially in pediatrics patients. Although alloplastic materials and bone substitutes have been used for cranial reconstruction, the best option is the autogenous bone. In contrast to synthetic materials autologous grafts have a faster osteointegration, due to their osteogenic, osteoinductive and osteconductive properties. Harvesting the bone from the calvarian patient produces a minimal morbidity compared to the extraction of grafts from other donor sites such as rips or hip. The use of autologous particulate bone in craniosinostosis surgery reduces the risk of second interventions due to secondary ossifications defects. On the other hand, the harvest is easy and the supply of bone it is enough in pediatric patients.

Scedosporium apiospermum brain abscess: Report of one case with literature review

Scedosporium apiospermum es un hongo que se encuentra en el suelo y en las aguas contaminadas, que habitualmente ocasiona infecciones cutáneas y excepcionalmente puede contaminar el sistema nervioso central. Sus infecciones se relacionan habitualmente con situaciones de inmunosupresión. Los autores presentan el caso de una mujer de 73 años con insuficiencia renal crónica que se presentó con dolor de cabeza durante 2 semanas y que en la tomografía computarizada se observó una lesión en anillo en el lóbulo temporal izquierdo. Con el diagnostico de absceso cerebral se practicó una craneotomía temporal y extirpación completa de la lesión. La paciente falleció 5 días después de la intervención. En el cultivo del material evacuado se aisló Scedosporium apiospermum. Se realiza una revisión de los casos publicados de absceso cerebral por Scedosporium apiospermum.

Scedosporium apiospermum is a fungus found in the soil and in contaminated water and commonly cause cutaneous infections and is a rare cause of central nervous system infection. Invasive infection is usually associated with immunosuppresion. The authors present a 73-year-old woman with chronic renal disease who presented with headache for 2 weeks. Computerized tomography scans revealed a ring-enhancing lesion in left temporal lobe. An urgent craniotomy was performed and the lesion was totally removed. The patient died 5 days later. Scedosporium apiospermum was isolated in the culture of the extirpated lesion. The authors review the previously reported cases of brain abscess for Scedosporium apiospermum.

Aneurysmal bone cyst of the temporal bone in a 8 years-old girl: case report

El quiste óseo aneurismático (QOA) es una lesión muy infrecuente, de carácter benigno, no neoplásica que aparece típicamente en edades tempranas de la vida, usualmente antes de la 3ª década de vida, siendo excepcional en menores de 10 años. Exponemos el diagnóstico y tratamiento de una niña de 8 años con un QOA del hueso temporal izquierdo, una localización poco frecuente. Aunque las características histológicas están bien definidas, su etiopatogenia aún no ha sido totalmente explicada. Actualmente la exéresis completa es el tratamiento de elección.

Aneurysmal bone cyst (ABC) is a very rare, benign, non-neoplasic lession that tipically ocurs in the early life, usually before the 3rd decade, it's exceptional in youngers than 10 years. We report the diagnosis and treatment of an 8 years old girl with an ABC in the left temporal bone, a very unusual location. Although the histologic caracteristics have been well defined, its pathogenesis remains obscure and not totally explained. Total excision nowadays is the treatment of choice.

Cavernous malformation of the pineal region: Case report and review of the literature

Las malformaciones cavernosas de la región pineal son raras, con solamente 21 casos publicados hasta el momento en la literatura. A pesar de la dificultad de su diagnóstico debido a su extrema rareza, la presencia de esta lesión puede ser sospechada basándonos en sus características radiológicas. Presentamos el caso de una paciente de 57 años de edad, con un cuadro clínico de instauración aguda de desorientación, somnolencia y diplopia. La TC cerebral mostró una hemorragia aguda en la región pineal e hidrocefalia triventricular asociada y la RM cerebral fue sugestiva de que se tratase de una malformación cavernosa. La paciente fue operada con escisión total de la lesión y el estudio histológico confirmó el diagnóstico de angioma cavernoso. Concluimos que la cirugía para extracción total de la lesión es el tratamiento de elección cuando, basados en la imagen, sospechamos un angioma cavernoso de la región pineal.

Cavernous malformations rarely occur in the pineal region with only 21 reported to date. Although its diagnosis is not easy because of the extreme rareness of this condition, the presence of this lesion can be suspected based on its typical radiological findings. We report the case of a 57-year-old woman presented with desorientation, somnolence and diplopy. The CT-scan showed an acute hemorrhage in the pineal region and triventricular hydrocephalus. An MRI suggested a cavernous malformation. The patient was operated with total en-bloc removal of the lesion. We conclude that surgical exploration and total resection is the treatment of choice when the diagnosis of cavernous angioma is suspected of the basis of neuroimaging.

Implementation of the Bologna system in medical education: Current status and future prospects

La implantación del espacio europeo de educación superior (EEES) inspirado en la declaración de Bolonia conlleva la introducción de un nuevo paradigma docente que requiere reestructurar la enseñanza universitaria. Este proceso ha llevado a la reducción de la duración de los anteriores grados con excepción de unos pocos, entre los que se cuenta el nuevo Grado de Medicina. Aunque es un objetivo prioritario del EEES homogeneizar y armonizar las enseñanzas y las titulaciones en Europa para favorecer la circulación o intercambio de estudiantes y de profesionales, en el año 2010, cuando debería haberse completado el proceso boloñés, está muy lejos de conseguirse la deseada convergencia en la enseñanza superior en Europa. En este artículo se comenta cómo el retardo en la armonización y la convergencia europea es especialmente relevante en los estudios de Medicina, y se analiza el desarrollo del proceso boloñés, tanto en Europa como en nuestro país, donde se están diseñando los nuevos Planes de Estudio de Medicina en un marco limitado por la improvisación burocrática y la precipitación derivadas de los plazos fijos impuestos por las autoridades políticas (límite en el 2010), la falta de financiación, y la inercia de sectores profesorales que desconocen lo esencial del proyecto y muestran indiferencia, o incluso resistencia, a cualquier cambio de paradigma docente. Así, y en contraste con lo ocurrido en otros países vecinos, en los que independientemente del proceso de Bolonia se han conseguido diferentes grados de modernización curricular, en España existe un alto riesgo de que los nuevos Planes se queden en meros cambios cosméticos de los utilizados previamente en la mayoría de las Facultades. De resultar así, la introducción de verdaderas innovaciones docentes, como las preconizadas desde el EEES, se vería seriamente limitada aumentando más aún la divergencia con Europa.

The implementation of the European Higher Education Area, (EEES in Spanish) inspired in the Bologna Declaration, pursues the introduction of new teaching and learning paradigms which require deep changes in the frame of superior education and university goals. However, in spite that the main purpose of the EEES is convergence and harmonization of curricula contents and titles throughout Europe in order to facilitate circulation of students and professionals, this goal is far from been reached when we are approaching the deadline for its implementation (year 2010). In addition, this process has led to reduce the total duration of the majority of degrees excepting for medicine and few more. In this article we analyze the underdevelopment of the so called Bologna Process in medical education as compared to other careers. Implementation of curricular innovations seems particularly restrained or threatened in Spain because of legal improvisation, lack of funding, and the chronic apathy of national bodies in medical education. As a consequence, and in contrast with other European countries where deep curricular changes have been already arranged, the majority of Spanish Faculties are at risk of introducing little more than cosmetic modifications in their medicine curricula.