Revista de la Sociedad Española del Dolor

Analgesia regional postoperatoria

Use of antihomotoxic drug therapy for the management of symptoms associated to fibromyalgia

Introduction: The fybromyalgia syndrome is a widespread chronic illness whose etiopatogenic is ignored. The patient affections present pains of characteristic muscle-skeletal of systemic localization as well as numerous sensitive localizations or trigger points that usually present concrete situations. It’s associates a psychological clinic determined by depression, general fatigue and dysfunctions of the dream equally. The habitual complementary tests as hemogram, biochemistry, VSG, muscular enzymes, thyroid function, rheumathoid factor and ELL are negative. The habitually used drugs is the amitriptilina, the fluoxetina and the alprazolam, all of them with important secondary effects. Material and methods: This article tries to value the short term effectiveness (8 weeks) of a pharmacological antihomotoxic treatment (Traumeel®, Spascupreel®, Graphites Homaccord®, Cerebrum compositum® and Thalamus compositum®) versus a placebo (physiologic serum) (blind double) in 20 patients diagnosed of fybromyalgia. The analysis of the symptoms was carried out by means of a subjective scale (all the parameters analytic objectives are negative) and numeric that points out the intensity of the same ones. Results: The obtained results show us a significant improvement in the muscular and psychological symptoms with regard to the previous state in the treatment with drugs, not existing significant answer in the treatment with placebo. In relation to the pathology to articulate, significant improvements are not observed neither with drug neither with placebo. We determine an improvement in the quality of life with the proposed substances that was reflected equally in the incorporation of an important number of the treated patients to the habitual work. Conclusions: We consider effective this type of short term treatment in these patients, looking forward to the effectiveness from the same ones to longer term.

Introducción: La fibromialgia es una enfermedad crónica generalizada, cuya etiopatogenia se desconoce. Los pacientes afectos presentan dolores de características músculo-esqueléticas de localización sistémica, así como numerosas localizaciones sensibles o puntos gatillo, que suelen presentar situaciones concretas. Se asocia igualmente una clínica psicológica determinada por depresión, cansancio general y trastornos del sueño. Las pruebas complementarias habituales como hemograma, bioquímica, VSG, enzimas musculares, función tiroidea, factor reumatoide y ANA resultan negativas. Los fármacos más habitualmente utilizados son la amitriptilina, la fluoxetina y el alprazolam, todos ellos con importantes efectos secundarios. Material y métodos: En el presente trabajo pretendemos valorar la eficacia a corto plazo (8 semanas) de un tratamiento farmacológico antihomotóxico (Traumeel®, Spascupreel®, Graphites Homaccord®, Cerebrum compositum® y Thalamus compositum®) frente a un placebo (suero fisiológico) (doble ciego) en 20 pacientes diagnosticadas de fibromialgia. El análisis de los síntomas se realizó mediante una escala subjetiva (todos los parámetros analíticos objetivos son negativos) y numérica que señalase la intensidad de los mismos. Resultados: Los resultados obtenidos nos muestran una mejora significativa en la sintomatología muscular y psicológica con respecto al estado previo en el tratamiento con los fármacos, no existiendo respuesta significativa en el trato con placebo. En relación a la patología articular, no se observan mejoras significativas ni con fármaco ni con placebo. Con los fármacos propuestos determinamos una mejora en la calidad de vida que se reflejó igualmente en la incorporación al medio laboral en un número importante de las pacientes tratadas. Conclusiones: A la vista de los resultados obtenidos consideramos que la terapia propuesta puede resultar eficaz en el tratamiento de los síntomas asociados a la fibromialgia.

Analgesic transition after remifentanyl-based anaesthesia in major abdominal surgery: morphine-ketorolac versus epidural analgesia

Objectives: The aim of our study was to compare analgesic effectiveness and side effects of two analgesic regimes: epidural analgesia with bupivacaine-fentanyl versus intravenous analgesia with morphine-ketorolac in the transition from a remifentanyl-based anaesthesia after major abdominal surgery during the first 6 hours of postoperative. Material and methods: We conducted a clinical study in 30 adult patients scheduled for major abdominal surgery. A standard anaesthetic technique was used in all the patients. Forty minutes after the end of the surgical procedure, patients in group E received 15 ml of bupivacaine 0.25% and 1 mg.kg-1 of fentanyl epidurally, while patients in group M received 0.15 mg.kg-1 of morphine chloride and 30 mg of ketorolac intravenously. During the first 6 hours after extubation, we assessed hemodynamic and respiratory parameters, degree of sedation and post-anaesthetic recovery, and time elapsed until patient discharge from the post-anaesthetic recovery unit, postoperative pain severity assessed through an elementary verbal scale and a visual analogical scale, side effects and need of rescue analgesia. Morphine 0.05 mg.kg-1 was used in group M and epidural bolus of 5 ml of bupivacaine 0.25% in group E as rescue analgesic when between assessments pain severity was ≥ 2 according to the EVS. Results: We have not found any statistically significant differences between both study groups in terms of general features, hemodynamical and respiratory parameters, degree of sedation, degree of recovery and election for discharge. Rescue needs were significantly greater in group M (40%) compared to group E (13%) (p <0.05). The incidence of nausea was significantly greater in group M (46.5%) compared to group E (6.5%) (p <0.05). Conclusion: Both epidural analgesia with bupivacaine-fentanyl and intravenous analgesia with morphine-ketorolac were effective for the management of severe postoperative pain. However, analgesic transition after remifentanyl-based analgesia in major abdominal surgery using epidural analgesia provided appropriate analgesia, with three times less rescue analgesia needs and incidence of nausea and vomiting compared to intravenous analgesia with morphine-ketorolac.

Objetivos: El objetivo de nuestro estudio ha sido comparar la eficacia analgésica y efectos adversos de dos modalidades analgésicas, epidural con bupivacaína-fentanilo e intravenosa con morfina-ketorolaco en la transición de una anestesia basada en remifentanilo tras cirugía abdominal mayor durante las primeras 6 horas del periodo postoperatorio. Material y métodos: Hemos realizado un estudio clínico en 30 pacientes adultos, programados para cirugía abdominal mayor. Todos los pacientes recibieron una técnica anestésica estándar. Cuarenta minutos antes de finalizar la intervención quirúrgica, a los pacientes del grupo E se le administró 15 ml de bupivacaína 0,25% y 1 µg.kg-1 de fentanilo vía epidural, y a los pacientes del grupo M se les administró por vía intravenosa 0,15 mg.kg-1 de cloruro mórfico y 30 mg de ketorolaco. Hemos valorado durante las primeras 6 horas postextubación, los parámetros hemodinámicos, respiratorios, grado de sedación y recuperación postanestésica, y tiempo en el que eran elegibles para ser dado de alta de la reanimación, la intensidad del dolor postoperatorio mediante escala verbal simple y escala analógica visual, los efectos adversos y las necesidades de analgesia de rescate. Como analgésico de rescate se utilizó morfina a dosis de 0,05 mg.kg-1 en el grupo M y bolo epidural de 5 ml de bupivacaína 0,25% en el grupo E cuando entre determinaciones la intensidad del dolor en la EVS ≥ 2. Resultados: No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en las características generales, parámetros hemodinámicos, respiratorios, nivel de sedación, grado de recuperación y elección para el alta entre ambos grupos de estudio. Las necesidades de rescate fueron significativamente mayores en el grupo M (40%) que en el grupo E (13%) (p <0,05). La incidencia de náuseas fueron significativamente mayores en el grupo M (46,5%) que en el grupo E (6,5%) (p <0,05). Conclusión: Tanto la analgesia epidural con bupivacaína-fentanilo, como la analgesia intravenosa con morfina-ketorolaco fueron eficaces en el control del dolor postoperatorio intenso, sin embargo, la transición analgésica en cirugía abdominal mayor tras anestesia basada en remifentanilo mediante analgesia epidural, proporcionó una analgesia satisfactoria con unos requerimientos de analgesia de rescate y una incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios 3 veces menores que la utilización de analgesia intravenosa con morfina-ketorolaco.

Samarium-153-Lexidronam (EDTMP) for the management of bone metastases

Bone metastases are a frequent complication in cancer patients. Bone tissue ranks third, after lung and liver, of all the organs and systems with metastases. Approximately 75 per cent of patients with bone metastases will suffer pain, this being the most frequent cause of pain in cancer patients. Bone pain increases with movement and pressure, restricting patient autonomy and quality of life. The treatment includes several complementary therapeutic regimes: NSAIs, opiates, biphosphonates, radiotherapy, radioisotopes, surgery and invasive techniques. We present two clinical cases. The first is a women diagnosed of breast carcinoma and the second, a man with prostate and bladder carcinoma, in both cases with bone metastasis dissemination. The persistence of pain and its difficult management determined in both patients the administration of Samarium-153 Lexidronam (Quadramet). Pain and opiates consumption decreased, despite the progression of the disease. Sm-153 is a radioisotope with emission of beta and gamma radiation. It has a short physical half-life, high affinity for the bone and renal excretion. Pain relief is about 65-80%, with fast and sustained analgesia that lasts 8-12 weeks and minimal side effects.

Las metástasis óseas son una complicación frecuente en pacientes neoplásicos, en este sentido, el tejido óseo ocupa el tercer lugar de todos los órganos y sistemas con metástasis después del pulmón e hígado. Aproximadamente un 75% de los enfermos con metástasis óseas sufrirán dolor, siendo estas la causa más frecuente de dolor en pacientes con cáncer. El dolor óseo aumenta con los movimientos y a la presión, limitando la autonomía del enfermo y su calidad de vida. El tratamiento incluye varios abordajes terapéuticos complementarios entre sí, como AINE, opiáceos, bifosfonatos, radioterapia, radioisótopos, cirugía y técnicas intervencionistas. Presentamos dos casos clínicos, el primero una mujer diagnosticada de carcinoma de mama y el segundo un hombre con adenocarcinoma de próstata y carcinoma vesical, ambos casos con diseminación metastásica ósea. Ante la persistencia del dolor y la dificultad en su control fueron tratados con Samario-Lexidronam (Sm-153), Quadramet® con resultados satisfactorios. Se consiguió disminuir el dolor, también el descenso en el consumo de opiáceos a pesar de la progresión de la enfermedad. El Sm-153 es un radioisótopo emisor de radiaciones beta y gamma. Presenta una semivida física corta, una alta afinidad por el esqueleto óseo y una eliminación urinaria. El alivio del dolor es del 65-80%, el inicio de la analgesia es rápido y la duración de esta es de 8 a 12 semanas con escasos efectos secundarios.

Postoperative analgesia after knee arthroplasty through continuous femoral blockage with ropivacaine

Introduction: The aim of this study was to determine the degree of pain and satisfaction after surgery of patients that received analgesia through continuous femoral blockage for total knee arthroplasty. Material and method: ASA I-III patients diagnosed of gonarthrosis and undergoing total knee arthroplasty under intradural anaesthesia were included. In the recovery unit and under the residuary effects of intradural anaesthesia, a catheter was placed near the femoral nerve, with neurostimulation. An initial bolus of 30 ml of ropivacaine 0.375% was administered, followed by continuous infusion of ropivacaine 0.125% 10 ml.h-1 maintained during the first 48 hours of postoperative. The following variables were recorded: postoperative pain at 24 and 48 hours as assessed through EVA, pain location, presence of motor blockage, paresthesia-dysesthesia and side effects, as well as drugs used in case of inappropriate analgesia, technical difficulty and degree of satisfaction after 48 hours. Results: Eight patients were included, with an average weight and height of 78 kg and 157 cm, respectively. Pain severity recorded at 24 hours was EVA 0 (62.5%), EVA 5 (25%) and EVA 6 (12.5%). At 48 hours, 87.5% of patients had EVA 0 and 12,5%, EVA 4. All the patients with pain located it at the popliteal bone. Motor blockage was absent in all the patients. Paresthesia and nausea were present in 25% of patients at 24-48 hours. Intravenous NSAIs were used to complement the therapy in patients with inadequate anaesthesia, except for one patient in which a sciatic nerve blockage was performed using the anterior approach. The technique was easy to perform in 87.5% of patients and very difficult in 12.5%. Degree of satisfaction scored > 7 in all the patients. Conclusions: In our series, continuous 3-in-1 blockage provided effective analgesia in patients undergoing total knee arthroplasty. Furthermore, it is an easy-to-use technique that provided a high degree of satisfaction in the study patients.

Introducción: El objetivo del estudio es conocer el grado de dolor y satisfacción en el postoperatorio de los pacientes que han recibido analgesia mediante bloqueo femoral continuo en artroplastia total de rodilla. Material y método: Se incluyeron pacientes ASA I-III diagnosticados de gonartrosis e intervenidos de artroplastia total de rodilla bajo anestesia intradural. En la Sala de Despertar y bajo los efectos residuales de la anestesia intradural se colocó un catéter en la proximidad del nervio femoral, con neuroestimulación. Se administró un bolo inicial de ropivacaína 0,375% 30 ml, seguido de una perfusión continua de ropivacaína 0,125% 10 ml.h-1, que se mantuvo durante las primeras 48 horas del postoperatorio. Las variables registradas fueron las siguientes: dolor postoperatorio a las 24 y 48 horas mediante EVA, localización del dolor, existencia o no de bloqueo motor, parestesias-disestesias y efectos secundarios, así como fármacos utilizados en caso de analgesia insuficiente, dificultad de la técnica y grado de satisfacción a las 48 horas. Resultados: Se incluyeron 8 pacientes, con peso y altura media de 78 kg y 157 cm respectivamente. El análisis del dolor registrado a las 24 horas fue en un 62,5% de EVA 0, en un 25% EVA 5 y en un 12,5% EVA 6. A las 48 horas el 87,5% de los pacientes tenían un EVA 0 y un 12,5% EVA 4. Todos los pacientes con dolor lo localizaron en hueco poplíteo. En ningún caso hubo bloqueo motor. El 25% presentaron parestesias a las 24-48 horas y el 12,5% episodio de náuseas. En caso de analgesia insuficiente se complementó el tratamiento con AINE intravenosos y en un caso con bloqueo del nervio ciático por abordaje anterior. La técnica realizada resultó fácil en el 87,5% de los pacientes y muy difícil en el 12,5%. El grado de satisfacción fue superior a 7 en todos los pacientes. Conclusiones: El bloqueo 3 en 1 continuo en nuestra serie, proporcionó una analgesia eficaz en pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla, constituyendo una técnica fácil de realizar, con un elevado grado de satisfacción en los pacientes estudiados.

Influence of epidural analgesia on the incidence of tachyarrhythmia during pulmonary surgery postoperative

Objectives: To assess the impact of intra- and post-operative thoracic epidural analgesia (TEA) on the incidence of tachy-arrhythmia after lung resection surgery. Material and methods: Postoperative courses of 200 patients undergoing a major lung resection (lobectomy, bilobectomy or pneumonectomy) were prospectively reviewed in our Hospital between October 1998 and June 2002, a period during which the TEA was progressively introduced in our Service as part of the anaesthetic technique used in pulmonary surgery. The impact of TEA on the incidence of supraventricular tachy-arrhythmias events during the first 48 hours of postoperative was analysed. Results: TEA was used for anaesthetic handling of patients and management of postoperative pain in 49.5% of cases (99/200). There were no significant differences between the groups of patients with and without TEA in terms of age, gender, ASA risk, length of the surgical procedure and type of resection performed. Tachyarrhythmia crises were present in 9.5% of patients (19/200), being always paroxysmal atrial fribrillation. Among patients that did not received TEA, the rate of arrhythmia was 13.86 % (14/101), while in patients that received TEA as part of the anaesthetic technique and during the postoperative, such rate was 5.05% (5/99), being such difference statistically significant (p=0.034). Conclusions: The use of TEA as part of the anaesthetic technique and for the management of postoperative pain after lung resection surgery seems to provide a protective effect in terms of the incidence of atrial fibrillation in the early postoperative. Potential causes of this effect are discussed.

Objetivos: Valorar la influencia del uso de analgesia epidural torácica (AET) intra y postoperatoria sobre la presentación de taquiarritmias en el postoperatorio de las resecciones pulmonares. Material y métodos: Se han analizado, de forma retrospectiva, los cursos postoperatorios de 200 pacientes consecutivos intervenidos de resecciones pulmonares mayores (lobectomías, bilobectomías y neumonectomías) en nuestro hospital durante el periodo comprendido entre octubre de 1998 y junio de 2002. En este tiempo se ha introducido progresivamente en nuestro Servicio la AET como parte de la técnica anestésica en cirugía pulmonar. Se ha analizado la influencia del empleo de AET en la presentación de episodios de taquiarritmia supraventricular en las primeras 48 horas de postoperatorio. Resultados: Se empleó AET para el manejo anestésico y control del dolor postoperatorio en el 49,5% de los casos (99/200). No existen diferencias significativas entre los grupos de pacientes con y sin AET en cuanto a edad, sexo, riesgo ASA, duración de la intervención y tipo de resecciones practicadas. Presentaron crisis de taquiarritmia el 9,5% de los pacientes (19/200), tratándose, en todos los casos, de fibrilación auricular paroxística. Entre los pacientes que no recibieron AET la tasa de arritmias fue del 13,86% (14/101), mientras que en aquellos en los que se empleó AET como parte de la técnica anestésica y durante el postoperatorio, dicha tasa fue del 5,05% (5/99), siendo dicha diferencia estadísticamente significativa (p=0,034). Conclusiones: El empleo de AET como parte de la técnica anestésica y para el manejo del dolor postoperatorio en cirugía de resección pulmonar parece ejercer un efecto protector en cuanto al desarrollo de fibrilación auricular en el postoperatorio inmediato. Se discuten las posibles causas de este efecto.

Pain reactivity disorders

The protective role of pain is well-known. There are some diseases in which pain perception is absent, causing multiple problems to the patients. In pain reactivity disorders can be divided into congenital and acquired disorders. Congenital disorders cover two well-differentiated clinical conditions: congenital pain insensitivity or congenital analgesia and congenital pain indifference. In the first case, pain stimuli are not adequately transmitted to the central nervous system due to a deficiency in the sensitive routes, whereas in the second the sensitive routes are intact, but the patient cannot perceive the pain stimulus as unpleas-ant. Congenital pain insensitivity is currently included in the group of the so-called sensitive-autonomous hereditary neuropathies, characterized by pain sensitivity disorders involving small myelinic and non-myelinic nerve fibres, which are the vehicles of most pain sensitivity, as well as the autonomous fibres. Five types of hereditary sensitive-autonomous neuropathies can be differentiated and are described in the text. All of them are associated to pain perception disorders, particularly the hereditary sensitive-autonomous neuropathy type IV and the congenital pain insensitivity with anhidrosis. Clinically, the loss of pain sensitivity in these neuropathies can cause damage at different levels. The most frequent associated disorders are: multiple fractures, Charcot joints, lower limb dysmetria, osteomyelitis, septic arthritis, luxations, self-amputations, self-mutilations and progressive scoliosis. Multidisciplinary and specialized therapy is required, as well as parental collaboration, in order to minimize complications of this potentially severe disease. In the absence of an etiological treatment, the symptomatic treatment becomes very important. Risk processes, fractures, bites, rubs, infections and mutilations shall be prevented as far as possible. Damage of brain areas involved in pain stimulus process-ing can cause deficits in one or several components of pain perception, resulting in clinical conditions similar to congenital pain insensitivity. Within the acquired disorders, painful asymbolia, analgotimia and painful hemiagnosia are described.

La función protectora del dolor es bien conocida. Existen algunas enfermedades que cursan con la ausencia de la percepción dolorosa y conllevan a múltiples problemas para los pacientes afectados. En los trastornos de la reactividad al dolor se pueden distinguir trastornos congénitos y adquiridos. Dentro de los congénitos se incluyen dos cuadros clínicos bien diferenciados: la insensibilidad congénita al dolor o analgesia congénita y la indiferencia congénita al dolor. En el primer caso el estímulo doloroso no es transmitido adecuadamente al sistema nervioso central debido a un defecto en las vías sensitivas; mientras que en el segundo la vía sensorial está integra pero el paciente no identifica el estímulo doloroso como desagradable. Actualmente la insensibilidad congénita al dolor se encuadra dentro de un grupo de neuropatías hereditarias llamadas sensitivo-autonómicas, con afectación de la sensibilidad dolorosa, en relación con la implicación de las fibras nerviosas mielínicas pequeñas y amielínicas, vehículos de la mayor parte de la sensibilidad dolorosa, así como de las fibras autonómicas. Se distinguen cinco tipos de neuropatía hereditaria sensitivo-autonómica, que se describen en el texto, existiendo alteración de la percepción dolorosa en todas ellas, aunque con mayor grado en alguna de ellas como en el caso de la neuropatía hereditaria sensitivo-autonómica tipo IV o insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis. Clínicamente en estas neuropatías se pueden producir lesiones a diversos niveles como consecuencia de la pérdida de la sensibilidad dolorosa. Las alteraciones que se asocian con mayor frecuencia son: fracturas múltiples, articulaciones de Charcot, dismetría de extremidades inferiores, osteomielitis, artritis séptica, luxaciones, autoamputaciones, automutilaciones y escoliosis progresiva. Es necesario un tratamiento multidisciplinar y especializado junto con la colaboración paterna para minimizar las complicaciones de esta enfermedad potencialmente grave. En ausencia de tratamiento etiológico, el tratamiento sintomático adquiere una gran importancia. Se evitaran en lo posible los procesos de riesgo, producción de fracturas, mordeduras, roces, infecciones y mutilaciones. Cuando se producen lesiones en áreas del cerebro que sustentan el procesamiento del estímulo doloroso, pueden tener lugar déficits en uno o varios componentes de la percepción dolorosa, y pueden producirse situaciones clínicas similares a la insensibilidad congénita al dolor. Dentro de los trastornos adquiridos se describen la asimbolia dolorosa, la analgotimia y la hemiagnosia dolorosa.

Dolor agudo postoperatorio: Protocolos analgésicos del Hospital Clinic. Universidad de Barcelona