Clínica y Salud

Un Acercamiento a la Esquizofrenia y a la Psicosis

El Síndrome de Kraepelin-Bleuler-Schneider y la Conciencia Moderna: Una Aproximación a la Historia de la Esquizofrenia

El presente artículo propone un recorrido por la historia de la esquizofrenia en el que se describe, en primer lugar, el proceso de fijación del concepto clínico convencional en las obras de Emil Kraepelin, Eugen Bleuler y Kurt Schneider. Posteriormente, y como contrapunto a su caracterización externa u objetiva, se exponen algunas líneas maestras de la reconstrucción de la experiencia esquizofrénica acometida por la psicopatología de inspiración fenomenológica. Y, por último, se discuten los principales factores y ámbitos implicados en la constitución de la esquizofrenia como un trastorno característicamente moderno de la subjetividad que destaca por aunar anomalías de la conciencia, la vivencia del cuerpo y la vida social.

This article offers a panoramic assessment of the history of schizophrenia. It describes first the foundations of the conventional clinical concept as in the classic works of Emil Kraepelin, Eugen Bleuler and Kurt Schneider. Afterwards, and as a counterpoint to its external or objective characterization, the article presents some of the most notable aspects of the schizophrenic experiential world as reconstructed by phenomenological psychopathology. Finally, it provides a discussion of the major factors and areas involved in the constitution of schizophrenia as a typically modern disorder of subjectivity that combines disturbances of self-consciousness, abnormal bodily experiences and a severe impairment of social life.

La Hora de la Fenomenología en la Esquizofrenia

Este trabajo expone las aportaciones de la fenomenología en el entendimiento de la esquizofrenia. Se empieza por mostrar que la fenomenología viene a recuperar la tradición psicopatológica, perdida a partir del éxito del DSM-III, así como del establecimiento de la neurobiología como corriente dominante. Sus aportaciones se exponen conforme a tres apartados, relativos a la concepción, evaluación y tratamiento. En cuanto a la concepción, la fenomenología concibe la esquizofrenia como un trastorno de la ipseidad, caracterizado por una conciencia intensificada de aspectos normalmente implícitos o pre-reflexivos, por un sentido disminuido de sí mismo como sujeto de la experiencia y de la acción y por la alteración de la articulación perceptiva con el mundo. La evaluación, cuyo principal método es una entrevista semi-estructurada, trata de poner de relieve las experiencias de primera persona que caracterizan el comienzo de la esquizofrenia, para el caso, la antedicha alteración de la ipseidad. A este respecto, se indagan cinco dimensiones: la autoconciencia e implicación en el mundo, la corporalidad, la corriente de conciencia, la delimitación y permeabilidad del yo y la reorientación existencial. Finalmente, se indican las posibilidades que la fenomenología abre para el tratamiento psicológico. Se señalan la actitud fenomenológica como apertura psicoterapéutica (no es lo mismo plantear la esquizofrenia como alteración de la ipseidad que como enfermedad del cerebro) y la importancia de la hermenéutica y de la narrativa. Así mismo, se tratan de ver en la perspectiva fenomenológica las terapias con base en mindfulness y aceptación y compromiso.

This study describes the contributions that phenomenology can make to our to understanding of schizophrenia. It begins by showing that phenomenology is recovering the psychopathological tradition lost after the success of the DSM-III and the establishment of neurobiology as the dominant approach. Its contributions are described in three parts: its conceptualization, evaluation and treatment of schizophrenia. Concerning its conceptualization, phenomenology conceives of schizophrenia as an ipseity disorder, characterized by an intensified awareness of things wich are normally implicit or pre-reflexive, by a diminished sense of oneself as the subject of experience and action, and by alteration of perceptive articulation with the world. The main evaluation method is the semi-structured interview, which attempts to underline the first-person experiences characterizing the beginning of schizophrenia, which is the abovementioned alteration of the ipseity. Five dimensions of this alteration are investigated, self-awareness and involvement in the world, bodiliness, stream of consciousness, delimitation and permeability of the self and existential reorientation. Finally, the possibilities offered by phenomenology for psychological treatment are discussed. Approaching psychotherapy from a phenomenological point of view (approaching to schizophrenia as an alteration of ipseity is not the same as for a brain disease), and the importance of the hermeneutics and narrative are also signaled. Furthermore, therapies based on mindfulness and acceptance and commitment are seen from the perspective of phenomenology.

Bases Neurobiológicas de la Esquizofrenia

Profundizar en el conocimiento de la neurobiología de la Esquizofrenia es un elemento clave para perfeccionar nuestra capacidad de diagnóstico e identificar futuros objetivos de tratamiento y con ello, mejorar el pronóstico de los pacientes. Los avances realizados se han centrado en las fases avanzadas de la enfermedad, pero los estadíos iniciales están peor definidos. Sin embargo, gran parte de la investigación actual se centra en estas fases iniciales de la enfermedad con el objetivo de encontrar biomarcadores que nos permitan identificar a aquellos sujetos en riesgo de padecer la enfermedad que se pudieran beneficiar de intervenciones tempranas que previniesen o mitigasen futuras complicaciones. Para alcanzar estos objetivos es imprescindible avanzar en el conocimiento de los mecanismos biológicos que están en el origen de la enfermedad a través de diferentes ramas del conocimiento médico como la genética, neuroimagen o la neurofisiología.

Improving our knowledge of the neurobiology of schizophrenia is a key element to improving its diagnosis and identifying future targets for treatment, and by doing so, improving patients prognosis. The progress made thus far has been focused on the advanced stages of the disease, but the early stages are much less well defined. However, most of the present research is directed at the early stages of the disease, with the aim of finding biomarkers that would allow us to identify subjects at risk of the disease and who could benefit from early interventions to prevent or mitigate future complications. To achieve these objectives, it is essential to have a clearer understanding of the underlying biology through the different branches of medicine such as genetics, neuroimaging or neurophysiology.

ESQUIZO-Q: Un Instrumento para la Valoración del "Alto Riesgo Psicométrico" a la Psicosis

El paradigma de "alto riesgo psicométrico" tiene como finalidad la detección, mediante la utilización de autoinformes y a partir de su perfil de puntuaciones, de aquellos participantes con una mayor vulnerabilidad teórica de transitar hacia un trastorno psicótico en el futuro. La detección temprana de este tipo de individuos de riesgo pasa por disponer de adecuados instrumentos de evaluación que nos permitan tomar decisiones sólidas y fundadas a partir de sus puntuaciones. El principal objetivo de este estudio fue presentar el proceso de construcción y validación de un autoinforme de reciente creación denominado ESQUIZO-Q: Cuestionario Oviedo para la Evaluación de la Esquizotipia. El análisis de la estructura interna arrojó una solución tridimensional: Distorsión de la Realidad, Anhedonia y Desorganización Interpersonal. Los niveles de consistencia interna para las subescalas del ESQUIZO-Q oscilaron entre 0,62 y 0,90. Ningún ítem presentó un funcionamiento diferencial en función del sexo de los participantes. Asimismo, las subescalas del ESQUIZO-Q correlacionaron de forma moderada con las escalas de otros autoinformes que valoraban depresión, problemas comportamentales y rasgos de los trastornos de la personalidad. El ESQUIZO-Q es un instrumento de medida breve, sencillo y con adecuadas propiedades psicométricas, que puede ser utilizado como herramienta epidemiológica y como método de screening psicopatológico en población general adolescente. Futuras investigaciones deberían realizar estudios longitudinales con la finalidad de examinar la capacidad predictiva del ESQUIZO-Q.

The aim of the "psychometric high risk" paradigm is the detection, by means of self-report measures and based on score profiles, of those individuals with a higher theoretical vulnerability of moving toward a psychotic disorder in the future. The early detection of this type of at-risk individual requires adequate assessment instruments that allow us to make solid and well-founded decisions based on their scores. The main objective of this study was to present the construction and validation of a recently created self-report called ESQUIZO-Q: Cuestionario Oviedo para la Evaluación de la Esquizotipia (The Oviedo Schizotypy Assessment Questionnaire). The analysis of its internal structure revealed a three-factor solution: Distortion of Reality, Anhedonia and Interpersonal Disorganization. The levels of internal consistency for the ESQUIZO-Q subscales ranged from 0.62 to 0.90. No item showed differential functioning as a function of the gender of participants. Likewise, the ESQUIZO-Q subscales correlated moderately with the scales of other selfreports that assess depression, behavioral problems and personality disorder traits. The ESQUIZO-Q is a brief and easy self-report instrument with adequate psychometric properties that can be used as an epidemiological tool and as a psychopathological screening method in the general population. Future investigations should conduct longitudinal studies in order to examine the predictive capacity of the ESQUIZO-Q.

Psicofarmacología de la Psicosis: Elección del Fármaco, Adherencia al Tratamiento y Nuevos Horizontes

Los autores presentan una actualización del tratamiento antipsicótico de la psicosis, centrándose en tres aspectos: la elección del fármaco antipsicótico, el problema de la adherencia y los tratamientos aún en fase de investigación. El antipsicótico a elegir en el tratamiento debe tener en cuenta tanto características individuales de cada paciente, preferencias, como características clínicas de la enfermedad. Se revisan las principales guías de tratamiento para hacer una buena elección del fármaco atendiendo al mecanismo de acción y perfil de efectos secundarios, respuesta clínica, fase de la enfermedad, pacientes resistentes, etc. Uno de los grandes problemas del tratamiento farmacológico en la psicosis es conseguir una buena tasa de adherencia al mismo, para ello se revisan las estrategias psicofarmacológicas, psicoterapéuticas y psicosociales que puedan favorecerla. La investigación actual se centra en la búsqueda de nuevos fármacos con características de atipicidad similar a los ya existentes (bloqueo de múltiples receptores, agonismo parcial dopaminérgico), fármacos atípicos ya conocidos con nuevas presentaciones, principalmente de acción retardada que puede favorecer la adherencia y nuevas dianas, especialmente la acción sobre la vía glutamatérgica.

The authors present an update on the antipsychotic treatment of psychosis, focusing on 3 aspects: choice of antipsychotic drugs, the problem of adherence and treatments still being investigated. The antipsychotic drug chosen in the treatment should take into consideration the individual characteristics of each patient, patients preferences and the clinical characteristics of the disease. The principal treatment guidelines in order to make an adequate choice of drug, considering the action mechanism and secondary effects profile, clinical response, disease phase, resistant patients, and so on, are reviewed. One of the most important problems of drug treatment in psychosis is to achieve a good adherence rate. Thus, the psychopharmacological, psychotherapeutical and psychosocial strategies that may favor this are reviewed. Current research focuses on the search for new drugs with atypicity characteristics similar to those that already exist (blockage of multiple receptors, partial dopamine agonism), already known atypical drugs with new presentations, mostly delayed action drugs that may favor adherence, and new targets, especially action on the glutamatergic pathway.

Psicoterapia de la Psicosis: De la Persona en Riesgo al Paciente Crónico

Los autores revisan las intervenciones psicoterapéuticas más utilizadas en pacientes psicóticos, describiendo por un lado aquellas intervenciones realizadas durante las fases tempranas de la enfermedad, las intervenciones psicoterapéuticas clásicas durante los periodos de estabilidad del paciente y finalmente aquellas relacionadas con la rehabilitación psicosocial del enfermo psicótico. Durante las fases tempranas se diferencia entre tratamientos psicoterapéuticos en pacientes de alto riesgo y los que ya padecen una psicosis franca. Se describe la eficacia y la forma de intervención actual de cada uno de los cuatro modelos psicoterapéuticos más convencionales: dinámico, cognitivo-conductual, familiar y grupal. Se hace un especial énfasis en la necesidad de intervenciones integradoras y orientadas a las necesidades de cada paciente. Por último, se describen las intervenciones psicosociales que han demostrado su eficacia, a saber: tratamiento comunitario asertivo, entrenamiento en habilidades sociales y programas de apoyo al empleo.

The authors review the psychotherapy interventions used most in psychotic patients, stressing, firstly, those conducted in the early phases of the disease, the most classical interventions during periods of stability, and, finally interventions related with psychosocial rehabilitation of the psychotic patient. Within the early phases of the disease, a distinction is made between high-risk subjects and those who have already had a first psychotic episode. The efficacy and the current intervention model in each of the most conventional psychotherapies: dynamic, cognitive-behavioral, family, and group therapies, are described. Special emphasis is placed on adaptation to the patients needs in each intervention model. Finally, the psychosocial interventions that have demonstrated their efficacy are indicated, that is to say, assertive community therapy, social skills training and supported employment programs.

Bases Clínicas para un Nuevo Modelo de Atención a las Psicosis

El objetivo de este artículo es resumir los conocimientos actuales sobre los tratamientos farmacológicos, psicosociales y otros procedimientos terapéuticos que se aplican a las psicosis. Si bien la medicación antipsicótica viene siendo el tratamiento de elección para las psicosis, y en especial para la esquizofrenia, la mejoría obtenida en los síntomas positivos es sólo moderada, y no ha demostrado eficacia en la mejora de los síntomas deficitarios persistentes. Incluso muchos pacientes continúan sufriendo los síntomas positivos y recaídas, especialmente cuando falla el cumplimiento del tratamiento farmacológico. Todo ello, pone en evidencia la necesidad de utilizar otros tratamientos adjuntivos, que ayuden al paciente a comprender y a manejar sus trastornos, a aliviar los síntomas, a mejorar el cumplimiento terapéutico, su funcionamiento social y su calidad de vida, y a resolver los problemas que no logran solución con la medicación. En la actualidad, el tratamiento de las psicosis requiere un enfoque amplio, multimodal, que incluya medicación, psicoterapia y tratamientos psicosociales (psicoeducación e intervenciones dirigidas a la solución de problemas, terapia cognitivo-conductual, rehabilitación cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales y terapia asertiva comunitaria), así como ayuda en la búsqueda de alojamiento y recursos económicos que le permitan sobrevivir. En el futuro próximo, deberán desarrollarse intervenciones más adaptadas a las diferentes fases que presentan las psicosis.

The purpose of this paper is to summarize our current knowledge about pharmacological, psychosocial, and other emerging treatments for psychoses. Although antipsychotic medications are the mainstay of treatment for psychoses, and particularly for schizophrenia, the degree of improvement in positive symptoms is moderate, and has no demonstrable efficacy against positive enduring or deficit negative symptoms. Indeed, many patients continue to suffer from persistent positive symptoms and relapses, particularly when they fail to adhere to prescribed medications. This underlines the need for additional treatment methods to help patients understand and manage their disorders, alleviate symptoms, improve adherence, social functioning and quality of life, and solve problems that do not fully respond to medication. Nowadays, comprehensive treatment entails a multi-modal approach, including medication, psychotherapy and social treatments (psychoeducation and coping-oriented interventions, cognitive behaviour therapy, cognitive remediation, social skills training and assertive community treatment), as well as assistance with housing and financial sustenance. In the foreseeable future, phase-specific interventions ought to be applied to different stages of psychoses.

Programas de Rehabilitación Psicosocial en la Atención Comunitaria a las Personas con Psicosis

Este artículo pretende presentar los principales programas de rehabilitación psicosocial enfocados hacia la mejora de la calidad de vida, autonomía, integración social y manejo de la enfermedad en personas que padecen un trastorno mental grave y duradero, en especial esquizofrenia. Además se señalarán algunas consideraciones metodológicas sobre la aplicación de dichos programas, sus elementos esenciales y la importancia de implementar programas e intervenciones que tengan cierto aval de eficacia y utilidad.

This article aims to present the main psychosocial rehabilitation programs focused towards the improvement of life quality standards, autonomy, social integration and handling of the illness for people who suffer a severe enduring mental disorder, particularly schizophrenia. In addition, some methodological considerations will be pointed out about the application of such programs, their main elements and the importance of the implementation of programs and interventions which can have some guarantee of efficiency and utility.